Spelregels. DBC-registratie ggz. Versie

Transcriptie

1 Spelregels DBC-registratie ggz Versie januari 2014

2 Inhoudsopgave Inleiding DBC-systematiek Bekostiging van de geestelijke gezondheidszorg DBC-systematiek Stappen registratie Openen Openen DBC: Wat? Startdatum zorgtraject en openingsdatum DBC Openen DBC: Wie? Openen DBC: Wanneer? Een initiële DBC openen Een vervolg-dbc openen Samenvatting: openen initiële en vervolg-dbc Typeren Typeren DBC: Wat? Identificatiegegevens Zorgtype Diagnoseclassificatie Typeren DBC: Wie? Typeren DBC: Wanneer? Registreren Diagnostiek en behandeling registreren Diagnostiek en behandeling registreren: Wat? Diagnostiek en behandeling registreren: Wie? Diagnostiek en behandeling registreren: Wanneer? Dagbesteding registreren Dagbesteding registreren: Wat? Dagbesteding registreren: Wie? Dagbesteding registreren: Wanneer? Verblijf registreren Verblijf registreren: Wat? Verblijf registreren: Wie? Verblijf registreren: Wanneer? Verrichtingen registreren DBC-Onderhoud 2 86

3 4.4.1 Verrichtingen registreren: Wat? Verrichtingen registreren: Wie? Verrichtingen registreren: Wanneer? Sluiten Sluiten DBC: Wat? Sluiten DBC: Wie? Sluiten DBC: Wanneer? Crisis Openen Een crisis-dbc openen Een crisis-dbc heropenen Typeren Registreren Crisis registreren: Wat? Crisis registreren: Wie? Crisis registreren: Wanneer? Overige informatie Gegevens anonimiseren Overige producten (OVP) Bijlage 1: Activiteiten- en verrichtingenlijst Bijlage 2: Definities activiteiten en verrichtingen Bijlage 3: Beroepentabel Bijlage 4: Deelprestaties verblijf (24-uurs verblijf) Bijlage 5: Deelprestatie verblijf (zonder overnachting) Bijlage 6: Samenvatting van de belangrijkste regels Hoofdstuk 1: Belangrijkste definities Hoofdstuk 2: Openen Hoofdstuk 3: Typeren Hoofdstuk 4: Registreren Hoofdstuk 5: Sluiten Hoofdstuk 6: Crisis DBC-Onderhoud 3 86

4 Inleiding Dit zijn de regels die gelden voor de DBC-registratie in De regels zijn bedoeld als handleiding voor iedereen die in de gespecialiseerde ggz met DBCregistratie te maken heeft. U werkt bijvoorbeeld in een ggz-instelling, in een zelfstandig gevestigde praktijk of op een PAAZ- of PUK-afdeling. Deze regels geven inzicht in de DBC-systematiek (hoofdstuk 1) en zetten uiteen welke regels gelden bij het openen van de DBC (hoofdstuk 2), het typeren van de DBC (hoofdstuk 3), het registreren op de DBC (hoofdstuk 4) en het sluiten van de DBC (hoofdstuk 5). In hoofdstuk 6 wordt het registreren van crisis specifiek toegelicht voor instellingen met een regionale 24-uurs crisisdienst. Hoofdstuk 7 geeft ten slotte extra informatie over het registreren op een DBC. Heeft u nog vragen naar aanleiding van deze regels? Neemt u dan contact op met de helpdesk van DBC-Onderhoud: of helpdeskggz@dbconderhoud.nl. De helpdesk is maandag tot en met vrijdag geopend van 8.30 tot uur en van tot uur. Wilt u meer informatie over de DBC-systematiek, bezoek de website van DBC- Onderhoud: Wilt u meer informatie over de dataaanlevering aan DIS, bezoek de website van het DBC-informatiesysteem: De spelregels zijn een instructie voor de DBC-registratie. Datgene wat er in de regeling DBC s gespecialiseerde GGZ is opgenomen, uitgeleverd door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), is leidend. DBC-Onderhoud 4 86

5 1 DBC-systematiek 1.1 Bekostiging van de geestelijke gezondheidszorg Binnen de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg wordt onderscheid gemaakt tussen zorg gericht op genezing van een licht tot matig complexe zorgvraag en geestelijke gezondheidszorg gericht op ernstige psychische problematiek. Het laatste type zorg heet ook wel gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ggz). De systematiek van registratie en bekostiging voor de gespecialiseerde ggz is de DBC-systematiek. Dit document gaat over de DBC-systematiek en de regels die gelden voor het registreren van activiteiten en verrichtingen. Specifieke zaken die niet geregistreerd kunnen worden op basis van de DBC-systematiek zijn: Zorg na overlijden van patiënt Zorg die is geboden na de overlijdensdatum van de patiënt, bijvoorbeeld het afronden van een dossier, mag niet geregistreerd worden op een DBC. Deze activiteiten worden volgens de Zorgverzekeringswet namelijk niet vergoed door de verzekeraar, omdat ze niet bijdragen aan de genezing van de patiënt. Openbare ggz Zorg die is uitgevoerd in het kader van de openbare ggz, waarbij het gaat om preventie en zorg die niet voortkomt uit een individuele en vrijwillige zorgvraag, mag niet geregistreerd worden op een DBC. Collectieve preventie en dienstverlening Zorg die is geboden in het kader van collectieve preventie en dienstverlening, zoals het voorlichten van jongeren over psychiatrische klachten, mag niet geregistreerd worden op een DBC. Lang verblijf Een verblijf in een instelling van een aaneengeschakelde periode tot en met 365 dagen valt onder de Zorgverzekeringswet (artikel 2.10 Bzv) 1. Duurt de opname langer dan 365 dagen, dan valt dit onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Forensische zorg De systematiek bedoeld voor de bekostiging van forensische zorg onder het strafrechtelijk kader (fz) valt niet onder de systematiek voor de bekostiging van gespecialiseerde ggz middels de DBC-systematiek. Voor de fz gelden aparte Forensische zorg ( 1 Wanneer er tijdens de opnameperiode een onderbreking plaatsvindt van hoogstens 30 dagen, worden deze niet als onderbreking beschouwd, maar tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Voor nadere regelgeving, zie DBC-Onderhoud 5 86

