Ondervoeding als Minimaal Klinisch Gegeven (MKG)

Transcriptie

1 Ondervoeding als Minimaal Klinisch Gegeven (MKG) AZ Nikolaas Sint-Niklaas Peter Fontaine Directeur Beleidsinformatie

2 Inhoud Ziekenhuisfinanciering: van kosten naar pathologie. MKG in de ziekenhuisfinanciering Minimale Klinische Gegevens Diagnosis Related Groups: APR DRG 15.0 (20.0) MKG en ondervoeding Relevante ID9 codes en codeeraspecten Gebruik binnen de Vlaamse ziekenhuizen Financieel effect van ondervoedingscodes Forfaitarisering en gebruik TPN TPN: consumptie codering financieel effect Besluiten

3 Ziekenhuisfinanciering en beheerscontrole Kosten Structuur Activiteiten Pathologie Boekhouding Erkenning Nomenclatuur MKG - Processen Zorgprogramma?

4 Ziekenhuisfinanciering en financieel risico Provider Patient Financial Risk Payer ost Item Per Diem Per ase Episode apitation Bron: naar N. Goldfield Unit of Payment

5 Pathologie gebaseerde financiering Vandaag (2006) - Basisfinanciering ziekenhuis: - verantwoorde bedden - daghospitalisatie - Forfaits klinische biologie - Bepaling gefinancierde bedden intensieve zorgen - Forfaitarisering medicatie Morgen (2007 ev.) - Referentiebedragen - Verantwoorde opname - Verpleegkundige zorgzwaarte gelinkt aan de pathologie Gebruik van pathologiegegevens via APR DRGs Basis = MKG registratie

6 MKG en APR DRGs MKG: Minimale Klinische Gegevens APR DRGs: All Patient Refined Diagnosis Related Groups

7 Van MKG naar DRG MKG-registratie: omschrijving diagnosen en ingrepen in het patiëntendossier oderen ID-9-M - diagnosen : codes (263.9) - ingrepen: codes (99.15) Groeperen Probleem: Beleidsmatig aanwenden van ID-9- M gegevens (patiënt: bv 5 diagnosen en 3 ingrepen) - vraagt AGGREGATIE - Gebruik van casemix groupers (software) - Waarbij patiënten ondergebracht worden in homogene groepen: DRGs: Diagnosis Related Groups

8 Diagnosis related Groups Diagnosis related Groups is een patiëntenclassificatiesysteem dat tot doel heeft het type patiënten te koppelen aan de gebruikte middelen. De ontwikkeling startte in de late jaren 60 Veel gebruikte types: HFA-DRG (Health are Financing Administration) AP-DRG (All Patient) APR-DRG (All Patient Refined)

9 APR APR DRG: Reductie van het aantal basis DRGs naar 355 Elke DRG krijgt twee kenmerken Severity of illness : mate van fysiologische decompensatie of functieverlies van orgaanstelstels 1: Minor 2: Moderate 3: Major 4: Extreme Risk of mortality: de waarschijnlijkheid om te overlijden aan deze ziekte(n) (1-4)

10 Bepaling APR DRGs 15.0 HD+Pr DRG ND +Pr Severity Index Hoofddiagnose (HD) = de aandoening die na onderzoek aangeduid werd als de hoofdoorzaak voor de opname van de patiënt. Nevendiagnose (ND) = Nevendiagnosen worden gedefinieerd als alle aandoeningen die bij opname naast de hoofddiagnose aanwezig zijn of zich tijdens het verblijf ontwikkelen en die een impact hebben op de patiëntenzorg binnen dat verblijf. Bepaling Severity of illness (3 hoofdstappen) 1. Bepaling van de basis SI van elke nevendiagnose - Elimineer de nevendiagnosen die verbonden zijn met de hoofddiagnose - Bepaal voor elke nevendiagnose de standaard severity klasse Bepaling van de basis SI klasse van de patiënt SI wordt bepaald op de max. SI van alle nevendiagnosen Reduceer de basis SI van de patiënt van major of extreme naar 1 niveau lager tenzij er meerder diagnosen zijn van een hoog niveau 3. Bepaling van de uiteindelijke SI klasse van de patiënt

