ZIEKTE VAN PARKINSON dr. Paul Bourgeois az groeninge Kortrijk HERFST 2015

Transcriptie

1 ZIEKTE VAN PARKINSON dr. Paul Bourgeois az groeninge Kortrijk HERFST 2015

2 Meest voorkomende aandoening van het extrapyramidaal systeem per Ongeveer Parkinson patiënten in België

3 Idiopathic Parkinson s disease is a common agerelated condition Prevalence (%) Rotterdam, the Netherlands Central Spain Copiah County, USA France Sicily Aragon, Spain Europe China Taiwan, China Age (years) Population-based prevalence studies of Parkinson s disease de Lau LM, Breteler MM. Lancet Neurol 2006;5: , with permission from Elsevier.

4 1500s: Leonardo da Vinci identifies a paralytic condition involving trembling limbs. 1700s: John Hunter, a British surgeon, describes patients with severe tremor on awakening who do not complain from tiredness in the muscles. 1817: James Parkinson publishes the Essay on the Shaking Palsy, the first and definitive clinical description of paralysis agitans, the condition that subsequently comes to bear his name.

5

6

7

8

9 Normal PD Normal PD Striatum (PET scan) Reduced striatal fluorodopa uptake in PD patients Substantia Nigra Visible neuronal loss in the substantia nigra of PD patients substantia nigra

10

11 Change in Total UPDRS from Baseline ELLDOPA UPDRS* Changes % Change in striatal 123 I-β-CIT uptake ELLDOPA Calm-Pramipexole CALM-CIT vs. ELLDOPA CIT at 9 months Calm-Levodopa Elldopa Placebo Elldopa 150 Elldopa 300 (39) Elldopa 600 (35) (33) (39) Week Placebo 150mg 300mg 600mg -30 (36) (32) * Unified Parkinson s Disease Rating Scale 2β-carbomethoxy-3β-(4-iodophenyl)tropane Scan Time (months) Fahn S, et al. N Engl J Med 2004;351: Parkinson Study Group. JAMA 2002;287: Copyright 2004 Massachusetts Medical Society.

12 (a) Normal (b) Parkinsonism (c) Levodopa dyskinesia Cortex Cortex Cortex Putamen Putamen Putamen DA DA SNpc SNpc SNpc GPe GPe GPe STN GPi VL STN GPi VL STN GPi VL SNpr SNpr SNpr PPN PPN PPN Olanow CW. Annu Rev Med 2004;55: Copyright 2004 by Annual Reviews. All rights reserved Excitatory Neuronal Firing Inhibitory Neuronal Firing

13 SHAKING PALSY JAMES PARKINSON 1817 Hypokinesie Rigiditeit Tremor Posturale instabiliteit

14 MOTORISCHE SYMPTOMEN

15 M.PARKINSON MOTORISCH BRADYKINESIA HYPOKINESIA

16 M.PARKINSON MOTORISCH BRADYKINESIA= vertraagd bewegen HYPOKINESIA= bewegingsarmoede

17 M.PARKINSON MOTORISCH BRADYKINESIA Aspecifiek in het begin: onhandigheid, moeheid,spierpijn, Unilaterale taken gaan moeilijker: schrijven, praten, lopen,

18 M.PARKINSON MOTORISCH BRADYKINESIA Verminderd armzwaaien Wandelen Opstaan uit stoel Draaien in bed Aankleden.

19 M.PARKINSON MOTORISCH BRADYKINESIA Ook fijne motoriek Schrijven (micrografie) Hypophonie Sialorrhea.

20 M.PARKINSON MOTORISCH TREMOR = afwisselend aanspannen van agonisten en antagonisten Een zich herhalende ritmische, in tijd en ruimte consistente beweging

21 M.PARKINSON MOTORISCH TREMOR Klassiek rusttremor 4 tot 6 Hz Toename van de amplitudo bij stress, stappen en contralaterale beweging Meestal samen met houdings- en bewegingstremor van dezelfde frekwentie