6 registratieregels. Zorg die wordt opgelegd in het kader van Jeugdstrafrecht valt echter wel onder de DBC-systematiek van de ggz. 1.2 DBC-systematiek DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC omvat het traject tot maximaal 365 kalenderdagen dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een gespecialiseerde ggz-zorgaanbieder tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De DBC vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg in het kader van de diagnose bij de zorgverzekeraar van die patiënt. Een DBC in de ggz is opgebouwd uit patiëntgerichte activiteiten, verblijfsdagen, dagbesteding en verrichtingen en de daaraan bestede tijd of aantallen. Afhankelijk van de set van activiteiten, verblijfsdagen, uren dagbesteding en verrichtingen en de tijd of aantallen die hieraan besteed zijn, wordt een aparte behandelprestatie, verblijfsprestatie en/of overige prestaties afgeleid. Aan de behandel- en verblijfsprestaties zijn tarieven verbonden. Deze tarieven worden jaarlijks door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld. De DBC-systematiek in de ggz werkt volgens een proces van registratie, validatie en afleiding. Registratie Het registratieproces start op het moment dat een patiënt, die is verwezen naar een gespecialiseerde ggz-zorgaanbieder, zich bij de zorgaanbieder meldt met een zorgvraag. Op dat moment worden meteen een zorgtraject en een DBC geopend. Een zorgtraject volgt het zorgproces voor één primaire diagnose en kan bestaan uit een initiële DBC, waarin de primaire diagnose is gesteld en een onbeperkt aantal vervolg-dbc's. Validatie Als de DBC wordt afgesloten, volgt de validatie. Tijdens de validatie wordt de DBC gecontroleerd op een volgens de spelregels goede en technisch volledige registratie. Afleiding Na de validatie wordt via de afleiding bepaald in welke behandelprestatie / productgroep de DBC terechtkomt. Vervolgens wordt de DBC als onderdeel van de factuur naar de zorgverzekeraar van de patiënt gestuurd en worden daarnaast de DBC-gegevens aan het DBC-informatiesysteem (DIS) geleverd. Figuur 1.1 Proces van registratie, validatie en afleiding DBC-Onderhoud 6 86

7 1.3 Stappen registratie Dit document is gericht op de processtap Registratie. Hierbinnen valt weer een onderscheid te maken tussen (1) openen; (2) typeren; (3) registreren; en (4) sluiten. Om goed en volledig te kunnen registreren, zijn de stappen van het registratieproces als volgorde aangehouden. Figuur 1.2 Stappen registratie DBC-Onderhoud 7 86

8 2 Openen Dit hoofdstuk beschrijft het verschil tussen zorgtrajecten en DBC s (2.1), wie een DBC mag openen (2.2) en wanneer een initiële DBC of vervolg-dbc geopend moet worden (2.3). 2.1 Openen DBC: Wat? Binnen de DBC-systematiek wordt onderscheid gemaakt tussen de termen initiële DBC, vervolg-dbc, crisis-dbc en zorgtraject. Voor een goed begrip zijn deze termen hieronder uitgelegd. Initiële DBC Een initiële DBC is de DBC die wordt geopend voor een eerste of nieuwe primaire zorgvraag van een patiënt. De initiële DBC is altijd de eerste DBC binnen een zorgtraject. Vervolg-DBC Een vervolg-dbc is een DBC die volgt op een initiële DBC of een voorgaande vervolg-dbc. Een vervolg-dbc vindt altijd plaats in het kader van dezelfde primaire diagnose als de eerder afgesloten initiële DBC of vervolg-dbc. Crisis-DBC Een crisis-dbc wordt geopend als er bij een patiënt sprake is van een crisis. Dit geldt alleen voor instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie. Zie hoofdstuk 6 voor meer informatie over het registreren van crisiszorg. Zorgtraject Een initiële DBC, met eventueel één of meerdere vervolg-dbc s, vormt het zorgtraject. Dit zorgtraject omvat de totale zorg die wordt geleverd in het kader van de behandeling van één primaire diagnose. Crisis: een acute situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt teneinde direct gevaar voor de persoon of omgeving af te wenden, dan wel om ernstige overlast te beëindigen. De acute situatie kan het gevolg zijn van een geestesstoornis d.w.z. een ernstige stoornis van het oordeelsvermogen, in het bijzonder, een psychotische toestand waarbij het handelen voortkomt uit hallucinaties of waanvoorstellingen, acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevogl van een organische hersenaandoening Startdatum zorgtraject en openingsdatum DBC Diagnoseclassificatie Figuur 2.1 Zorgtraject en DBC s DBC-Onderhoud 8 86

9 2.1.1 Startdatum zorgtraject en openingsdatum DBC Startdatum van het zorgtraject Voordat een initiële DBC geopend kan worden en zorg mag worden geregistreerd, moet eerst een zorgtraject zijn gestart. De aanmeldingsdatum van de patiënt bepaalt de startdatum van het eerste zorgtraject. Het vastleggen van de aanmeldingsdatum is verplicht volgens de Minimale Dataset (MDS). Openingsdatum DBC Bij het openen van een DBCmoet een openingsdatum vermeld worden. Dit is verplicht volgens de Minimale Dataset (MDS). De openingsdatum is in alle gevallen gelijk aan de datum waarop de eerst(volgende) directe of indirecte patiëntgebonden activiteit plaatsvindt. Uitzondering is het openen van vervolg- DBC s met onderstaande zorgtypes. Hierbij is de openingsdatum niet gelijk aan de datum van het eerste contact, maar altijd de dag na het sluiten van de voorgaande DBC: (Langdurig periodieke) controle (201) Voortgezette behandeling (202) Uitloop (203) Relatie tussen zorgtraject en DBC De startdatum van het zorgtraject kan hetzelfde zijn als de openingsdatum van de initiële DBC, maar dit hoeft niet. Omdat de startdatum van het zorgtraject wordt bepaald door de aanmeldingsdatum van de patiënt kan een zorgtraject bijvoorbeeld ook gestart worden als het secretariaat een afspraak maakt. Er is op dat moment nog geen patiëntgebonden activiteit met een behandelaar. De startdatum van het zorgtraject ligt in dat geval vóór de openingsdatum van de initiële DBC. 2.2 Openen DBC: Wie? Als er sprake is van het openen van een initiële DBC en een vervolg-dbc, naar aanleiding van een verwijzing naar de gespecialiseerde ggz, kan iedereen onder verantwoording van de hoofdbehandelaar een DBC openen. Let op: het openen van een DBC is een administratief gegeven, maar de hoofdbehandelaar is en blijft verantwoordelijk voor het openen van een DBC Openen DBC: Wanneer? Een initiële DBC en een vervolg-dbc kunnen geopend worden. In de volgende paragraaf worden deze mogelijkheden besproken. 2 Aangezien de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor het openen van een DBC, wordt in de rest van het document aangegeven dat de hoofdbehandelaar de DBC opent, in gedachten houdende dat het een administratieve handeling is Een initiële DBC openen Minimale Dataset (MDS): Via de Minimale Dataset leveren zorgaanbieders gegevens uit de basisregistratie aan, die inzicht geven in de geleverde en gedeclareerde zorg. In de MDS, die door de NZa wordt uitgegeven, staan data die verplicht moeten worden aangeleverd en data die optioneel kunnen worden aangeleverd. Hoofdbehandelaar: Zorgverlener die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, bij de patiënt de diagnose stelt en door wie of onder wiens verantwoordelijkheid de behandeling plaatsvindt. Dit houdt in dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor alle acties die in het kader van de behandeling van een patiënt gedurende het gehele DBC-traject (openen / typeren / registreren / sluiten) plaatsvinden. Die verantwoordelijkheid kan zich dus ook uitstrekken tot gedragingen van andere zorgverleners. Alleen de volgende zorgaanbieders kunnen een hoofdbehandelaar zijn: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. Naast deze beroepen kan, in het geval van dyslexiezorg, ook een ortopedagoog-generalist en een kinder- en jeugdpsycholoog een hoofdbehandelaar zijn. DBC-Onderhoud 9 86

