QUALITY-OF-LIFE BIJ OBESE PATIENTEN MET HET POLYCYSTISCH OVARIUM SYNDROOM (PCOS).

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar QUALITY-OF-LIFE BIJ OBESE PATIENTEN MET HET POLYCYSTISCH OVARIUM SYNDROOM (PCOS). Lies PLANCKE Promotor: Prof. Dr. Petra De Sutter Co-promotor: Veerle De Frène Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar QUALITY-OF-LIFE BIJ OBESE PATIENTEN MET HET POLYCYSTISCH OVARIUM SYNDROOM (PCOS). Lies PLANCKE Promotor: Prof. Dr. Petra De Sutter Co-promotor: Veerle De Frène Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

4 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum: 11 mei 2009 (handtekening student) (handtekening promotor) (Naam student) Plancke Lies (Naam promotor) Prof. Dr. Petra De Sutter

5 Voorwoord Bij het schrijven van deze masterproef heb ik steeds volgende doelstelling voor ogen gehouden. Het was mijn intentie dat deze masterproef een review werd die naast de vooropgestelde onderzoeksvragen ook een duidelijk en ruim kader zou bieden over het onderwerp. Dit om mijn werk zo verstaanbaar mogelijk te maken voor personen met een minimum aan medisch-wetenschappelijke kennis. Hierbij wil ik ook graag mijn promotor, Prof. Dr. Petra De Sutter en mijn co-promotor, Veerle De Frène bedanken voor hun vlotte communicatie, grondige begeleiding en inhoudelijke evaluatie van dit werk. Eveneens wil ik ook de personen bedanken die deze masterproef hebben nagelezen op spelling en grammatica.

6 «Quality-of-life» bij obese patiënten met het polycystisch ovarium syndroom (PCOS) 1 Abstract Methodologie Inleiding Polycystisch ovarium syndroom Definities Epidemiologie Etiologie Fysiopathologie Consequenties Diagnose Behandeling Quality-of-Life Definitie Meten van health status, quality-of-life en health-related quality-of-life Meetinstrumenten Resultaten Quality-of-life bij PCOS Algemene invloed van PCOS op QoL Invloed van PCOS op de QoL bij adolescenten Invloed van overgewicht/obesitas op de QoL bij PCOS Behandeling van obese patiënten met PCOS Levensstijlinterventie Combinatietherapie met farmaca Educatie van de patiënt Impact van vermagering op PCOS Invloed van therapieën/ behandelingen op quality-of-life bij PCOS Invloed van obesitas behandeling op de QoL bij PCOS Invloed van beschikbare patiënteninformatie op de QoL bij PCOS Discussie Referenties...52 Bijlage I SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST...I Bijlage II POLYCYSTIC OVARY SYNDROME QUESTIONNAIRE SELF-ADMINISTERED...IV

7 1 Abstract Het polycystisch ovarium syndroom (PCOS), vroeger benoemd als het Stein-Leventhal syndroom, behoort met een prevalentie van 5-10% tot één van de meest voorkomende endocrinologische aandoeningen bij vrouwen op reproductieve leeftijd. Volgens de Rotterdam criteria (2003) wordt PCOS gediagnosticeerd indien twee of meer van volgende criteria aanwezig zijn: chronische oligo- of anovulatie, klinische of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en polycystische ovaria. Vanaf de adolescentie komt dit symptomatisch tot uiting als onregelmatige menses, hirsutisme, acne, infertiliteit, obesitas, insulineresistentie (Norman et al., 2007) Uit de literatuur blijkt dat deze symptomen (o.a. obesitas, hirsutisme, infertiliteit ) een negatieve invloed uitoefenen op de quality-of-life (QoL).(Hahn et al, 2005) Doelstelling: Bij het opstellen van de onderzoeksvragen werden volgende doelen gesteld. Wat zijn de belangrijkste aspecten die een negatieve invloed uitoefenden op de quality-oflife (QoL) bij patiënten die gediagnosticeerd werden met het polycystisch ovarium syndroom? Wat is de invloed van obesitas als oorzakelijke factor in de daling van QoL bij deze patiënten met PCOS? Gezien deze chronische aandoening een groot aantal vrouwen treft, werd verder ook nagaan welke behandelingen een positieve invloed kunnen uitoefenen op de QoL bij (obese) patiënten met PCOS. Resultaten: Dat vrouwen met PCOS een verminderde QoL hebben in vergelijking met gezonde vrouwen blijkt uit de geanalyseerde artikels voor dit literatuuronderzoek. Uit de meeste studies blijkt ook dat het voornamelijk obesitas is die de meest negatieve impact heeft op de QoL bij vrouwen met PCOS. Een bemerking hierbij is dat dit laatste wel gerelateerd kan zijn aan de culturele invloeden en het Westerse schoonheidsideaal. Tevens blijken ook infertiliteit, menstruele dysfunctie, emoties en hirsutisme een negatieve invloed uit te oefenen op de QoL bij deze vrouwen. Over de impact van behandelingen op de QoL bij patiënten met PCOS zijn slechts een klein aantal studies gepubliceerd. Behandeling van obesitas kan door een verbetering van de reproductieve en metabole kenmerken een positieve impact hebben op de Health-Related Quality-of-Life (HRQoL). In de literatuur aangaande de behandeling van obesitas raadt men als eerstelijnsbehandeling een levensstijlinterventie aan. Helaas kunnen deze hypotheses met betrekking tot de invloed van 1

8 levensstijlinterventies op de HRQoL bij (obese) patiënten met PCOS nog niet onderbouwd worden aan de hand van gepubliceerde studies. Conclusie: Rekening houdend met het feit dat er geen gekende curatieve behandeling bestaat en dat deze chronische aandoening een grote groep vrouwen treft, is het van belang voldoende de klemtoon te leggen op interventies die een positieve invloed kunnen uitoefenen op de quality-of-life. De aandacht van de artsen kan hierop misschien gevestigd worden door de aspecten van de QoL als extra behandelingsdoelen te stellen. Door het schaarse aantal bestaande studies moet hier zeker verder aandacht aan besteed worden. Levensstijlinterventies blijken uit deze literatuurstudie veelbelovend voor de behandeling van obese vrouwen met PCOS, maar verder onderzoek naar de invloed van deze interventies op de HRQoL is noodzakelijk. 2 Methodologie Voor de globale aanpak is er gestart met het zoeken naar algemene informatie met betrekking tot het polycystisch ovarium syndroom en quality-of-life. Dit om deze literatuurstudie te beginnen met een onderbouwde basiskennis van beide begrippen. Algemene informatie met betrekking tot PCOS is opgezocht in Schorge et al., (2008). Om deze informatie aan te vullen met meer uitgebreide en recente informatie is er gebruik gemaakt van artikels verkregen via de online databank PubMed ( Gebruikte zoekcriteria: polycystic ovary syndrome, PCOS, Rotterdam Criteria Aan de hand hiervan werden een aantal artikels verkregen die een leidraad vormden voor verdere zoektermen. Verder is er specifieker gezocht met als termen PCOS in combinatie met clinical manifestations, infertility, obesity, diabetes mellitus Via deze databank zijn er eveneens artikels gezocht met betrekking tot qualityof-life. Hiervoor is er gebruik gemaakt van de volgende zoektermen: Quality-of-Life, QoL en HRQoL. De gezamenlijke informatie werd bekomen via de zoektermen: PCOS QoL, PCOS quality-of-life, PCOS HRQoL Via de bekomen artikels en reviews werden referenties opgezocht via PubMed om dit literatuuronderzoek verder te onderbouwen. De gebruikte artikels met betrekking tot de HRQoL bij patiënten met PCOS staan beschreven in Tabel