22 M.PARKINSON MOTORISCH TREMOR Een houdingstremor is erg uitgesproken bij 15% van de Parkinsonptn Hoger frekwentie dan rusttremor Erg handicaperend Soms jaren voor het optreden van PD

23 M.PARKINSON MOTORISCH TREMOR Dd via DATscan Klinisch: - tremor van kin en kaak kan Klinisch: - NOOIT hoofdtremor bij PD Geen effect van alcohol op tremor bij PD

24 M.PARKINSON MOTORISCH TREMOR Rusttremor, 4 tot Hz Unilateraal Distaal (pillenrollen) Ook het been Nadien bilateraal Kin,lippen en kaak (nooit het hoofd) Niet altijd aanwezig (1/3) Soms samen met houdingstremor

25 M.PARKINSON MOTORISCH TANDRADRIGIDITEIT Weerstand gevoeld bij het bewegen van een gewricht over de gehele beweging Soms als een tandwiel aanvoelend

26 M.PARKINSON MOTORISCH Dystonie Distaal in de arm of het been Vroegtijdig bij jonge patienten of laattijdig in de behandelingsfaze (OFF) Samen aanspannen van agonisten en antagonisten Een langer aangehouden spiercontractie

27 M.PARKINSON MOTORISCH Gangmoeilijkheden =marche en petits pas Vooral bij veranderen van richting Beter wanneer target Festinatie Freezing

28 M.PARKINSON MOTORISCH POSTURALE INSTABILITEIT Met hoofd voorovergebogen lopen Camptocormie Pull-test Vallen in de begin jaren is GEEN Parkinson Patient in de rolstoel is GEEN Parkinson

29 Ziekte van Most Parkinson handicapping conditions

30 NIET MOTORISCHE SYMPTOMEN

31 NIET MOTORISCHE SYMPTOMEN

32 Verminderde punch Pijn Apathie Moeheid slaapproblemen

33 Belangrijke impact op quality of life Niet responsief op L-DOPA Soms aanwezig voor de motorische symptomen vb anosmie Presymptomatische persoonlijk-heid????

34 Minder gekende symptomen Posturale instabiliteit Depressie Autonome dysfunctie Dementie Blockages Micrografie Siallorhee REM slaap gedragstoornissen

35 Ook Dopamine verlies in het perifeer autonome zs, bijnieren, hart, mesenterische knooppunt van de darm,. Maar ook verlies van Dopamine op andere plaatsen in het CZS Medicatie geeft ook niet motore symptomen als bijwerking Soms jaren vooraf of in de loop van de evolutie

36 Niet motore symptomen bepalen IN BELANGRIJKE MATE de levenskwaliteit van de Parkinsonpatient en reageren in mindere mate op dopaminerge medicatie

37 Neuropsychiatrische sympt. Cognitieve stoornissen Slaap - en waakstoornissen Autonome functiestoornissen Reukstoornissen Pijn en sensibiliteitsstoornissen

38 NEUROPSYCHIATRISCH: Stemmingstoornissen Angst Depressie Apathie

39 Depressie: Depressieve stemming Verlies van interesse en plezier Moeheid Gewichtsverlies (toename) Verminderde concentratie en besluiteloosheid Verminderd of toegenomen slapen Waardeloosheid Psychomotorisch geremd suicidaal

40 Depressie met angst en apathie Apathie: verminderde motivatie (punch) Ook verlies van emotionele betrokkenheid Verminderd doelgericht gedrag Verminderd doelgericht cognitief functioneren Al dan niet samen met dementie en depressie Bij een derde van de ptn

41 Behandeling met antidepressiva is bedroevend DBS helpt niet DA agonisten lijken beter te helpen

42 Cognitieve symptomen Subtiele defecten in vroeg stadium bij gedetailleerd neuropsychologisch onderzoek: Verminderd oplossen problemen Bemoeilijkt plannen en organiseren Bemoeilijkt aanleren en onthouden Frontale executieve dysfunctie oa gericht gedrag in vernieuwde situatie of nodig om een doel te bereiken

