THEMA III.1. APR-DRG* 194 Heart Failure

Transcriptie

1 THEMA III.1. APR-DRG* 194 Heart Failure * All Patient Refined Diagnosis Related Groups - versie 15.0 (3M Health Information Systems) Selectiecriteria Naast de algemene selectiecriteria (cfr. Inleiding 2.4.a) wordt de aanwezigheid van de APR-DRG 194 Heart Failure als specifiek selectiecriterium gehanteerd. Een verblijf komt in de APR-DRG 194 terecht indien één van de volgende ICD-9-CM codes als hoofddiagnose aanwezig is : rheumatic heart failure (congestive) 402.*1 hypertensive heart disease (malignant, benign or unspecified) with congestive heart failure 404.*1 hypertensive heart and renal disease with congestive heart failure 404.*3 hypertensive heart and renal disease with congestive heart and renal failure congestive heart failure left heart failure heart failure not otherwise specified Met het * teken wordt aangegeven dat de waarde van het cijfer op die plaats geen belang heeft voor het al dan niet behoren tot de selectie. De APR-DRG 194 Heart Failure is een medische APR-DRG, dit wil zeggen dat er geen enkele ingreep werd uitgevoerd tijdens deze ziekenhuisverblijven, ook geen pacemaker implantatie. Ook verblijven waarbij een hartcatheterizatie werd uitgevoerd komen in een andere DRG terecht. APR-DRG 194 bevat bijna 90% van alle verblijven met een hartdecompensatie als voornaamste probleem. De MKG-registratie 1998 bevat klassieke hospitalisatieverblijven en 95 daghospitalisatieverblijven die gegroepeerd werden onder de APR-DRG 194 Heart Failure. In de onderstaande kaart, tabellen en figuren werden alleen de klassieke hospitalisatieverblijven weerhouden. Registratiejaar 1998 Geografisch niveau Administratieve arrondissementen Toelichting

2 Kaart III.1. die, op arrondissementsniveau, de klassieke ziekenhuisverblijven met APR-DRG 194 Heart Failure in beeld brengt, toont aan dat er in een aantal aaneengesloten gebieden (veel) meer ziekenhuisverblijven met deze aandoening voorkomen dan verwacht 1. Dit is het geval voor een zone die zich vooral situeert in West-Vlaanderen en Henegouwen (de arrondissementen Oostende, Roeselare, Tielt, Oudenaarde, Doornik, Aat, Bergen, Thuin, Charleroi en Philippeville). Verder vallen de administratieve arrondissementen Turnhout, Hasselt, Tongeren, Luik, Marche-en- Famenne en Bastenaken op door een groter aantal verblijven dan verwacht 1. Het centrum van het land is lichter gekleurd op de kaart. De exacte cijfers waarop de kaart gebaseerd is worden weergegeven in tabel III.1.a. Globaal gezien is deze kaart niet zeer verschillend van de analoge kaart in MKG 1996 in Beeld. Figuur III.1. brengt de leeftijds- en geslachtsdistributie van de klassieke ziekenhuisverblijven met APR-DRG 194 in beeld. Hartdecompensatie komt voor bij oudere mensen en iets meer bij vrouwen (52,2%) dan bij mannen (47,8%). Bij vrouwen komt de piek van het aantal verblijven op latere leeftijd voor dan bij mannen. Zoals in de inleiding beschreven, wordt binnen elke APR-DRG onderscheid gemaakt tussen 4 subklassen die een indicatie geven van de severity of illness of de ernst van de aandoening. Onder severity of illness verstaat men de mate van fysiologische decompensatie of functieverlies van organen. Binnen elke APR-DRG zijn er voor wat betreft de severity of illness de volgende 4 subklassen : minor, moderate, major en extreme. Het klinisch principe dat aan de basis ligt van de indeling in deze vier subklassen is het feit dat de ernst van de aandoening in hoge mate bepaald wordt door de onderliggende pathologie van een patiënt. De ernstig zieke patiënten zijn diegenen die lijden aan meerdere aandoeningen met aantasting van verschillende orgaansystemen. De classificatielogica die de subklasse voor severity of illness bepaalt steunt in grote mate op de aanwezigheid en onderlinge interactie van belangrijke nevendiagnosen en is specifiek voor elke APR-DRG. Zo zal bijvoorbeeld een bepaalde infectie ernstiger zijn voor een patiënt onder immunosuppressiva dan voor een patiënt met een gebroken arm. Niet alleen de nevendiagnosen worden in aanmerking genomen bij de bepaling van de severity of illness -subklasse van een verblijf binnen een APR-DRG. Er wordt ook rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt, met de hoofddiagnose en de aanwezigheid van bepaalde ingrepen en speciale technieken. Tabel III.1.b. illustreert het aandeel van elke subklasse van severity of illness binnen de APR-DRG 194 Heart Failure. Voor deze APR-DRG valt meer dan de helft van de verblijven in subklasse moderate (50.6%) en 28% van de verblijven in de subklasse major. Voor de rest valt 16.8% van de verblijven in de subklasse minor en 4.6% in de subklasse extreme. Deze verdeling over de subklassen is volledig zoals men zou verwachten. Hartdecompensatie treft een oudere patiëntenpopulatie met redelijk veel comorbiditeiten. Het gemiddeld aantal nevendiagnosen per verblijf 1 Voor de berekening van het verwacht aantal verblijven wordt verwezen naar Inleiding 3. Methodologie.

