Premenopauzaal Vaginaal Bloedverlies

Transcriptie

1 Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Premenopauzaal Vaginaal Bloedverlies Premenopauzaal Vaginaal Bloedverlies Toelichting Toelichting 1 1-1

2

3 Aanleiding/definitie Aanleiding/definitie Bloedverlies in de vruchtbare levensfase Bloedverlies De incidentie in de overvloedig vruchtbare bloedverlies levensfase is in de leeftijdsgroepen 15 tot De 24 incidentie jaar, 25 tot 44 overvloedig jaar en 45 bloedverlies tot 64 jaar respectievelijk is in de leeftijdsgroepen 3,5, 8,4 en 7,615 per 1000 tot 24 vrouwen jaar, 25 tot per 44 jaar. jaar en 45 tot 64 jaar respectievelijk 3,5, 8,4 en 7,6 per Menorragie 1000 vrouwen is een per jaar. belangrijk gezondheidsprobleem, dat ongeveer 10% alle Menorragie premenopauzale is een belangrijk vrouwen gezondheidsprobleem, treft. Het zorgt er mede dat voor ongeveer dat ongeveer 10% 10-20% alle premenopauzale alle premenopauzale vrouwen treft. vrouwen Het zorgt een er ernstig mede voor ijzertekort dat ongeveer heeft (overeenkomend 10-20% alle premenopauzale met ferritine < 15 vrouwen µg/l) een ongeveer ernstig 2,5% ijzertekort zelfs een heeft ijzergebreksanemie. (overeenkomend met Menorragie ferritine < 15 wordt µg/l) gedefinieerd en ongeveer als 2,5% een zelfs menstrueel een bloedverlies ijzergebreksanemie. 120 Menorragie ml of meer, wordt althans gedefinieerd bij gezonde, als goed een gevoede menstrueel Nederlandse bloedverlies vrouwen. 120 ml Het of meer, gaat daarbij althans uitdrukkelijk bij gezonde, om goed cyclisch gevoede hevig vaginaal Nederlandse bloedverlies vrouwen. uit Het een gaat secretoir daarbij endometrium uitdrukkelijk na om een cyclisch ovulatie, hevig en niet om vaginaal langdurig, bloedverlies irregulair uit of een intermenstrueel secretoir endometrium vaginaal bloedverlies. na een ovulatie, en niet Bij om overvloedig, langdurig, irregulair regelmatig of intermenstrueel bloedverlies wordt vaginaal bij meer bloedverlies. dan de helft de Bij vrouwen overvloedig, geen onderliggende regelmatig bloedverlies afwijking aangetoond. wordt bij meer In dan die gevallen de helft wordt de verondersteld vrouwen geen dat onderliggende oorzaak afwijking een hormonale aangetoond. ontregeling In die is. gevallen Specifieke wordt oorzaken verondersteld overvloedig dat de oorzaak bloedverlies een hormonale kunnen ontregeling zijn: myomen, is. Specifieke een koperhoudend oorzaken overvloedig IUD, een endometriumpoliep bloedverlies kunnen zijn: geneesmiddelen myomen, een zoals bloedverdunners, koperhoudend IUD, misoprostol een endometriumpoliep (sporadisch) en calciumantagonisten. geneesmiddelen zoals Myomen bloedverdunners, komen vooral misoprostol voor bij en vrouwen (sporadisch) ouder calciumantagonisten. dan 30 jaar tot aan de menopauze, Myomen komen waarna vooral ze voor involueren. bij vrouwen ouder dan 30 jaar tot aan de menopauze, waarna ze involueren. De incidentie onregelmatig en tussentijds bloedverlies is in de De leeftijdsgroepen incidentie onregelmatig 15 tot 24 jaar, en tussentijds 25 tot 44 jaar bloedverlies en 45 tot 64 is in jaar de leeftijdsgroepen respectievelijk 5,9, 5,5 15 en tot 1,5 24 per jaar, tot vrouwen 44 jaar per en 45 jaar. tot 64 jaar respectievelijk Ook bij onregelmatig 5,9, 5,5 bloedverlies en 1,5 per 1000 wordt vrouwen vaak geen per specifieke jaar. oorzaak Ook gevonden. bij onregelmatig Onregelmatig bloedverlies wordt kan vaak zowel geen overvloedig specifieke als oorzaak niet gevonden. overvloedig Onregelmatig zijn. Het komt bloedverlies vooral voor kan in de zowel eerste overvloedig jaren na de als menarche niet overvloedig en de laatste zijn. jaren Het voor komt de vooral menopauze. voor in Kort de eerste