43 Dementie Wanneer binnen de 2 jaar na het ontstaan van PD : LEWY-BODIE dementie Wanneer later : PD-Dementie globaal 4% van alle dementies Taal en handelen blijven intakt maar:

44 Vertraagd psychisch functioneren Geheugendeficiet Schommelingen in aandacht Stemmingsschommelingen Apathie Hallucinaties(visueel) psychose

45 Serieus impact op de ziekte: Keuze medicatie Geassocieerd met versnelde handicap en afhankelijkheid Verhoogd risico op plaatsing en op overlijden Significant verhoogd impact op omgeving

46 Uitsluiten van andere dementies Herbekijken medicatie oa anticholinergica en DAagonisten R/ cholinersteraseremmers met effect op cognitieve functie en psychose Soms opvallend goed resultaat

47 PSYCHOSE: Hoofdreden voor verwijzing naar home 20 à 40% Ptn op hoge leeftijd en dementie Visuele hallucinaties niet bedreigend Interactie ziekte EN medicamenteuze behandeling

48 R/ Verminderen of stoppen medicatie (compromis goed hoofd en mindere benen) Cholinersteraseremmers Atypische neuroleptica: Seroquel Leponex (Risperdal en zyprexa)

49 SLAAPSTOORNISSEN In gelijk welk stadium van de ziekte maar vooral in later stadium 40 tot 98% Initieel slaapfragmentatie Belangrijke invloed op levenskwaliteit

50 Nadien slapeloosheid EN Slaperigheid overdag RLS Slaapapnoe Nachtmerries,hallucinaties Hypokinesie,dyskinesieen REM-Sleep Behavior Disorder Verstoord dag-nacht ritme

51 R/ Goede slaaphygiene Beperken vochtinname s avonds Kortwerkende slaapmiddelen Sederende antidepressiva Langwerkende anti-p medicatie Atypische neuroleptica bij hallucinaties

52 Overmatige slaperigheid overdag Relatie met ernst/duur PD Behandeling (vooral DA agonisten) Plotse slaapaanvallen tijdens autorijden onder DA agonisten (6.6 tot 20.8%)

53 REM-sleep behavior disorder: Verlies van atonie van de spieren tijdens de REM-slaap Overmatig bewegen tijdens het dromen met slaan, stampen, schreeuwen.. Amnesie s morgens Heteroanamnese! R/ Clonazepam 0.5 tot 2 mg

54 RLS Onweerstaanbare dwang om de benen te bewegen tijdens rust Meestal aan 1 been beginnend Armen betrokken in 20 tot 50% Afzonderlijke ziekte maar 20% van de parkinsonptn R/

55 Autonome dysfunctie Bij 70 tot 80% van alle ptn Neemt toe bij evolutie van ziekte Komen gecombineerd voor en hebben belangrijke impact op levenskwaliteit

56 Othostatische hypotensie 60% Door ziekte of medicatie Val van systolische BD van > 20mm Hg Hitte, zware maaltijd, diuretica Leidt tot ijlhoodigheid en syncope R/ zout, steunkousen, Fluodrocortisone

57 Spijsverteringstoornissen: Slikstoornissen vroeger + Speekselvloed door minder slikken R/ Botox Gastroparese: nausea, vol gevoel, vertraagde maaglediging R/ Constipatie door ziekte, minder bewegen en minder vochtinname

58 Blaasstoornissen Overactieve blaas met verminderde capaciteit (frekwent, urge-, nocturie, incontinentie) Vergrote blaascapaciteit met retentie en verminderde lediging

59 SEXUEEL Moeilijk opgewonden geraken Moeilijk orgasme Libido is intact en soms verhoogd door medicatie

60 ZWETEN: Gedeeltelijk verlies te kunnen zweten met seborrheisch eczeem Overmatig zweten tijdens de maaltijd of s nachts Rood gloeien van het gelaat R/ clonidine 0.05mg

61 ZWETEN: Gedeeltelijk verlies te kunnen zweten met seborrheisch eczeem Overmatig zweten tijdens de maaltijd of s nachts Rood gloeien van het gelaat R/ clonidine 0.05mg