9 3 Inleiding 3.1 Polycystisch ovarium syndroom Het polycystisch ovarium syndroom (PCOS), vroeger benoemd als het Stein-Leventhal syndroom, behoort met een prevalentie van 5-10% tot één van de meest voorkomende endocrinologische aandoeningen bij vrouwen op reproductieve leeftijd. Het is bovendien de meest frequente oorzaak van hyperandrogenisme en oligo- en anovulatie en deze hebben niet te onderschatten psychologische, sociale en economische consequenties. De presentatie van het syndroom is heterogeen waardoor de definitie van PCOS controversieel is in disciplines zoals interne geneeskunde, gynaecologie en psychiatrie. (Norman et al., 2007) Hoewel symptomen van hyperandrogenisme kunnen variëren naargelang etniciteit lijkt het erop dat PCOS bij alle rassen en nationaliteiten even prevalent is. (Schorge et al., 2008) Definities In Rotterdam, Nederland, vond in 2003 een consensus meeting plaats tussen de European Society of Human Reproduction and Embryology and the American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) die PCOS herdefinieerden. Patiënten moeten voldoen aan twee van de volgende drie criteria: (1) oligo- en/of anovulatie, (2) klinische en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en (3) polycystisch aspect van één of beide ovaria op echografie. (The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop Group, 2004) Belangrijke verfijningen in de Rotterdam criteria, zoals hierboven beschreven, in vergelijking met de criteria opgesteld door National Institutes of Health (NIH) Conference in 1990 (Tabel 3-1) zijn: 1) inclusie van de polycystische ovaria morfologie en 2) inclusie van personen met hirsutisme en regelmatige menses. (Franks, 2006) Er zijn andere ziekten gekend die deze kenmerken van PCOS kunnen vertonen of nabootsen en deze moeten uitgesloten worden vooraleer de diagnose van PCOS wordt gesteld. Deze pathologieën zijn onder andere congenitale bijnierhyperplasie, Cushing syndroom, androgeensecreterende tumoren voor hyperandrogenisme en hyperprolactinemie of insufficiënt luteïniserend hormoon (LH) voor anovulatie. (Norman et al., 2007) 3

10 Tabel 3-1 Definitie van het polycystisch ovarium syndroom ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003 Indien twee of meer van volgende criteria: - Oligo- of anovulatie - Klinische en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme - Polycystische ovaria (uni- of bilateraal) én exclusie van andere pathologieën (congenitale bijnierhyperplasie, androgeensecreterende tumoren, Cushing syndroom) NIH 1990 Indien volgende twee aanwezig zijn: - Oligo-ovulatie - Hyperandrogenisme en/of hyperandrogenemie én exclusie van andere pathologieën (congenitale bijnierhyperplasie, androgeensecreterende tumoren, Cushing syndroom) Epidemiologie PCOS is moeilijk te definiëren. Vooreerst omdat het een syndroom is, d.w.z. een groep van herkenbare patronen van symptomen of abnormaliteiten die duiden op een welbepaalde medische situatie. Een implicatie hiervan is dat één enkele bevinding op zichzelf niet toelaat om de diagnose te stellen. Ten tweede zit er een evolutie in de definitie van PCOS. Wanneer men deze beperkingen in gedachten houdt, kan er algemeen aangenomen worden dat PCOS een prevalentie van 5-10% heeft. (Stankiewicz en Norman, 2006) De prevalentie van PCOS, volgens de NIH criteria, in een niet-geselecteerde populatie van vrouwen op reproductieve leeftijd valt tussen de 6,5 en 8%. Wanneer op deze populatie de Rotterdam criteria zouden worden toegepast voor de diagnose van PCOS zal dit het prevalentiecijfer doen toenemen ten gevolge van het breder inclusiespectrum dan dat van de NIH criteria. Dit is aangetoond in een studie van vrouwen met normogonadotrope anovulatoire (WHO type 2) infertiliteit. De prevalentie van PCOS was 1,5 maal hoger wanneer gedefinieerd volgens de 2003 Rotterdam criteria dan wanneer volgens de 1990 NIH criteria. (Norman et al., 2007) Etiologie Hoewel de onderliggende etiologie van het polycystisch ovarium syndroom ongekend is zijn er toch drie hoofdhypotheses voorgesteld. Deze zijn abnormaliteiten van de hypothalamushypofysaire as, een enzymatisch defect in de ovariële steroïdgenese en insulineresistentie. Er zijn ook enkele kandidaatgenen gerelateerd aan insulineresistentie en androgeen 4

11 biosynthese en -actie die worden geassocieerd aan het syndroom. Bijkomend zouden ook omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. (Setji en Brown, 2007) Fysiopathologie In tegenstelling tot wat men vroeger dacht, bestaat er geen intrinsiek defect in het ovarium. Het centrale mechanisme van de anovulatie bij PCOS is de afwezigheid van een adequate FSH stijging om selectie en rijping van een follikel tot stand te brengen. Diverse pathogenetische mechanismen die elkaar versterken en een soort vicieuze cirkel onderhouden, kunnen dit verklaren. (Fig. 3-1) HYPOTHALAMUS pulsiteit GnRH HYPOFYSE LH:FSH ratio Abnormale feedback OVARIUM bij PCOS LH thecacel cholesterol progesteron androstenedione FSH granulosacel aromatase estron estradiol BIJNIER (DHEAS) OVARIUM thecacellen ( IGF-1) androgenen ( androstenedione + testosteron) VETWEEFSEL aromatase oestrogenen Abnormaal lipiden profiel Insulineresistentie Hyperinsulinemie vrije fractie testosteron SHBG (LEVER) vrije fractie oestrogenen Huid Folliculaire atresie Uterus HIRSUTISME / ACNE ANOVULATIE/ AMENORROE (INFERTILITEIT) ENDOMETRIUM HYPERPLASIE/-CARCINOOM Fig. 3-1 Pathofysiologisch mechanisme van de verschillende klinische manifestaties bij PCOS GnRH= gonadotropin-releasing hormoon IGF-1= insuline-like groei factor 1 LH= luteïniserend hormoon DHEAS= dehydroepiandrosteronsulfaat FSH= follikelstimulerend hormoon SHBG= sex hormone-binding globulin 5