na de jaren menarche de komen menarche soms en hevige de laatste of langdurige jaren voor bloedingen de menopauze. (twee tot Kort drie na weken) de menarche voor, de komen zogenoemde soms hevige metrorragie of langdurige des jeunes bloedingen vierges. (twee Ook in tot de drie laatste weken) jaren voor, voor de de zogenoemde menopauze metrorragie kunnen de menstruaties des jeunes vierges. hevig zijn. Ook De in cycli de laatste zijn dan jaren vaak voor anovulatoir. de menopauze kunnen Andere oorzaken de menstruaties zijn zwangerschapscomplicaties hevig zijn. De cycli zijn dan zoals vaak dreigende anovulatoir. Andere miskraam oorzaken extra-uteriene zijn zwangerschapscomplicaties graviditeit, en endometriumcarcinoom. zoals dreigende miskraam Tussentijds en bloedverlies extra-uteriene op een graviditeit, vast tijdstip en endometriumcarcinoom. in de cyclus heeft meestal geen Tussentijds onderliggende bloedverlies afwijking als op oorzaak een vast en tijdstip wijst in dan de op cyclus een hormonale heeft meestal geen onderliggende ontregeling. afwijking als oorzaak en wijst dan op een hormonale ontregeling. Tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus kan Tussentijds veroorzaakt bloedverlies worden door op een een chlamydia-infectie wisselend tijdstip (ten in de gevolge cyclus kan een veroorzaakt worden door een chlamydia-infectie (ten gevolge een

4 cervicitis en endometritis), en kan ook optreden bij een PID ( pelvic inflammatory cervicitis en endometritis), disease ). Andere en kan oorzaken ook optreden zijn een bij endometriumpoliep een PID ( pelvic en aandoeningen inflammatory disease ). cervix Andere of vagina. oorzaken Het optreden zijn een endometriumpoliep postcoïtaal en bloedverlies aandoeningen wijst in cervix die richting. of vagina. Het optreden postcoïtaal bloedverlies wijst in die richting. Diagnostiek Diagnostiek In 1990 is door Higham een semi-kwantitatieve visuele schattingsmethode ontwikkeld, In 1990 is door die in Higham 1995 gevalideerd een semi-kwantitatieve is voor de Nederlandse visuele schattingsmethode situatie en waarbij ontwikkeld, gebruik die in wordt 1995 gemaakt gevalideerd een is voor menstruatiescorekaart. de Nederlandse situatie Bij deze en methode waarbij gebruik schat de wordt vrouw gemaakt zelf de mate een menstruatiescorekaart. doordrenkt-zijn elk Bij verband deze of methode tampon alvorens schat de zij vrouw deze zelf verschoont, de mate en noteert doordrenkt-zijn deze op een elk verband of voorgedrukte tampon alvorens kaart zij (menstruatiescorekaart). deze verschoont, noteert zij deze op een voorgedrukte Door aan elke kaart mate (menstruatiescorekaart). doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen Door aan (1, elke 5 en mate 20 voor resp. doordrenking een licht, een matig vermenigvuldigingsfactor en ernstig doordrenkt verband toe te kennen 1, 5 en (1, 10 5 en voor 20 resp. voor een resp. licht, een matig licht, matig en ernstig en ernstig doordrenkte doordrenkt tampon) verband kan een en 1, totale 5 en score 10 voor berekend resp. een worden licht, matig voor de en gehele ernstig menstruatie. doordrenkte Een tampon) totale kan score een totale 200 score is berekend nu het meest worden geschikte voor de afkappunt gehele menstruatie. waarboven men Een totale spreekt score menorragie 200 is (overeenkomend nu het meest geschikte met menstrueel afkappunt bloedverlies waarboven men 120 spreekt ml). De sensitiviteit menorragie deze (overeenkomend menstruatiescorekaart met menstrueel is 70% bloedverlies bij een specificiteit 120 ml). De 94%. sensitiviteit Verder blijkt deze het menstruatiescorekaart anamnestisch aanwezig is 70% zijn bij een stolsels specificiteit in de menstruatie 