Stenen en cement. Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen Kitty van Groeningen Huibertien Oosterlee

Transcriptie

1

2 Stenen en cement Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen Kitty van Groeningen Huibertien Oosterlee

3 programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

4 De menstruele cyclus Stenen en cement model

5 hoe was het ook weer..

6 Oestrogenen laten endometrium groeien STENEN Progestagenen zorgen voor vaat ingroei CEMENT

7 Een disfunctionele bloeding aan het begin van de fertiele levensfase (métrorragie des jeunes vierges) is een bloeding tgv oestrogeen overwicht Juist / onjuist

8 Juist Geen LH piek, geen ovulatie, doorgaan relatief oestrogeen productie Stenen muur stort in

9

10 Bij gebruik van de anticonceptiepil is er een relatief oestrogeen overwicht Juist/ onjuist

11 Onjuist Progestagenen zorgen voor de anticonceptieve werking Oestrogenen zijn er voor de cyclusregulatie Relatief progestageen overwicht!

12 Disfunctionele bloedingen Fysiologisch = oestrogeen overwicht; begin en einde vruchtbare levensfase, anovulatie Iatrogeen = progestageen overwicht; doorbraak- en onttrekkingsbloedingen

13 programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

14 Mevr X., 42 jaar, kan geen peil meer trekken op haar menstruaties. Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

15

16 Oorzaken van onregelmatig bloedverlies Hormonale ontregeling Metrorragie des jeunes vierges Disfunctionele bloedingen premenopauzaal Zwangerschapscomplicaties Intracavitaire afwijkingen PID Anticonceptie

17 Mw X van 42 is niet zwanger, gebruikt geen medicatie, heeft geen aanwijzingen voor infecties in het kleine bekken. Als mevrouw behandeling wenst schrijf je haar drie maanden OAC voor (M30), mits er geen contra-indicaties zijn. Juist / onjuist

18 Juist

19 programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

20 Mevr. K., 35 jaar, geen anticonceptie, verliest steeds tussen de menstruaties door wat bloed. Ze heeft geen andere klachten. Ze heeft een menstruatiekalender meegenomen:

21

22 We spreken hier van: Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus

23 Aanvullende diagnostiek Bij intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus doe ik: Een chlamydiatest juist / onjuist Een PAP smear juist / onjuist

24 DD van intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus Cervicale/vaginale aandoeningen Intra uteriene aandoeningen PID Medicatie Zwangerschapscomplicaties

25 Brenda, 17 jaar,heeft steeds wat bloedverlies midden in de cyclus. Ze gebruikt geen anticonceptie. Ze heeft geen partner. Menarche rond de 14 jaar Menstruatiekalender:

26

27 We spreken hier van intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus. Doe je nader onderzoek?

28 Geen diagnostiek Als geen contactbloeding en geen kans op SOA Eerste 5 jr menarche Eerste 3 mnd van het OAC gebruik

29 programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

30 Hevig vaginaal bloedverlies Definitie: meer bloedverlies dan voor de vrouw gebruikelijk is Acuut (eenmalig) Recidiverend Eventueel objectiveren met een menstruatiescorekaart en een menstruatiekalender

31 menstruatie score kaart Gebruik de menstruatiescorekaart gedurende één menstruatie. Gebruik bij voorkeur maxi maandverband en/of maxi tampons. Wees niet zuinig met het gebruik van verbanden en tampons en probeer hierin zoveel mogelijk al het menstruatiebloed op te vangen. Denk eraan ook 's nachts voldoende verband/tampons te gebruiken, zo nodig beide tegelijk. Houd bij voorkeur een tampon in tijdens plassen, ontlasting, douche of bad en verwissel pas daarna. Elke keer wanneer u een verband of tampon verwijdert vergelijkt u het zichtbare bloedverlies met de afbeeldingen op de menstruatiescorekaart en zet u een verticaal streepje ( turven') in het hokje naast het plaatje dat het meest daarmee overeenkomt. De cijfers in de bovenste rij komen overeen met de dag van de menstruatie. Zo is dag 1 de dag waarop de menstruatie begon, dag 2 is de dag erna, enz. Eventueel gebruikt u een tweede kaart als de menstruatie langer duurt dan 8 dagen. Lever de ingevulde menstruatiescorekaart bij het eerstvolgende bezoek aan uw arts in. Handleiding bij de menstruatiescorekaart voor de arts Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5 en 20 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkt verband en 1, 5 en 10 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. Een totale score van 200 of meer maakt de diagnose menorragie waarschijnlijk. Een score < 200 wijst op een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies.