10 2.3.1 Een initiële DBC openen De keuze voor het openen van een initiële DBC is verschillend voor nieuw in zorg gekomen patiënten (nieuwe patiënten) en voor bij de aanbieder in zorg zijnde patiënten (bekende patiënten). Een initiële DBC openen voor een nieuwe patiënt Voor een nieuwe patiënt wordt altijd een initiële DBC met een daarbij behorend zorgtraject geopend. Let op: beschikt een zorgaanbieder over meerdere locaties en verandert een patiënt alleen van locatie maar niet van primaire diagnose, dan is er in dat geval géén sprake van een nieuwe patiënt. De hoofdbehandelaar op de andere locatie mag dan geen initiële DBC openen. Alle geboden zorg op de andere locatie voor dezelfde primaire diagnose moet op de reeds geopende DBC worden geregistreerd. Nieuwe patiënt: een patiënt die nog niet bekend is bij de zorgaanbieder. Deze patiënt is nog niet in behandeling bij de zorgaanbieder en heeft er ook geen zorgverleden. Een initiële DBC openen voor een bekende patiënt Voor een bekende patiënt zijn er twee situaties waarin een initiële DBC geopend moet worden: Bekende patiënt: een patiënt die reeds in behandeling is of is geweest bij de zorgaanbieder. o Een initiële DBC openen voor een nieuwe primaire diagnose Een hoofdbehandelaar moet een initiële DBC openen als de bekende patiënt voor een andere diagnose in zorg komt dan de diagnose waarvoor de patiënt reeds in behandeling is. De primaire diagnose verschilt dus van de voorgaande geopende DBC s. Let op: in bepaalde gevallen kan er sprake zijn van meerdere diagnoses. De hoofdbehandelaar heeft dan de keuze om meerdere zorgtrajecten en daarmee initiële DBC s tegelijkertijd te openen, maar ook om verschillende zorgtrajecten op elkaar aan te laten sluiten. Deze patiënt heeft dus een zorgverleden bij de zorgaanbieder Diagnoseclassificatie o Een initiële DBC openen omdat de patiënt terug in zorg komt De hoofdbehandelaar moet een initiële DBC (en zorgtraject) openen als de bekende patiënt terug in zorg komt, maar waarbij er al meer dan 365 dagen verstreken zijn sinds het sluiten van de vorige DBC. DBC-Onderhoud 10 86

11 2.3.2 Een vervolg-dbc openen Bij het openen van een vervolg-dbc is altijd sprake van een bekende patiënt en dezelfde primaire diagnose. Een vervolg-dbc valt altijd onder hetzelfde zorgtraject waaronder de bijbehorende initiële DBC en eventuele eerdere vervolg-dbc s vallen. In de volgende situaties wordt een vervolg-dbc geopend. Let op: de primaire diagnose mag niet verschillen van de primaire diagnose van de vorige DBC. Dit houdt ook in dat als de primaire diagnose in dezelfde hoofdgroep valt als voorgaande DBC maar niet geheel hetzelfde is, een initiële DBC geopend moet worden voor het behandelen van de nieuwe diagnose. Een vervolg-dbc openen omdat de lopende DBC 365 dagen open staat Als een (initiële of vervolg-) DBC 365 dagen open staat en de behandeling is nog niet afgerond, sluit de hoofdbehandelaar de lopende DBC. Een vervolg-dbc met één van de volgende zorgtypen kan worden geopend: o (langdurige periodieke) Controle (201) o Voortgezette behandeling (202) o Uitloop (203) Let op: De openingsdatum van de vervolg-dbc is de dag na het sluiten van de voorgaande DBC. Een vervolg-dbc openen omdat de patiënt terug in zorg komt Nadat een DBC gesloten is kan een patiënt toch weer terug in zorg komen voor dezelfde diagnose. Er dient in dit geval een vervolg-dbc geopend te worden. Let op: wanneer een patiënt terug in zorg komt, maar er zijn al 365 dagen verstreken sinds de sluiting van de voorgaande DBC, dan opent de hoofdbehandelaar weer een initiële DBC. Let op: wanneer in de voorgaande DBC geen diagnose is gesteld en de patiënt komt terug in zorg, dient de hoofdbehandelaar een initiële DBC te openen. Een vervolg-dbc openen i.v.m. vervolg na second opinion Het kan voorkomen dat een zorgaanbieder de behandeling van een patiënt overneemt van een andere zorgaanbieder, nadat de nieuwe behandelaar een second opinion heeft uitgevoerd en hiervoor een DBC met het zorgtype Second opinion (106) heeft geopend en gesloten. In dat geval moet de nieuwe hoofdbehandelaar een vervolg-dbc openen volgend op deze second opinion DBC. Een voorwaarde hiervoor is wel dat de afgesloten second opinion DBC exact dezelfde primaire diagnose bevat. Anders moet de nieuwe hoofdbehandelaar een nieuwe initiële DBC openen. DBC-Onderhoud 11 86

12 2.3.3 Samenvatting: openen initiële en vervolg-dbc Figuur 2.2 Situaties waarin een initiële DBC en vervolg-dbc moet worden geopend DBC-Onderhoud 12 86

13 3 Typeren Dit hoofdstuk beschrijft wat het typeren van een DBC inhoudt (3.1), wie een DBC mag typeren (3.2) en wanneer een DBBC getypeerd moet worden (3.3) 3.1 Typeren DBC: Wat? Het typeren van een DBC bestaat uit verschillende onderdelen: het vastleggen van de identificatiegegevens van de patiënt, het vastleggen van het zorgtype en het classificeren van de (primaire) diagnose van de patiënt Identificatiegegevens Het eerste onderdeel van de typering is het vastleggen van de identificatiegegevens van de patiënt. Welke gegevens de zorgaanbieder (bij een initiële DBC) in ieder geval moet invullen bij de identificatiegegevens van een patiënt, is gebaseerd op de Minimale Dataset (MDS). Dit zijn de volgende gegevens: Naam patiënt Geboortedatum Geslacht Postcode (wijkcode) Burgerservicenummer (BSN) Unieke identificatie zorgverzekeraar (conform het UZOVI-register) UZOVI-register: Unieke ZorgVerzekeraarsIdentificatie (UZOVI) is een identificatie van de zorgverzekeraars in Nederland Zorgtype Het tweede onderdeel van de typering is het vastleggen van de aanleiding tot zorg. Dit heet het zorgtype. Het zorgtype beschrijft de reden van het (eerste) contact tussen de zorgaanbieder en de patiënt. De hoofdbehandelaar heeft de keuze uit de zorgtypen in tabel 3.1. Codelijst: CL_Zorgtype ( In tabel 3.1 is te zien uit welke zorgtypen de hoofdbehandelaar kan kiezen bij een initiële DBC en een vervolg-dbc. De afzonderlijke zorgtypen worden verder toegelicht na tabel 3.1. Daarnaast worden in het systeem enkele zorgtypen geanonimiseerd, zodat de verzekeraar geen inzicht heeft in deze specifieke zorgproblematiek van de patiënt. 7.1 Gegevens anonimiseren DBC-Onderhoud 13 86