62 PIJN Krampen, spierpijnen, neuralgische pijnen 40 à 50% met moeilijk te localiseren verspringende pijn zonder zichtbare krampen of dystonie Typisch in OFF ZZ peak dose

63 Wschl veranderde centrale processing tgv degeneratie Soms ook sneller warmtegevoelig (dorsale hoorn) Ook aantasting insula, gyrus cingulatus, amygdala en hypothalamus

64 ETIOPATHOGENESE

65 Ziekte van parkinson

66 Ziekte van parkinson

67 Iatrogeen Parkinsonisme Neuroleptics Clopixol (zuclopentixol) Dogmatil (sulpiride) Fluanxol (flupentixol) Haldol (haloperidol Nozinan (levomepromazine) Orap (pimozide) Risperidal (risperidone) Seroquel (quetiapine) Solian (amisulpride) Zyprexa (olanzapine)

68 Ziekte van parkinson Antiemetics Primperan (metoclopramide) Calcium channel blocker Stugeron (cinnarizine) Flunarizine (flunarizine) Antiarrythimic Cordarone (amiodarone) Mood stabiliser Lithium Hypotensive Aldomet (methyldopa)

69 Ziekte van parkinson Antiepileptics Diphantoine (phenytoin) Depakine (valproate) Keppra (levetirazepam) Antidepressants Prozac (fluoxetine) Serlain (sertraline) Calcium channel blocker Isoptine (verapamil) Tildiem (diltiazem)

70 Cholinomimetics Aricept (donepezil) Exelon (rivastigmine)

71 parkinsonism Primary (neurodegeneration) Secondary (e.g. neuroleptics, encephalitis) Atypical Parkinsonism Parkinson s disease (PD) Non-identified Identified -PSP -MSA -CBGD Idiopathic Inherited (5 15%) - recessive - dominant -Lewy-body dementia

72 TOXISCH MPTP Carbon monoxide Manganese Cyanide

73 Infectious Post-encephalitic Creutzfeldt-Jacob disease HIV Metabolic Often reversible Hypo- or hyper-thyroidism Hypo- or hyper-parathyroidism Liver failure Wilson s disease

74 BEHANDELING

75 Dopaminergic agents Levodopa Levodopa + carbidopa Levodopa + benserazide COMT inhibitors* (entacapone, tolcapone) Dopamine agonists Non-ergot Pramipexole Ropinirole Rotigotine Piribedil Ergot Bromocriptine Pergolide Cabergoline Dihydroergocryptine Selective MAO-B inhibitors Lisuride Selegiline Rasagiline Non-dopaminergic agents Anticholinergic agents: Trihexyphenidyl Benztropine NMDA antagonists Amantadine Schapira AHV, Olanow CW. In: Principles of Treatment in Parkinson s Disease; 2005.

76 L-DOPA blijft hoeksteen van de behandeling Aanvankelijk veel neveneffecten Nu met decarboxylaseremmer 5 vormen: 125mg in 3vormen en 250mg in 2 vormen

77 A typical day Symptoms adequately controlled ( on time) Wearing-off period Symptoms not adequately controlled ( off time) Medication starts to work PD medication PD medication PD medication Time Stacy et al. 2005

78 Olanow, 2004

79 Differences between days

80 Obeso and Olanow, 2000

81 Stalevo Time by which the half-life of levodopa is extended Plasma concentration Levodopa/DDCI Cmax Levodopa/DDCI Levodopa Therapeutic window Tmax Levodopa/DDCI T 1/2 Levodopa/DDCI T 1/2 Stalevo Time

82

83

84 Differences between patients

85 Nevenwerkingen : vooral gastrointestinaal COMT inhibitie (Comtan ( Stalevo) en Tazmaar) verbetert de biodispinobiliteit in het brein

86

87 anticholinergica

88 ANTICHOLINERGICA: Dopaminerg tekort cholinerge overactiviteit :gebruik anticholinergica Begonnen in1950s Effectief voor tremor en rigiditeit vormen: Akineton Artane Disipal Kemadrin Tremblex