12 Gonadotropines Anovulatie bij vrouwen met PCOS wordt gekarakteriseerd door een onaangepaste gonadotropinesecretie. Een verandering in de pulsiteit (amplitude en frequentie) van gonadotropin-releasing hormone (GnRH) leidt tot een preferentiële productie van luteïniserend hormoon (LH) in vergelijking met follikelstimulerend hormoon (FSH). Het is tot op heden onbekend of deze hypothalamische dysfunctie een primaire oorzaak is van PCOS of een secundaire ten gevolge van een abnormale steroïd feedback. Deze abnormale feedback zou ontstaan door de chronische invloed van oestrogenen op de hypofyse. Hierdoor wordt de productie van LH gestimuleerd en de gevoeligheid van de gonadotrope cellen voor GnRH verhoogd. In beide gevallen stijgen de plasmawaarden van LH. Gelijkaardig zijn de LH:FSH ratio s verhoogd en stijgen ze boven 2 in ongeveer 60% van de patiënten. De hoge LH-spiegels stimuleren de thecacellen tot de productie van androgenen. Bij gebrek van FSH en aromatase worden deze androgenen onvoldoende omgezet tot oestradiol en wordt de perifere circulatie verrijkt met androgenen. (Schorge et al., 2008) Insulineresistentie Insulineresistentie en compensatoire hyperinsulinemie zijn in verschillende studies frequenter gedocumenteerd bij zowel magere als obese vrouwen met PCOS in vergelijking met hun gewichts- gematchte controles. (Norman et al., 2004) Insulineresistentie wordt gedefinieerd als een verminderde insuline-gemedieerde opname van glucose. (Norman et al., 2007) Dit manifesteert zich door een verminderd vermogen van cellen om, als reactie op insuline, de plasma glucose spiegels te doen dalen. (Moran en Norman, 2004) Volgens Dunaif (1997) is de oorzaak van hyperinsulinemie bij PCOS hoogstwaarschijnlijk het resultaat van een combinatie van gestegen basale insulinesecretie en gedaalde hepatische insulineklaring. Insulineresistentie gaat gepaard met een verhoogde productie van IGF-1, die op zijn beurt de thecacellen aanzet tot productie van androgenen. (Schorge et al., 2008) Hyperinsulinemie is verantwoordelijk voor de gedaalde productie van sex hormone-binding globulin (SHBG) in de lever waardoor de vrije fractie circulerend testosteron toeneemt. (Balen et al., 2009) 6

13 Androgenen Hoge concentraties van circulerend testosteron komen voor bij 60-80% van de vrouwen met PCOS en ongeveer 25% heeft hoge concentraties dehydroepiandrosteronsulfaat (DHEAS). (Norman et al., 2007) Zowel insuline als LH stimuleren de ovariële androgeenproductie door de thecacel. Dit resulteert in een gestegen secretie van testosteron en androstenedione door de ovaria. Vervolgens draagt dit gestegen androstenedione bij tot gestegen estron waarden door de perifere aromatase omzetting van androgenen tot oestrogenen. (Schorge et al., 2008) De perifere omzetting van androgenen naar oestrogenen is evenredig met de hoeveelheid vetweefsel, dat een rijke bron is van het perifere aromatasesysteem. De chronisch verhoogde oestrogeenspiegel onderdrukt het FSH en stimuleert de productie van LH. Dat ook het DHEAS verhoogd is, wijst op een surrenale contributie in het syndroom. (Dhont, 2008) Androgenen en IGF-1 remmen de productie van SHBG waardoor de vrije fracties van zowel androgenen als oestrogenen verhoogd zijn. Iedere afwijking die gepaard gaat met verhoogde LH secretie, insulineresistentie of verhoogde androgeenproductie kan op zijn beurt de vicieuze cirkel op gang brengen. (Schorge et al., 2008) Sex Hormone-Binding Globulin (SHBG) Vrouwen met PCOS vertonen gedaalde waarden van sex hormone-binding globulin (SHBG). Dit glycoproteïne, geproduceerd door de lever, bindt de meeste sex steroïden. Enkel 1% van deze steroïden komen ongebonden voor en zijn dus vrij en bioactief. De synthese van SHBG wordt onderdrukt door zowel insuline, androgenen, corticoïden, progestagenen en groeihormoon. Ten gevolge van de onderdrukte SHBG productie worden er minder circulerende androgenen gebonden. Hierdoor is er een gestegen concentratie vrij testosteron en dus een grotere hoeveelheid beschikbaar voor de orgaanreceptoren. Dit is een mogelijke reden waarom sommige vrouwen zich klinisch presenteren met hyperandrogenisme en toch normale totaal testosteron waarden hebben. (Schorge et al., 2008) Anovulatie Anovulatie wordt geclassificeerd volgens de WHO criteria. De gebruikte criteria zijn het interval tussen twee menstruele bloedingen (>35 dagen) en de plasma concentraties van 7

14 FSH en estradiol. Ongeveer 80% van de anovulatoire patiënten vertonen normale FSH en estradiol concentraties en worden geclassificeerd als WHO klasse 2 (WHO2). Ook vrouwen met PCOS behoren tot deze klasse van normogonadotrope anovulatie. (van Santbrink en Fauser, 2006) Het centrale mechanisme van de anovulatie bij het polycystisch ovarium syndroom is de afwezigheid van een adequate FSH stijging om selectie en rijping van een follikel tot stand te brengen. (Dhont, 2008) Anovulatie kan eveneens voortkomen uit insulineresistentie gezien een aanzienlijk aantal anovulatoire patiënten met PCOS hun ovulatoire cyclus hersteld werd wanneer ze behandeld werden met metformine, een insuline sensitizer. (Nestler et al., 1998) Ook de multipele grote antrale follikels kunnen bijdragen tot anovulatie. (Schorge et al., 2008) Consequenties De consequenties van het polycystisch ovarium syndroom (Tabel 3-2) kunnen opgesplitst worden in manifestaties op korte en lange termijn. De symptomen op korte termijn komen klassiek in de puberteitsjaren tot uiting en ontstaan door verschillende endocriene effecten. Deze klachten kunnen gaan van menstruele onregelmatigheden, infertiliteit, manifestaties van hyperandrogenisme tot andere endocriene dysfuncties. De consequenties op lange termijn zijn dan weer voornamelijk gerelateerd aan de insulineresistentie en chronische blootstelling aan oestrogenen. Tabel 3-2: Consequenties van het polycystisch ovarium syndroom Korte termijn Onregelmatige menses Hirsutisme/acne/androgenetische alopecie Infertiliteit Obesitas Dyslipidemieën Lange termijn Diabetes mellitus type II Cardiovasculaire aandoeningen Gynaecologische carcinomen Korte termijn consequenties Menstruele dysfunctie Chronische blootstelling aan oestrogeen zonder het neutraliserende effect van postovulatoire progesteron zorgt voor een continue mitogene stimulatie van het endometrium. De instabiliteit van het verdikte endometrium resulteert in een 8