11 Voorbeeld Bepaling APR DRGs Hoofddiagnose 1540 Maligne neoplasma van overgang van sigmoid in rectum Nevendiagnosen 2638 Overige gespecificeerde vormen van proteïne calorische ondervoeding V5849 Overige gespecificeerde nazorg na operatie -Procedurecodes 4869 Overige rectumamputaties 8607 inplanten van totaal inplanteerbaar vascular access device 9915 Parenterale infusie van geconcentreerde voedingsbestanddelen Resulteert in APR DRG 221 Severity of Illness 3 APR DRG 221: Major Small en Large Bowel Procedures Severity Nat 2003 Aantal patiënten Forfait geneesmiddelen Fin 06-07: Verantw. Ligduur < 75 jaar niet Gfin 1 Minor ,43 10,43 2 Moderate ,48 13,11 3 Major ,44 18,62 4 Extreme ,06 Reële ligduur

12 MKG DRG en Ondervoeding

13 Ondervoedingscodes: ID-9-M ID Basis Severity ode Omschrijving APR 15.0 APR «Kwashiorkor» «Nutritional marasmus» «Other severe protein-calorie malnutrition» «Other & unspecified protein-calorie malnutrition» 2630 «Malnutrition of moderate degree» «Malnutrition of mild degree» «Arrested development following protein-calorie malnutritio «Other protein-calorie malnutrition» «Unspecified protein-calorie malnutrition» 3 3 Alle ondervoedingscodes hebben een basis ziekte-ernst groter dan 1 (minor) en kunnen dus potentieel een impact hebben op de finale severity index van de patiënt en bijgevolg de ziekenhuisfinanciering

14 codeerregels The definitions for the current ID-9-M malnutrition diagnosis codes were developed principally in relation to clinical syndromes of primary PEM (Protein-energy malnutrition) seen in pediatric age groups in less developed countries, rather than in relation to syndromes seen in hospitalized adult patients in industrialized societies Swails et al. heeft een voorstel uitgewerkt (Deaconess Hospital Boston,Mass) wat door de FOD Volksgezondheid in de intervisie 2004 als richtlijn wordt gehanteerd. Bron: Swails WS, Samour PQ, Babineau TJ, Bistrian BR. A proposed revision of current ID-9-M malnutrition code definitions. J Am Diet Assoc Apr;96(4):370-3.

15

16 odeerregels: zomaar te coderen? Nu we weten welke codes er zijn En hoe deze te interpreteren Stelt zich de vraag of deze zomaar gecodeerd mogen worden? Richtlijnen intervisie 2004 FOD Volksgezondheid Enkel indien de diagnose «malnutritie» beantwoordt aan de registratierichtlijnen «nevendiagnose» (impact heeft op de zorgverstrekking van het betreffende verblijf) en de diagnose duidelijk gedocumenteerd werd door de behandelende arts in het medisch dossier, mag deze als nevendiagnose geregistreerd worden.

17 odeerregels: Voorwaarden voor codering ondervoeding Gewichtsverlies moet aantoonbaar zijn op basis van het patiëntendossier (meten!) Albumine moet terug te vinden zijn in het patiëntendossier (meten!) Impact op de zorgverstrekking (bewijzen!) Sondevoeding TPN Extra paramedische aandacht voor de voeding Langere ligduur Medewerking van de arts: diagnose moet als dusdanig in het patiëntendossier terug te vinden zijn (attesteren!) Ziekenhuizen met een nutritieteam en systematische screening zijn beter geplaatst om hieraan te voldoen.

18 Huidige registratiepraktijk in de ziekenhuizen Bron: Matrixdatabank Pooling van pathologie- en facturatiegegevens Meer dan 40 Vlaamse ziekenhuizen Jaarlijks verblijven (+/- 1/3 nationaal) Matrix: Percentage patiënten met gecodeerde ondervoeding (ID ) 2003: 0.16% van de verblijven 2004: 0.25% van de verblijven

