Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum

Transcriptie

1 Laarbeeklaan Brussel Oncologisch Handboek Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum V3.15

2 RECTUM ICD-O C20 1. Classificatie (UICC TNM Classification of Malignant Tumors; Seventh edition) Tx = oordeel over primaire tumor niet mogelijk T0 = geen primaire tumor Tis = carcinoma in situ: intra-epitheliaal of invasie van de lamina propria T1 = invasie van de submucosa T2 = invasie van de muscularis propria T3 = invasie van de subserosa of in niet-geperitonealiseerd pericolisch of perirectaal weefsel T4 = perforatie van het viscerale peritoneum en/of directe invasie in andere organen of structuren T4a = perforatie van het viscerale peritoneum T4b = directe invasie in andere organen of structuren Nx = oordeel over regionale lymfeklieren niet mogelijk N0 = geen regionale lymfekliermetastasen N1 = metastase in 1-3 regionale lymfeklieren N1a = metastase in 1 regionale lymfeklier N1b = metastase in 2-3 regionale lymfeklieren N1c = tumor deposit(s), satellites, in de subserosa, of in niet-geperitonealiseerde pericolische of perirectale weefsels zonder regionale kliermetastasen N2 = metastase in 4 of meer regionale lymfeklieren N2a = metastase in 4-6 regionale lymfeklieren N2b = metastase in 7 of meer regionale lymfeklieren M0 = geen metastasen op afstand M1 = metastase(n) op afstand M1a = metastase beperkt tot 1 orgaan (lever, long, ovarium, niet-regionale lymfeklier(en)) M1b = metastase in meer dan 1 orgaan of in het peritoneum * Voor elke lokalisatie en sublokalisatie zijn de regionale lymfeklieren de volgende: Caecum ileocolic, right colic Colon ascendens ileocolic, right colic, middle colic Flexura hepatica middle colic, right colic Colon transversum right colic, middle colic, left colic, inferior mesenteric Flexura lienalis middle colic, left colic, inferior mesenteric Colon descendens left colic, inferior mesenteric Colon sigmoideum sigmoid, left colic, superior rectal (haemorrhoidal), inferior mesenteric and rectosigmoid ** pn: standaard dienen in het resectie specimen minimum 12 regionale lymfeklieren onderzocht te worden om een adequate staging te hebben. Indien er minder werden onderzocht, doch allen zijn negatief, wordt toch pn0 gebruikt. Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum - 2 -

3 Stadium indeling: Stadium 0: Tis N0 M0 Stadium I: T1-2 N0 M0 Stadium II: T3-4 N0 M0 Stadium IIA: T3 N0 M0 Stadium IIB: T4a N0 M0 Stadium IIC: T4b N0 M0 Stadium III: elke T N1-2 M0 Stadium IIIA: T1-2 N1 M0 T1 N2a M0 Stadium IIIB: T3-4a N1 M0 T2-3 N2a M0 T1-2 N2b M0 Stadium IIIC: T4a N2a M0 T3-4a N2b M0 T4b N1-2 M0 Stadium IVA: elke T elke N M1a Stadium IVB: elke T elke N M1b Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum - 3 -

4 2. Staging - Anamnese, inclusief risicofactoren - Klinisch Onderzoek, inclusief lengte en gewicht - Evaluatie nutritionele toestand o NRS (nutritional risk score) o BMI Indien één van beiden afwijkend: consultatie Diëtiek of Nutritieteam, naargelang de ernst van de anamnese. - Geriatrisch assessment bij patiënten vanaf 70 jaar of op indicatie - Totale colonoscopie met biopten. Indien niet mogelijk wegens obstruerende tumor dient een totale colonoscopie perof post-operatief gepland te worden. - CT thorax-abdomen - Labo, inclusief CEA - In pre-operatieve setting: Barium-lavement - Inventarisatie van comorbiditeiten en medicatie - Bepalen Karnofsky-score 3. Behandeling De therapie voor het rectumcarcinoom wordt beslist op basis van de ctnm-classificatie. 1.1 STADIUM 0-I (CTIS-1-2) Rectumtumoren stadium I worden behandeld dmv. primaire heelkunde. Geen neo-adjuvante behandeling. 1.2 STADIUM II-III (CT3-4) Neo-adjuvante behandeling Bij T3-T4 tumoren wordt een neo-adjuvante behandeling voorzien ovv.: - Radiotherapie (23 x 2 Gy) met concomitante boost op de tumor tot een cumulatieve dosis van 55,2 Gy of - Radiochemotherapie (23 x 2 Gy + Xeloda) Heelkunde Na de neo-adjuvante therapie wordt een heelkunde resectie van de primaire tumor uitgevoerd. Adjuvante behandeling Indicatie tot adjuvante chemotherapie Enkel indien de patiënt neo-adjuvant Xeloda kreeg, mét respons (ct3-4 => ypt0-2 of Dworak 2-4), en indien er geen majeure toxiciteit is opgetreden, zal adjuvant Xeloda worden toegediend gedurende 6 maanden. Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum - 4 -

