MENSTRUELE STOORNISSEN TIJDENS DE ADOLESCENTIE

Transcriptie

1 MENSTRUELE STOORNISSEN TIJDENS DE ADOLESCENTIE Prof dr Jean De Schepper Adolescenten Endocrinologie

2 INLEIDING DEFINITIE EN VOORKOMEN betreffen afwijkingen in de regelmaat ( metrorragie), frequentie ( polymenorroe / oligomenorroe), volume ( menorragie) en pijnlijkheid ( dysmenorroe) van het periodiek uterien bloedverlies ( abnormal uterine bleeding). komen met uitzondering van dysmenorroe vooral voor in de eerste jaren na de menarche dysmenorroe is de meest frequente ( %) menstruele stoornis ( < 10 % van adolescenten heeft pijnloze menses!); periodes van menorragie wordt ervaren door 40 % van adolescenten zijn een reden tot consultatie bij 16 % van adolescenten ( geringere aanmelding bij allochtone meisjes) hebben zowel medische als psycho-sociale implicaties. Pijnlijke of hevige maandstonden zijn frequente reden voor schoolverlet ( 6 16 %) en zelfmedicatie bij adolescenten

3

4

5

6 CASUS 1 14 JAAR Pijnlijke menses sinds menarche (op de leeftijd van 13,5 jaar) Pijnlijke krampen vanaf de eerste dag en duren 4 dagen Menses duren 4-5 dagen met wisselend bloedverlies (gewoonlijk 4 tal tampons eerste dagen) Geen beterschap met ibuprofen 2 x 200 mg/dag Geen pijn tussen de maandstonden

7 CASUS 1 14 JAAR Familiale voorgeschiedenis : moeder dysmenorroe tot eerste zwangerschap Persoonlijke voorgeschiedenis : geen chronische ziekten of heelkundige interventies Levenswijze : rookt 5 sigaretten per dag ; geen seksuele betrekkingen Lichamelijk onderzoek : Tanner score : A2P5M4. Normaal abdominaal onderzoek

8 DYSMENORROE ALARMTEKENS Ontstaan vanaf de menarche Blijvend or toenemende pijn na drie maanden gebruik van orale anticonceptiva / NSAID Persisterende pijnklachten tussen de maandstonden Vaginale afscheiding

9 DYSMENORROE OORZAKEN ( SECUNDAIRE VORM) - aangeboren vaginale / uterusafwijkingen ( vaginaal septum, cervix vernauwing, retroflexie van de uterus) - endometriose - pelvische inflammatoire aandoening (PID)

10 DYSMENORROE VOORKOMEN gedefinieerd als maandstonden die gepaard gaan met pijnlijke buikkrampen, welke optreden kort voor of bij de start van het menstrueel bloedverlies en gewoonlijk 1 tot 3 dagen duren gerapporteerd door 41,6 % van jonge ( 12-13,5 jarige) Vlaamse adolescenten is meestal primair ( geen onderliggende oorzaak) neemt toe met de leeftijd ( piekleeftijd rond 17 jaar) meer uitgesproken bij een langere duur en heviger bloedverlies tijdens de menses vroegtijdige menarche, fysiek of seksueel misbruik en roken zijn risico factoren voor primaire vorm is een belangrijke reden tot schoolafwezigheid ( 6 46 %)

11 DYSMENORROE ANAMNESE - Aanvang vanaf eerste maandstonden ( aangeboren tractus afwijking) - Aanvang één of meerdere jaren na de menarche ( primaire dysmenorroe) - Pijnlijke mictie / defecatie of chronische buikpijn (endometriose) - Geen verbetering met NSAID of orale anticonceptiva ( endometriose) - Familiale voorgeschiedenis van endometriose ( endometriose) - Vaginale afscheiding en/of aanwezigheid spiraaltje (PID)

12 DYSMENORROE LICHAMELIJKE AFWIJKINGEN - gevoelige fossa iliaca ( PID)

13 DYSMENORROE EERSTE LIJN ONDERZOEK - Echografie van het kleine bekken (PID)

14 DYSMENORROE VERWACHTING BIJ VERWIJZING onderscheid tussen primaire en secundaire dysmenorroe vroegdetectie van endometriose / anatomische reproductieve tractusafwijkingen instellen van een gepaste medicamenteuze behandeling

15

16 CASUS 2 14 JAAR Hevig menstrueel bloedverlies sinds de menarche op 13 jaar : 8 maandverbanden per dag gedurende 5 dagen Geen geassocieerde pijnklachten Menses regelmatig om de 35 dagen