19 Huidige registratiepraktijk in de ziekenhuizen Intervisie 2004 FOD Volksgezondheid p34 In geïndustrialiseerde landen is ondervoeding meestal een gevolg van een onderliggende aandoening. Bijna 20% van gehospitaliseerde patiënten zou lijden aan proteïnen-calorieën ondervoeding. Verlaagde opname (GI problemen, diarree, malabsorptie) en verhoogde nood (koorts, operatief ingrijpen, brandwonden) zijn mogelijke oorzaken. ID % patienten per ID code ode Omschrijving 260 «Kwashiorkor» 0,005% 261 «Nutritional marasmus» 0,036% 262 «Other severe protein-calorie malnutrition» 0,007% 263 «Other & unspecified protein-calorie malnutrition» 2630 «Malnutrition of moderate degree» 0,026% 2631 «Malnutrition of mild degree» 0,004% 2632 «Arrested development following protein-calorie malnutritio 0,000% 2638 «Other protein-calorie malnutrition» 0,093% 2639 «Unspecified protein-calorie malnutrition» 0,079% 0,250%

20 Huidige registratiepraktijk in de ziekenhuizen 2,0% % Patienten met gecodeerde ondervoeding per ziekenhuis. Bron: Matrix - MKG ,8% 1,6% 1,4% % Patienten 1,2% 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0,0% MTX Ziekenhuis Stel 2% = 200 patiënten per opnamen Voor een ziekenhuis van 500 bedden en ongeveer opnamen zijn dit 300 patiënten

21 Financieel effect van de codering van ondervoeding Financieel effect speelt voornamelijk via verhoging van de severity index. Dit zorgt voor toename van het forfait geneesmiddelen de verantwoorde ligduur het forfait klinische biologie Of het vermijden van penalisatie (referentiebedragen) Indicatief onderzoek Selectie van 50 patiënten met gecodeerde ondervoeding 2003 sem 2 Berekening van APR DRG 15.0 / Severity INL. ondervoedingcodes Vergelijking met APR DRG 15.0 / Severity EXL. ondervoedingcodes Bepaling financieel effect

22 Financieel effect van de codering van ondervoeding Effect verschuiving severity index - 22 patiënten verschuiven in ziekte-ernst - Verschuiving is telkens naar een hogere ziekte-ernst Verschuiving Severity index door registratie ondervoedingscodes Naar ziekte-ernst Van ziekteernst Totaal Totaal Effect verantwoorde bedden Van dagen naar dagen (50 patiënten) Toename van 155 dagen of 3,1 verantwoorde dagen per patiënt. Bij 300 geregistreerde patiënten met ondervoeding (2% op opnamen) is dit een toename van 932 ligdagen of 3,2 verantwoorde bedden aan per verantwoord bed =

23 Financieel effect van de codering van ondervoeding Effect op het forfait geneesmiddelen Toename geneesmiddelenforfait voor 50 patiënten van naar of per patiënt met ondervoedingscodes Toepassing 75% forfait maakt netto 162 per patiënt met geregistreerde ondervoedingscodes Bij 300 geregistreerde patiënten met ondervoeding (2% op opnamen) is dit een toename van

24 Financieel effect van de codering van ondervoeding Totaal effect Financieel effect registratie codes ondervoeding Geregistreerde patienten met ondervoeding Effect op forfait geneesmiddelen Effect via verantwoorde bedden TOTAAL Belangrijk: Dit is een relatief effect!!! Hoe meer ziekenhuizen dit registreren hoe minder effect dit heeft. Oorzaak: herverdeling via gesloten enveloppe Vorige analyse heeft betrekking op de inkomstenzijde. Wat met uitgavenzijde : TPN

25 TPN verbruik in de ziekenhuizen Dupuis: Vrouwen in t Wit. Nr 28. Mag het iets meer zijn?

26 TPN verbruik in de ziekenhuizen - Sedert 1 juli 2006 krijgen ziekenhuizen voor geneesmiddelen een forfait gebaseerd op de pathologie. - Hiermee moet 75% van de geneesmiddelenkost van de geforfaitariseerde producten gedekt worden. - TPN producten vallen volledig binnen het forfait - Indien lager TPN verbruik forfait blijft voor het ziekenhuis gelijk (op termijn kan het nationaal forfait dalen gezien gebaseerd op nationaal gemiddelde consumptie) - Analyse gebaseerd op - Matrixdatabank MKG Tarfac Selectie TPN producten: lijst opgesteld o.l.v. Dr. L. Van Looy - Doelstelling: zicht krijgen op TPN verbruik in de ziekenhuizen. Eerste globale indicaties. Detailgegevens zullen aan de Matrixziekenhuizen overgemaakt worden.