3 illustreert dit duidelijk. De verblijven met een minor severity of illness hebben gemiddeld 1,6 nevendiagnosen verschillend van de hoofddiagnose. Voor de verblijven met een extreme severity of illness stijgt dit naar 6,8 nevendiagnosen. De gemiddelde ligduur, die grotendeels bepaald wordt door de ernst van de aandoening van de patiënt gaat van 10,6 ligdagen voor de verblijven met een een minor severity of illness tot 19,7 ligdagen voor de verblijven met een extreme severity of illness. De indeling in APR-DRG 194 Heart failure is gebaseerd op de hoofddiagnose van het verblijf (cfr. Selectiecriteria). Er is weinig verschil tussen de vier subklassen van severity of illness voor wat betreft het aandeel van de verschillende mogelijke hoofddiagnosen. Voor alle vier geldt dat in meer dan 90% van de verblijven de ICD- 9-CM codes congestive heart failure, left heart failure of heart failure not otherwise specified als hoofddiagnose voorkomen. De overige mogelijke hoofddiagnosen staan dus slechts in voor een kleine fractie van de verblijven in deze APR-DRG. Toch valt het op dat het aandeel van deze minder frequent voorkomende hoofddiagnosen stijgt in functie van de severity of illness. Voor de subklasse minor severity of illness nemen ze slechts 5% van de hoofddiagnosen voor hun rekening. Voor de subklasse extreme severity of illness bereikt hun aandeel 9% van de hoofddiagnosen. In tabel III.1.c. wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste nevendiagnosen van de verblijven in APR-DRG 194 Heart Failure, per severity of illness -subklasse. In ongeveer 20% van alle verblijven met hartdecompensatie komt voorkamerfibrillatie als nevendiagnose voor, ook voor de verblijven met een minor severity of illness. Bij de verblijven met een extreme severity of illness komen zeer ernstige nevendiagnosen zoals acute nierinsufficientie en hartstilstand voor. Binnen elke APR-DRG wordt aan elk ziekenhuisverblijf een tweede indicator gegeven: risk of mortality. Deze indicator geeft het risico aan dat de patiënt loopt op overlijden tijdens het verblijf in het ziekenhuis. De waarden die deze indicator kan aannemen zijn opnieuw minor, moderate, major en extreme. De logica waarop deze subclassificatie gebaseerd is, is dezelfde als die voor de severity of illness. Er wordt dus rekening gehouden met het aantal en de aard van de nevendiagnosen, met de leeftijd van de patiënt, met de hoofddiagnose en met de aanwezigheid van bepaalde ingrepen en speciale technieken. Tabel III.1.d. geeft een overzicht van de verdeling over de verschillende subklassen van risk of mortality voor alle verblijven binnen APR-DRG 194. De verdeling is ongeveer dezelfde als de verdeling over de subklassen van severity of illness. Uiteraard is er een verband tussen de ernst van de aandoening en het risico op overlijden. Het is echter in het algemeen zo dat voor een bepaald verblijf de severity of illness groter is dan of toch minstens gelijk is aan de risk of mortality. Voor veel pathologieën is het immers zo dat men kan lijden aan een ernstig functieverlies zonder dat de aandoening daarom levensbedreigend is. Zo heeft bijvoorbeeld een acute cholecystitis als enige nevendiagnose een major severity of illness, maar slechts een minor risk of mortality vermits het onwaarschijnlijk is dat een patiënt zal overlijden ten gevolge van de acute cholecystitis. Voor de volledige selectie van alle klassieke ziekenhuisverblijven, onafhankelijk van de aard van de pathologie, (de selectie beschreven in thema I.1.), geldt dat in 95.7% van alle verblijven de severity of illness groter is dan of gelijk aan de risk of mortality. Voor APR-DRG 194 gaat dit

