INTERLINE GYNAECOLOGIE 2014 Concept dd 26 nov 2013 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE GYNAECOLOGIE 2014 Concept dd 26 nov 2013 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Deze Interline gaat over de volgende werkafspraken: - Subfertliteit (herzien) - de Overgang (herzien) - PCO(S) (nieuw) - Endometriose (nieuw) De werkgroep bestaat uit: Gynaecologen: Joke Schutte Mieke Joostens Huisartsen: Kitty van Groeningen Ellen Brand-Piek Roy Jurriaans Apothekers: Marianne Venema Wobbe Hospes

2 Casusschets 1 Een 17-jarig goed verzorgde, slanke Sandra komt op uw spreekuur omdat zij graag de pil wil als anticonceptie. Bij de anamnese geen bijzonderheden, wel een onregelmatige cyclus variërend van dagen. Vraag 1: Wat doet u? 1. U schrijft de pil voor met de gebruikelijke voorlichting. 2. Anders. [volgende pagina] Zij blijkt zich vaak te scheren en heeft acne. Daarmee is er een hoge verdenking op PCO. Vraag 2: Hoe legt u dit uit? Vraag 3: Welke adviezen geeft u haar?

3 Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak PCO(S). Vraag 1: Wat doet u? Anders: De variërende cyclus kan wijzen op PCO en dan is nader uitvragen naar andere symptomen zinvol. Dat betreft dan met name Hirsutisme (via anamnese!) en Acne. Obesitas bij > 50% maar dus lang niet altijd. Vraag 2: Hoe legt u dit uit? Zie werkafspraak. Ook: het kan zich in de loop van het leven herstellen, maar het verhoogde cardiovasculaire risico blijft dan wel. Vraag 3: Welke adviezen geeft u haar? Zie werkafspraak. Met name: - Nadere diagnostiek/verwijzing in principe niet nodig, tenzij atypisch in dit geval slank en daarmee lijkt echo wel verstandig. - Pilgebruik, voorkeur alleen progestagenen. - Bij obesitas: afvallen, bewegen - Bij zwangerschapswens sneller actie - Screening hart/vaat risico, ook indien geen obesitas. Leerdoel 1: a. Herkenning PCO b. Uitleg PCO c. Adviezen bij PCO. Stelling 1: Een Polycysteus Ovarium Syndroom bij een slanke vrouw is niet gecorreleerd met een verhoogd cardiovasculair risico. Onjuist

4 Casusschets 2 Dolores is 17 jaar, en komt op uw spreekuur omdat zij de laatste 5 maanden een toenemende pijnlijke menstruatie heeft. Zij is niet seksueel aktief, heeft ook geen anticonceptiewens. De menarche was op 14-jarige leeftijd, met meteen vrij regulaire cycli. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. Geen specifieke actie, desgewenst pijnstilling. 2. Nadere diagnostiek, bv inwendig onderzoek. 3. U adviseert oac in verband met de pijn. 4. Anders. [volgende pagina] Zij is nu 20 jaar, inmiddels wel seksueel aktief en klaagt over een diepe dyspareunie. U besluit tot een gynaecologisch inwendig onderzoek. Vraag 2: Wat denkt u te kunnen vinden bij gynaecologisch onderzoek? U vindt bij dit onderzoek geen afwijkingen. Vraag 3: Vraagt u een vaginale echo aan? 1. Ja 2. Nee

5 Achtergronden casus 2 (Endometriose, Joke en Mieke) Zie werkafspraak Endometriose. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. Geen specifieke actie, desgewenst pijnstilling. Niet aanbevolen. Dit zou wel al een endometriose kunnen zijn, ook op deze jonge leeftijd, en vooral bij secundaire dysmenorroe. 2. Nadere diagnostiek, bv inwendig onderzoek. Geen inwendig onderzoek of ander lichamelijk of aanvullend onderzoek, wel evt nadere anamnese: pijn/bloed bij defecatie past bij endometriose. Lichamelijk onderzoek komt in vraag U adviseert oac in verband met de pijn. Als proefbehandeling, doorslikken zonder stopweek indien succesvol. Bij kinderwens geheel stoppen. Alternatief: progestagenen. 4. Anders. Vraag 2: Wat denkt u te kunnen vinden bij gynaecologisch onderzoek? Zie werkafspraak. Vraag 3: Vraagt u een vaginale echo aan? Goede keus, maar vermeld er dan wel bij dat het gaat om verdenking endometriose met de vraag of er endometriose-cysten op de adnexen te vinden zijn. Leerdoel 2: a. Endometriose kan reeds op jonge leeftijd voorkomen. b. Evt bobbeltjes of blauwe schemering bij lichamelijk onderzoek. c. Ook bij negatieve echo nog goede kans op endometriose. Stelling 2: Indien de diagnose Endometriose gesteld wordt zijn gemiddeld vier dokters gepasseerd. Juist

