NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten?

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten?"

Transcriptie

1 Kunt U a.u.b. deze vragenlijst invullen en meebrengen bij de volgende raadpleging Uw antwoorden zullen voor de arts nuttig zijn om U beter te helpen DATUM : NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten? Sinds de laatste consultatie : Heeft U ondergaan: Heelkundige ingreep? accident? Zware stress toestanden? Als ja, de welke en.. wanneer?.. Uw huidige behandeling (in de laatste weken)? : Hormonen : 1. Schildklier? 2. Vrouwelijke? 3. Mannelijke? 4. Hydrocortisone (of derivaat)? 5. Andere? Vitaminen/mineralen/oligo-elementen: Andere behandelingen? neen ja - de welke? PRODUKT Dosage per dag

2 Uw huidige gezondheidstoestand? Vul de hokjes in die het best passen bij uw huidige gezondheidstoestand (slechts één hokje aanduiden aub) (Als U weinig tijd hebt, antwoordt ten minste op de vet gedrukte vragen) Neen Weinig Middelmatig Veel Zeer veel Kies slechts één antwoord a.u.b. Nooit Soms Regelmatig Dikwijls Altijd I. Schildklierhormonen : 0 ± Kouwelijkheid? Koude voeten? 2. Vermoeidheid s morgens 3. Depressief? 4. Traag (vertraagd) 5. Hoofdpijn? 6. Gezwollen oogleden s morgens? Gezwollen handen en voeten 7. Moeilijke stoelgang? 8. Spierkrampen aan de voeten / kuiten s nachts? 9. Stijve gewrichten s morgens bij het opstaan? 10. Droge huid? 11. Diffuus haaruitval? 12. Verkoudheden? 13. Keelpijn? 1. Snelle hartkloppingen? 2. Abnormale zenuwachtigheid (+ innerlijk daveren)? 3. Te veel warmte gevoel? 4. Veel zweten op het lichaam? 5. Te veel dorst? 6. Te veel honger? 7. Vermagering? 8. Beven van de vingers? II. Cortisol 1. Slechte weerstand tegen stress? 2. Abnormale vermoeidheid bij stress 3. Lage bloeddruk? 4. Duizeligheid en draainissen? 5. Wazig hoofd? 6. Flauwte aanvallen in de dag? 7. Drang naar zoet? 8. Drang naar zout? 9. Slechte eetlust? 10. Allergiën? 11. Asthma? 12. Pijnlijke gewichten ter hoogte van - bovenste ledematen : waar?. - onderste ledematen : waar? Opgeblazen gezicht (zoals een maan)? 2. Euforisch? 3. Sterke agitatie?

3 III. DHEA 1. Beharing thv. armpitten en op de pubis? IV. Aldosterone 1. Beter in liggende positie? 2. Vlug wateren na inname van water(vocht)? 3. Gezwollen voeten 4. Hoge bloeddruk? V. Geslachtshormonen 1. Constante vermoeidheid (de hele dag)? 2. Gerimpelde huid : - thv ogen? - thv handpalmen? 3. Warmte opwellingen? Nachtelijk zweten? 4. Vlug kortademig bij een inspanning? 5. Pijn in de hartstreek bij een lichamelijke inspanning of stress? VI. Mannelijke hormonen 1. Gemakkelijk blauwe plekken? 2. Verminderde spierkracht? 3. Voor de volwassenen - geslachtsdrift - sexuele potentie? 1. Te aggressief? 2. Te vette huid? 3. Te vettig haar? 4. Acne (puisten)? 5. Te veel lichaamsbeharing? VII. Oestrogenen / Vrouwelijke hormonen 1. Haarverlies Op het bovenste van het hoofd? 2. Droge sluimvliezen thv ogen Voor de dames : - zakkende borsten? - droge vaginale slijmvliezen? - te veel lichaam beharing? - Heeft U nog uw maandstonden? ja neen - onregelmatige menstruele cyclussen? neen te korte cyclussen te lange cyclussen (27-31 d.) (26 d of minder) (32 d of meer) - pijnlijke maandstonden met hevige krampen? - depressie vóór de maandstonden? VIII. Progesterone - constant pijnlijke maandstonden? - overvloedig bloedverlies? - pijnlijke opgezwollen borsten vóór de maandstonden? - nerveus, prikkelbaar, angstig?

