Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon

Transcriptie

1 Laarbeeklaan Brussel Oncologisch Handboek Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon V3.15

2 COLON ICD-O C18-19 Volgende subregio s worden beschreven: Colon (C18) - Caecum (C18.0) - Colon ascendens (C18.2) - Flexura hepatica (C18.3) - Colon transversum (18.4) - Flexura lienalis (C18.5) - Colon descendens (C18.6) - Colon sigmoideum (C18.7) Rectosigmoïdale overgang (C19) 1. Classificatie (UICC TNM Classification of Malignant Tumors; Seventh edition) Tx = oordeel over primaire tumor niet mogelijk T0 = geen primaire tumor Tis = carcinoma in situ: intra-epitheliaal of invasie van de lamina propria T1 = invasie van de submucosa T2 = invasie van de muscularis propria T3 = invasie van de subserosa of in niet-geperitonealiseerd pericolisch of perirectaal weefsel T4 = perforatie van het viscerale peritoneum en/of directe invasie in andere organen of structuren T4a = perforatie van het viscerale peritoneum T4b = directe invasie in andere organen of structuren Nx = oordeel over regionale lymfeklieren niet mogelijk N0 = geen regionale lymfekliermetastasen N1 = metastase in 1-3 regionale lymfeklieren N1a = metastase in 1 regionale lymfeklier N1b = metastase in 2-3 regionale lymfeklieren N1c = tumor deposit(s), satellites, in de subserosa, of in niet-geperitonealiseerde pericolische of perirectale weefsels zonder regionale kliermetastasen N2 = metastase in 4 of meer regionale lymfeklieren N2a = metastase in 4-6 regionale lymfeklieren N2b = metastase in 7 of meer regionale lymfeklieren M0 = geen metastasen op afstand M1 = metastase(n) op afstand M1a = metastase beperkt tot 1 orgaan (lever, long, ovarium, niet-regionale lymfeklier(en)) M1b = metastase in meer dan 1 orgaan of in het peritoneum Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon - 2 -

3 * Voor elke lokalisatie en sublokalisatie zijn de regionale lymfeklieren de volgende: Caecum ileocolic, right colic Colon ascendens ileocolic, right colic, middle colic Flexura hepatica middle colic, right colic Colon transversum right colic, middle colic, left colic, inferior mesenteric Flexura lienalis middle colic, left colic, inferior mesenteric Colon descendens left colic, inferior mesenteric Colon sigmoideum sigmoid, left colic, superior rectal (haemorrhoidal), inferior mesenteric and rectosigmoid ** pn: standaard dienen in het resectie specimen minimum 12 regionale lymfeklieren onderzocht te worden om een adequate staging te hebben. Indien er minder werden onderzocht, doch allen zijn negatief, wordt toch pn0 gebruikt. Stadium indeling: Stadium 0: Tis N0 M0 Stadium I: T1-2 N0 M0 Stadium II: T3-4 N0 M0 Stadium IIA: T3 N0 M0 Stadium IIB: T4a N0 M0 Stadium IIC: T4b N0 M0 Stadium III: elke T N1-2 M0 Stadium IIIA: T1-2 N1 M0 T1 N2a M0 Stadium IIIB: T3-4a N1 M0 T2-3 N2a M0 T1-2 N2b M0 Stadium IIIC: T4a N2a M0 T3-4a N2b M0 T4b N1-2 M0 Stadium IVA: elke T elke N M1a Stadium IVB: elke T elke N M1b Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon - 3 -

4 2. Staging - Anamnese, inclusief risicofactoren - Klinisch Onderzoek, inclusief lengte en gewicht - Evaluatie nutritionele toestand o NRS (nutritional risk score) o BMI Indien één van beiden afwijkend: consultatie Diëtiek of Nutritieteam, naargelang de ernst van de anamnese. - Geriatrisch assessment bij patiënten vanaf 70 jaar of op indicatie - Totale colonoscopie met biopten. Indien niet mogelijk wegens obstruerende tumor dient een totale colonoscopie perof post-operatief gepland te worden. - CT thorax-abdomen - Labo, inclusief CEA - In pre-operatieve setting: Barium-lavement - Inventarisatie van comorbiditeiten en medicatie - Bepalen Karnofsky-score 3. Behandeling 1.1 STADIUM I-III Heelkunde Voor operabele patiënten met een stadium I tem. III coloncarcinoom wordt primaire heelkunde gepland. Adjuvante behandeling Indicatie tot adjuvante chemotherapie Bij R0-resectie wordt beslist tot adjuvante chemotherapie op basis van de definitieve pathologische stadiëring. In volgende gevallen wordt de indicatie gesteld voor adjuvante chemotherapie. - pstadium II waarbij één van volgende: o T4 o Aanwezigheid van perineurale en/of lymfovasculaire invasie o Obstructie/perforatie o < 12 klieren in het resectiestuk - pstadium III (elke T N+ M0): standaard indicatie voor adjuvante chemotherapie Type chemotherapie Het type adjuvante chemotherapie wordt bepaald in functie van het stadium en de pn: - Stadium II high risk (zie bovenstaande risicofactoren): Voorkeur Xeloda, BEHALVE indien MSI high Indien MSI high: pt3: geen adjuvante therapie Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon - 4 -