94%. Verder niets blijkt te het verbeteren anamnestisch aan de aanwezig sensitiviteit zijn of specificiteit stolsels in de de methode, menstruatie zodat niets deze te verbeteren niet geregistreerd aan de sensitiviteit hoeven te worden. of specificiteit Aangetoond de is dat methode, slechts zodat een eenmalige deze niet geregistreerd schatting met hoeven behulp te worden. deze kaart Aangetoond voldoende is is voor dat slechts het stellen een eenmalige de diagnose. schatting Voorts met kan behulp de methode deze ook kaart gebruikt voldoende is worden voor het voor stellen het evalueren de diagnose. een Voorts therapie. kan de methode ook gebruikt Een worden belangrijk voor het voordeel evalueren is verder een dat therapie. een groot deel de vrouwen gerustgesteld Een belangrijk blijkt voordeel te kunnen is verder worden dat een wanneer groot deel menstruatiescorekaart de vrouwen aangeeft gerustgesteld dat het blijkt menstrueel te kunnen bloedverlies worden wanneer ondanks de menstruatiescorekaart de klacht als niet overmatig aangeeft dat kan het worden menstrueel beschouwd. bloedverlies Daarbij ondanks spreekt de voor klacht zich als dat niet ook de vrouw overmatig bij wie kan de worden diagnose beschouwd. menorragie Daarbij onwaarschijnlijk spreekt voor wordt zich dat op basis ook de de vrouw menstruatiescorekaart, bij wie de diagnose menorragie de volledige onwaarschijnlijk aandacht voor haar wordt klacht op basis verdient, maar de menstruatiescorekaart, wellicht anders gecounseld de volledige kan worden aandacht dan voor de vrouw haar klacht bij wie verdient, menorragie maar wellicht wel anders waarschijnlijk gecounseld is. kan worden dan de vrouw bij wie menorragie wel waarschijnlijk is. Hemoglobine (Hb), ijzerstatus Het Hemoglobine Hb-gehalte (Hb), dient ijzerstatus niet gebruikt te worden als diagnosticum voor (de ernst ) Het Hb-gehalte menorragie. dient Een niet laag gebruikt Hb maakt te worden menorragie als diagnosticum aannemelijk, voor een normaal (de ernst Hb ) sluit menorragie. menorragie Een zeker laag niet Hb uit: maakt menorragie aannemelijk, een normaal Hb Toch sluit is bepaling menorragie zeker het Hb niet zinvol, uit: omdat het een belangrijke factor is bij de indicatiestelling Toch is bepaling voor ijzertherapie. het Hb zinvol, Hoewel omdat het als gouden een belangrijke standaard factor voor is bij de ijzervoorraad indicatiestelling voor het lichaam ijzertherapie. meestal Hoewel het serumferritine als gouden standaard wordt gebruikt, voor lijken ijzervoorraad in het lichaam meestal het serumferritine wordt gebruikt, lijken

5 belangrijke gezondheidsproblemen echter pas op te treden indien er tevens anemie belangrijke (Hb gezondheidsproblemen < 7,5 mmol/l) bestaat. Het echter bepalen pas op te serumferritine treden indien er is tevens bovendien anemie (Hb relatief < 7,5 mmol/l) duur. Bepaling bestaat. Het rodecelindices, bepalen serumferritine zoals het mcv is daarentegen, bovendien relatief is relatief duur. goedkoop Bepaling en kan rodecelindices, bij een normaal zoals Hb het toch mcv een redelijke daarentegen, voorspelling is relatief geven goedkoop een en kan ijzertekort. bij een normaal Bij moeheidsklachten Hb toch een en redelijke een normaal voorspelling Hb zou men geven kunnen een screenen ijzertekort. op ijzertekort. Bij moeheidsklachten en een normaal Hb zou men kunnen screenen op ijzertekort. Stollingsstatus Bij Stollingsstatus menorragische vrouwen wordt Von Willebrandziekte type I in 12-20% gevonden. Bij menorragische Anamnestisch vrouwen is wordt het bestaan Von Willebrandziekte menorragie type af I in de 12-20% menarche gevonden. een Anamnestisch aanwijzing voor is het het bestaan bestaan menorragie Von