4 minder op. Tabel III.2.e. geeft de relatie aan tussen de severity of illness en de risk of mortality voor alle verblijven van deze APR-DRG. De cijfers in de tabel geven het aantal ziekenhuisverblijven weer. De severity of illness is groter dan of gelijk aan de risk of mortality voor slechts 80,2% van de verblijven. Het feit dat cardiale pathologie toch steeds een zeker risico op overlijden inhoudt is hier niet vreemd aan. Tabel III.1.f. brengt het verband in beeld tussen de risk of mortality en het effectief al dan niet overlijden van de patiënt. In totaal, voor alle verblijven binnen APR-DRG 194, is het overlijdenspercentage 13,9%. Er dient hier opgemerkt te worden dat men niet mag stellen dat 13,9% van de patiënten binnen APR-DRG 194 overlijdt. Het gaat hier over ziekenhuisverblijven die al dan niet eindigen met een overlijden. Mogelijk komt eenzelfde patiënt meerdere keren voor in deze selectie van verblijven. Het overlijdenspercentage voor patiënten opgenomen voor een ziekenhuisverblijf dat binnen deze APR-DRG wordt ondergebracht, ligt dus wellicht hoger dan 13,9%. Gebaseerd op het anoniem patiëntennummer binnen elk ziekenhuis (cf. Inleiding, punt 2.3) wordt een overlijdenspercentage van 14,2% bekomen voor deze APR-DRG. Correcte uitspraken doen op niveau van patiënten zou echter slechts mogelijk zijn indien de MKG-registratie zou kunnen gebruik maken van een uniek, anoniem patiëntennummer, over de verschillende jaren én de verschillende ziekenhuizen heen. Het overlijdenspercentage stijgt drastisch naarmate de risk of mortality toeneemt. Voor de verblijven met een minor risk of mortality bedraagt het effectief overlijdenspercentage 5,3%. Dit gaat van 9,9% voor de subklasse moderate, over 16,1% voor de subklasse major, tot 57,5% voor de subklasse extreme. Dit illustreert dat de indicator risk of mortality een goede maat is voor het risico op overlijden tijdens het ziekenhuisverblijf. Bovendien zouden deze gegevens eventueel een uitgangspunt kunnen zijn voor het evalueren van de kwaliteit van de zorg. De invalshoek wordt dan wel verplaatst van de woonplaats van de patiënt naar de behandelingsplaats. In deze publicatie is dit niet de invalshoek waarvoor wordt geopteerd. Daarenboven moet bij een dergelijke oefening steeds in rekening worden genomen dat de evaluatie van het al dan niet overlijden van de patiënt zich beperkt tot het overlijden tijdens het ziekenhuisverblijf. Eens de patiënt het ziekenhuis verlaten heeft wordt hij binnen de MKG-registratie niet meer opgevolgd. Toch zou het bijvoorbeeld nuttig kunnen zijn een analyse uit te voeren van de verblijven met een minor risk of mortality waarbij de patiënt toch overleden is. Deze gegevens zijn op zich geen bewijs van minder goede zorgkwaliteit. Zij kunnen wel als indicator fungeren en als basis genomen worden om een zorgvuldige evaluatie van het zorgproces te starten. Langs de andere kant kunnen er, door een audit van de geregistreerde gegevens voor deze verblijven, ook codeerproblemen aan het licht komen. Een onderregistratie van (belangrijke) nevendiagnosen kan ervoor zorgen dat er voor deze verblijven een minor risk of mortality berekend wordt, terwijl het in werkelijkheid om zwaar zieke patiënten gaat. Anderzijds moet er bij een laag sterftepercentage, vergeleken met de nationale referentie, ook steeds gedacht worden aan verschillende mogelijke verklaringen. Dit kan wijzen op een zeer goede kwaliteit van zorg, maar ook op het feit dat misschien een aantal patiënten uiteindelijk thuis (of elders buiten het ziekenhuis) overlijdt, of

5 zelfs op overcodering, waarbij in werkelijkheid minder zieke patiënten terechtkomen in een (te) zware risk of mortality -subklasse. Zoals onder het punt Selectiecritieria vermeld wordt, komen er binnen de APR-DRG 194 Heart Failure ook 95 daghospitalisaties voor. In 25% van deze dagopnamen lijkt het om éénzelfde patiënt te gaan die herhaaldelijk voor een daghospitalisatie in wordt opgenomen. Het gaat hierbij om dagopnamen waarbij toezicht op een bloedtransfusie (RIZIV-nomenclatuurnummer ) een maxi-forfait (761235) genereert. De geregistreerde ICD-9-CM procedure voor deze verblijven is de code transfusion of packed cells. De rest van deze 95 dagopnamen komen zeer verspreid voor bij patiënten van allerlei arrondissementen. Hierbij werden dagforfaits gegenereerd op basis van een waaier van verschillende RIZIV-prestaties. Kaart III.1. APR-DRG 194 "Heart Failure" - MKG 1998 Definitie klassen + (aantal arrondissementen) 120 < SAR (6) 110 < SAR =< 120 (11) 100 < SAR =< 110 (7) 90 < SAR =< 100 (9) 80 < SAR =< 90 (6) SAR =< 80 (4) De * geeft aan of de afwijking van de waarde van de SAR significant is voor het desbetreffende administratief arrondissement

6 Administratief arrondissement Naam Nummer Aantal verblijven SAR Klasse Ondergrens 95% BI Bovengrens 95% BI Significante afwijking SAR ANTWERPEN * MECHELEN TURNHOUT * BRUSSEL-HOOFDSTAD * HALLE-VILVOORDE * LEUVEN * NIJVEL BRUGGE * DIKSMUIDE IEPER * KORTRIJK OOSTENDE * ROESELARE * TIELT * VEURNE AALST DENDERMONDE * EEKLO * GENT OUDENAARDE * ST-NIKLAAS AAT * CHARLEROI * BERGEN * MOESCROEN ZINNIK THUIN * DOORNIK * HOEI LUIK * VERVIERS * BORGWORM HASSELT MAASEIK TONGEREN * AARLEN BASTENAKEN MARCHE-EN-FAMENNE * NEUFCHATEAU * VIRTON DINANT NAMEN PHILIPPEVILLE Totaal Tabel III.1.a. APR-DRG 194 "Heart Failure"-verblijven in klassieke hospitalisatie - MKG Figuur III.1. Leeftijds- en geslachtsdistributie - MKG Leeftijd Aantal klassieke ziekenhuisverblijven APR-DRG 194 "Heart Failure" Mannen Vrouwen

7 "Severity of illness"- subklasse Aantal verblijven % verblijven Gemiddeld aantal nevendiagnosen per verblijf Gemiddelde verblijfsduur in dagen Minor ,8 1,6 10,6 Moderate ,6 3,7 13,2 Major ,0 6,0 16,8 Extreme 839 4,6 6,8 19,7 Totaal ,0 4,1 14,1 Tabel III.1.b. APR-DRG 194 "Heart Failure", "severity of illness"-subklassen - MKG 1998 ICD-9-CM code omschrijving aantal verblijven % verblijven MINOR Atrial fibrillation , Diabetes mellitus type II or unspecified type, not stated as uncontroled, without mention of complic 236 7,7 412 Old myocard infarction 205 6, Mitral valve disorders 192 6, Essential hypertension, unspecified 175 5,7 MODERATE Atrial fibrillation , Other specified forms of chronic ischemic heart disease , Mitral valve disorders , Essential hypertension, unspecified 810 8, Diabetes mellitus type II or unspecified type, not stated as uncontroled, without mention of complic 800 8,7 MAJOR Atrial fibrillation , Mitral valve disorders , Other specified forms of chronic ischemic heart disease , Other primary cardiomyopathies ,7 585 Chronic renal failure ,5 EXTREME Atrial fibrillation , Acute renal failure, unspecified , Cardiac arrest , Mitral valve disorders , Other specified forms of chronic ischemic heart disease ,8 Tabel III.1.c. Top 5 van de nevendiagnosen van klassieke ziekenhuisverblijven in APR-DRG 194 "Heart Failure", per "severity of illness"-subklasse - MKG 1998 "Risk of mortality"-subklasse aantal verblijven % verblijven Minor ,4 Moderate ,8 Major ,5 Extreme ,2 Totaal ,0 Tabel III.1.d. APR-DRG 194 "Heart Failure", "risk of mortality"-subklassen - MKG 1998

8 "Risk of mortality"-subklasse "Severity of illness"-subklasse Minor Moderate Major Extreme Totaal Minor Moderate Major Extreme Totaal Tabel III.1.e. Relatie tussen "severity of illness" en "risk of mortality" - APR-DRG 194 "Heart Failure" - MKG 1998 "Risk of mortality"-subklassen Patiënt overleeft Patiënt overlijdt totaal % overlijden Minor ,3 Moderate ,9 Major ,1 Extreme ,5 Totaal ,9 Tabel III.1.f. Relatie "risk of mortality" - overlijden patiënt - APR-DRG 194 "Heart Failure" - MKG 1998