ZORGPRESTATIE PLAATSEN IUD ( )

Transcriptie

1 ZORGPRESTATIE PLAATSEN IUD ( )! Wens IUD i.v.m. anticonceptie Contra-indicaties:! Zwangerschap! Onverklaard/irr. bloedverlies! Geen plaatsing Is er een risico op SOA? PCR diagnostiek Nee Pos Neg Instructies door huisarts:! R/spiraal (met of zonder hormoon) SOA consult (NHG Standaard SOA-consult M82):! Uitvragen seksueel gedrag + advies partnerwaarschuwing! R/afhankelijk van PCR diagnostiek! Plaatsing IUD na 1 week Huisarts bekwaam Nee Verwijzen collega IUD plaatsing in de 1 e lijn door (collega) huisarts Advies: open verpakking als sonderen gelukt is Instructie nazorg door (collega) huisarts:! Instructie patiënte zelfcontrole! Contact opnemen met eigen huisarts bij: o Aanhoudende buikpijn > 1 3 dgn o Koorts en/of buikpijn < 3 wk na plaatsing o Bij Mirena indien irr. bloedverlies > 3 mnd, geen vermindering bloedverlies, menstruatiepatroon blijft als voorheen Verwijzing 2e lijn: met echo pathologie uitsluiten

2 Te leveren zorgprestatie Bij minimaal 85% wordt de spiraal (IUD) vanwege anticonceptie door de huisartsenzorg geplaatst. Achtergrondinformatie De belangrijkste indicatie voor het plaatsen van een spiraal is anticonceptie. Plaatsing van een spiraal kan vanaf 6 weken postpartum. Vanuit medisch technisch oogpunt maakt het moment van plaatsing niet uit. Koper spiraal Het koper spiraal is (i.t.t. het hormoon spiraal) ook geschikt als morning-afterbehandeling, omdat het direct bij plaatsing werkzaam is. Insertie moet <6 dagen na onbeschermde coïtus plaatsvinden, Is niet geschikt bij dysmenorroe en hypermenorroe (is tevens een bijwerking); Merknamen: Multiload, Flexi T, T safe. Hormoon spiraal Het hormoon spiraal geeft een kortere en minder hevige menstruatie (90% minder bloedverlies) en vaak treedt oligomenorroe, amenorroe (50%) en spotting op, Het hormoon spiraal is ook geregistreerd voor behandeling van hypermenorroe zonder onderliggende oorzaak en kan ook toegepast worden bij dysmenorroe (minder dysmenorroe door minder menstruaties en door werking van lokaal opgenomen progesteron bij evt. endometriosis); Niet geschikt bij (risico op) mamma-carcinoom of bij (risico op) actuele veneuze trombo embolie; Merknaam: Mirena. Multiload Flexi T Flexi T300 T Safe Mirena Werking 5 jaar 5 jaar 5 jaar 10 jaar 5 jaar Lengte 35 mm 32 mm 28 mm 36 mm 32 mm (vooral geschikt voor nulliparra) Kosten 29,15 28,89 27,83 29,15 151,68 Receptregel 6,15 6,15 6,15 6,15 6,15 Epidemiologie LINH anticonceptie 2005: incidentie 7.6/1.000 vrouwen. Aantal IUD s geplaatst in de Friese huisartsenpraktijken in 2013: Aantal IUD s geplaatst in de Friese ziekenhuizen in 2013: 553 (Bron DFZ)

3 Nulmeting regio Sneek Aantal IUD s geplaatst in Antonius Ziekenhuis in 2013 (Bron Afdeling gynaecologie) Declaratiecode 15B344 DBC zorgproductcode Aantallen IUD s per hagro in 2013 (Bron DFZ) 223 Balk 15 Sneek 109 Wijckel 15 Wymbrits Indicaties Anticonceptie, Morning-afterbehandeling; Behandeling hypermenorroe. Contra-indicaties De belangrijkste contra-indicaties zijn zwangerschap, onverklaard/onregelmatig bloedverlies en een actuele infectie. Inventarisatie risico op SOA plus bijbehorend beleid (Zie ook NHG Standaard SOA-consult M82.) PCR diagnostiek op indicatie: Als uit de anamnese blijkt dat het risico op SOA verhoogd is, en/of met spotting en contactbloedingen; bij afwijkende fluor. Test in overleg met patiënte bij voorkeur op GO en Chlamydia (kosten CT 40, kosten GO+CT 72); geef de patiënte instructie voor zelfafname van vaginale swab (zie ook NB. Bij afwijkende fluor ook testen op trichomoniasis. Bij positieve test wordt de patiënte uitgenodigd voor consult: uitvragen seksueel gedrag, advisering partnerwaarschuwing en behandeling; behandeling zie NHG Standaard SOA-consult M82 1 of vraag een behandeladvies aan Izore; plaatsing IUD na 1 week; Herhaling PCR diagnostiek is niet zinvol. Er is geen plaats meer voor het profylactisch voorschrijven van 1000 mg azithromycine; dit in verband met de verhoogde kans op resistentie en niet adequaat behandelen van de toch eventueel aanwezige chlamydia. 1 behandeling chlamydia: eenmalig 1000 mg azithromycine behandeling gonorroe: eenmalig 500 mg ceftriaxon i.m. behandeling trichomoniasis: eenmalig 2000 mg metronidazol