Willebrandziekte: af de 61% menarche de vrouwen een aanwijzing met menorragie voor het af bestaan de menarche Von Willebrandziekte: heeft Von 61% Willebrandziekte de vrouwen met (of een menorragie factor xi af deficiëntie) menarche versus 7% heeft Von de vrouwen bij wie Willebrandziekte de menorragie (of later een is factor ontstaan. xi deficiëntie) Deze getallen versus zouden 7% screening de vrouwen op Von bij Willebrandziekte wie de menorragie rechtvaardigen later is ontstaan. bij deze Deze vrouwen, getallen zouden alsmede screening bij vrouwen op met Von een Willebrandziekte belaste (familie-)anamnese rechtvaardigen t.a.v. bij deze bloedingsneiging vrouwen, alsmede in het bij algemeen, vrouwen met ware een belaste het niet (familie-)anamnese dat dit onderzoek vaak t.a.v. ingewikkeld bloedingsneiging en duur in is. het Van algemeen, belang is dan ware ook het dat, niet alvorens dat dit onderzoek stollingsonderzoek vaak ingewikkeld wordt ingezet, en duur de is. diagnose Van belang is menorragie dan ook dat, geobjectiveerd alvorens stollingsonderzoek wordt - bijvoorbeeld wordt met ingezet, behulp de diagnose de eerder genoemde menorragie menstruatiescorekaart geobjectiveerd wordt -- bijvoorbeeld en dat intracavitaire met behulp afwijkingen de eerder uitgesloten genoemde menstruatiescorekaart zijn. Vraag naar de voorgeschiedenis - en dat intracavitaire wat betreft afwijkingen bloedingsrisico: bloedverlies uitgesloten zijn. postpartum, Vraag naar bloedverlies de voorgeschiedenis na tandextractie, wat betreft postoperatief bloedingsrisico: bloedverlies en postpartum, hematomen. bloedverlies na tandextractie, postoperatief Vervolgens bloedverlies kan en hematomen. in overleg met het lokale laboratorium onderzoek gedaan worden Vervolgens naar kan stollingsstoornissen, overleg met het waarbij lokale laboratorium als screening onderzoek voor Von gedaan worden Willebrandziekte naar stollingsstoornissen, de pfa (platelet function waarbij analysis) als screening het meest voor Von geschikt lijkt te zijn. Willebrandziekte Alleen indien de afwijkingen pfa (platelet worden function gevonden analysis) in het de pfa meest lijkt geschikt het zinvol lijkt in te overleg zijn. Alleen met indien de hematoloog afwijkingen en/of worden klinisch gevonden chemicus in de verder pfa lijkt onderzoek het zinvol in in te zetten. overleg met de hematoloog en/of klinisch chemicus verder onderzoek in te zetten. Echografie (transvaginaal) Intracavitaire Echografie (transvaginaal) afwijkingen Transvaginale Intracavitaire afwijkingen echografie is ook een accurate methode om intra-uteriene Transvaginale afwijkingen uit echografie te sluiten. Bij is ook een een streepvormig, accurate methode regulair endometrium intra-uteriene is de kans afwijkingen op relete uit sluiten. endometriumpathologie Bij een streepvormig, gering. regulair Het endometrium dient is de bij voorkeur kans op relete in de proliferatiefase endometriumpathologie beoordeeld te gering. worden. Het Indien endometrium het dient bij endometrium voorkeur in de irregulair proliferatiefase of moeilijk beoordeeld te beoordelen te worden. is, kan Indien men het een fysiologische endometrium zoutoplossing irregulair of moeilijk in de uterus beoordelen spuiten is, als kan contrast, men een opdat intracavitaire fysiologische pathologie zoutoplossing beter in gevisualiseerd de uterus spuiten wordt. als contrast, Dit heet ook opdat wel watercontrastechografie intracavitaire pathologie beter of saline gevisualiseerd infusion sonography wordt. Dit (verder heet ook te wel noemen: sis). watercontrastechografie Dijkhuizen et al. vonden of saline een infusion sensitiviteit sonography 100% (verder en een te specificiteit noemen: sis). Dijkhuizen et al. vonden een sensitiviteit 100% en een specificiteit