14 Initiële DBC Code Zorgtype 101 Reguliere zorg 106 Second opinion 107 Zorg op basis van een tertiaire verwijzing 108 Langdurig periodieke controle (bij overname) 109 Bemoeizorg 110 Rechterlijke machtiging (RM) 111 Inbewaringstelling (IBS) 115 Ondertoezichtstelling (OTS) 116 Rechterlijke machtiging met voorwaarden 117 Jeugdstrafrecht Vervolg-DBC Code Zorgtype 201 (Langdurig periodieke) controle 202 Voortgezette behandeling 203 Uitloop 204 Exacerbatie/recidive 205 Bemoeizorg 206 Rechterlijke machtiging (RM) 210 Ondertoezichtstelling (OTS) 211 Rechterlijke machtiging met voorwaarden 212 Jeugdstrafrecht Tabel 3.1 Zorgtypen Zorgtypen selecteren bij een initiële DBC Hieronder zijn de zorgtypen beschreven die geselecteerd kunnen worden in het geval van een initiële DBC. De hoofdbehandelaar mag slechts één zorgtype selecteren. Zijn er meerdere zorgtypen van toepassing? Selecteer dan het zorgtype dat het beste de aanleiding tot zorg beschrijft. Let op: is er sprake van Bemoeizorg (109) of een Rechterlijke machtiging op basis van de Wet Bopz (111 of 116)? Selecteer dan altijd dit zorgtype, ook al komt een ander zorgtype ook in aanmerking Een initiële DBC openen Wet Bopz: De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz) beschermt de rechten van patiënten bij gedwongen opname. DBC-Onderhoud 14 86

15 Reguliere zorg 101 Het zorgtype reguliere zorg wordt gebruikt voor patiënten met een nieuwe zorgvraag die zijn doorverwezen, door bijvoorbeeld de huisarts of een collegaspecialist. Second opinion 106 Een second opinion is de herbeoordeling van een zorgvraag en het bijbehorende advies door een andere zorgaanbieder. Er is doorgaans sprake van een beperkt aantal contacten en er is géén sprake van een overname van de behandeling. Als de DBC het zorgtype Second opinion (106) heeft, moet de behandelaar minimaal één diagnostische activiteit registreren. Een DBC met dit zorgtype mag daarnaast niet meer dan 250 minuten directe tijd bevatten Diagnostiek en behandeling registreren: Wat? Zorg op basis van tertiaire verwijzing 107 Het betreft een patiënt met een nieuwe zorgvraag, die wordt gezien op basis van een erkende doorverwijzing door een andere zorgaanbieder omdat daar de benodigde expertise, kennis, ervaring en/of behandelfaciliteiten voor die zorgvraag niet aanwezig zijn. Langdurig periodieke controle (bij overname) 108 Er is sprake van een meerjarig zorgtraject waarbij de patiënt tenminste eenmaal per jaar ter controle wordt gezien nadat de initiële behandelingsfase is afgerond. Let op: dit zorgtype kan alleen bij een initiële DBC worden geregistreerd wanneer de patiënt wordt overgenomen vanuit een andere zorginstelling of (zelfstandig gevestigde) praktijk en waarbij er sprake is van een langdurig periodieke controle. Bemoeizorg 109 Dit zorgtype wordt geregistreerd als bemoeizorg de aanleiding is voor het starten van de DBC in de gespecialiseerde ggz. Er is geen sprake van een juridische maatregel ten aanzien van de zorg. Activiteiten die gerekend kunnen worden tot bemoeizorg (voortraject; aanleiding van zorg; nog geen zorgvraag en zorgvrager) behoren niet tot de geneeskundige ggz en vallen daarmee niet onder de DBC-systematiek. Rechterlijke machtiging (RM) 110 Bij het zorgtype RM is er sprake van gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis in het kader van de wet Bijzondere Opname Psychiatrische in Ziekenhuizen (Bopz). DBC s met zorgtype RM moeten verblijfsdagen met overnachting bevatten en activiteiten uitgevoerd door een beroep uit het beroepencluster medische beroepen. Let op: niet alle gevallen van rechterlijke machtiging vallen onder de Zvw/DBC-systematiek voor de ggz. Een rechterlijke machtiging die wordt Bijlage 3: Beroepentabel DBC-Onderhoud 15 86

16 afgegeven voor iemand in detentie die tijdelijk moet worden opgenomen in een ggz-instelling, valt onder het strafrecht en daarmee onder de systematiek voor forensische zorg in strafrechtelijk kader (DBBC-systematiek). Inbewaringstelling (IBS) 111 Bij het zorgtype IBS is er sprake van een gedwongen spoedopname in een psychiatrisch ziekenhuis in het kader van de wet Bopz. DBC s met zorgtype IBS moeten verblijfsdagen met overnachting bevatten en een activiteit geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster medische beroepen. Er mogen geen activiteiten worden geregistreerd door het instellingstype Zelfstandig gevestigde praktijken. Bijlage 3: Beroepentabel Ondertoezichtstelling (OTS) 115 Dit zorgtype is specifiek bedoeld voor kinderen onder de 18 jaar van wie de ouders verplicht zijn samen te werken voor wat betreft de opvoeding van het kind met een door de rechter toegewezen gezinsvoogd. Rechterlijke machtiging met voorwaarden 116 Dit zorgtype is een variant op het zorgtype RM waarbij de patiënt een gedwongen opname kan voorkomen als deze zich aan de door de rechter gestelde voorwaarden houdt. DBC s met zorgtype RM met voorwaarden hebben activiteiten geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster medische beroepen. Bijlage 3: Beroepentabel Jeugdstrafrecht 117 Kies voor het zorgtype Jeugdstrafrecht als er sprake is van zorg die wordt opgelegd door de strafrechter in het kader van Jeugdstrafrecht. Zorgtypen selecteren bij een vervolg-dbc Hieronder zijn de zorgtypen beschreven die geselecteerd kunnen worden bij een vervolg-dbc. De hoofdbehandelaar mag slechts één zorgtype selecteren. Zijn er meerdere zorgtypen van toepassing? Selecteer dan het zorgtype dat het beste de aanleiding tot zorg beschrijft. Let op: is er sprake van Bemoeizorg (205) of een Rechterlijke machtiging op basis van de Wet Bopz (206 of 211)? Selecteer dan altijd dit zorgtype, ook al komt een ander zorgtype ook in aanmerking Een vervolg-dbc openen (Langdurig periodieke) controle 201 Registreer dit vervolg zorgtype als de patiënt ten minste eenmaal per jaar ter controle wordt gezien nadat de initiële behandelingsfase is afgerond. Bij dit zorgtype geldt dat de openingsdatum aansluit op de afsluitdatum van de voorgaande DBC. DBC-Onderhoud 16 86