5 pt4: voorkeur Folfox 1 - Stadium III: o pn1 (<4 positieve klieren): voorkeur Xeloda, BEHALVE indien MSI high Indien MSI high: voorkeur voor Folfox als adjuvante therapie 1 o pn2 ( 4 positieve klieren) voorkeur Folfox MSI-bepaling: een eerste screening gebeurt dmv. immunohistochemie. Een negatieve IHC kleuring moet steeds gevolgd worden door een genetische analyse (PCR MSI). Er wordt echter niet gewacht op de de resultaten van de genetisch analyse voor het opstarten van adjuvante behandeling. 1.2 STADIUM IV Voor alle stadium IV coloncarcinomen wordt een KRAS/NRAS-bepaling uitgevoerd. Er wordt voor de behandeling een onderverdeling gemaakt tussen reseceerbare metastasen bij diagnose, potentieel reseceerbare en niet-reseceerbare metastase(n). Reseceerbeer leverletsel, solitaire klier/longm+ bij diagnose Indien aanwezigheid van een reseceerbaar leverletsel, een solitaire klier of solitaire longmetastasen: indicatie voor heelkundige resectie (colontumor + metastase). Na heelkunde volgt een adjuvante behandeling: 6 maanden Folfox Simultaan primaire tumor en potentieel reseceerbare levermetastase Met potentieel reseceerbare metastase wordt bedoeld: een metastase die mogelijks reseceerbaar is na systemische behandeling. Voor patiënten met simultaan een primaire tumor en een potentieel reseceerbare levermetastase, wordt eerst heelkunde van het colon uitgevoerd, gevolgd door systemische behandeling (zie onderstaande tabel). RASwt RASmut Systemische behandeling bij potentieel reseceerbare metastase(n) Folfiri + cetuximab Folfiri + bevacizumab (bevacizumab stoppen 4 tot 6 weken voor heelkunde) Op het ogenblik van de beste respons op de systemische behandeling (meestal na 4 maanden), volgt een herbespreking van de mogelijke opties op het Multidisciplinair Oncologisch Consult: - Heelkunde levermetastase - RFA - SBRT - Verdere systemisch behandeling Niet reseceerbare metastase(n) (diffuus gemetastaseerd) Bij niet-reseceerbare metastase(n) wordt een systemische behandeling opgestart in functie van de RKAS/NRAS status (zie onderstaande tabel). 1 Tougeron et al., J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr 3508) Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon - 5 -

6 Systemische behandeling bij niet-reseceerbare metastase(n) RASwt 1 e lijn Folfiri + bevacizumab 2 e lijn Folfox + cetuximab RASmut 1 e lijn Folfiri + bevacizumab 2 e lijn Folfox + bevacizumab 4. Opvolging na curatieve behandeling Gedurende het 1 e jaar: - Op 3 maanden: klinische opvolging +CEA - Op 6 maanden: CT abdomen, CEA indien gestegen CEA vóór de ingreep - Op 9 maanden: klinische opvolging + CEA - Na 1 jaar: colonoscopie, CEA, CT thorax-abdomen. Indien stijging CEA: PET CT. Gedurende het 2 e jaar: - T1-2N0: o Om de 6 maanden: klinische opvolging, CEA o Jaarlijks: CT thorax-abdomen - Alle andere stadia o Om de 6 maanden: CT abdomen + CEA o Jaarlijks: CT thorax-abdomen Gedurende het 3 e -5 e jaar: - Klinische opvolging en CEA om de 6 maanden - Beeldvorming: om de 6-12 maanden afhankelijk van het stadium o Stadium I-II: jaarlijks o Stadium III:: om de 6 maanden - Colonoscopie: afhankelijk van het resultaat van de colonoscopie op 1 jaar wordt opnieuw een colonoscopie uitgevoerd na 2-3 jaar of na 3-4 jaar. Indien de patiënt adjuvante therapie kreeg, zal de opvolging van de patiënt gebeuren op de consultatie Medische Oncologie. Indien de patiënt geen adjuvante therapie kreeg, gebeurt de opvolging op de consultatie Oncologische Heelkunde. 5. Familiaal colorectaal carcinoom Definitie: colorectaal carcinoom bij meerdere eerste- en/of tweedegraadsverwanten op relatief jonge leeftijd. Patiënten met een familiale geschiedenis en/of polypose worden verwezen naar de kliniek voor Familiale Kanker van het OC voor counseling, eventueel genetische testing en het uitwerken van voorstellen voor kankerpreventie in de betrokken proband en de rest van de familie. Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon - 6 -