5 Indien yptn+: Folfox gedurende 6 maanden. 1 Indicatie tot post-operatieve radiotherapie - in principe wordt de behandeling met radiotherapie pre-operatief toegediend. - In uitzonderlijke gevallen kan post-operatieve radiotherapie worden overwogen: o Indien de patiënt geen pre-operatieve radiotherapie kreeg en indien onverwachte R1-resectie Steeds te bespreken op het Multidisciplinair Oncologisch Consult om te bepalen of dit een indicatie vormt voor post-operatieve radiotherapie - Indien de patiënt pre-operatieve radiotherapie weigerde, zal ook geen post-operatieve radiotherapie worden opgestart. 1.3 STADIUM IV Het stadium IV rectumcarcinoom wordt behandeld zoals de stadium IV coloncarcinomen. Voor alle stadium IV rectumtumoren wordt een KRAS/NRAS-bepaling uitgevoerd. Er wordt voor de behandeling een onderverdeling gemaakt tussen reseceerbare metastasen bij diagnose, potentieel reseceerbare en niet-reseceerbare metastase(n). Reseceerbeer leverletsel, solitaire klier/longm+ bij diagnose Indien aanwezigheid van een reseceerbaar leverletsel, een solitaire klier of solitaire longmetastasen: indicatie voor heelkundige resectie (colontumor + metastase). Na heelkunde volgt een adjuvante behandeling: 6 maanden Folfox Simultaan primaire tumor en potentieel reseceerbare levermetastase Met potentieel reseceerbare metastase wordt bedoeld: een metastase die mogelijks reseceerbaar is na systemische behandeling. Voor patiënten met simultaan een primaire tumor en een potentieel reseceerbare levermetastase, wordt eerst heelkunde van het colon uitgevoerd, gevolgd door systemische behandeling (zie onderstaande tabel). RASwt RASmut Systemische behandeling bij potentieel reseceerbare metastase(n) Folfiri + cetuximab Folfiri + bevacizumab (bevacizumab stoppen 4 tot 6 weken voor heelkunde) Op het ogenblik van de beste respons op de systemische behandeling (meestal na ongeveer 4 cycli/4 maanden), volgt een herbespreking van de mogelijke opties op het Multidisciplinair Oncologisch Consult: - Heelkunde levermetastase - RFA - SBRT - Verdere systemisch behandeling 1 ADORE trial, Hong et al. Lancet Oncology 2014 Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum - 5 -

6 Niet reseceerbare metastase(n) (diffuus gemetastaseerd) Bij niet-reseceerbare metastase(n) wordt een systemische behandeling opgestart in functie van de RKAS/NRAS status (zie onderstaande tabel). Systemische behandeling bij niet-reseceerbare metastase(n) RASwt 1 e lijn Folfiri + bevacizumab 2 e lijn Folfox + cetuximab RASmut 1 e lijn Folfiri + bevacizumab 2 e lijn Folfox + bevacizumab Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum - 6 -

7 4. Opvolging na curatieve behandeling Gedurende het 1 e jaar: - Op 3 maanden: klinische opvolging + CEA - Op 6 maanden: CT thorax-abdomen, CEA indien gestegen CEA vóór de ingreep - Op 9 maanden: klinische opvolging + CEA - Na 1 jaar: colonoscopie, CEA, CT thorax-abdomen. Indien stijging CEA: PET CT. Gedurende het 2 e jaar: o Om de 6 maanden: CT thorax-abdomen + CEA Gedurende het 3 e -5 e jaar: - Om de 6 maanden: klinische opvolging, CEA, CT thorax-abdomen - Colonoscopie: afhankelijk van het resultaat van de colonoscopie op 1 jaar wordt opnieuw een colonoscopie uitgevoerd na 2-3 jaar of na 3-4 jaar. De opvolging van de patiënt gebeurt zowel op de consultatie Oncologische Heelkunde als op de consultatie Medische Oncologie. 5. Familiaal colorectaal carcinoom Definitie: colorectaal carcinoom bij meerdere eerste- en/of tweedegraadsverwanten op relatief jonge leeftijd. Patiënten met een familiale geschiedenis en/of polypose worden verwezen naar de kliniek voor Familiale Kanker van het OC voor counseling, eventueel genetische testing en het uitwerken van voorstellen voor kankerpreventie in de betrokken proband en de rest van de familie. Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum - 7 -