4 IX. Melatonine 1. Lichte, angstige, geagiteerde slaap? 2. Moeilijkheden om te slapen? 3. Te veel piekeren s nachts? 4. Nood aan slaap? 5. Te diepe slaap & te lange? 6. Diepe slaap geduurende 3 4 uur, dan te vroeg wakker s morgens met een zwaar hoofd? I. Groeihormoon 1. Fijn haar of fijner dan vroeger? 2. Dunere huid? 3. Hangende wangen? 4. Terugtrekkend tandvlees? 5. Ingezakte lichaam? 6. Pijn laag in de rug? 7. Hangende buik? 8. Hangende binnenste van de dijen? 9. Cellulitis op de benen? 10. Verminderde kwaliteit van het leven? 11. Vlug moe bij inspanningen? 12. Slechte recuperatie na een inspanning? 13. Te emotioneel geladen? 14. Constante angst? 15. Neiging om U sociaal af te zonderen? 16. Weinig eetlust voor vlees? 1. Gezwollen voeten? 2. Te gespierd lichaam? 3. Tintelingen in de vingers? Voeding : Beslagen tong? Spijsverteringsproblemen? Opgezwollen bovenbuik? Opgezwollen onderbuik? Waterige stoelgang? Moeilijke stoelgang?

5 Wat eet U? S morgens Fruit Vlees (bacon, ) Kaas Yogurt + Eieren Charcuterie Rijstkoeken Craquotten Corn Flakes Muesli Brood Water Fruitsap - vers Koffie Melk - in doos Thee Andere : Om 11 uur : Fruit? Om 16 uur: Zoet? Deegwaren of graanprodukten? S middag en s avonds : Salade Vlees Rijst Pasta Aardappelen Vis Brood Kaas Charcuterie Fruit (sandwiches) Hoeveelheid per dag (in liter) Koffie Thee Wijn Bier Sterke alcohol

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon. Check je hormonen. Zijn je hormonen in balans? Doe de zelftest en check je hormoonhuishouding. Schildklierhormoon verantwoordelijk voor oa stofwisseling. Symptomen te weinig schildklierhormoon Checklist.

Nadere informatie

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Vragenlijst Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Aan de hand van de vragenlijst kun je zien OF je het hebt, en indien ja, hoe ernstig het is. Antwoord zo

Nadere informatie

www.energieherstelplan.nl

www.energieherstelplan.nl Klachten registratielijsten uit het boek www.energieherstelplan.nl Het Energieherstelplan Naam: Adres: Woonplaats Registreer de klachten in de drie navolgende klachten registratielijsten voor: - de verteringsenergie,

Nadere informatie

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats... Anamneseformulier Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Datum intakegesprek... Naam + voorletters... Roepnaam... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer(s)...

Nadere informatie

Doe de test: welke hormonen zijn uit balans?

Doe de test: welke hormonen zijn uit balans? Doe de test: welke hormonen zijn uit balans? Het moment van de waarheid is aangebroken. Gewichtsproblemen wijzen erop dat er iets niet in orde is met jouw hormonen, maar met welke hormonen gaat het precies

Nadere informatie

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Nadere informatie

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Hulststraat 12 6562 GX Groesbeek sonja@die-eet.info 06-44554932 Betreft: Vragenformulier holistisch voedingsconsult Hallo, Je hebt te kennen gegeven geïnteresseerd

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)

Nadere informatie

Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met

Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met hein@shoupraktijk.nl. Breng het ingevulde formulier mee bij het eerste consult aan Shou acupunctuur & fysiotherapie. Datum: Naam:

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Diabetes Klachten Lijst (DSC-R)

Diabetes Klachten Lijst (DSC-R) Diabetes Klachten Lijst (DSC-R) EMGO Instituut 1997 vrije Universiteit amsterdam Instructie F:\INSTITUT\CULTADAP\PROJECT\EL1821\Question\Originals\Updated Dutch version\dsc-r.dut.doc 20.01.03tdu Mensen

Nadere informatie

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen Dagboek Hartfalen Dit dagboek hartfalen heeft u gedownload op de website van het UMCG (www.umcg.nl). Het dagboek is zowel voor u als voor de betrokken hulpverleners een belangrijk hulpmiddel. Om ervoor

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

BUIKPIJN, DARMKRAMPEN EN DIARREE na radiotherapie

BUIKPIJN, DARMKRAMPEN EN DIARREE na radiotherapie BUIKPIJN, DARMKRAMPEN EN DIARREE na radiotherapie BUIKPIJN, DARMKRAMPEN EN DIARREE na radiotherapie Uw darmen zijn erg gevoelig voor straling en ze raken gemakkelijk geïrriteerd. Daardoor kunt u last krijgen

Nadere informatie

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig

Nadere informatie

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.

Nadere informatie

Inleiding... 1. Ademhaling... 1. Hyperventilatie... 1. Oorzaak van hyperventilatie... 2. Klachten bij hyperventilatie... 3. Wat kunt u zelf doen...

Inleiding... 1. Ademhaling... 1. Hyperventilatie... 1. Oorzaak van hyperventilatie... 2. Klachten bij hyperventilatie... 3. Wat kunt u zelf doen... Hyperventilatie Inhoudsopgave Inleiding... 1 Ademhaling... 1 Hyperventilatie... 1 Oorzaak van hyperventilatie... 2 Klachten bij hyperventilatie... 3 Wat kunt u zelf doen... 4 Tot slot... 5 Inleiding Deze

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

Vragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom

Vragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom Vragenlijst CVS datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom prof. dr. Philippe Persoons, coördinator Liesbet Vanhoof, psycholoog-gedragstherapeut

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012 Hartkwalen Gasping De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid kortademigheid (vooral bij inspanning) opgezette benen en enkels onrustig slapen en s nachts vaak plassen 4 Hartfalen sen Hartspierziekte

Nadere informatie

Medische Vragenlijst

Medische Vragenlijst MEDICIS Health Testing Center Tervurenlaan 236 115 Brussel Tel : 2/762.5.44 Medische Vragenlijst Naam : Meisjesnaam :... Voornamen :. Geslacht :. Adres :.... Prive telefoon : Bureau : Geboortedatum :..

Nadere informatie

4DKL KLACHTENLIJST. Intake klacht :... :... Diagnose :... Medicatie :... Opmerkingen :... Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar

4DKL KLACHTENLIJST. Intake klacht :... :... Diagnose :... Medicatie :... Opmerkingen :... Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar 4DKL KLACHTENLIJST Naam :........................................... datum:... /... /.... eslacht : man / vrouw num mer:........... eb. datum :.... /.... /..... Leeftijd:....... jaar praktijk:............

Nadere informatie

3. Actuele gezondheidstoestand :

3. Actuele gezondheidstoestand : 3. Actuele gezondheidstoestand : Dossiernr. : Longen : longontsteking :... sedert :... pleuritis :... sedert :... bronchitis :... sedert :... tuberculose :... sedert :... Cardiovasculair : normale bloeddruk

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H HYPERVENTILATIE U I T L E G E N 5 TIPS N I C O L E -

H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H HYPERVENTILATIE U I T L E G E N 5 TIPS N I C O L E - H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H HYPERVENTILATIE U I T L E G E N 5 TIPS N I C O L E - H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H Inhoud 1 W A T I S H Y P E R V E N T I L A T I E 2 W A T I S E E N P

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard

Nadere informatie

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief (niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Eet smakelijk René de Groot 15-06-2014

Eet smakelijk René de Groot 15-06-2014 Eet smakelijk René de Groot 15-06-2014 Inhoudsopgave: Kennis testen Waar is voeding eigenlijk goed voor? Waarmee moeten we dan ontbijten? Bloedsuiker spiegel Calorieën?? Schijf van 5 Hoeveel calorieën

Nadere informatie

Webinar 4 28-05- 15. WEBINAR 4 28-05- 2015 Inside Out Health Jenaida van Wijk, integraal arts. Boodschappers Eiwi?en. Wat zijn hormonen?

Webinar 4 28-05- 15. WEBINAR 4 28-05- 2015 Inside Out Health Jenaida van Wijk, integraal arts. Boodschappers Eiwi?en. Wat zijn hormonen? WEBINAR 4 28-05- 2015 Inside Out Health Jenaida van Wijk, integraal arts Webinar 4 Wat zijn hormonen? Voeding en hormonen Belangrijkste hormoonassen Belangrijkste neurotransmi?ers ConnecBe Wat zijn hormonen?

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Decapeptyl 0,1 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. triptoreline

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Decapeptyl 0,1 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. triptoreline BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Decapeptyl 0,1 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie triptoreline Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want er

Nadere informatie

Pomalidomide Therapie PATIËNTENBROCHURE

Pomalidomide Therapie PATIËNTENBROCHURE PATIËNTENBROCHURE Pomalidomide Therapie De merknaam van Pomalidomide is Imnovid. Pomalidomide behoort tot de groep geneesmiddelen die inwerken op het immuunsysteem. Het wordt samen met cortisonen (dexamethasone)

Nadere informatie

Intakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt.

Intakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer:   BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Intakeformulier. ALGEMENE GEGEVENS Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: E-mail: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Wat is de hoofdklacht? (acuut, chronisch, pijnplek) Wanneer is de klacht

Nadere informatie

Reset je hormonen in 8 weken. Vragenlijst

Reset je hormonen in 8 weken. Vragenlijst Reset je hormonen in 8 weken Vragenlijst Heb jij een of meerdere van de volgende symptomen of heb je die in de afgelopen zes maanden gehad? Deel A o Een gevoel dat je je constant van de ene taak naar de

Nadere informatie

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw, Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat

Nadere informatie

Patiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen

Patiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen Ipsen Endocrinologie Increlex (injectie met mecasermine [rdna-herkomst]) Patiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen Voorlichtingsfolder zoals beschreven

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken

Nadere informatie

voedingsadvies bij hypoglykemie

voedingsadvies bij hypoglykemie voedingsadvies bij hypoglykemie (te laag bloedglucose) 1 2 Inleiding Mogelijke klachten Wanneer u last heeft van een te lage bloedglucose (hypoglykemie) kunnen de volgende klachten zich voordoen: trillen,

Nadere informatie

Eet smakelijk Informatie over vocht en voeding voor ouderen

Eet smakelijk Informatie over vocht en voeding voor ouderen Ouder worden kan verschillende problemen op het gebied van voeding met zich meebrengen. Zo kan onder andere de eetlust afnemen en kunnen ouderen minder gaan drinken dan gewenst. Dit heeft gevolgen voor

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

De schildklier maakt schildklierhormoon *

De schildklier maakt schildklierhormoon * Ken uw TSH!! en vt4 Bruce H.R. Wolffenbuttel, internist endocrinoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afd. Endocrinologie: www.umcg.net Blog: www.gmed.nl twitter: @bhrw www.gmed.nl/bw.pdf 9 november

Nadere informatie

PRE-OPERATIEVE ADVIEZEN VOEDING EN BEWEGING

PRE-OPERATIEVE ADVIEZEN VOEDING EN BEWEGING PRE-OPERATIEVE ADVIEZEN VOEDING EN BEWEGING 563 Inleiding In deze folder wordt uitgelegd hoe u zich door goede voeding en beweging optimaal kunt voorbereiden op uw operatie en uw ziekte. Wanneer u, voorafgaand

Nadere informatie

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig.

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig. Teken Teken zijn kleine spinachtige beestjes die vooral in bomen en struiken zitten. Ze variëren in grootte van een halve tot enkele millimeters. Ze worden zelden groter dan een centimeter. Teken zijn

Nadere informatie

Bloedarmoede tijdens en na de zwangerschap

Bloedarmoede tijdens en na de zwangerschap Bloedarmoede tijdens en na de zwangerschap We omringen jou en je kind met de beste zorg Wat is bloedarmoede (anemie)? Bloedarmoede betekent dat er een te laag gehalte aan hemoglobine (Hb) in het bloed

Nadere informatie

Invulinstructie. Veel succes! v5 1

Invulinstructie. Veel succes! v5 1 Invulinstructie Vóór u ligt een vragenlijst waarmee we een aantal eigenschappen van uw kind in kaart kunnen brengen. We raden aan hiervoor één of meer weken de tijd te nemen. Begin met de lijst op de volgende

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

BEOORDELINGSSCHAAL DEPRESSIEVE SYMPTOMEN 1 (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-C) (in te vullen door behandelaar/onderzoeker)

BEOORDELINGSSCHAAL DEPRESSIEVE SYMPTOMEN 1 (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-C) (in te vullen door behandelaar/onderzoeker) BEOORDELINGSSCHAAL DEPRESSIEVE SYMPTOMEN 1 (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-C) (in te vullen door behandelaar/onderzoeker) Naam:.. Datum: - - Ingevuld door:... Instructie: De vaststelling van

Nadere informatie

Zorg bij hart- en vaatziekten

Zorg bij hart- en vaatziekten Zorg bij hart- en vaatziekten Inhoud Klachten en symptomen 3 Oorzaken 4 Wanneer moet je een arts raadplegen 4 Voorkomen van hart- en vaatziekten 5 Wat kun je er zelf aan doen 6 Geneesmiddelen 6 De Hartstichting

Nadere informatie

VERWERKING NA EEN INGRIJPENDE GEBEURTENIS 1

VERWERKING NA EEN INGRIJPENDE GEBEURTENIS 1 SOCIAAL WERK VERWERKING NA EEN INGRIJPENDE GEBEURTENIS 1 U bent recent betrokken geweest bij een gebeurtenis waarbij u geconfronteerd werd met een aantal ingrijpende ervaringen. Met deze korte informatie

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut N.V.V.M. Geachte heer, mevr., Bijgaand treft u een intakeformulier. Ik verzoek u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen en zo

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?

Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al? VRAGENLIJST VOEDINGSANAMNESE Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Tel.nr.: Geboortedatum: E-mailadres: Woonplaats: Man / Vrouw Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten

Nadere informatie

Voedingsadviezen na een Whipple-operatie

Voedingsadviezen na een Whipple-operatie Voedingsadviezen na een Whipple-operatie Albert Schweitzer ziekenhuis september 2014 pavo 1127 Inleiding U heeft een Whipple-operatie gehad waarbij (een deel van) uw alvleesklier is verwijderd. Na de operatie

Nadere informatie

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist

Nadere informatie

Hoeveel last heeft u hiervan op een schaal van 1-10 ( 1= min, 10 = max);

Hoeveel last heeft u hiervan op een schaal van 1-10 ( 1= min, 10 = max); Anamneseformulier Naam, voornaam: Adres, huisnummer: Postcode, plaats: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Beroep: Telefoon privé: Telefoon mobiel: Telefoon werk: Email adres: Huisarts: Specialist: Andere

Nadere informatie

Wie is er bang voor de overgang?