4 Beleid bij plaatsen IUD 2 Advies: open de verpakking van IUD pas als het sonderen gelukt is, Vooraf en tijdens plaatsing vindt uitleg plaats over procedure en te verwachten (meestal lichte) pijn; Het gebruik van NSAID voorafgaand aan de plaatsing wordt aanbevolen; Plan voldoende tijd en zorg voor assistentie op afroep bij onverwachte ontwikkelingen. Overweeg assistentie bij plaatsing t.b.v. de patiënte; Met de patiënte wordt afgesproken dat zij zelf zorgdraagt voor de aanwezigheid van het spiraal. Hiervoor is een recept van de huisarts nodig. Overwegingen bij moment van plaatsing < 7 dagen na eerste dag van de menstruatie, want dan is de patiënte niet zwanger, bij eerste plaatsing verdient het aanbeveling dit tijdens de eerste vijf dagen van de cyclus te doen. Mogelijke bijwerkingen De 1 e 3 weken na plaatsing is er een verhoogd risico op een pelvic inflammatory disease (PID), Het risico op expulsie na plaatsing binnen vijf jaar, is ongeveer 1:20 en is het grootst in het 1 e gebruiksjaar, bij plaatsing direct na een 2e trimester abortus of bij plaatsing direct postpartum. Expulsie kan het gevolg zijn van onvoldoende diepe plaatsing of discrepantie tussen de afmetingen van de uterus en die van het spiraal. Expulsie geeft soms klachten van spotting en pijn of onaangename sensaties in de onderbuik ten gevolge van cervixprikkeling, maar kan ook onopgemerkt verlopen; De incidentie van uterusperforaties ligt bij zowel het hormoonspiraal als het koperspiraal tussen de 0,0 en 2,6 per 1000 inserties. Het risico lijkt groter bij plaatsing in de postpartumperiode en tijdens lactatie. Buikpijn en bloedverlies kunnen optreden, maar zijn geen obligate symptomen; Kans op perforatie groter bij postpartum, tijdens lactatie maar ook bij wissel van Mirena. Ook dan een atrofisch cavum; De (aanvankelijke) aanwezigheid van een koperspiraal in een zwangerschap gaat niet gepaard met verhoogde kans op aangeboren afwijkingen van het kind. Bij aanwezigheid van een hormoonspiraal is dit niet bekend. Nazorg Instrueer zelfcontrole. Laat de patiënte zich opnieuw melden indien er sprake is van: Aanhoudende buikpijn > 1 3 dgn, Koorts en/of buikpijn < 3 wkn na plaatsing; Bij Mirena indien: Onregelmatig bloedverlies > 3 mnd aanhoudt, Bloedverlies niet vermindert en/of menstruaties als voorheen aanwezig blijven terugkomen. In alle bovenstaande gevallen is verwijzing naar de 2 e lijn geïndiceerd om middels echo pathologie uit te sluiten. 2 Voor plaatsing spiraal, instrumentarium en illustraties zie Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk, Goudswaard c.s., NHG 2014, hoofdstuk 75.

5 Voorwaarden voor implementatie De huisartsenpraktijk heeft aantoonbare expertise in het plaatsen van IUD s of wordt zo nodig aanvullend geschoold door de Doktersacademie, Indien een praktijk zelf de IUD niet kan/wil plaatsen, verwijst deze de geïndiceerde patiënten voor het plaatsen van een IUD naar een praktijk die wel ervaren is; De praktijk heeft een overzicht van huisartsenpraktijken die ervaren zijn in het plaatsen van een IUD (bijlage 1). Zie ook verwijzing/terugverwijzing; Duidelijke verwijsafspraken in Zorgdomein of een andere verwijsapplicatie (in ontwikkeling); Er zijn samenwerkingsafspraken tussen eerste en tweede lijn: De tweede lijn is op de hoogte van de expertise in de eerste lijn De tweede lijn kent de namen van huisartsen die ervaren zijn in het plaatsen van een IUD en/of De tweede lijn is op de hoogte van onderlinge verwijsafspraken m.b.t. het plaatsen van een IUD Regionaal overleg mb.t. de samenwerkingsafspraken, verwijs- en terugverwijsbeleid. Verwijzing/terugverwijzing Verwijzing naar collega huisarts De praktijk die zelf de zorg niet kan of wil uitvoeren, verwijst de patiënten voor het plaatsen van een IUD naar de praktijken die ervaren zijn op basis van de onderlinge verwijsafspraken, Verwijzing naar specialist indien er geen huisarts voor handen is die voldoet aan de voorwaarden voor uitvoering bij twijfel vaginaal toucher, indien verricht bij een SL < 6 cm en > 10 cm bij bekende uterus myomatosus/uterusanomalie bij moeizame plaatsing (echocontrole geïndiceerd) indien plaatsing > iets pijnlijk (cave perforatie) indien pijn na plaatsing > 1-3 dgn. aanhoudt (cave perforatie/dislocatie) bij Mirena indien onregelmatig bloedverlies > 3 mnd aanhoudt (cave dislocatie) bij Mirena indien menstruaties onveranderd aanwezig blijven of hevig zijn > 3 mnd na plaatsing (cave dislocatie); Terugverwijzing door specialist De tweede lijn verwijst voor het plaatsen van een IUD, daar waar mogelijk, terug naar de eerste lijn. Evaluatiecriteria Zorgdomein (of een andere applicatie) Onderlinge verwijzing voor het plaatsen van een IUD Verwijzing naar de tweede lijn voor het plaatsen van een IUD, Geregistreerd aantal zorgprestaties IUD bij DFZ.

6 Richtlijnen en bronnen NHG Standaard Anticonceptie 2011 Procedure plaatsing spiraal behorend bij de NHG Standaard Anticonceptie aatsing_spiraal.pdf NHG Standaard SOA-consult M Profiel substitutie Inbrengen Spiraaltje, DFZ NVOG Richtlijn No 41 Intra-uteriene anticonceptie januari 2002 Samenstelling werkgroep Kees de Koning, huisarts Reinout Poortman, huisarts Monic Wortelboer, gynaecoloog Gineke Kingma, huisarts/regiodokter Eveline Nieuwland, projectleider substitutie