6 85% sis voor de detectie intracavitaire afwijkingen bij vrouwen met 85% abnormaal sis uterien voor de bloedverlies detectie versus intracavitaire een sensitiviteit afwijkingen bij 87% vrouwen een met specificiteit abnormaal uterien 56% bloedverlies standaard versus vaginale een echoscopie. sensitiviteit Deze 87% gegevens en een pleiten specificiteit voor een 56% ruimhartig standaard gebruik vaginale de sis echoscopie. bij de beoordeling Deze gegevens het endometrium. pleiten voor een Tevens ruimhartig toonden gebruik zij aan dat de door sis bij het de gebruik beoordeling sis 46% het de endometrium. indicaties voor Tevens hysteroscopie toonden zij kan aan komen dat door te vervallen het gebruik zonder sis dat 46% een intracavitaire de indicaties voor afwijking hysteroscopie over het hoofd kan komen gezien te wordt. vervallen Bovendien zonder wordt dat een sis in het intracavitaire algemeen afwijking als niet veel over pijnlijker het hoofd ervaren gezien dan wordt. de transvaginale Bovendien wordt echo sis en in lijkt het algemeen het gebruik als niet sis veel kosteneffectief. pijnlijker ervaren dan de transvaginale echo en lijkt het gebruik sis kosteneffectief. Voorlichting Voorlichting Als de vrouw in de vruchtbare levensfase is en er geen onderliggende Als afwijkingen de vrouw zijn in gevonden, vruchtbare legt levensfase de huisarts is uit en dat er het geen bloedverlies onderliggende afwijkingen vermoedelijk zijn berust gevonden, op een legt hormonale de huisarts ontregeling. uit dat het Dit bloedverlies komt veel voor, vermoedelijk vooral in eerste berust jaren op een na hormonale de menarche ontregeling. en de jaren Dit direct komt voorafgaand veel voor, vooral aan de in menopauze. de eerste jaren Benadruk de dat menarche cyclusduur en de en jaren hoeveelheid direct voorafgaand bloedverlies in aan de loop de menopauze. der jaren regelmatig Benadruk kunnen dat cyclusduur variëren. en Slechts hoeveelheid 30% bloedverlies de vrouwen in de heeft loop een der cyclusduur jaren regelmatig 28 kunnen tot 30 dagen. variëren. Het Slechts veranderde 30% de vrouwen heeft bloedverliespatroon een cyclusduur kan geen 28 tot kwaad. 30 dagen. Bloedarmoede Het veranderde kan pas na maanden bloedverliespatroon overvloedig bloedverlies kan geen ontstaan. kwaad. Bloedarmoede Bij de meeste kan vrouwen pas na herstelt maanden stoornis overvloedig zich spontaan. bloedverlies Bespreek ontstaan. met de Bij vrouw de meeste of medicatie vrouwen gewenst herstelt is de en ga stoornis na of zich er kinderwens spontaan. is. Bespreek met de vrouw of medicatie gewenst is en ga na of er kinderwens is. Behandeling Prostaglandinesynthetaseremmers. Behandeling nsaid's zoals diclofenac, ibuprofen en naproxen Prostaglandinesynthetaseremmers. verminderen menstrueel nsaid's bloedvolume zoals diclofenac, met 20-50% ibuprofen door en verbetering naproxen verminderen kwaliteit het menstrueel de hemostatische bloedvolume prop met in 20-50% menstruerend door endometrium. verbetering Een de bijkomend kwaliteit voordeel hemostatische nsaid's prop is het in positieve menstruerend effect op dysmenorroe endometrium. en Een het bijkomend feit dat het voordeel gebruik alleen nsaid's tijdens is het de menstruatie positieve effect hoeft op plaats dysmenorroe te vinden. het (Actuele) feit dat kinderwens het gebruik is alleen dus geen tijdens contra-indicatie. de menstruatie hoeft Prostaglandineremmers plaats te vinden. (Actuele) zijn kinderwens ook effectief is dus bij excessief geen contra-indicatie. bloedverlies bij een koperhoudend Prostaglandineremmers iud, maar zijn in dat ook geval effectief lijkt het bij