15 onvoorspelbaar bloedingspatroon. Tevens kunnen deze abnormale hormonale concentraties vrouwen met PCOS predisponeren tot ontwikkeling van een endometriumcarcinoom. (Norman et al., 2007) Hardiman et al. (2003) stelde dat hoewel PCOS geassocieerd is met de risicofactoren voor endometriumcarcinoom hieruit niet automatisch volgt dat de incidentie en mortaliteit voor endometriumcarcinoom verhoogd is. Klassiek begint bij PCOS de oligomenorroe of secundaire amenorroe met de menarche. In de gebruikte literatuur werden verschillende definities gebruikt om deze twee begrippen te omschrijven. Volgens Dhont (2008) en Cronin et al. (1998) wordt oligomenorroe omschreven als menses elke 6 weken tot 6 maanden, primaire amenorroe indien nog geen menses opgetreden zijn op de leeftijd van 16 jaar en secundaire amenorroe wanneer de menses 6 maand of langer uitblijven. Volgens Schorge et al. (2008) en Norman et al. (2007) is oligomenorroe < 8 menstruatieperiodes per jaar of cyclussen die > 35 dagen en amenorroe indien 3 opeenvolgende maanden er afwezigheid is van menses zonder zwangerschap. Bij deze menstruele dysfuncties moet men rekening houden met het feit dat ongeveer 50% van alle meisjes tot 2 jaar na de menarche onregelmatige menses hebben ten gevolge van een immature hypothalame-hypofysaire-ovariële as. In Schorge et al., 2008 suggereert men dat PCOS patiënten die vroeger onregelmatige cyclusintervallen hadden normale cycluspatronen zouden kunnen ontwikkelen wanneer ze ouder worden. Bij dertigers en veertigers is er een daling van de hoeveelheid antrale follikels. Hiermee samenhangend zou er ook een daling zijn van de geproduceerde hoeveelheid androgenen Hyperandrogenisme Hyperandrogenisme wordt doorgaans klinisch gediagnosticeerd aan de hand van de huidmanifestaties van overmatige androgeenactiviteit. Deze zijn hirsutisme, acne en androgenetische alopecie volgens een vrouwelijk patroon. (Norman et al., 2007) In contrast hiermee zijn tekenen van virilisatie (gestegen spiermassa, zwaarder stemgeluid...) niet typisch voor PCOS. Virilisatie komt tot uiting bij hogere androgeenwaarden en zou moeten leiden tot verder onderzoek naar een androgeenproducerende tumor van ovarium of bijnier. (Schorge et al., 2008) 9

16 Hirsutisme Hirsutisme bij vrouwen wordt beschreven als de groei van harde donkere haren volgens een volwassen mannelijk beharingpatroon. (Hart et al., 2004) Het begin treedt typisch op in de late adolescentie of bij jonge twintigers. Gestegen androgeenwaarden spelen een grote rol in de determinatie van het type haar en de distributie. In een haarfollikel wordt testosteron omgezet tot dihydrotestosteron (DHT) door 5α-reductase. Deze omzetting is irreversibel en vindt enkel plaats bij haren in androgeengevoelige gebieden. (Schorge et al., 2008) In sommige gebieden van de huid reageert de eenheid van haarfollikel en talgklier op androgenen. Hierdoor zullen de dunne vellusharen (donsharen) omgezet worden in terminale, harde donkere haren en ontstaat de typische geslachtskenmerkende beharing. (Rosenfield, 2005) Dit resulteert bij vrouwen met PCOS in abnormale haargroei op de bovenlip, kin, borstkas, boven- en onderbuik, bovenarmen en -benen en op de boven- en onderrug. (Schorge et al., 2008) De meest frequent gebruikte methode om de aanwezigheid van hirsutisme te omschrijven is via een visuele score. Hiervoor wordt meestal gebruik gemaakt van de Ferriman-Gallwey methode (Fig. 3-2). De negen lichaamszones krijgen een score toegekend van 0 tot 4 gebaseerd op de densiteit van de terminale haren. Nul representeert de afwezigheid van terminale haren en 4 staat voor uitgebreide terminale haargroei. De cut-off waarden om hirsutisme te definiëren verschillen van studie tot studie gaande van een score 6 tot 8. (Azziz et al., 2009) Bovenlip Bovenarmen Kin Bovenbenen Borstkas Bovenrug Bovenbuik Onderrug Onderbuik Fig. 3-2: Het aangepaste Ferriman-Gallwey scoresysteem voor hirsutisme. Aan de lichaamsbeharing wordt een score toegekend op een schaal van 0 (geen beharing) tot 4 (uitgebreide beharing) 10

17 Androgenetische alopecie Een minder voorkomende bevinding bij vrouwen met PCOS is de androgeen afhankelijke alopecie. Het haarverlies is traag progressief en wordt gekarakteriseerd door ofwel diffuus verdunnen ter hoogte van de kruin met behoud van de frontale haarlijn of door bitemporale terugwijking van de haargrens. (Fig. 3-3) (Schorge et al., 2008) Op plaatsen zoals de hoofdhuid zijn de terminale haren ontstaan onafhankelijk van androgenen. Bij personen die Fig. 3-3: Androgenetische alopecie - Ludwig schaal een familiale predispositie hebben tot kaalheid worden deze terminale haren onder invloed van androgenen zeer geleidelijk omgezet tot vellusharen en dit resulteert in alopecie. (Rosenfield, 2005; Hart et al., 2004) Acne Bij vrouwen met een teveel aan androgenen is er een overstimulatie van de eenheid van haarfollikel en talgklier op plaatsen met beharing (gezicht, schouders, rug, borstkas). Dit resulteert in een gestegen sebumproductie dat uiteindelijk leidt tot inflammatie en comedone formatie. Acne vulgaris is een frequente klinische bevinding bij adolescenten. Desondanks moet acne die persisteert of laat begint PCOS doen vermoeden. De prevalentie van acne bij vrouwen met PCOS is niet bekend. Toch is er een studie die aangetoond heeft dat 50% van de adolescenten met PCOS matige acne heeft. Bijkomend werd er een stijging van androgeenwaarden gerapporteerd in 80% van de vrouwen met ernstige acne, in 50% met matige acne en in 33% met milde acne. Vrouwen met matige tot ernstige acne hebben een gestegen prevalentie (52-83%) van polycystische ovaria tijdens echografisch onderzoek. (Schorge et al., 2008) 11