6 Casusschets 3 Mevrouw de Vlieger, 53 jaar bezoekt uw spreekuur vanwege overgangsklachten. Zij menstrueerde de laatste jaren onregelmatig, de laatste menstruatie was 15 maanden geleden. Bij navraag wat zij bedoelt met overgangsklachten, vertelt zij vooral erg veel last van opvliegers te hebben en daarnaast enige dyspareunie te ervaren. Vraag 1: Wat is uw advies en beleid? 1. U legt haar uit dat deze klachten bij haar leeftijd horen en adviseert daar geen medicatie voor te gebruiken. 2. Idem uitleg, maar u adviseert haar eventueel niet-hormonale medicatie te gebruiken. 3. Idem uitleg, maar u adviseert haar tijdelijk hormonale medicatie te gebruiken. 4. Anders.

7 Achtergronden casus 3 (de Overgang, Ellen) Zie werkafspraak De Overgang Vraag 1: Wat is uw advies en beleid? 1. U legt haar uit dat deze klachten bij haar leeftijd horen en adviseert daar geen medicatie voor te gebruiken. Akkoord, maar zie 4. Voorlichting en niet medicamenteuze behandeling volgens NHG: De overgang is een fysiologisch proces met een onvoorspelbaar beloop (gemiddelde duur vier tot zes jaar) en een grote variatie in hinder van klachten. Opvliegers komen het meest voor in het eerste jaar na de menopauze. Opvliegers s nachts kunnen moeheid, sombere gevoelens en slapeloosheid veroorzaken. Plantaardige middelen zijn niet effectief en kunnen ernstige bijwerkingen geven. In principe kan anticonceptie op de leeftijd van 52 jaar worden gestaakt (zie NHG- Standaard Anticonceptie). Bij dyspareunie: adequate stimulatie en opwinding zijn belangrijk voor voldoende lubricatie. 2. U adviseert haar daar eventueel niet-hormonale medicatie voor te gebruiken. Die is er niet, enige werking van clonidine is alleen aangetoond bij Tamoxifen gebruik. Tibolon wordt niet geadviseerd, maar soms wordt het toch nog voorgeschreven door de gynaecologen. 3. U adviseert haar daar tijdelijk hormonale medicatie voor te gebruiken. Dan voorkeur sequentiële behandeling, geeft minder risico mammaca. Uit NHG standaard: Mammacarcinoom: bij gebruik van hormoontherapie neemt het risico op mammacarcinoom geleidelijk toe; na 3 jaar gebruik van sequentiële combinatietherapie of oestrogeen monotherapie komt deze risicotoename neer op ongeveer 1 extra geval van mammacarcinoom per 1000 vrouwen per 3 jaar. Na 3 jaar gebruik van continue combinatietherapie komt deze risicotoename neer op ongeveer 4 extra gevallen van mammacarcinoom per 1000 vrouwen per 3 jaar. Als na ruim 3 jaar gebruik hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico geleidelijk na ongeveer 2 jaar. Niet aanbevelen bij roken of anderszins verhoogd cardiovasculair risico, bij al verhoogd risico mammaca, bij veneuze trombose in voorgeschiedenis en leverfunctiestoornissen in zwangerschap. Termijn gebruik: zie werkafspraak. Mirena wordt soms wel gebruikt door gynaecologen, maar is eigenlijk niet geschikt (geen 5 jaar nodig) en te duur. 4. Anders. Vasomotore klachten kunnen ook andere oorzaken hebben, uitvragen! Zie werkafspraak en lijst onder Hulpdocumenten. Leerdoel 3: a. Differentiële diagnose vasomotore klachten passend bij de overgang. b. Bescheiden plaats van clonidine. c. Juiste indicatie hormoontherapie. Stelling 3: Hormoonbehandeling heeft een plaats bij overgangsklachten. Juist