excessief overstappen bloedverlies naar een bij een levonorgestrelbevattend koperhoudend iud, maar iud in dat een geval logische lijkt het keuze. overstappen naar een levonorgestrelbevattend iud een logische keuze. Antifibrinolytica zoals tranexaminezuur (Cyclokapron ) in een dosering Antifibrinolytica 3-4 daags 1-1,5 zoals gram tranexaminezuur reduceren het menstrueel (Cyclokapron bloedvolume ) in een dosering met 50% door remming 3-4 daags 1-1,5 plasminogeenactivator gram reduceren het menstrueel in het endometrium. bloedvolume In vergelijking met 50% door met diclofenacnatrium remming plasminogeenactivator is tranexaminezuur in duidelijk het endometrium. effectiever In in vergelijking de reductie met menstrueel diclofenacnatrium bloedvolume. is tranexaminezuur Ook hier geldt duidelijk het voordeel effectiever dat tranexaminezuur de reductie alleen menstrueel tijdens bloedvolume. de menstruatie Ook gebruikt hier geldt hoeft het te voordeel worden dat en tranexaminezuur dat het niet interfereert alleen tijdens met de (actuele) menstruatie kinderwens. gebruikt hoeft te worden en dat het niet interfereert met (actuele) kinderwens

7 Wel zijn nogal wat (m.n. gastro-intestinale) bijwerkingen beschreven. Er is geen Wel zijn effect nogal op wat de duur (m.n. gastro-intestinale) de menstruatie. bijwerkingen Antifibrinolytica beschreven. verhogen Er de is kans geen op effect trombo-embolische op de duur de processen menstruatie. op zich Antifibrinolytica niet, maar zijn verhogen wel gecontraindiceerd kans op trombo-embolische bij trombose in de anamnese. processen op Ook zich bij niet, bekende maar deficiëntie zijn wel gecontra- de proteïne indiceerd C, bij S trombose of antitrombine in de anamnese. III of bij bekende Ook bij aanwezigheid bekende deficiëntie factor v Leiden-mutatie proteïne C, S of is antitrombine terughoudendheid III of bij met bekende het gebruik aanwezigheid antifibrinolytica factor v gewenst. Leiden-mutatie Indien is er terughoudendheid geen onderzoek verricht met het is gebruik naar aanwezigheid antifibrinolytica deze stollingsafwijkingen gewenst. Indien er geen hoeft onderzoek dat niet verricht verricht te is worden naar aanwezigheid voordat gestart wordt deze met stollingsafwijkingen tranexaminezuur. hoeft dat niet verricht te worden voordat gestart wordt met tranexaminezuur. Praktische aanvullingen (experts opions) uit de werkgroep Praktische Voor het samenstellen aanvullingen (experts deze samenwerkingsafspraak opions) uit de werkgroep is gebruik gemaakt Voor de het bestaande samenstellen evidence-based deze samenwerkingsafspraak landelijke richtlijnen aangaande is gebruik vaginaal gemaakt bloedverlies. de bestaande Tijdens evidence-based bijeenkomsten landelijke werden richtlijnen een aantal aangaande zaken uit vaginaal de dagelijkse bloedverlies. praktijk Tijdens besproken de bijeenkomsten die we graag werden in deze een afspraak aantal zaken willen uit de beschrijven. dagelijkse praktijk besproken die we graag in deze afspraak willen beschrijven. Tijdens het gebruik OAC, Mirena, Implanon of Depot-Provera met als Tijdens indicatie het "anti-conceptie" gebruik OAC, kan ook Mirena abnormaal, Implanon bloedverlies of Depot-Provera optreden. Om met als opnieuw indicatie "anti-conceptie" abnormaal bloedverlies kan ook te abnormaal voorkomen, bloedverlies kan overwogen optreden. worden Om de OAC opnieuw stopweek abnormaal te verkorten bloedverlies naar te 4 dagen. voorkomen, kan overwogen worden de OAC stopweek te verkorten naar 4 dagen. Als het vermoeden bestaat dat het abnormale bloedverlies veroorzaakt wordt Als het door vermoeden atrofie kan bestaat echoscopisch dat het abnormale onderzoek bloedverlies behulpzaam veroorzaakt