18 Infertiliteit Infertiliteit of subfertiliteit is een frequente klacht bij vrouwen met PCOS en dit ten gevolge van anovulatoire cyclussen. Bij vrouwen met anovulatoire infertiliteit is PCOS de meest frequente oorzaak en dit geldt in 80-90% van de casussen. (Schorge et al., 2008) Obesitas Algemeen beschouwd is de prevalentie van obesitas zowel in de Verenigde Staten als in andere populaties snel aan het stijgen en is het aannemelijk dat dit een impact heeft op het voorkomen van obesitas bij PCOS wereldwijd. In de VS zou 60% van de volwassen vrouwen overgewicht hebben en 30% valt in de klasse van obesitas (BMI 30kg/m²). Volgens schattingen zou tenminste 50% van de vrouwen met PCOS obees zijn hoewel sommige studies cijfers weergeven die dichter tegen de 70% liggen. (Hoeger, 2007) De gerapporteerde prevalentie van obesitas bij vrouwen met PCOS is afhankelijk van het type gezondheidscentrum waar deze vrouwen zich aanmelden en de gebruikte diagnostische criteria. In de meeste grote studies hebben 35-50% van de vrouwen met PCOS overgewicht (BMI > 25 kg/m²) of zijn obees (BMI > 27kg/m² in Hart et al. (2004) en BMI 30 kg/m² in Hoeger (2007)). Het verschil in prevalentie kan eveneens toegeschreven worden aan verschillen in levenswijze en genetische factoren. (Hoeger, 2007) Obesitas dat wordt gezien bij patiënten met PCOS wordt gekarakteriseerd door een gestegen tailleomtrek ( > 88 cm) (King, 2006) en een gestegen taille/heup ratio. (Hart et al., 2004) Deze centrale obesiteit is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. (Schorge et al., 2008) Uit de review King (2006) bleek dat dit type van obesitas eveneens geassocieerd is met insulineresistentie, glucose-intolerantie en dyslipidemie. Zodoende kan obesitas een synergistisch effect hebben op PCOS. (Schorge et al., 2008 ) Overgewicht kan dus een invloed uitoefenen op zowel metabole als reproductieve kenmerken (3.1.4 Fysiopathologie) van PCOS en heeft significante implicaties voor het therapeutische antwoord op behandelingen voor infertiliteit, menstruele dysfuncties en metabole abnormaliteiten. (Hoeger, 2007) Adolescentie Naast de stijging van overgewicht in de algemene bevolking is de snelle prevalentie toename van obesitas bij adolescenten nog verontrustender. In de VS is het cijfer van overgewicht en 12

19 obesitas bij kinderen en adolescenten verdrievoudigd in de laatste twee decennia. Het lange termijn effect van deze dramatische shift is nog steeds niet duidelijk, maar de implicaties voor PCOS, een aandoening bekend voor zijn premenarchiale aanvang, zijn significant. De etiologie van PCOS is nog steeds niet helemaal duidelijk maar obesitas in de adolescentie zou de vroege bevindingen van PCOS verergeren en obesitas in de kinderjaren zou het risico op PCOS verhogen bij prepuberale kinderen die genetisch gepredisponeerd zijn voor PCOS. (Hoeger, 2007) Dyslipidemieën Het klassieke atherogenetische lipoproteïne profiel gezien bij PCOS wordt gekarakteriseerd door gestegen LDL (low-density lipoproteïnen), triglyceriden en totaal cholesterol:hdl (highdensity lipoproteïnen) ratio s en gedaalde HDL waarden. (Schorge et al., 2008) Dit lipoproteïne profiel komt zowel voor bij obese als niet obese vrouwen met PCOS. Deze veranderingen doen het risico op cardiovasculaire aandoeningen stijgen bij vrouwen met PCOS onafhankelijk van de totale cholesterol waarden. (Legro et al., 2001) Lange termijn consequenties Diabetes mellitus type II Het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type II bij patiënten met PCOS is gerelateerd aan de insulineresistentie bij deze personen ( Insulineresistentie). In de pathogenese van diabetes mellitus type II zijn namelijk 2 factoren betrokken en deze zijn insulineresistentie en het falen van insulinesecretie. Insulineresistentie geeft aanleiding tot een verhoogde output van insuline uit de pancreas. De β-cellen (eilandjes van Langerhans) in de pancreas raken uitgeput waardoor ze falen om te voldoen aan de gevraagde hoge output van insuline. Hierdoor is er een gestegen endogene glucoseproductie door de lever (t.g.v. een ontoereikende suppressie door insuline) en een onvoldoende perifere opname van glucose waardoor de glycemie zal stijgen. (Kumar en Clarke, 2005) Hoewel het niet goed beschreven is, erkent men al lang de associatie tussen insulineresistentie, hyperandrogenisme en PCOS. De exacte incidentie van insulineresistentie bij patiënten met PCOS is moeilijk te bepalen wegens gebrek aan een simpele methode om 13

20 de insulinesensitiviteit vast te stellen in de setting van een consult. Ondanks het feit dat obesitas gekend is om insulineresistentie uit te lokken, zouden insulineresistentie en diabetes mellitus type 2 frequenter voorkomen bij zowel magere als obese vrouwen met PCOS in vergelijking met gewicht-gematchte controles zonder PCOS. Gebaseerd op een orale glucose tolerantie test (OGTT) bij obese vrouwen met PCOS, is de prevalentie van verstoorde glucosetolerantie en diabetes mellitus type 2 respectievelijk 30% en 7%. Gelijkaardige bevindingen werden gerapporteerd in een groep van obese adolescenten met PCOS. Bijkomend werd er ook een β cel dysfunctie gevonden in PCOS patiënten onafhankelijk van obesitas. (Schorge et al., 2008) Cardiovasculaire aandoeningen Vrouwen met PCOS hebben verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen. Deze risicofactoren zijn onder andere: hyperandrogenisme, obesitas, centrale vetopstapeling, insulineresistentie en glucose-intolerantie. Deze vrouwen hebben eveneens een gestegen risico voor de ontwikkeling van een metabool syndroom. (King, 2006 en Guzick, 2004) Diagnostisch stelt men het metabool syndroom vast indien 3 van de volgende criteria aanwezig zijn: 1) tailleomtrek bij vrouwen > 88cm (35 inch); 2) nuchtere plasma triglyceriden 150 mg/dl; 3) plasma HDL < 50mg/dl; 4) bloeddruk 130/85 mmhg en 5) nuchtere plasma glucose mg/dl en/of OGTT 2u glucose van mg/dl. (The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop Group, 2004) Het is goed gedocumenteerd dat het metabool syndroom geassocieerd is met een gestegen risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type II en cardiovasculaire aandoeningen. (King, 2006) Gynaecologische carcinomen Endometriumcarcinoom Bij vrouwen met PCOS wordt een verdrievoudigd risico op endometriumkanker gerapporteerd. Endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom zijn lange termijn risico s van chronische anovulatie. De neoplastische veranderingen in het endometrium worden toegeschreven aan de chronische blootstelling aan oestrogenen die niet geneutraliseerd worden door progesteron. Ook de effecten van hyperandrogenisme en 14