8 Casusschets 4 Het echtpaar Ferti komt bij u op het spreekuur. Er is sprake van een onvervulde kinderwens. De heer is 28 jaar oud, mevrouw 27. Het echtpaar heeft nog geen kinderen, mevrouw is G0P0. Mevrouw is 3 maand geleden gestopt met de pil vanwege de kinderwens. Sindsdien is de cyclus nog niet duidelijk op gang gekomen, ze heeft nog niet gemenstrueerd. Bij navraag bleek mevrouw voor start van pil ook al een lange menstruatiecyclus te hebben. Vraag 1: Wat zijn uw eerste overwegingen? 1. Geen actie. 2. Verwijzing gynaecologie. 3. Anders Hetzelfde paar, echter met een normale cyclus bij mevrouw, geen tekenen PCO. Het paar is nu ruim een jaar ongewenst kinderloos. Bij uitdiepen van de anamnese blijkt er een regelmatige coïtus zonder problemen te zijn. In de voorgeschiedenis van de vrouw zijn er ook geen bijzonderheden. Vraag 2: Zijn u nog andere factoren bekend die de fertiliteit kunnen beïnvloeden? Vraag 3: Doet u nu lichamelijk onderzoek? 1. Ja 2. Nee U besluit conform NHG standaard de Chlamydia Antistof Titer (CAT) te bepalen en spermaonderzoek uit te voeren. De heer is ondertussen 29 en mevrouw 28. Uitslagen: - CAT is negatief - Spermaonderzoek: VCM > 3x10(6) met 20% progressief bewegende spermatozoa Vraag 4: Wat doet u? (zie desgewenst NHG tabel) 1. Expectatief beleid nog 6-12 maanden. 2. Sperma-onderzoek met enkele weken herhalen gezien lage percentage. 3. Overleg met het echtpaar over een eventuele verwijzing. 4. Verwijzen. 5. Anders.

9

10 Achtergronden casus 4 (Subfertiliteit, Roy) Zie werkafspraak Subfertiliteit Vraag 1: Wat zijn uw eerste overwegingen? 1. Geen actie. Ok indien regulaire cyclus: kinderwens < 1 jaar. 2. Verwijzing gynaecologie. Zinvol vanwege mogelijke cyclusstoornis passend bij PCO, verdere symptomatologie uitvragen conform casus 1! 3. Anders Vraag 2: Zijn u nog andere factoren bekend die de fertiliteit kunnen beïnvloeden? Zie werkafspraak Richtlijnen Diagnostiek. Denk aan - voorgeschiedenis man, orchitis, operaties. - rookgedrag van beiden - warmtebronnen genitalia man - SOA s -medicatie Vraag 3: Doet u nu lichamelijk onderzoek? Uitvragen: zoja, wat en waarom? Op dit moment is het met name belangrijk om de BMI te weten, hogere BMI geeft lagere fertiliteit, tevens heeft het geen zin om het paar te verwijzen bij een BMI boven de 35 (omdat gynaecologen dan ook geen actie ondernemen behoudens advies af te vallen). Onderzoek uitwendige genitalia en speculumonderzoek zijn in dit stadium nog niet geindiceerd/niet zinvol aangezien de de coitus goed gaat. Bij man alleen geindiceerd bij afwijkend spermaonderzoek. Vraag 4: Wat doet u? 1. Expectatief beleid nog 6-12 maanden. 2. Sperma-onderzoek met enkele weken herhalen gezien lage percentage. Niet nodig bij VCM > 3x10(6), en anders minimaal 3 maanden indien verklarend incident, anders niet zinvol. 3. Overleg met het echtpaar over een eventuele verwijzing. Ok, gezien 33%, zie tabel. 4. Verwijzen. 5. Anders. Leerdoel 4:

11 a. Invloeden op fertiliteit: BMI, warmtebronnen man, medicatie, roken b. Gebruik NHG tabel. c. Spermaonderzoek: VCM, wanneer herhalen. d. Verwijzing, ook na belaste voorgeschiedenis en eerder bij oligo- of amenorroe. Stelling 4: Een goede laptop kan remmend werken op de fertiliteit. Juist!

12 Casusschets 5 Achtergronden casus 5 Zie werkafspraak pg Leerdoel 5: Stelling 5:

13 Casusschets 6 Achtergronden casus 6 Zie werkafspraak pg Leerdoel 6: Stelling 6:

14 Casusschets 7 Achtergronden casus 7 Zie werkafspraak pg Leerdoel 7: Stelling 7: