Diagnose en therapie van de ziekte van Parkinson:

Transcriptie

1 Diagnose en therapie van de ziekte van Parkinson: state-of-the-art en de centrale rol van de huisarts Dr. Bruno Bergmans, MD, PhD Dienst Neurologie AZ St-Jan Brugge-Oostende AV, Campus Brugge Navorming KGBN-HABO 03/12/2015

2 Epidemiologie Incidentie 5-24/ 10 5 wereldwijd (USA: 20.5/10 5 ) Stijgt langzaam met de verouderende bevolking Prevalentie /10 5 wereldwijd (USA/Canada 300/10 5 ) Aanvang gemiddeld 62.4 jaar zelden voor 30; 4-10% voor 40

3 Stijgende prevalentie Movement Disorders Volume 28, Issue 3, pages , 21 FEB 2013 DOI: /mds

4 Nigrostriatale systeem Winslow et al. 2001

5 Pathologie

6 Kliniek Bradykinesie, rigiditeit en/of (rust)tremor Andere klinisch tekens: - Maskergelaat - Hypovolemische spraak - Slikstoornissen - Micrografie - Voorovergebogen houding - Schuifelende gang - Hesitatie - Freezing Begin: - insidieus - unilateraal bilateraal

7 Kliniek Ook niet-motorische symptomen: - Pijn, typisch gelateraliseerd ikv rigiditeit - Urgency - Reukverlies - RSBD - Orthostatisme

8 Vroegdiagnostiek: centrale rol voor de huisarts Tijdige detectie van een extrapyramidaal beeld voor snelle diagnose en behandeling DD: - Orthopedische problematiek - Depressie Anamnestische cues: motorisch en niet-motorisch (bewegingsvertraging) Klinische cues: gelateraliseerd extrapyramidaal beeld - rusttremor - verminderde armswing - bradykinesie, hypokinesie en decrement - tandradrigiditeit (teken van Froment)

9 Vroegdiagnostiek: centrale rol voor de huisarts Verwijzing naar neuroloog voor verdere diagnostiek Proeftherapie Prolopa: - NIET < 80 jaar wegens risico op dyskinesieën en motore fluctuaties - WEL te overwegen bij patiënten > 80 jaar met geriatrisch profiel: - Prolopa is eerste keuze behandeling - vermijden van belastende onderzoeken en verplaatsingen - Prolopa 250mg, start aan 1/4co/dag, met 1/4co/week te verhogen tot max. 3x1co/dag - verwijzing naar neuroloog indien geen respons

10 Parkinsonisme Idiopathische ziekte van Parkinson Neuroleptica-geïnduceerd parkinsonisme MSA (P+) PSP (P+) Vasculair parkinsonisme Hughes et al. Neurology 2001 CO, Mn, recurrent hoofdtrauma

11 Neuroleptica-geïnduceerd parkinsonisme Typische neuroleptica kunnen aanleiding geven tot parkinsonisme: perfect reversibel Neuroleptica kunnen een ziekte van Parkinson ontmaskeren DATscan helpt het onderscheid te maken Voornaamste medicaties: - Deanxit - Dogmatil/Sulpiride - Cinnarizine

12 Neuroleptica-geïnduceerd parkinsonisme Vermijd zoveel mogelijk typische neuroleptica: - Ook owv het risico op tardieve dyskinesieën - Enkel Seroquel/Quetiapine en Leponex zijn atypische neuroleptica met een sterk verlaagd risico op extrapyramidale nevenwerkingen Geleidelijke afbouw tot stop van neurolepticum Indien na 6 maand geen enkele beterschap: verwijzing naar neuroloog Kan tot 1 jaar nawerken

13 Diagnose Anamnese Klinisch onderzoek: gelateraliseerd extrapyramidaal beeld met/zonder rusttremor MRI hersenen: structureel lijden? DATscan: neurodegeneratief parkinsonisme?

14 Datscan is de hoeksteen van de diagnostiek Normaal Ziekte van Parkinson

15 Behandelingsopties Preventie: Niet voorhanden; ook niet met vitamine K Symptomatische behandeling Medicatie Kine ikv. multidisciplinaire behandeling Later stadium: DBS of Duodopa of apomorfine (pen/infuus) Niet-motorische symptomen Genezing enkel experimenteel: Transplantatie Neurotrofe factoren Monoclonale antistoffen

16 Medicatieklasses Dopaminerge medicatie: Levodopa Dopamine agonisten COMT inhibitoren MAO-B inhibitoren Anticholinergica Amantadine

17 Trapsgewijze behandeling Prolopa Stalevo Amantan DBS of Duodopa of Apomorfine Azilect Requip Modutab (ropinirole) /Mirapexin (pramipexole) once-daily

18 Stap 1: Azilect, een MAO-B inhibitor

19 Stap 1: Azilect Mogelijk neuroprotectief Zwak klinisch effect 1 mg 1x/dag Weinig neveneffecten Potentiële interacties met antidepressiva (serotoninerg syndroom)

20 Stap 1: Azilect Olanow et al. NEJM 2009

21 Stap 2: Dopamine agonisten

22 Stap 2: Dopamine agonisten Langer halfleven dan levodopa Monotherapie of adjuvante therapie Kunnen het optreden van motorische fluctuaties en dyskinesieën geassocieerd met levodopa vertragen en verminderen

23 Stap 2: Dopamine agonisten: verlengde afgifte Ropinirole: Requip Modutab: - startdosis: 2 mg, op te bouwen tot 8 mg (max. 24 mg/dag) in 1 gift

24 Stap 2: Dopamine agonisten: verlengde afgifte Pramipexole: Mirapexin Once Daily: - startdosis: 0,26mg, op te bouwen tot 3,15 mg in 1 gift

25 Stap 2: Dopamine agonisten: verlengde afgifte Rotigotine: Neupro (kleefpleisters): - startdosis: 2mg/24u, op te bouwen tot 8mg/24u

26 Stap 2: Dopamine agonisten: nevenwerkingen Vrij frequent en snel optreden: - Misselijkheid, braken - Duizeligheid, posturale hypotensie -> vaak van voorbijgaande aard Zeldzaam: - Slaperigheid (sleep attacks) - Hallucinaties - Obsessief gedrag: punding, eetdrang, hyperseksualiteit, -> reden tot stoppen

27 Stap 3: Levodopa Meest effectieve medicatie Eerst ontwikkeld in de late jaren min voor maaltijd: sterker effect Stipt op gezette tijdstippen Prolopa 250mg Prolopa Dispersible 125mg igv nood Prolopa HBS 125mg voor nachtelijke klachten

28 Stap 3: Levodopa: neveneffecten Korte termijn: - nausea - posturale hypotensie - > meestal voorbijgaand Lange termijn: - dyskinesieën - motore fluctuaties

29 Levodopa-geïnduceerde dyskinesieën = choreïforme, ballistische en dystone bewegingen Manifestatie van excessieve dopaminerge stimulatie Typisch een laat effect en met hogere dosissen Verkleining van het therapeutische window

30 Levodopa-geïnduceerde dyskinesieën Vooral peak dose dyskinesieën verdwijnt na vermindering van de dosis Meeste patiënten verkiezen milde dyskinesieën boven akinesie en rigiditeit

31 Levodopa-geïnduceerde dyskinesieën

32 Wearing off: Motore fluctuaties: soorten - regelmatige en voorspelbare afname in respons 2-4u na de dosis L-dopa - meest voorkomende motorische fluctuatie On-off respons: - plotse onvoorspelbare off periodes - therapieresistent

33 Motore fluctuaties: behandeling Verhoog en/of fractioneer de dosis L-dopa Voeg een dopamine agonist toe Voeg een COMT inhibitor toe

34 Stap 4: COMT-inhibitoren

35 Stap 4: COMT-inhibitoren Potentiatie L-dopa Vermindert de dosis L-dopa noodzakelijk voor een bepaald effect Nuttig in fluctuerende ziekte van Parkinson

36 Stap 4: COMT-inhibitoren Comtan (entacapone): 200 mg bij elke dosis L-dopa Nu ook verwerkt in 1 pil met L-dopa: Stalevo/Corbilta Neveneffecten: - diarree - dopaminerge neveneffecten

37 Stap 5: Amantan Dopaminerg effect en NMDA-receptor antagonist Anti-dyskinetisch effect Neveneffecten: hallucinaties, verwardheid

38 Artane Anticholinerg product Vooral voor de behandeling van tremor Nevenwerkingen: - geheugenklachten, verwardheid - droge mond - misselijkheid

39 Alternatieve behandelingen DBS Duodopa Apomorfine

40 Criteria Ernstige dyskinesieën met beste medische therapie Fluctuaties met beste medische therapie Levodopa responsief Afwezigheid van significante: Geheugenklachten (MMSE: > 24/30) ernstige slik- en spraakstoornissen ernstige evenwichtsstoornissen

41 Bilaterale subthalamische DBS <70 (75) jaar Vermindering van dosis L-dopa Zeldzame chirurgische complicaties

42 Duodopa Continue dopaminerge stimulatie via PEG-sonde Nevenwerkingen: - Infectierisico - Complicaties van de procedure

43 Duodopa

44 Duodopa

45 Apomorfine Krachtige dopamine-agonist via: - SC injectie (APO-GO pen) - SC continue infusie Nevenwerkingen: - Huidafwijkingen - Hallucinaties

46 APO-GO

47 APO-GO

48 Apomorfine infuus

49 Niet-motorische symptomen Speekselvloed: Botox-infiltraties in de speekselklieren Dementie: Cholinesterase remmers buiten terugbetaling Psychose en hallucinaties: - Stop de dopamine-agonist(/amantan/azilect) en/of verminder de dosis L-dopa - voeg een atypisch neurolepticum in lage dosis toe: Seroquel/Quetiapine 12,5 of 25mg, Leponex (agranulocytose) Depressie: frequent, reageert goed op SSRI s Constipatie: dieetmaatregelen/laxativa

50 Niet-motorische symptomen Orthostatisme: - Stop de antihypertensiva en laat episodes van hypertensie toe - Voldoende drinken en extra zout bij de maaltijd - Start Alfafludrocortisone 0,1mg magistraal 1co bij ontbijt Urgency/ urgency incontinentie: advies urologie Erectiestoornissen: advies urologie RSBD: - Rivotril 0,5mg max. 1co bij slapengaan - Melatonine magistraal 5-10mg bij slapengaan

51 Therapieresistente symptomen Dementie: - Voldoende thuishulp - Tijdig aanvragen RVT - Psychosociale omkadering via ECD Foton en VPL Freezing/evenwichtsstoornissen: - loophulpmiddelen (wandelstok, rollator, elektrische scooter) - Kine via E-pathologie Spraak- en slikstoornissen: - Slikonderzoek - Logopedie

52 Behandeling: centrale rol van de huisarts Counselling van patiënten Opvang nevenwerkingen Vroegdetectie nevenwerkingen Differentiatie van klachten: verband ziekte van Parkinson of niet Gerichte verwijzing naar neuroloog, uroloog, Niet-motorische en therapieresistente symptomen Dementie: - Geen verhoging parkinsonmedicatie meer mogelijk - Maximale dosis cholinesteraseremmer buiten terugbetaling - Vermijden van belastende verplaatsingen en onderzoeken

53 De centrale rol van de huisarts Vroegdetectie van extrapyramidale beelden Vermijden van typische neuroleptica Neuroleptica-geïnduceerd parkinsonisme is een frequente oorzaak van parkinsonsymptomen Opvolging van behandeling doorheen alle stadia van de ziekte De ziekte van Parkinson is veel meer dan enkel motorische symptomen

54 Multidisciplinaire parkinsonzorg gprogramma.aspx