32

33 Oorzaken hevig bloedverlies

34 medicatie Misoprostol Corticosteroïden Anticoagulantia SSRI Calciumantagonisten

35 Is laboratoriumonderzoek zinvol? Test op ziekte van Von Willebrand alleen zinvol bij hevig bloedverlies vanaf menarche Eenmalig Hb bepaling zinvol, echter: normaal Hb sluit hevig bloedverlies niet uit Schildklierhormoonbepaling alleen bij andere aanwijzingen voor disfunctie van de schildklier

36 Behandeling acuut hevig menstrueel bloedverlies Acuut hevig menstrueel bloedverlies behandel ik als volgt: tien dagen progestageen meteen gevolgd door drie strips OAC Juist / onjuist

37

38 Juist, bv Lynestrenol 10 mg 1dd 10 dagen Er is weinig onderzoek naar deze behandeling, maar er is wel empirisch bewijs dat deze methode effectief is. Indien niet direct met OAC gestart wordt, treedt er een forse onttrekkingsbloeding op.

39 Mevr P. 48 jaar, komt bij je ivm hevig bloedverlies. Ze heeft dit nu steeds, al een half jaar lang. Ze vraagt zich af of er niet iets aan gedaan kan worden. Ze heeft al een menstruatielijst bijgehouden.

40

41 Mw P. gebruikt geen medicatie, ook geen anticonceptie en heeft geen andere klachten, bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. Je spreekt hier van recidiverend hevig bloedverlies zonder specifieke oorzaak

42 Behandeling recidiverend hevig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak Levonorgestrelhoudend iud OAC Tranexaminezuur Nsaid s Endometriumablatie

43 Dosering medicatie Tranexaminezuur 3dd 1000 mg gedurende 3 dagen Contra indicaties: Trombo-embolie (familie) Nierfunktie (MDRD < 50) Niet in combinatie met OAC

44 De werking van tranexaminezuur berust op een remmende werking van de fibrinolyse. Bij myomen als oorzaak bloedverlies is tranexaminezuur minder goed werkzaam. Juist / onjuist

45 Onjuist Bij myomen is de werking van tranexaminezuur juist goed De precieze werking van tranexaminezuur op myomen is nog niet geheel opgehelderd. Deels veroorzaakt het necrose in de myomen waardoor deze mogelijk slinken

46 endometriumablatie Geen bewijs voor meerwaarde ablatie versus levonorgestrelhoudend spiraal MIRA onderzoek Niet bij vrouwen met kinderwens

47 programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

48 Bloedverlies en anticonceptie Hormoonhoudende anticonceptiva Combinatiepreparaten Progesteron alleen preparaten Andere anticonceptiva Spiraal Barrieremiddelen

49 Jongedame van 16 jaar met haar moeder op het spreekuur. Ze rookt. M30 Komt omdat ze steeds tussendoor wat vloeit. Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

50

51 Hier is sprake van tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus, bij gebruik van de combinatiepil Je geeft haar een zwaardere pil, namelijk de M50 Juist / onjuist

52 Onjuist Roken kan de oorzaak zijn Nicotine versnelt omzetting oestrogenen, daardoor minder oestrogeen beschikbaar en meer kans op doorbraakbloedingen

53

54 Bloedverlies bij combinatiepil Zonder roken: meest voorkomende oorzaak is hormonale disbalans, als gevolg van progestageen overwicht (cement) Bij aanhoudende klachten denk aan de andere oorzaken: cervicale aandoeningen, medicatie, infecties, SOA s

55 Levonorgestrelhoudend spiraal Belangrijkste reden om deze spiraal voortijdig te verwijderen is het onregelmatige bloedverlies Juist / onjuist

56 Juist Belangrijk is goede voorlichting over het voorkomen van onregelmatig bloedverlies gedurende met name de eerste zes maanden

57 Mw P. van 45 jaar heeft nu 4 jaar een levonorgestrelhoudend spiraal en dat bevalt haar prima. Ze krijgt nu steeds wat bloedverlies en is bang dat hij is uitgewerkt Je geeft haar een nieuwe spiraal Juist / onjuist

58

59 Onjuist Oorzaak is atrofie van het endometrium door de aanhoudende progestagene invloed (cement). Behandeling is gedurende 2-4 weken oestrogenen toevoegen. R: estradiol 2 mg 1dd

60 Vervolg mevr. P. Je hebt 4 weken lang oestrogenen gegeven en het bloeden is gestopt. Het gaat twee maanden goed, dan begint het weer. Wat doe je nu? Je herhaalt de oestrogenentherapie Juist / onjuist

61 Onjuist Je verricht eerst onderzoek om te kijken of er een andere oorzaak is voor dit bloedverlies. Dit kan zijn cx uitstrijk, chlamydiatest, vaginale echo. Als deze onderzoeken allemaal zonder afwijkingen zijn, kun je de oestrogenen kuur herhalen

62 Take home messages Fysiologische disfunctionele bloedingen vaak een oestrogeen overwicht = stenen Iatrogene disfunctionele bloedingen een progestageen overwicht = cement

63 Bij tussentijds bloedverlies wisselend tijdstip: diagnostiek! Bij falen van je therapie: doe aanvullend onderzoek!

64 Gebruik menstruatiekalender en menstruatiescorekaart!

65 Tip Denk aan patientenvoorlichting op Thuisarts.nl Ik heb hevig bloedverlies tussentijds bloedverlies onregelmatig bloedverlies bloedverlies na het vrijen bloedverlies na de overgang

66 Dank u wel voor uw aandacht!