Wie is er bang voor de overgang? Wie is er bang voor de overgang? Overgangsklachten De overgang is een levensfase die voor de meeste vrouwen niet ongemerkt voorbij gaat. Er treden lichamelijke en geestelijke veranderingen op. De effecten

Nadere informatie

Centrum voor complementaire behandelwijzen

Centrum voor complementaire behandelwijzen Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de

Nadere informatie

Thema: "Overgankelijkheden" D.H. Bogchelman. 10 november 2012

Thema: Overgankelijkheden D.H. Bogchelman. 10 november 2012 Thema: "Overgankelijkheden" 10 november 2012 D.H. Bogchelman Inleiding Wat is de overgang? Wat gebeurt er in de overgang? Verschijnselen van de overgang Hoe behandelen we overgangsklachten? Wat zijn de

Nadere informatie

Patiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen

Patiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen Ipsen Endocrinologie Increlex (injectie met mecasermine [rdna-herkomst]) Patiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen Voorlichtingsfolder zoals beschreven

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

Gezond omgaan met de menopauze. 20 vragen, 20 antwoorden over hormoongebruik

Gezond omgaan met de menopauze. 20 vragen, 20 antwoorden over hormoongebruik Gezond omgaan met de menopauze 20 vragen, 20 antwoorden over hormoongebruik In deze brochure leest u antwoorden op de meest gestelde vragen over hormoongebruik tijdens de menopauze. Als voorbereiding op

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

Hoe ontstaat hyperventilatie?

Hoe ontstaat hyperventilatie? Hyperventilatie Wat is hyperventilatie? Ademhalen is een handeling die ieder mens verricht zonder er bij na te denken. Het gaat vanzelf en volkomen onbewust. Ademhaling is de basis van onze gezondheid.

Nadere informatie

Hormoonbehandeling bij prostaatkanker Urologie

Hormoonbehandeling bij prostaatkanker Urologie Hormoonbehandeling bij prostaatkanker Urologie Inleiding Bij u is een kwaadaardig gezwel in de prostaat aangetroffen (prostaatkanker). De uroloog heeft er samen met u voor gekozen om de prostaatkanker

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval?

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Patiënteninformatie Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie,

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten? Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen

Nadere informatie

10-02-2013 LEZING. Carola Engbers

10-02-2013 LEZING. Carola Engbers 10-02-2013 LEZING Met Voeding in je kracht Mesologie Orthomoleculaire Geneeskunde PNI DE KLACHT Reguliere Geneeskunde Grondige medische kennis als basis voor de integratie van de andere vakken. Chinese

Nadere informatie

SPORTVOEDING. voor wedstrijd- of ook voor toerrijders? ledenvergadering TCN 21 november 2011 1

SPORTVOEDING. voor wedstrijd- of ook voor toerrijders? ledenvergadering TCN 21 november 2011 1 SPORTVOEDING voor wedstrijd- of ook voor toerrijders? ledenvergadering TCN 21 november 2011 1 MOTIVATIE OM TE FIETSEN steeds beter worden door training en voeding of fit zijn door voldoende te bewegen

Nadere informatie

30 dagen een commitment met jezelf aangaan!

30 dagen een commitment met jezelf aangaan! 30 dagen een commitment met jezelf aangaan! 1. Training 2. Voeding 3. Rust 1. Training - Grote spieren trainen benen, borst en rug - Cardio training - Dagelijks middelmatig bewegen Grote spieren trainen:

Nadere informatie

THYREOIDUM T3/T4 9 microg/23,7 microg TABLETTEN

THYREOIDUM T3/T4 9 microg/23,7 microg TABLETTEN THYREOIDUM T3/T4 9 microg/23,7 microg TABLETTEN Lees deze bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. Bewaar deze bijsluiter, het kan nodig zijn om deze nogmaals door

Nadere informatie

Andere klachten die samenhangen met de menstruatiecyclus zijn:

Andere klachten die samenhangen met de menstruatiecyclus zijn: Menstruatieklachten Er zijn van die dagen dat je niets kunt hebben, dat je snel geïrriteerd bent en moe. Soms heb je ook last van pijnlijke borsten, een opgeblazen gevoel of gewichtstoename. En de meeste

Nadere informatie

Hormoongebruik rond de overgang

Hormoongebruik rond de overgang Hormoongebruik rond de overgang Afdelingen gynaecologie en verloskunde Inhoudsopgave Inleiding 2 Wat is de overgang? 2 Klachten tijdens de overgang 2 Het gebruik van oestrogenen tijdens de overgang 2 De

Nadere informatie

Inhoud. Voorwoord 3. Voeding 6. Slaap 22. Houding 30. Naar de dokter 37. Kleding 65. Mode 74. Kleding wassen 77

Inhoud. Voorwoord 3. Voeding 6. Slaap 22. Houding 30. Naar de dokter 37. Kleding 65. Mode 74. Kleding wassen 77 Inhoud Voorwoord 3 Voeding 6 Slaap 22 Houding 30 Naar de dokter 37 Kleding 65 Mode 74 Kleding wassen 77 6 VOEDING Weet wat je eet Je eet elke dag. Alles wat je eet (en drinkt) heet voeding. Is elke voeding

Nadere informatie

Holistische tandheelkunde

Holistische tandheelkunde Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

SEH Spoedeisende hulp

SEH Spoedeisende hulp Afdeling: Onderwerp: SEH Spoedeisende hulp 1 Wat is hyperventilatie Wanneer u gespannen of angstig bent, kunnen daardoor verschillende lichamelijke klachten ontstaan. is één van die klachten. wil zeggen

Nadere informatie

EORTC QLQ-C30 (version 3)

EORTC QLQ-C30 (version 3) TERUG TE BEZORGEN AAN HET SECRETARIAAT UROLOGIE Pre-op: operatiedatum: o Post-op: 1 maand / 3 maand / I jaar / 2 jaar PSA: ng/ml DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen

Nadere informatie

EEN GEZONDE LEVENSSTIJL AANNEMEN

EEN GEZONDE LEVENSSTIJL AANNEMEN EEN GEZONDE LEVENSSTIJL AANNEMEN Eet gezond en gevarieerd Vermijd overgewicht Beweeg voldoende Stop met roken en beperk alcoholgebruik www.diabetescoach.be EEN GEZONDE LEVENSSTIJL AANNEMEN Een gezonde

Nadere informatie

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan

Nadere informatie

Mijn belangrijkste klacht(en):

Mijn belangrijkste klacht(en): Gezondheidsprofiel Naam: Datum: Adres: PC + woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Geboortedatum: BSN: Beroep: Mijn belangrijkste klacht(en): Sinds wanneer? Overige klachten: Sinds wanneer? Loop de

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Hoe ziet je halve dag eruit als je op onderzoek komt in het CLB? Onderzoek in het 1 ste secundair

Hoe ziet je halve dag eruit als je op onderzoek komt in het CLB? Onderzoek in het 1 ste secundair Hoe ziet je halve dag eruit als je op onderzoek komt in het CLB? Onderzoek in het 1 ste secundair Waarom een medisch onderzoek? Meestal gaat alles goed met je en dan lijkt zo n doktersbezoek wel overbodig.

Nadere informatie

patiënteninformatie Hyperventilatie Spoedgevallendienst G e z o n d h e i d s Z o r g m e t e e n Z i e l

patiënteninformatie Hyperventilatie Spoedgevallendienst G e z o n d h e i d s Z o r g m e t e e n Z i e l i patiënteninformatie Spoedgevallendienst Hyperventilatie G e z o n d h e i d s Z o r g m e t e e n Z i e l Inhoud Voorwoord...5 1. Wat is hyperventilatie...6 2. Welke verschijnselen kunnen optreden?...6

Nadere informatie

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf

Nadere informatie