21 hyperinsulinemie op het verlagen van SHBG waarden en de stijging van de hoeveelheid oestrogenen kunnen het risico op neoplasie doen toenemen. (Schorge et al., 2008) Borst- en ovariumcarcinomen Borst- en ovariumcarcinomen kunnen mogelijk frequenter voorkomen bij vrouwen met PCOS maar de specifieke risicofactoren geassocieerd met borst- en ovariumcarcinomen zijn moeilijk te bepalen. Obesitas, anovulatie, infertiliteit en hormonale behandelingen voor infertiliteit kunnen een invloed hebben op het ontstaan van borst en ovariumcarcinoom. (Futterweit, 2007) Diagnose De diagnose van het polycystisch ovarium syndroom wordt gesteld aan de hand van anamnese, kliniek en echografie. Patiënten moeten voldoen aan twee van de volgende drie criteria: (1) oligo- en/of anovulatie, (2) klinische en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en (3) polycystische ovaria op echografie (Fig. 3-4). De huidige definitie van polycystische ovaria (PCO) stelt dat er in elk ovarium 12 follikels met een diameter van 2-9mm moeten aanwezig zijn en/of een gestegen ovarieel volume (> 10ml). Slechts één van de ovaria moet aan deze beschrijving voldoen om de diagnose te stellen. Deze definitie is niet van toepassing op vrouwen die orale anticonceptie gebruiken gezien dit de morfologie van de ovaria wijzigt bij normale vrouwen en vermoedelijk ook bij vrouwen met polycystische ovaria. (The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop Group, 2004) De diagnose van PCOS is er één van exclusie. Zodoende moet gegarandeerd worden dat andere, potentieel ernstige, aandoeningen uitgesloten worden die zich klinisch uiten zoals PCOS. Bij andere aandoeningen denken we dan aan schildklieraandoeningen, hyperprolactinemie, ovariële- of bijniertumoren, congenitale adrenale hyperplasie, Cushing syndroom, (Schorge et al., 2008) 15

22 Fig. 3-4 Echografie van een normaal en een polycystisch ovarium Behandeling De behandeling die wordt ingesteld, zal afhankelijk zijn van de symptomatologie, de ernst van de endocriene dysfunctie en de wensen van de patiënt (vb. kinderwens). Observatie Vrouwen met PCOS kunnen ervoor kiezen om niet behandeld te worden maar toch is behandeling wenselijk gezien de belangrijke lange termijn consequenties: diabetes mellitus type II, cardiovasculaire aandoeningen en endometriumhyperplasie/-carcinoom. Levensstijlaanpassingen De associatie van overgewicht, hyperandrogenisme, gestoorde glucose tolerantie, menstruele abnormaliteiten en infertiliteit benadrukt de nood om in te grijpen via de levensstijl, voornamelijk via voeding en beweging. Een realistisch en haalbaar gewichtsverlies kan aanleiding geven tot een verbeterde individuele Fig. 3-5: Behandelingsalgoritme voor vrouwen met PCOS. Bron: Guzick,

23 reproductieve en metabole conditie. (Norman et al., 2007) Zelfs een bescheiden gewichtsverlies (5%-7% van het lichaamsgewicht) kan resulteren in een herstel van de normale ovulatoire cyclus bij sommige vrouwen (Guzick, 2004). Deze verbetering komt voort uit de vermindering van insuline- en androgeenspiegels. Levensstijlinterventie is de eerstelijnsbehandeling ter preventie van de metabole complicaties en ter verbetering van de fertiliteit. (Fig. 3-5) (Setji en Brown, 2007) Deze levensstijlwijziging met focus op dieet en lichaamsbeweging is dus in elk stadium van het leven gewenst naast de andere behandelingen bij obese vrouwen met PCOS. (Schorge et al., 2008) Hormonale behandeling De kenmerkende abnormale hormonale concentraties bij PCOS predisponeren vrouwen met deze aandoening voor het ontwikkelen van endometriumkanker. Wanneer er geen zwangerschap gewenst is, kunnen hormonale contraceptiva die zowel uit oestrogeen als progesteron bestaan, gebruikt worden ter protectie van het endometrium en voor de symptomatische behandeling van hyperandrogenisme. Deze cyclische therapie induceert regelmatige onttrekkingsbloedingen en biedt zo preventie tegen endometriumhyperplasie en -carcinoom. (Setji en Brown, 2007) Bij gebruik van progestagenen of orale contraceptiva wordt het aantal menstruele cyclussen als minder belangrijk geacht dan endometriumhyperplasie en de intermittente menstruatie inductie. De potentiële metabole effecten op lange termijn van orale contraceptiva bij vrouwen met het polycystisch ovarium syndroom staan ter discussie gezien deze vrouwen al geneigd zijn om obesitas en metabole abnormaliteiten te ontwikkelen. De gecombineerde orale contraceptiva (COC) zorgen voor een daling in insuline sensitiviteit, gestoorde glucose tolerantie en gewijzigde lipidenprofielen bij een gezonde populatie maar blijkbaar niet in een dergelijke mate dat het een effect heeft op het risico tot het ontwikkelen van diabetes mellitus type II of cardiovasculaire aandoeningen. Gepubliceerd werk m.b.t. de metabole consequenties van COC bij vrouwen met PCOS is twijfelachtig en deze studies voldoen in het algemeen niet aan de criteria voor evidence-based medicine. Deze vrouwen starten al vroeg in de adolescentie met COC en gebruiken ze continu voor lange periodes. Rekeninghoudend met het feit dat ze al gevoelig zijn voor het ontwikkelen van metabole stoornissen is het voorbarig om te veronderstellen dat het gebruik van orale contraceptiva veilig is bij vrouwen met PCOS. (Norman et al., 2007) 17