27 TPN verbruik in de ziekenhuizen Gegevens Matrix Vlaamse ZKHen Totaal Factuurbedrag Verzekeringsinstelling TPN: Bedrag VI Geneesmiddelen niet TPN TPN = 4,88% van de geneesmiddelenconsumptie voor verblijvende patiënten. Beperkt tot patiënten en geneesmiddelen onder forfaitariseringsregels. VI-patiënten geen outlier normale DRG bedrag VI TPN Geneesmiddelen niet TPN TPN = 6,19 % van de geforfaitariseerde geneesmiddelen.

28 TPN verbruik in de ziekenhuizen TPN verbruik volgens severity of illness 2003 SI Bedrag VI TPN Bedrag VI niet TPN % bedrag VI TPN Gem TPN per patient indien TPN Gem TPN per patient Aantal inschrijvi ngen TPN Aantal inschrijvi ngen % patiënten TPN ,82 % 464,14 0, ,10 % ,41 % 136,07 0, ,23 % ,72 % 212,08 2, ,14 % ,90 % 297,88 20, ,74 % ,41 % 454,73 191, ,03 % ,19 % 367,65 11, ,05 % TPN verbruik volgens aard (medisch/chirurgisch) Aard drg Bedrag VI TPN Bedrag VI niet TPN % bedrag VI TPN Gem TPN per patient indien TPN Gem TPN per patient Aantal inschrijvi ngen TPN Aantal inschrijvi ngen % patiënten TPN ,82 % 464,14 0, ,10 % M ,49 % 343,10 9, ,69 % S ,09 % 393,75 14, ,73 % ,19 % 367,65 11, ,05 %

29 TPN verbruik in de ziekenhuizen Grote verschillen tussen de ziekenhuizen op vlak van TPN gebruik. % geneesmiddelengebruik aan TPN producten per ziekenhuis en % patienten met TPN producten per ziekenhuis. Matrix patienten en geneesmiddelen onder forfaitariseringsregels. 8,00% % Patiënten met TPN producten (verblijvende patiënten 2003 onder forfaitariseringsregels) 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% y = 0,4869x + 0,0004 R 2 = 0,8339 0,00% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% % Bedrag geforfaitariseerde geneesmiddelen besteed aan TPN producten (verblijvende patienten 2003 onder forfaitariseringsregels)

30 TPN- ID registratie in de ziekenhuizen TPN toediening kan in de MKG gecodeerd worden ID-9-M code is een non-operating room procedure met effect op de severity index FOD Intervisie 2004: In geen geval mag een glucose-infuus gecodeerd worden als parenterale voeding. Matrix 2004: Bij 50,87% van de patiënten die TPN hadden werd code gehanteerd. Variatie van 3,23% tot 82,95% odering TPN toediening heeft duidelijk financieel effect. Geen kwaliteitselement.

31 TPN verbruik in de ziekenhuizen Financieel Effect codering ID code Staal van 30 patiënten met TPN toediening APR DRG / SI berekend met en zonder procedure code op de 30 verblijven hebben een gewijzigde severity index Ingeschat financieel effect voor een ziekenhuis van 500 bedden opnamen 3,05% TPN patiënten waarvan 50.87% gecodeerd. 225 patiënten niet gecodeerd 26.7% codering heeft een effect op de severity Maakt 60 patiënten met gewijzigde severity index Gem. effect geneesmiddelen = per patient (75% = ) Gem. effect verpleegdagen = 4,58 verpleegdagen of 345,1 Totaal ingeschat effect» geneesmiddelen» verpleegdagen Dit financieel effect speelt niet meer bij versie APR DRG 20.0

32 Besluit Binnen de MKG bestaan een reeks ID-9 codes voor registratie van ondervoeding. Deze worden vandaag zeer beperkt gebruikt Gebruik van deze codes kan een belangrijk financieel effect hebben. Ziekenhuizen dienen hiervoor systematisch te screenen (weerslag in het patiëntendossier) + arts dient diagnose te attesteren. Naast de registratie van ID codes is het belangrijk de consumptie van TPN onder controle te houden. Belangrijke verschillen in TPN gebruik tussen de ziekenhuizen. Slechts de helft van de TPN toedieningen worden als ID9 procedure geregistreerd. Er is een financieel effect van de registratie van bij APR DRG 15.0 wat vervalt bij gebruik van APR DRG 20.0