7 BIJLAGEN Bijlage 1 Titel: Impact of adjuvant chemotherapy with 5-FU or FOLFOX in colon cancers with microsatellite instability: An AGEO multicenter study. David Tougeron, Gaelle Sickersen, Thierry Lecomte, Guillaume Mouillet, Isabelle Trouilloud, Romain Coriat, Thomas Aparicio, Gaetan Des Guetz, Cedric Lecaille, Pascal Artru, Estelle Cauchin, David Sefrioui, Tarek Boussaha, Aurelie Ferru, Julien Taïeb, Pierre Michel, Lucie Karayan-Tapon, Dewi Vernerey, Franck Bonnetain, Aziz Zaanan; Department of Gastroenterology, Poitiers University Hospital, Poitiers, France; Poitiers university Hospital, Poitiers, France; Centre Hospitalier Trousseau, Tours, France; Institut Regional du Cancer en Franche-Comté - University Hospital, Besançon, France; Ambroise Paré, Paris, France; Cochin Teaching Hospital, AP-HP, Paris Descartes University, Paris, France; Hôpital Avicenne, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Bobigny, France; Oncology Department, Hôpital Avicenne, HUPSSD, UCOG 93 (APHP), Bobigny, France; Clinique Bordeaux Nord, Bordeaux, France; Hôpital Privé Jean Mermoz, Lyon, France; Nantes University Hospital, Nantes, France; Digestive Oncology Unit, Department of Hepato-Gastroenterology, Rouen University Hospital, Rouen, France; Hôpital Saint-Antoine - Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Paris, France; Department of Oncology, Poitiers University Hospital, Poitiers, France; APHP and Paris Descartes University, Paris, France; INSERM U935, University of Poitiers, Poitiers, France; CHRU Besançon, Besançon, France; Centre Hospitalier Universitaire, Besançon, Besançon, France; Department of Gastroenterology, HEGP, Paris, France J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr 3508) 2014 ASCO Annual Meeting Abstract: BACKGROUND: Microsatellite instability (MSI) is found in 12% of colon cancers (CC) and associated with a low recurrence rate after curative surgery. Adjuvant chemotherapy with 5-FU seems ineffective, but small studies recently suggest that adjuvant chemotherapy with FOLFOX could be effective (Zaanan et al.). The aim of this study was to analyze efficacy of adjuvant chemotherapy with 5-FU or FOLFOX in relapse-free survival (RFS) of MSI CC. METHODS: This multicenter retrospective study included patients with stage II or III MSI CC with curative surgery between 2000 and High-risk stage II CC were defined by one of these criteria: stage T4, bowel obstruction, tumoral perforation, vascular emboli, lymphatic invasion, perinervous invasion, or a number of lymph nodes examined inferior to 10. Prognostic factors of RFS were analyzed in univariate and multivariate analysis using Cox model. RESULTS: A total of 433 MSI CC patients were analyzed, including 57% and 43% stage II and III, respectively. Median follow-up was 35 months. Mean age was 70 ± 17 years. Overall, 61%, 27%, 12% patients had a surgery alone (n=263), adjuvant FOLFOX (n=119) or 5-FU (n=51) respectively. Adjuvant chemotherapy was administered in 17% of stage II (n=41) and 70% of Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon - 7 -

8 stage III (n=129). Recurrence rates were 6% (n=14) for stage II and 21% (n=39) for stage III. Adjuvant chemotherapy was associated with better RFS in univariate analysis, but only for FOLFOX (HR=0.46, 95%CI ) and not for 5-FU (HR=1.02, 95%CI ). Threeyears RFS was 75% for surgery alone, 66% for 5-FU and 84% for FOLFOX (p=0.02). In multivariate analysis taking account the other prognosis factors, adjuvant chemotherapy with oxaliplatin remains significantly associated with better RFS (HR=0.29, 95%CI ; p=0.003). In the subgroup analyses, benefit of FOLFOX, as compared to 5-FU and surgery alone, was significant in stage III (HR=0.38, 95%CI ; p=0.0014) and a trend was observed for high-risk stage II (HR= %CI ; p=0.0549). CONCLUSIONS: This multicenter study confirms that adding oxaliplatin to 5-FU can restore the chemosensitivity of MSI CC. Richtlijnen Digestieve Oncologie Colon - 8 -