17 CASUS 2 14 JAAR Familiale voorgeschiedenis : Moeder bekend met PCOS Persoonlijke voorgeschiedenis : Herhaalde KNO infecties als kleuter, waarvoor herhaalde adenoïdectomies Recidiverende epistaxis Levenswijze : lange afstandslopen Lichamelijk onderzoek : BMI : 22 kg/m². HR : 80 Bleke conjunctivae

18 MENORRAGIE ALARMTEKENS - optreden sinds menarche - tekens van anemie ( moeheid, bleekheid, orthostatische hypotensie, tachycardie) - tekens van bloedingsdiathese ( ecchymosen, petechieën, langdurige epistaxis) - tekens van hyperoestrogenemie ( tepelhofverbruining)

19 MENORRAGIE SECUNDAIRE OORZAKEN - stollingsstoornis (thrombopenie, plaatjesadhesie stoornis ( Von Willebrand ziekte), stollingsfactor stoornis) - uteriene afwijking ( vreemd voorwerp, cervixpoliep, uterien myoma) - zwangerschap complicatie ( spontane abortus, extra-uteriene zwangerschap) - hypo/hyperthyroïdie - estrogeen producerende ovarium/bijniertumor

20 MENORRAGIE DEFINITIE EN VOORKOMEN gedefinieerd als menstrueel bloedverlies > 80 ml ( 1 à 2 tampons of maandverbanden /h in de eerste dagen, meer dan 6 tampons of maandverbanden/dag in de eerste 3 dagen en/of meer dan 7 dagen durend menstrueel bloedverlies) - Meestal dysfunctioneel ( immature hypothalame hypofysaire gonadale as werking met anovulatie) - Vaak onregelmatig voorkomend ( menometroraggie) - Kan geassocieerd zijn met intermenstrueel bloedverlies - Kan tot een ernstige bloedarmoede leiden - Hyperlaksiteit is een risicofactor

21 MENORRAGIE ANAMNESE - bloeding bij tandenpoetsen, ernstig bloedverlies per/ post heelkundige interventies, hevige herhaalde neusbloedingen, frequent optreden van ecchymosen en petechiën ( stollingstoornis) - familiale geschiedenis van stollingstoornis ( stollingstoornis) - aanwezigheid van stolsels ( stollingstoornis) - optreden vanaf eerste menses ( stollingstoornis) - klachten van vermoeidheid, inspanningsintolerantie, hartkloppingen, duizeligheid ( anemie) - seksueel contact ( miskraam, SOA)

22 MENORRAGIE LICHAMELIJK ONDERZOEK - Kleur conjunctivae - HR, BD liggend en stand - Petechiën en ecchymosen - Schildkliervergroting - Buikmassa

23 MENORRAGIE EERSTE LIJN ONDERZOEKEN - bloedanalyse : Hb, RBC, MCV, plaatjes, Fe, IBC, ferritine, ALT, ureum, creatinine, PTT, aptt, VWF-Ag, VWF-activiteit, TSH - Echografie van het kleine bekken

24 MENORRAGIE VERWACHTING BIJ VERWIJZING opsporing van een stollingsstoornis opsporing en behandeling van een ferriprieve anemie instellen van een gepaste behandeling

25

26 CASUS 3 14 JAAR afwezige maandstonden sinds 3 maanden menarche op 13,5 jaar initieel menses om de 30 dagen geen algemene klachten sinds 6 tal maanden overgang naar vegetarisch eetpatroon notie van gewichtsverlies BMI evolutie op de 3 de percentiel sinds de leeftijd van 6 jaar

27 CASUS 3 14 JAAR Familiale voorgeschiedenis : Moeder PCOS Medische voorgeschiedenis : geen chronische ziekten Levenswijze : 10 uur ballet per week geen seksuele betrekkingen Lichamelijk onderzoek : Tannerscore : A2P5M5 BMI : 18 kg/m²

28 CASUS 3 14 JAAR Lengtegroei op de P 25 Geen galactorhee Geen visus/ hoofdpijnklachten Geen toegenomen gelaatsbeharing of acné

29 OLIGOMENORROE SECUNDAIRE AMENORROE ALARMTEKENS -tekens van virilisatie ( stemverzwaring, spierontwikkeling, hirsutisme, acné, alopecia) -tekens van ruimte innemend proces thv hypothalamus/hypofyse ( hoofdpijn, visusklachten, polydipsie, vermoeidheid) -tekens van ovarieel falen (warmteopwellingen, slaapproblemen, arrest borstontwikkeling) -tekens van prolactinoom ( galactorroe, hoofdpijn) -ernstig ondergewicht of overgewicht