17 Voortgezette behandeling 202 Kies voor het vervolg zorgtype voortgezette behandeling als een behandeling voor een bepaalde diagnose langer dan 365 dagen duurt. Bij dit zorgtype geldt dat de openingsdatum aansluit op de afsluitdatum van de voorgaande DBC. Uitloop 203 Dit vervolg zorgtype wordt geregistreerd als een behandeling door omstandigheden (bijvoorbeeld wachtlijsten) langer duurt dan 365 dagen. In feite zou de behandeling binnen 365 dagen na openen van de DBC afgerond kunnen worden. Door omstandigheden die niet door de behandeling zelf worden veroorzaakt, wordt deze periode echter overschreden. Bij dit zorgtype geldt dat de openingsdatum aansluit op de afsluitdatum van de voorgaande DBC. Exacerbatie/recidive 204 Het vervolg zorgtype exacerbatie/recidive mag worden geregistreerd als de patiënt binnen 365 dagen na openen van de DBC voor dezelfde primaire diagnose weer in behandeling komt bij dezelfde zorgaanbieder. Bij het openen van een vervolg-dbc met dit zorgtype gaat het niet om het voorzetten van de vorige DBC, maar om een terugval. Bemoeizorg 205 Dit vervolg zorgtype wordt geregistreerd als bemoeizorg de aanleiding is voor het starten van de DBC in de gespecialiseerde ggz. Er is geen sprake van een juridische maatregel ten aanzien van de zorg. Activiteiten die gerekend kunnen worden tot bemoeizorg (voortraject; toeleiding naar zorg; nog geen zorgvraag en zorgvrager) behoren niet tot de geneeskundige ggz en vallen daarmee niet onder de DBC-systematiek. Rechterlijke machtiging (RM) 206 Bij het vervolg zorgtype RM is er sprake van gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis in het kader van de wet Bijzondere Opname Psychiatrische Ziekenhuizen (Bopz). DBC s met zorgtype RM moeten verblijfsdagen met overnachting bevatten en activiteiten geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster medische beroepen. Let op: niet alle gevallen van rechterlijke machtiging vallen onder de Zvw/DBC ggz-systematiek. Een rechterlijke machtiging die wordt afgegeven voor iemand in detentie die tijdelijk moet worden opgenomen in een ggzinstelling, valt onder het strafrecht en daarmee onder de systematiek voor forensische zorg in strafrechtelijk kader (DBBC-systematiek). Bijlage 3: Beroepentabel Ondertoezichtstelling (OTS) 210 Dit vervolg zorgtype is specifiek bedoeld voor kinderen onder de 18 jaar van wie de ouders verplicht zijn samen te werken voor wat betreft de opvoeding van het kind met een door de rechter toegewezen gezinsvoogd. DBC-Onderhoud 17 86

18 Rechterlijke machtiging met voorwaarden 211 Dit vervolg zorgtype is een variant op het zorgtype RM waarbij de patiënt een gedwongen opname kan voorkomen als deze zich aan de door de rechter gestelde voorwaarden houdt. DBC s met zorgtype RM met voorwaarden hebben activiteiten geregistreerd door een beroep uit het beroepencluster medische beroepen. Bijlage 3: Beroepentabel Jeugdstrafrecht 212 Kies voor het vervolg zorgtype Jeugdstrafrecht als er sprake is van zorg die wordt opgelegd door de strafrechter in het kader van Jeugdstrafrecht Diagnoseclassificatie Het derde onderdeel van de typering is het vastleggen van de diagnose van de patiënt. De diagnoseclassificatie in de DBC-systematiek sluit aan bij de regels die gelden rondom het gebruik van de DSM-IV-TR. De registratie van de diagnose gebeurt met behulp van de diagnosetabel van DBC-Onderhoud die is gebaseerd op de DSM-IV-TR. De bijbehorende codes van As 1 en As 2 sluiten aan bij de ICD- 9-CM. Registreren diagnose per as Codelijst: CL_Diagnose ( DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders De hoofdbehandelaar registreert de feitelijke classificatie conform de integrale DSM-IV-TR. Hierbij moet de diagnose geregistreerd worden op alle vijf zogeheten assen: As 1 Klinische stoornissen As 2 Persoonlijkheidsstoornissen As 3 Somatische aandoeningen As 4 Psychosociale factoren As 5 GAF-score As 1: Klinische stoornissen Op As 1 kunnen één of meerdere stoornissen worden geselecteerd volgens de diagnosetabel. Tabel 3.2 laat tevens zien hoe de hoofdgroepen van de diagnosetabel volgen uit de hoofdgroepen van de DSM-IV-TR. Let op: op deze as is de diagnose Diagnose/aandoening uitgesteld niet toegestaan. Let op: registreer V71.09 Geen diagnose of aandoening op As 1 aanwezig als er geen As 1-stoornis bij de betreffende patiënt aanwezig is. Let op: vermijd het registreren van de NAO (Niet Anderszins Omschreven) zoveel als mogelijk is. DBC-Onderhoud 18 86

19 As 1: Klinische stoornissen DSM IV-TR Diagnosetabel Overige stoornissen in de kindertijd Stoornissen in de kindertijd Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen Psychische stoornissen door een somatische aandoening Aan een middel gebonden stoornissen Schizofrenie en andere psychotische stoornissen Stemmingsstoornissen Angststoornissen Somatoforme stoornis Nagebootste stoornissen Dissociatieve stoornissen Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen Eetstoornissen Slaapstoornissen Stoornissen in de impulsbeheersing Aanpassingsstoornissen Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn Pervasieve ontwikkelingsstoornissen Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen Restgroep diagnoses Aan alcohol gebonden stoornissen Overige aan een middel gebonden stoornissen Schizofrenie en andere psychotische stoornissen Depressieve stoornissen Bipolaire en overige stemmingsstoornissen Angststoornissen Somatoforme stoornissen Restgroep diagnoses Restgroep diagnoses Restgroep diagnoses Eetstoornissen Restgroep diagnoses Restgroep diagnoses Aanpassingsstoornissen Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn Tabel 3.2 As 1: Klinische stoornissen As 2: Persoonlijkheidsstoornissen Op As 2 kunnen één of meerdere stoornissen worden geselecteerd volgens de diagnosetabel. Geef per stoornis aan of de stoornis aanwezig is of dat er trekken van deze stoornis aanwezig zijn. Naast de registratie van de persoonlijkheidsstoornissen kan maximaal één code voor zwakzinnigheid of zwakbegaafdheid worden geregistreerd. Tabel 3.3 laat zien hoe de hoofdgroepen van de diagnosetabel volgen uit de hoofdgroepen van de DSM-IV-TR. Let op: per persoonlijkheidsstoornis sluiten de antwoordmogelijkheden aanwezig en trekken van elkaar uit. DBC-Onderhoud 19 86