8 BIJLAGEN Bijlage 1 Titel: Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin versus fluorouracil and leucovorin as adjuvant chemotherapy for locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy (ADORE): an open-label, multicentre, phase 2, randomised controlled trial. Hong YS1, Nam BH2, Kim KP1, Kim JE1, Park SJ1, Park YS3, Park JO3, Kim SY4, Kim TY5, Kim JH6, Ahn JB7, Lim SB8, Yu CS8, Kim JC8, Yun SH9, Kim JH10, Park JH10, Park HC11, Jung KH1, Kim TW12. Lancet Oncol Oct;15(11): Abstract: BACKGROUND: The role of adjuvant chemotherapy for patients with rectal cancer is controversial, especially when used after preoperative chemoradiotherapy. Fluoropyrimidine-based adjuvant chemotherapy, including fluorouracil and leucovorin, has been widely used; however, the addition of oxaliplatin to fluorouracil and leucovorin (FOLFOX), a standard adjuvant regimen for colon cancer, has not been tested in rectal cancer. We aimed to compare the efficacy and safety of adjuvant fluorouracil and leucovorin with that of FOLFOX in patients with locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy. METHODS: In this open-label, multicentre, phase 2, randomised trial, patients with postoperative pathological stage II (ypt3-4n0) or III (yptanyn1-2) rectal cancer after preoperative fluoropyrimidine-based chemoradiotherapy and total mesorectal excision were recruited and randomly assigned (1:1) via a web-based software platform to receive adjuvant chemotherapy with either four cycles of fluorouracil and leucovorin (fluorouracil 380 mg/m(2) and leucovorin 20 mg/m(2) on days 1-5, every 4 weeks) or eight cycles of FOLFOX (oxaliplatin 85 mg/m(2), leucovorin 200 mg/m(2), and fluorouracil bolus 400 mg/m(2) on day 1, and fluorouracil infusion 2400 mg/m(2) for 46 h, every 2 weeks). Stratification factors were pathological stage (II vs III) and centre. Neither patients nor investigators were masked to group assignment. The primary endpoint was 3-year disease-free survival, analysed by intention to treat. This study is fully enrolled, is in long-term follow-up, and is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT FINDINGS: Between Nov 19, 2008, and June 12, 2012, 321 patients were randomly assigned to fluorouracil and leucovorin (n=161) and FOLFOX (n=160). 141 (95%) of 149 patients in the fluorouracil plus leucovorin group and 141 (97%) of 146 in the FOLFOX group completed all planned cycles of adjuvant treatment. Median follow-up was 38 2 months (IQR ). 3- year disease-free survival was 71 6% (95% CI ) in the FOLFOX group and 62 9% ( ) in the fluorouracil plus leucovorin group (hazard ratio 0 657, 95% CI ; p=0 047). Any grade neutropenia, thrombocytopenia, fatigue, nausea, and sensory neuropathy were significantly more common in the FOLFOX group than in the fluorouracil plus leucovorin group; however, we noted no significant difference in the frequency of these Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum - 8 -

9 events at grade 3 or 4. The most common grade 3 or worse adverse events were neutropenia (38 [26%] of 149 patients in the fluorouracil plus leucovorin group vs 52 [36%] of 146 patients in the FOLFOX group), leucopenia (eight [5%] vs 12 [8%]), febrile neutropenia (four [3%] vs one [<1%]), diarrhoea (four [3%] vs two [1%]), and nausea (one [<1%] vs two [1%]). INTERPRETATION: Adjuvant FOLFOX improves disease-free survival compared with fluorouracil plus leucovorin in patients with locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy and total mesorectal excision, and warrants further investigation. FUNDING: Korea Healthcare Technology R&D Project (South Korean Ministry of Health and Welfare). Richtlijnen Digestieve Oncologie Rectum - 9 -