30 PERSISTERENDE ONREGELMATIGE MENSES OLIGOMENORROE SECUNDAIRE AMENORROE DEFINITIE EN VOOKOMEN - gedefinieerd als -maandstonden met een wisselend interval van 20 dagen of meer indien meer dan 2 jaar na menarche - maandstonden welke om de 45 dagen of meer voorkomend in de eerste 2-3 jaren na de menarche of om de 35 dagen of meer indien 2-3 jaar na de menarche - geen maandstonden in de afgelopen 3 ( bij regelmatige) of 6 maanden (bij onregelmatige maandstonden - magerte, obesitas en late menarche zijn risico factoren - aanhoudende amenorroe kan leiden tot een verminderde botmineralisatie

31 OLIGOMENORROE SECUNDAIRE AMENORROE OORZAKEN - Immaturiteit van de hypothalame hypofysaire gonadale as ( anovulatie) - Functionele hypothalame amenorroe (FHA) ( stress, inspanning of ondervoeding gebonden, idiopathisch) - Verworven gonadotrofine tekort (hypothalame hersentumor, auto-immune hypophysitis, sarcoïdose, hemochromatose, ) - Hormonale stoornis (hyperprolactinemie, hypothyroïdie, hypercorticisme, hyperandrogenemie (ovarium/bijniertumor of late vorm van congenitale bijnierschorshyperplasie) - Polycystisch ovaria syndroom (PCOS) - Ovariële insufficiëntie ( Turner syndroom ( mozaiek), auto-immune oöphoritis, POF) - Chronische ziekte ( chronische inflammatoire darmziekte, coeliakie, chronische nieren leverziekte, )

32 OLIGOMENORROE SECUNDAIRE AMENORROE ANAMNESE - optreden van menarche na 14 jaar ( immature HHG as) - pijnloze menses ( immature HHG as) - vermagering, veranderde eetgewoontes ( eetstoornis) - snelle gewichtstoename ( PCOS, Cushing syndroom, primaire obesitas, hypothalamus tumor) - hoofdpijn, visusstoornissen, polydipsie ( hypothalamus tumor) - intense sportbeoefening zoals ballet, turnen, lange afstand lopen ( FHA) - stresssituatie ( FHA) - galactorroe ( hyperprolactinemie) - toegenomen haargroei thv gelaat / acné / verbruining the hals/ oksels ( PCOS, hyperandrogenemie, Cushing syndroom) - warmteopwellingen ( ovariële insufficiëntie)

33 OLIGOMENORROE SECUNDAIRE AMENORROE LICHAMELIJKE AFWIJKINGEN dysmorfisme, zoals lage en schuine oorimplanting, ptose, strabisme, micrognathie ( Turner syndroom) geringe onderhuidse vetlaag ( anorexia nervosa) opvallende onderhuidse vetopstapeling thv nek ( Cushing syndroom) hirsutisme ( PCOS, hyperandrogenemie) paarse striemen ( Cushing syndroom) littekens handrug/ onderrug ( anorexia nervosa, boulemia nervosa) acanthosis nigricans thv hals, oksels, liezen ( PCOS, Cushing syndroom) galactorroe ( hyperprolactinemie) buikmassa ( bijnier/ovarium tumor) cliteromegalie ( hyperandrogenemie) vergrote schildklier ( hypothyroïdie)

34 OLIGOMENORROE- SECUNDAIRE AMENORROE EERSTE LIJN ONDERZOEK - hormonale screening : hcg, TSH, FT4, PRL, FSH,LH, estradiol, DHEAS, androsteendion, testosteron, 17-OH progesteron - biologische screening igv ondergewicht of algemene klachten : hemogram,ionogram, sedimentatie, anti-weefseltransglutaminase antilichamen, ureum, creatinine, ALT, alkalische fosfatasen -echo kleine bekken ( endometriumdikte, ovariële grootte, ovariële cysten)

35 OLIGOMENORROE- SECUNDAIRE AMENORROE VERWACHTING BIJ VERWIJZING verrichten van een oriënterend hormonaal bilan vroegdetectie van eetstoornis, PCOS, prolactinoom, hypothalame tumor, ovariële insufficiëntie instellen van een gepaste behandeling