20 Let op: op As 2 kunt u wel kiezen voor de code Diagnose/aandoening uitgesteld, maar deze kan nooit de primaire diagnose van de DBC zijn. Let op: registreer V71.09 Geen diagnose of aandoening op As 2 aanwezig als er geen As 2-stoornis bij de betreffende patiënt aanwezig is. As 2: Persoonlijkheidsstoornissen DSM IV-TR Diagnosetabel Zwakzinnigheid (Stoornissen in de kindertijd) Lichte zwakzinnigheid Matige zwakzinnigheid Ernstige zwakzinnigheid Diepe zwakzinnigheid Zwakzinnigheid, ernst niet gespecificeerd Restgroep diagnoses Persoonlijkheidsstoornissen Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis Theatrale persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Obsessieve - compulsieve persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis NAO Uitgesteld / geen persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornissen Zwakbegaafdheid (Bijkomende problemen die een reden voor zorg kunnen zijn ) Restgroep diagnoses Tabel 3.3 As 2: Persoonlijkheidsstoornissen As 3: Somatische aandoeningen Het doel van As 3 is om somatische aandoeningen vast te leggen die mogelijk een relatie hebben met de psychische stoornis van As 1 of As 2 en die van invloed zijn op de behandeling. Registreer alleen de somatische diagnoses die een directe relatie hebben met de As 1- of As 2-stoornis (bijvoorbeeld: delirium door een somatische aandoening). De registratie van somatische aandoeningen is in de DBC-systematiek beperkt tot drie niveaus: Kies voor Geen of geen relevante diagnose op As 3 als er geen somatische aandoening aanwezig is of als de somatische aandoening geen consequenties heeft voor de behandeling van de patiënt. DBC-Onderhoud 20 86

21 Kies voor Diagnose op As 3 enkelvoudig, als er sprake is van een somatische aandoening die beperkte consequenties heeft. Doe dit dus alleen als deze naar verwachting zorgverzwarend is voor de behandeling van de primaire diagnose. Kies voor Diagnose op As 3 complex, als er sprake is van een somatische aandoening die veel consequenties heeft dan wel zorgverzwarend werkt voor de behandeling van de As 1- of As 2-stoornis. Van complex is bijvoorbeeld sprake wanneer; o o o o een medisch specialistische behandeling door een andere medisch specialist dan de psychiater noodzakelijk is; aanvullende zorg gericht op de somatische aandoening of als gevolg van de somatische aandoening noodzakelijk is. Bijvoorbeeld in geval van doofheid; er een noodzaak is van een specifieke behandelafdeling (PAAZ, PUK, PMU/GAPZ/GAAZ) om zorg te kunnen bieden; er sprake is van bepaalde specifieke ziektebeelden, zoals Ziekte van Alzheimer of Hypothyreoïdie. De beoordeling of er sprake is van enkelvoudig of complex wordt gedaan door de hoofdbehandelaar. In tabel 3.4 staan de omschrijvingen van de somatische aandoeningen die op As 3 van de diagnose tabel geselecteerd kunnen worden. As 3: Somatische aandoeningen Diagnosetabel Diagnose op As3, complex Diagnose op As3 enkelvoudig Geen of geen relevante diagnose op As3 Bijzonderheden Registreer alleen de somatische diagnoses die een directe relatie hebben met de As 1- of As 2-stoornis Tabel 3.4 As 3: Somatische aandoeningen As 4: Psychosociale factoren en omgevingsfactoren Het doel van As 4 is om de psychosociale factoren en omgevingsfactoren vast te leggen die een duidelijk zorgverzwarende factor vormen bij de behandeling van de primaire diagnose. Registreer Diagnose of aandoening niet aanwezig als er geen As 4-factor aanwezig is. Tabel 3.5 geeft deze factoren weer. DBC-Onderhoud 21 86

22 As 4: Psychosociale factoren en omgevingsfactoren Factoren Bijzonderheden Problemen binnen de primaire steungroep Problemen verbonden aan de sociale omgeving Studie/scholingsproblemen Werkproblemen Woonproblemen Financiële problemen Deze psychosociale factoren en omgevingsfactoren mogen alleen vastgesteld worden als ze duidelijk zorgverzwarend werken. Problemen met de toegankelijkheid van gezondheidsdiensten Problemen met justitie/ politie of met de misdaad Andere psychosociale en omgevingsproblemen Geen diagnose/ factor op As 4 aanwezig Indien er geen psychosociale factoren aanwezig zijn of wanneer deze geen consequenties hebben voor de behandeling van de primaire diagnose, dient deze code geregistreerd te worden. Tabel 3.5 As 4: Psychosociale factoren en omgevingsfactoren As 5: GAF-score Ten slotte registreert de hoofdbehandelaar op As 5 de Global Assessment of Functioning-score (GAF-score) driemaal; Bij openen (tweemaal): o o De hoogste GAF-score van de voorgaande 365 dagen. Is er geen eerdere GAF-score? Registreer dan de GAF-score bij het begin van de behandeling of maak een inschatting van de hoogste GAF-score van het afgelopen jaar. De GAF-score op het moment van openen van de DBC. Bij sluiten: de GAF-score op de einddatum van de DBC. De verdeling van de GAF-scores zoals deze wordt gebruikt in de DBC-systematiek is weergegeven in tabel 3.6. DBC-Onderhoud 22 86