24 Cosmetisch Huid- en haaraandoeningen kunnen aanzienlijk aanwezig zijn bij vrouwen met PCOS en zijn op fysiek en psychologisch vlak beschadigend. Ondanks het initiële gebruik van de standaard commerciële cosmetische mogelijkheden worden orale contraceptiva voorgeschreven voor ovariële suppressie bij hirsutisme en acne en dit voornamelijk bij adolescenten. Voornamelijk acne reageert goed op de contraceptiva met lage dosissen van cyproterone of drospirenone. Laser elektrolyse alleen, of in combinatie met topische applicaties van eflornithine crème, is eveneens zeer effectief om hirsutisme te reduceren. Er bestaat bewijs dat insuline-sensitiserende agentia zoals thiazolidinediones en metformine bruikbaar zouden zijn bij de behandeling van hirsutisme en acne gezien insulineresistentie bij beide aandoeningen voorkomt. Toch is het voorschrijven van deze medicatie voor deze aandoeningen nog voorbarig. (Norman et al., 2007) Hirsutisme kan ook doeltreffend behandeld worden met spironolactone (aldactone). Dit wordt vaak gebruikt in combinatie met orale contraceptiva vermits de additieve effecten van androgeensuppressie (orale contraceptiva) en androgeenblokkade (spironolactone). Gezien de potentiële teratogeniciteit is spironolactone wel gecontraïndiceerd gedurende de zwangerschap. (Setji en Brown, 2007) Ovulatoire inductie Inductie van ovulatie is erop gericht om een endocrien milieu te creëren dat de groei en ovulatie promoot van één enkel dominante follikel met een enkele zwangerschap tot gevolg. Clomifeen citraat (CC) is een selectieve oestrogeenreceptor modulator (SERM) die de negatieve feedback van endogeen oestrogeen op de hypothalamus-hypofysaire as antagoneerd door te binden op de oestrogeenreceptor op hypothalamus-hypofysair niveau. (van Santbrink en Fauser, 2006) De behandeling zou de LH-waarden normaliseren en het FSH doen toenemen waardoor de follikelgroei en ovulatie wordt gestimuleerd. Reeds gedurende vele decennia is clomifeen citraat de gouden standaard voor inductie van ovulatie bij vrouwen met PCOS. Het onderzoeken van de folliculaire ontwikkeling, aan de hand van echografie en het meten van de plasma oestradiol concentraties, kan helpen om multifolliculaire ontwikkeling te voorkomen. Eén van de nadelige effecten van CC is de gestegen kans op meerlingenzwangerschap. Dit risico kan mogelijks gereduceerd worden 18

25 door het aanpassen van het behandelingsschema aan de individuele patiënt. Ondanks de hoge graad van efficacy (d.w.z. capaciteit om een effect te produceren) zijn ongeveer 20% van de vrouwen met PCOS resistent voor CC en komen niet tot ovulatie of tot zwangerschap desondanks ovulatie. (van Wely et al., 2004) Het uitblijven van zwangerschap kan te wijten zijn aan de negatieve effecten van CC op het endometrium. Factoren die zorgen voor de resistentie voor clomifeen citraat of voor het falen tot zwangerschap zijn, in volgorde van belangrijkheid: hyperandrogenisme, obesitas, ovarieel volume en menstruele dysfunctie. (Norman et al., 2007) Aromatase-inhibitoren blokkeren de omzetting van androgenen tot oestrogenen in de ovariële granulosacellen waardoor de negatieve feedback op de hypothalamus-hypofysair niveau wordt gereduceerd. (van Santbrink en Fauser, 2006) Patiënten die resistent zijn voor clomifeen citraat zouden meer sensitief zijn voor de inductie van ovulatie met aromataseinhibitoren, zoals letrozole. Deze hebben minder neveneffecten op de dikte van het endometrium en houden een lager risico in op meerlingenzwangerschap. (Norman et al., 2007) De inductie van ovulatie met gonadotropines is zeer effectief gebleken in een lage dosis regime en indien nodig, na onderzoek van het hormonale en echografisch antwoord, met een graduele stijging in dosis. Alternatieve methodes van gonadotropine inductie zoals het starten met hoge dosissen gevolgd door een graduele vermindering vragen meer vaardigheden en zijn niet effectiever dan het lage dosis regime. (Norman et al., 2007) Gonadotropines kunnen gestart worden wanneer de vrouwen anovulatoir blijven of niet zwanger worden tijdens behandeling met clomifeen citraat. Er zijn intra- en interindividuele verschillen in de dagelijkse hoeveelheid FSH dat nodig is om de aanhoudende follikelgroei te onderhouden. Deze variatie kan resulteren in complicaties zoals multifolliculaire groei, meerlingenzwangerschap en het ovarieel hyperstimulatie syndroom. (van Santbrink en Fauser, 2006) Dit laatste is een ernstig, potentieel levensbedreigende uitkomst bij deze vorm van behandeling. (Norman et al., 2007) Bij ovariële drilling met laser of diathermie wordt de ovariële cortex op een 20-tal plaatsten doorboord. Deze methode induceert normalisatie van hyperandrogenisme en herstel van 19

26 ovulatie bij de meeste patiënten die zich presenteren met normogonadotrope anovulatie. Het mechanisme is echter nog steeds onbekend. (van Santbrink en Fauser, 2006) Deze methode heeft risico s verbonden met de operatie en het ontwikkelen van intrapelviene adhesies. Voordelen kunnen langdurig zijn en het risico op meerlingenzwangerschap is niet verhoogd. (Norman et al., 2007) Amer et al. (2002) heeft aangetoond dat 67% van de PCOS patiënten regelmatige menses ontwikkelden na ovariële drilling in vergelijking met 8% voorafgaand aan ovariële drilling. Een insuline sensitizer zoals metformine, een biguanide, verlaagt de plasma insuline spiegels door vermindering van de hepatische glucose productie en door een stijging van de sensitiviteit van de lever, spieren, vet en andere weefsels voor de effecten van insuline. (Schorge et al., 2008) Andere insuline sensitizers zoals thiazolidinediones en D-chiro-inositol geven ook een stijging van ovulatie en reductie van hyperandrogenisme, maar metformine blijft het meest gebruikt. (Norman et al., 2007) In vitro fertilisatie (IVF) is de laatste optie die moet overwogen worden in de behandeling van infertiliteit bij anovulatoire vrouwen met het polycystisch ovarium syndroom, maar is vaak nodig wanneer de infertiliteit gerelateerd is aan mannelijke of niet gerelateerd is aan additionele vrouwelijke factoren. Hyperstimulatie met gonadotropines voor IVF heeft als doel de dominante follikel selectie te inhiberen en multifolliculaire groei te promoten voorafgaand aan de chirurgische aspiratie van mature oöcyten. Dit in contrast met het protocol om ovulatie te induceren met als doel één enkel dominant follikel te produceren bij anovulatoire vrouwen. Ook de behandeling met gonadotropines in het kader van IVF heeft een verhoogd risico op ovariële hyperstimulatie bij vrouwen met polycystische ovaria. (Norman et al., 2007) 3.2 Quality-of-Life De laatste jaren is er een stijgende wetenschappelijke interesse voor de bepaling van de impact van een ziekte en de doeltreffendheid van de interventies op de levenskwaliteit van een individu. Mensen hebben individuele verwachtingen over ziekte en gezondheid. Ze hebben eveneens een verschillend vermogen om het hoofd te bieden aan beperkingen en het aanvaarden van ongemakken. Om dit vermogen weer te geven moet hun 20