zijn. Bij atrofie wordt een door dun atrofie endometrium kan echoscopisch gezien. Bij onderzoek abnormaal behulpzaam bloedverlies zijn. met Bij als atrofie onderliggende wordt een dun endometrium oorzaak atrofie gezien. is het voorschrijven Bij abnormaal bloedverlies progestagen met niet als effectief. onderliggende OAC zou oorzaak tijdelijk atrofie gestopt is het kunnen voorschrijven worden en bij progestagen gebruik niet Mirena, Implanon effectief. OAC of Depot-Provera zou tijdelijk gestopt kunnen kunnen oestrogen worden of OAC en bij worden gebruik Mirena, voorgeschreven. Implanon of Depot-Provera kunnen oestrogen of OAC worden voorgeschreven. Er is geen bewijs voor de meerwaarde het maken een transvaginale echo Er is geen alvorens bewijs een voor Mirena de meerwaarde te plaatsen. In de het NHG maken richtlijn wordt een transvaginale echoscopisch alvorens onderzoek een Mirena geadviseerd te plaatsen. o.a. In de als NHG er sprake richtlijn is wordt aanhoudend bloedverlies echoscopisch na/tijdens onderzoek therapie. geadviseerd De mening o.a. als heerst er sprake dat patiënten is aanhoudend minder bloedverlies na/tijdens zullen hebben therapie. en dus De sneller mening tevreden heerst dat zullen patiënten zijn over minder Mirena bloedverlies wanneer zullen deze hebben geplaatst en dus wordt sneller op het tevreden moment zullen dat het zijn endometrium over de dun Mirena is, dat wanneer wil zeggen deze geplaatst plaatsen na wordt stop op OAC het of moment na onttrekking dat het endometrium progestativa. dun is, dat wil zeggen plaatsen na stop OAC of na onttrekking met progestativa

8 Namens regionale huisartsen Martijn Namens Arts regionale huisartsen Odette Martijn Herijgers Arts José Odette Snoek Herijgers Sjef José de Snoek Vocht Sjef de Vocht Namens regionale gynaecologen Jacques Namens Maas, regionale Máxima gynaecologen Medisch Centrum Klaartje Jacques Manders, Maas, Máxima Elkerliek Medisch Ziekenhuis Centrum Angela Klaartje Neijmeijer Manders, - Elkerliek Leloux, St. Ziekenhuis Anna ziekenhuis Dick Angela Schoot, Neijmeijer Catharina - Leloux, Ziekenhuis St. Anna ziekenhuis Diederik Dick Schoot, Veersema, Catharina Diagnostiek Ziekenhuis voor U Diederik Veersema, Diagnostiek voor U Kaderarts gynaecologie Monique Kaderarts Peerden gynaecologie Monique Peerden Namens transmurale stichtingen: Mariëtte Namens Oostindiër, transmurale coördinator stichtingen: TransMáx Mariëtte Oostindiër, coördinator TransMáx Deze regionale transmurale afspraak is ontwikkeld in samenwerking met de transmurale Deze regionale organisaties transmurale HaCa, afspraak Quartz, is ontwikkeld THEMA, TransMáx. in samenwerking Voor deze met de samenwerkingsafspraak transmurale organisaties is HaCa, uitgegaan Quartz, THEMA, de Landelijke TransMáx. richtlijnen Voor (NHG deze standaard Vaginaal samenwerkingsafspraak bloedverlies (M28; is uitgegaan 2008), de NVOG de Landelijke richtlijn Hevig richtlijnen menstrueel (NHG bloedverlies standaard (2013). Vaginaal Deze bloedverlies samenwerkingsafspraak (M28; 2008), de is NVOG goedgekeurd richtlijn Hevig door de menstrueel Kwaliteitsraad bloedverlies de Huisartsenkring (2013). Deze samenwerkingsafspraak Zuidoost Brabant. is goedgekeurd door de Kwaliteitsraad de Huisartsenkring Zuidoost Brabant. Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar Alle rechten gemaakt voorbehouden. door middel Niets uit druk, dit rapport fotokopie, mag microfilm worden vermenigvuldigd of op welke andere en/of wijze openbaar dan ook, gemaakt zonder door voorafgaande middel druk, schriftelijke fotokopie, toestemming microfilm of op TransMáx. welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming TransMáx TransMáx 2014 TransMáx