23 As 5: GAF-score/ CGAS-score 3 GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score 1-10 GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score GAF/ CGAS score Tabel 3.6 As 5: GAF-score/ CGAS-score Registreren primaire diagnose Nadat de diagnose op alle assen is geregistreerd, kan worden aangegeven wat de primaire diagnose is. De primaire diagnose is de belangrijkste reden voor de behandeling. Alleen een diagnose op As 1 of As 2 kan worden geselecteerd als primaire diagnose. Wanneer de primaire diagnose van een openstaande initiële DBC wijzigt en de nieuwe primaire diagnose valt in een andere hoofdgroep, dan moet het zorgtraject en bijbehorende DBC worden gesloten en wordt opnieuw een initiële DBC geopend. Let op: de primaire diagnose kan niet een van de volgende codes zijn: Diagnose/aandoening uitgesteld of V71.09 Geen diagnose of aandoening op As 2 aanwezig. Als er bij een diagnose op As 2 Trekken van.. wordt gescoord, kan deze wel dienen als primaire diagnose. Let op: de eventuele code op As 2 voor zwakzinnigheid of zwakbegaafdheid kan niet als primaire diagnose geregistreerd worden (hieronder vallen ook de codes voor stoornissen in de kindertijd op As 2). Let op: ook V-codes kunnen als primaire diagnose gekozen worden. Let op: een vervolg-dbc heeft altijd dezelfde primaire diagnose als de voorgaande (initiële) DBC Een initiële DBC openen Een vervolg-dbc openen Diagnose bij kinder- en jeugdpsychiatrie In de kinder- en jeugdpsychiatrie 4 kan niet altijd een primaire diagnose gesteld worden op As 1 en/of As 2 van de DSM-IV-TR. Daarom kent de DBC diagnosebepaling enkele uitzonderingen voor kinderen en jeugd onder de 18 jaar. 3 De CGAS geldt voor kinderen jonger dan 18 jaar. 4 Voor kind en jeugd onder de 18 jaar gelden andere grenzen voor de productgroep Diagnostiek. Voor meer informatie zie gebruikersdocument deel 3: ICT-Eisen. DBC-Onderhoud 23 86

24 Het stellen van de primaire diagnose persoonlijkheidsstoornis op As 2 bij een kind onder de 18 jaar In de DSM-IV-TR staat dat bij kinderen onder de 18 jaar geen persoonlijkheidsstoornis als primaire diagnose geclassificeerd mag worden. Dit principiële uitgangspunt is in het DBC ggz-model erkend, maar er mag van afgeweken worden. De bepaling van een primaire diagnose volgens het classificatiesysteem van de DSM-IV-TR geldt immers als een werkdiagnose en kan gedurende de looptijd van de initiële DBC bijgesteld worden. Als er bij een kind onder de 18 jaar sprake is van een primaire diagnose anders dan As 1 en het vermoeden bestaat van een persoonlijkheidsstoornis of persoonlijkheidsproblematiek (trekken van) op As 2, dan mag in de DBC-registratie de As 2 als primaire diagnose gesteld worden. Ernstige, enkelvoudige dyslexie Van de leerstoornissen valt uitsluitend de behandeling van de primaire diagnose ernstige, enkelvoudige dyslexie (conform het protocol van Blomert) onder de gespecialiseerde ggz waarvoor de DBC-systematiek bedoeld is. Deze vorm van dyslexiezorg valt onder de diagnosegroep Overige stoornissen in de kindertijd zoals getoond in de diagnosetabel. Ernstige, enkelvoudige dyslexie dient als volgt te worden getypeerd: o o o Primaire diagnose: als primaire diagnose dient op As 1 van de DSM-IV-TR leesstoornis geregistreerd te worden. Nevendiagnosen: er mag geen sprake zijn van een nevendiagnose op As 1 en/of As 2. Overige diagnosen: er dient op As 3 Diagnose op As3 enkelvoudig geregistreerd te worden. De overige assen (As 4 en As 5) hebben geen verdere specificaties; deze dienen ingevuld te worden naar de mate van functioneren en zorgverzwarende psychosociale factoren. Protocol van Blomert (2006): het protocol van Blomert is leidend benoemd voor de vorm van dyslexie die onder de gespecialiseerde ggz valt Diagnoseclassificatie CGAS in plaats van de GAS In de kinder- en jeugdpsychiatrie wordt op de As 5 van de DSM-IV-TR gewerkt met de CGAS in plaats van de reguliere GAF-score. De hoofdbehandelaar registreert conform de bekende beschrijving van de opgenomen ranges, want de klassenindeling waarmee gewerkt wordt (van verdeeld in tien klassen) is identiek. Voor kinderen jonger dan vier jaar hoeft geen CGAS ingevuld te worden. Primaire diagnose voor kinderen < vier jaar via classificatiesysteem DC: 0-3 Voor kinderen onder de vier jaar kan in plaats van de DSM-IV-TR de DC: 0-3 worden gebruikt. De DC: 0-3 is een in 1994 ontwikkeld diagnoseclassificatiesysteem voor psychopathologie bij jonge kinderen. Het is niet verplicht om kinderen tot vier jaar volgens de DC: 0-3 te diagnosticeren, er kan voor kinderen tot vier jaar ook gebruik gemaakt worden van de DSM-IV-TR. De hoofdbehandelaar maakt de keuze voor het ene of het andere classificatiesysteem. Tabel 3.7 geeft de primaire diagnoses weer zoals opgenomen in de DC:0-3. DBC-Onderhoud 24 86

25 Kinder- & Jeugdstoornissen primaire diagnoses DC:0-3 Diagnosetabel Traumatische stressstoornis Affectieve stoornis Aanpassingsstoornis Regulatiestoornis Restgroep diagnoses Stoornis in slaapgedrag Stoornis in eetgedrag Stoornis in relatie en communicatie Tabel 3.7 Kinder- en Jeugdstoornissen PTSS volgens ICD-10 In sommige gevallen worden problemen ervaren bij de declaratie van zorg voor de behandeling van stoornissen bij kinderen die samenhangen met kindermishandeling of seksueel misbruik. Om deze problemen op te lossen mag bij kinderen tot 18 jaar de DSM-diagnose PTSS worden geregistreerd (acuut, chronisch of verlaat begin), indien aan de ICD-10 omschrijving van PTSS wordt voldaan. Het is hierbij dus niet noodzakelijk om te voldoen aan de PTSS criteria van de DSM-IV-TR. Omgaan met meerdere primaire diagnoses Het is mogelijk dat bij een patiënt meerdere (primaire) diagnoses worden vastgesteld. Afhankelijk van hoe de diagnoses zich tot elkaar verhouden kan worden gekozen voor parallelle of opeenvolgende zorgtrajecten. Parallelle zorgtrajecten Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang waarbij een hoofdbehandelaar oordeelt dat hij substantieel verschillende behandelingen in moet zetten (cosyndromaliteit). De hoofdbehandelaar dient dit ook te kunnen verantwoorden. In dat geval kan de hoofdbehandelaar meerdere initiële DBC s en bijbehorende zorgtrajecten openen. We spreken dan van parallelle zorgtrajecten. Let op: bij initiële parallelle DBC s en bijbehorende (reguliere) zorgtrajecten is het een voorwaarde dat de primaire diagnoses in verschillende hoofdgroepen van de DBC-Onderhoud diagnosetabel vallen. Let op: een patiënt kan bij een instelling of (zelfstandig gevestigde) praktijk maximaal drie openstaande zorgtrajecten hebben. Voor instellingen met een 24-uurs crisisdienst is het mogelijk om een vierde zorgtraject te openen, alleen Een initiële DBC openen DBC-Onderhoud 25 86