89 bijwerkingen Droge mond nausea constipatie urinaire retentie tachycardia verwardheid, hallucinaties

90

91 Entacapone Dopamine transporter COMT 3-OMD Presynaptic terminal from the substantia nigra Synaptic vesicle D D Postsynaptic terminal in the striatum Tyrosine L-DOPA Tyrosine L-DOPA DDC Dopamine D DDC MAO-A D Dopamine D Moclobemide Benzerazide Carbidopa Astrocyte MAO-A MAO-B Blood-brain barrier Selegiline Rasagiline Lazabemide Safinamide COMT MAO-A MAO-B COMT Glial cell Abbreviations: DDC, dopa decarboxylase; TH, tyrosine hydroxylase; L-DOPA, levodopa; MAO-A, monoamine oxidase A; MAO-B, monoamine oxidase B; COMT, catechol-o-methyltransferase; D, dopamine receptors; 3- OMD, 3-O-methyldopa Adapted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Youdim MB, et al. Nat Rev Neurosci 2006;7:

92 MAO inhibitoren: Eldepryl (selegiline), Azilect (rasagiline) Mechanisme : inhibitie van dopamine metabolisme in het brein neveneffecten: insomnia hallucinaties nausea orthostatische hypotensie

93 DOPA agonisten: T1/2 Dosage (monotherapy) Parlodel (bromocriptine) 6 7,5-30 mg/day cabergoline mg/day Permax (pergolide) 12 à 27 1,5-12 mg/day Mirapexin (pramipexole) 8 1-4,5 mg/day Requip (ropinirole) mg/day

94 nausea, braken duizeligheid, posturale hypotensie hoofdpijn slaperigheid dyskinesieen verwardheid, hallucinaties, paranoia

95

96 Valvular Regurgitation (%) * 29 43* 69** Peralta et al. 1 Yamamoto et al. 2 ** P < vs. controls * P < 0.05 vs. controls Pergolide Cabergoline Pramipexole Ropinirole Controls 1. Peralta C, et al. Mov Disord 2006;21: Yamamoto M, et al. Neurology 2006;67:

97 Anxiety, panic attacks Depression Hallucinations and psychosis Treatment approach Treat wearing-off SSRIs Benzodiazepines Tricyclic antidepressants SSRIs Pramipexole Discontinue: sedatives, hypnotics, narcotic analgesics, anticholinergics, amantadine, MAO-B inhibitors Taper or discontinue dopamine agonists if possible Clozapine or quetiapine if needed

98 Bladder urgency Erectile dysfunction Sialorrhoea Constipation Orthostatic hypotension Treatment option Oxybutinin Tolterodine Amitriptyline (if concomitant depression) Sildenafil Apomorphine Simple measures: chewing gum, sucking sweets Anticholinergic drugs (glycopyrrolate) Botulinum toxin for refractory cases Consider dopamine agonists Adequate fluid intake, exercise Aperients: psyllium fibre, lactulose, polyethylene glycol Adjust dopamine agonist dose if needed Fludrocortisone Midodrine

99 Treatment option Insomnia RBD RLS EDS Non-pharmacological: sleep hygiene Pharmacological: benzodiazepines, zopiclone, zolpidem Benzodiazepine (clonazepam) Dopamine agonists Levodopa Opiates Caffeine Modafinil Reduce dopaminergic drug dose Switch from one dopamine agonist to another

100 ism vs Dyskinesia

101 Dopaminergic signalling Normal brain

102 Dopaminergic signalling Parkinson s disease

103 Dopaminergic signalling Pulsatile stimulation

104 Continuous infusion vs intermittent tablet administration

105 Duodopa A treatment that mimics the physiological state Duodopa Continuous stimulation Well proven formula Monotherapy Improves the receptor activity

106

107 Patient case

108 DIEPE HERSENSTIMULATIE Omleiding maken Nu in Nc Subthalamicus voor 70 ste levensjaar Voordeel: medicatievermindering

109