27 gezondheidsstatus omgezet worden in subjectieve waarden die de individuele quality-of-life moet voorstellen Definitie In de huidige literatuur is een eenduidige definitie van quality-of-life (QoL) afwezig. Een werkgroep van de World Health Organisation (WHO) heeft het concept quality-of-life gedefinieerd als de individuele perceptie van een persoon over zijn positie in het leven met nadruk op de persoonlijke evaluatie van het functioneren in relatie tot individuele en/of culturele standaarden, waarden, verwachtingen en doelstellingen. (Skevington, 2002) Verschil tussen quality-of-life, health status en health-related quality-of-life Vaak gebruikte termen om de patiënt zijn perceptie, van de impact van een aandoening op zijn leven, weer te geven zijn QoL, health-related QoL (HRQoL) en de waargenomen health status (HS). Dit zijn multidimensionele, dynamische concepten die bestaan uit fysische, psychologische en sociale aspecten die geassocieerd worden met een bepaalde ziekte of hun behandeling. In de meeste studies wordt de term QoL gebruikt om het perspectief van de patiënt te illustreren. Deze term kan gebruikt worden voor gerelateerde maar zeer verschillende concepten. Hieruit volgt dat de meeste studies maatstaven gebruiken die niet werkelijk de QoL bepalen. (Hamming en De Vries, 2007) De QoL (quality-of-life) geeft de grens aan hoever beperkingen kunnen gaan vooraleer ze als een probleem ervaren worden in het dagelijkse leven. (Hamming en De Vries, 2007) In algemene termen wordt het ook omschreven als het verschil tussen een persoon zijn verwachtingen van het leven en de realiteit. (Coffey en Mason, 2003) Fysiologische metingen geven informatie aan de clinicus maar hebben weinig betekenis voor de patiënt. Deze waarden correleren namelijk slecht met de functionele capaciteit en het welzijn terwijl deze net de gebieden zijn die de patiënt het meest interesseren en bekend zijn. Een andere reden voor het meten van QoL is het feit dat twee patiënten met dezelfde klinische criteria sterk verschillend kunnen reageren op hun ziekte. (Guyatt et al., 1993) De HS (health status) meet het fysieke, mentale en sociale functioneren maar toont geen relatie met de perceptie van het individu en zijn of haar waarden en verwachtingen. De HS 21

28 bevat dus niet het essentiële, subjectieve onderdeel van het concept QoL dat enkel door het individu kan bepaald worden. De HRQoL (health-related quality-of-life) wordt net zoals de QoL gebruikt om te verwijzen naar de fysieke, psychologische en sociale domeinen van gezondheid. Deze worden gezien als afzonderlijke domeinen die beïnvloed worden door een persoon zijn ervaringen, overtuigingen, verwachtingen en percepties. De HRQoL weerspiegelt dus een subjectieve individuele evaluatie en reactie op ziekte en gezondheid. (Kolotkin et al., 2001) De HRQoL is strikter dan de QoL en sluit factoren uit die buiten het strikte domein van de gezondheidszorg liggen; zoals bv. huisvesting, financiële mogelijkheden....(hamming and De Vries, 2007) Meten van health status, quality-of-life en health-related quality-of-life Het cruciale punt in het concept van QoL is de eigenheid van een individu. Veel instrumenten die gebruikt worden voor het bepalen van de QoL maken een inadequate evaluatie van de subjectieve ervaring van ziekte en het resultaat van een interventie. Deze instrumenten zijn vaak vroegere versies gebaseerd op wat de gezondheidsmedewerkers als relevant beschouwden. Een voorbeeld hiervan is de Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey (SF-36) (3.2.3 Meetinstrumenten). In een poging om ook de individuele QoL accuraat vast te leggen zijn enkele nieuwere vragenlijsten ontwikkeld zoals de WHOQOL-BREF (World Health Organisation Quality Of Life short form van WHOQOL-100) (3.2.3 Meetinstrumenten). De QoL-scores hebben geen dimensies of eenheden en kunnen dus enkel vergeleken worden met zichzelf. Hierdoor zijn er ook geen standaard of normale waarden voor deze vragenlijsten. De keuze van meetinstrument kan belangrijke consequenties hebben voor de interpretatie van de uitkomsten. Zo kan de HS aangeven als een ziekte of interventie beperkingen stelt en deze classificeren volgens het niveau van beperking terwijl de QoL de mate weergeeft waarin een individu deze beperkingen als een probleem ervaart in het dagelijkse leven. (Hamming and De Vries, 2007) Als voorbeeld kunnen we stellen dat wanneer in de SF-36 gevraagd wordt naar de intensiteit en frequentie van pijn er in de WHOQOL zal gevraagd worden naar de impact van deze pijn op deze persoon zijn leven. 22

29 Desondanks dat HRQoL metingen een belangrijke rol spelen in het evaluerend onderzoek zal de betrouwbare weergave van quality-of-life afhankelijk zijn van de psychometrische eigenschappen van de vragenlijst (d.w.z. de onderliggende constructie en evaluatie van de test) en de statistische methodes die gebruikt zijn bij de analyse en interpretatie van de data. Daarom is het belangrijk dat elke HRQoL vragenlijst gebaseerd is op deze psychometrische eigenschappen. Hoewel er veel testen zijn die kunnen uitgevoerd worden om deze eigenschappen te evalueren is de algemene consensus dat ze betrouwbaar, geldig en gevoelig moeten zijn voor veranderingen. (Jones et al., 2004) Meetinstrumenten Er bestaan vele vragenlijsten om de QoL en de HRQoL te meten. Om binnen het bestek van deze masterproef te blijven, staan de meest gebruikte vragenlijsten met betrekking tot het bepalen van de HRQoL bij PCOS weergegeven in tabel 3-3. Een brede variëteit van meetinstrumenten werden gebruikt waaronder algemene, multidimensionele en gestandaardiseerde HRQoL instrumenten. De meest frequent gebruikte algemene vragenlijst was de SF-36 bij studies naar de QoL bij patiënten met PCOS. Er bestaat op dit moment slechts één PCOS specifiek HRQoL meetinstrument namelijk de Polycystic Ovary Syndrome Questionnaire (PCOSQ). Gezien in mijn literatuuronderzoek voornamelijk de SF-36 en de PCOSQ naar voren kwamen om de HRQoL te bepalen, worden deze hieronder kort besproken. Deze vragenlijsten bestaan uit een aantal items of vragen die gegroepeerd zijn in domeinen (ook wel dimensies genoemd). Een domein of dimensie refereert naar een gebied van gedrag of ervaring dat men tracht te meten. (Guyatt et al., 1993) SF-36 De SF-36 (36-item Short-Form Health Survey; bijlage I) is een betrouwbare en goed gevalideerde vragenlijst die kan gebruikt worden bij de evaluatie van een groot aantal medische aandoeningen waaronder ook PCOS. Deze vragenlijst bestaat uit acht domeinen: fysiek functioneren, functiebeperkingen ten gevolge van fysieke problemen, functiebeperkingen ten gevolge van psychische problemen, functiebeperkingen ten gevolge van emotionele problemen, sociaal functioneren, mentale gezondheid, energie/vitaliteit, 23