26 wanneer dit een DBC is met zorgtype crisisinterventie zonder opname of crisisinterventie met opname. 6. Crisis Figuur 3.1 Parallelle zorgtrajecten Opeenvolgende zorgtrajecten Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses waarvan één diagnose het meest dringend is (comorbiditeit). Er is dan sprake van één primaire diagnose en meerdere nevendiagnoses. In een dergelijke situatie opent de hoofdbehandelaar eerst een initiële DBC en een zorgtraject voor de primaire diagnose. Als de patiënt voor de primaire diagnose is uitbehandeld, sluit de hoofdbehandelaar het zorgtraject en opent een nieuwe initiële DBBC en een nieuw zorgtraject, waarvan de nevendiagnose de nieuwe primaire diagnose wordt. We spreken dan van opeenvolgende zorgtrajecten. Deze vorm van opeenvolgend behandelen heet ook wel de stepped care-systematiek. Let op: de voorwaarde voor opeenvolgende DBC s en bijbehorende zorgtrajecten is dat de primaire diagnoses van elkaar verschillen Een initiële DBC openen Figuur 3.2 Opeenvolgende zorgtrajecten Voorbeeld: Een patiënt heeft een alcoholverslaving en een depressie. Is de alcoholverslaving de aandoening die het meest dringend moet worden behandeld, dan opent de hoofdbehandelaar daarvoor een initiële DBC en vinkt de alcoholverslaving als primaire diagnose aan. Als de patiënt voor de alcoholverslaving is uitbehandeld, DBC-Onderhoud 26 86

27 opent hij een nieuw zorgtraject met een nieuwe initiële DBC met depressie als primaire diagnose. 3.2 Typeren DBC: Wie? De hoofdbehandelaar is uiteindelijk verantwoordelijk voor het juist invullen van de volledige typering. Alleen de volgende beroepen kunnen een hoofdbehandelaar zijn: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. Naast deze beroepen kan, in het geval van dyslexiezorg, ook een ortopedagoog-generalist en een kinder- en jeugdpsycholoog een hoofdbehandelaar zijn. 3.3 Typeren DBC: Wanneer? De DBC moet bij het sluiten volledig en juist getypeerd zijn. Bij voorkeur typeert de hoofdbehandelaar de DBC binnen een maand na opening. DBC-Onderhoud 27 86

28 4 Registreren Alle activiteiten die worden uitgevoerd in het kader van de zorg voor een patiënt moeten worden geregistreerd op een DBC. Op een DBC kunnen activiteiten op verschillende categorieën geregistreerd worden: diagnostiek en behandeling, dagbesteding, verblijf en verrichtingen. Paragraaf 4.1 tot en met 4.4 gaan in op het registreren van activiteiten in verschillende categorieën: diagnostiek en behandeling (4.1), dagbesteding (4.2), verblijf (4.3) en verrichtingen (4.4). Per categorie wordt toegelicht, wat kan worden geregistreerd, wie mag registreren en hoe en wanneer dat moet gebeuren. Figuur 4.1 Zorgcategorieën 4.1 Diagnostiek en behandeling registreren Diagnostiek en behandeling registreren: Wat? Diagnostische activiteiten en behandelactiviteiten, conform het (opstellen van een) behandelplan, worden geregistreerd op basis van tijdschrijven. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Patiëntgebonden activiteiten omvatten de activiteiten die een behandelaar uitvoert in het kader van de diagnostiek en behandeling van een specifieke patiënt. Let op: bij het registreren van behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen ambulante zorgverlening en klinische zorgverlening. Binnen de categorie diagnostiek en behandeling registreert de behandelaar verschillende soorten activiteiten. Het gaat dan om activiteiten in het kader van pré-intake, diagnostiek, behandeling, begeleiding, verpleging en algemeen indirecte tijd. Hierop kunnen verschillende vormen van tijd worden geregistreerd: Codelijst: CL_Activiteit ( Diagnostiek en behandeling registreren: Wie? DBC-Onderhoud 28 86

29 direct patiëntgebonden tijd, indirect patiëntgebonden tijd en indirect patiëntgebonden reistijd. Let op: niet-patiëntgebonden activiteiten kan de behandelaar niet op een DBC registreren. Dit zijn activiteiten zoals: scholing, algemene vergaderingen, intervisies over het functioneren van collega s, productontwikkeling en het lezen van vakliteratuur. Directe tijd, indirecte tijd en reistijd Behandelaren moeten bij het registreren van patiëntgebonden activiteiten aangeven of het om directe of indirecte (reis)tijd gaat. In de activiteiten- en verrichtingenlijst staat per activiteit aangegeven welke vormen van tijd geregistreerd mogen worden. Bijlage 1: Activiteiten- en verrichtingenlijst Direct patiëntgebonden tijd Direct patiëntgebonden tijd is de tijd waarin een behandelaar, in het kader van de diagnostiek of behandeling 5, contact heeft met de patiënt of met familieleden, gezinsleden, ouders, partner of andere naasten (het systeem) van de patiënt. Onder direct patiëntgebonden tijd valt: o o o Face-to-face contact; Telefonisch contact; Elektronisch contact via of internet (chatten, Skype etc.) Bijzonderheden: behandeltijd aan het systeem van de patiënt Indirect patiëntgebonden tijd Dit betreft indirecte tijd die de behandelaar besteedt aan zaken rondom een contactmoment (de direct patiëntgebonden tijd), maar waarbij de patiënt (of het systeem van de patiënt) zelf niet aanwezig is. Voorbeelden hiervan zijn: o het voorbereiden van een activiteit (bijvoorbeeld van een sessie psychotherapie); o verslaglegging in het kader van de activiteit (bijvoorbeeld psychiatrisch onderzoek); o hersteltijd na een intensieve behandelsessie. Indirect patiëntgebonden reistijd Indirect patiëntgebonden reistijd betreft tijd die de behandelaar besteedt aan het reizen van en naar de patiënt die buiten de instelling behandeling, begeleiding of verpleging ontvangt. De behandelaar mag alleen reistijd registreren als de reistijd in het teken staat van direct patiëntgebonden activiteiten. Verschijnt de patiënt niet (no show), dan mag de behandelaar de reistijd alsnog registreren. Let op: tijd om binnen de eigen organisatie (AGB-code) de patiënt te bereiken, mag niet geregistreerd worden als reistijd. Ook niet als de zorginstelling over meerdere locaties beschikt. 5 Dit betekent dat er alleen tijd geregistreerd kan worden als het contact in het kader is van het behandelplan van de patiënt. Bijpraten, koffiedrinken of het maken van een afspraak met het systeem van de patiënt valt hier bijvoorbeeld niet onder. DBC-Onderhoud 29 86