Hervorming van de ziekenhuisfinanciering

Transcriptie

1 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname Editie oktober 2017

2 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 1 Inhoudstafel Inleiding... 4 I. De principes van het nieuwe systeem Wanneer start het nieuwe systeem? Wat zijn de grote principes van dat nieuwe systeem? Wat is de wettelijke basis? Op welk type patiënten is dit nieuwe systeem van toepassing? Is het systeem van toepassing op de niet-vi-patiënten? Welk vergoedingssysteem is van toepassing wanneer een patiënt uit één van de 54 groepen wordt opgenomen in een geïsoleerde Sp- of G-dienst (in Vlaanderen)? Bestaat het budget voor die laagvariabele verblijven uit een gesloten of open enveloppe? 6 8. Wordt het systeem van de referentiebedragen afgeschaft? Welk orgaan zal instaan voor de follow-up van het nieuwe systeem?... 6 II. De patiëntengroepen Over welke patiëntengroepen gaat het? Hoe werden die patiëntengroepen geselecteerd? De patiëntengroepen werden afgebakend door het KCE op basis van de ICD-9-CM en versie 28 van de grouper terwijl wij ondertussen zijn overgeschakeld op de ICD-10-BE en versie 34 van de grouper. Heeft dit gevolgen voor de invoering van het nieuwe systeem? Hoe kunnen die patiëntengroepen afgebakend worden? Wordt in de globale bedragen rekening gehouden met de ziekenhuizen die een revalidatieovereenkomst met het RIZIV hebben gesloten? Wordt in de globale bedragen rekening gehouden met de patiënten met een laag sociaaleconomisch profiel? Wordt in de globale bedragen een onderscheid gemaakt voor de patiënten die via de spoedgevallendienst binnenkomen? Zijn de verstrekkingen van artikel 26 van de nomenclatuur inzake de bijkomende honoraria voor de 's nachts, tijdens het weekend of op een feestdag verrichte dringende technische verstrekkingen opgenomen in de globale bedragen? Mag het globale bedrag worden gefactureerd voor patiënten die tijdens hun verblijf zijn overleden? Wordt in de globale bedragen een onderscheid gemaakt voor de patiënten die in een dienst voor intensieve verzorging zijn opgenomen? Zal het aantal patiëntengroepen na verloop van tijd toe- of afnemen? Dekt het globale bedrag ook het verblijf in een Sp-dienst?... 10

3 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname Wat betekenen de 54 patiëntengroepen in honorariabedrag en in aantal verblijven en welk aandeel hebben ze in de totaliteit? III. Het globale bedrag Hoe wordt het globale prospectieve factureerbare bedrag per verblijf berekend? Zal het globale prospectieve bedrag elk jaar worden aangepast? De globale bedragen zijn berekend op een historische basis, maar zullen worden toegepast vanaf september Zal er rekening worden gehouden met de prijsevolutie? Welke honoraria worden gedekt met het nieuwe globale prospectieve bedrag? Zijn de outliers uitgesloten van de berekening van het globale prospectieve bedrag? Zijn de nomenclatuurregels nog steeds van toepassing op de verstrekkingen die tijdens die laagvariabele verblijven worden verricht? Wordt in het globale prospectieve bedrag rekening gehouden met de verstrekkingen die vóór of na het verblijf (carensperiode) worden verricht? Wie is eigenaar van dat globale prospectieve bedrag? Hoe zal het prospectieve bedrag in de ziekenhuizen worden verdeeld? Hoe zullen de globale bedragen worden meegedeeld? Hoe zullen de ziekenhuizen en de zorgverleners de weerslag van het nieuwe systeem op hun financiering kunnen ramen? Welke informatie zullen de administraties aan de ziekenhuizen verstrekken? Wat gebeurt er als in het ziekenhuis in één operatietijd twee ingrepen worden verricht (momenteel wordt de tweede ingreep aan 50 % gefactureerd)? Wordt in het globale bedrag rekening gehouden met het statuut "geaccrediteerd" of "niet-geaccrediteerd" van de arts? IV. De patiënt en het nieuwe systeem Hoe worden de remgelden in het nieuwe systeem gefactureerd? Hoe worden de globale remgelden berekend? Hoe worden de honorariumsupplementen gefactureerd? Wordt de patiëntenfactuur gewijzigd? Heeft het nieuwe systeem gevolgen voor de opnameverklaring? V. Het facturatieproces Wat zal het ziekenhuis kunnen factureren voor die laagvariabele verblijven? Hoe zal het ziekenhuis het globale prospectieve bedrag factureren? Waarom wordt er een facturatie per prestatie aan 0 euro behouden? Zal het facturatieproces met het nieuwe systeem niet vertraagd worden? Wat moet het ziekenhuis doen wanneer na facturatie aan de patiënt en de verzekeringsinstelling blijkt dat de patiëntengroep is gewijzigd?... 19

4 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 3 6. Wat als de patiënt wordt overgeplaatst naar een ander ziekenhuis? Zal het nieuwe systeem iets veranderen aan de facturatie via MyCareNet? Zijn de coderingsregels in ICD-10-PCS voldoende duidelijk? VI. Monitoring van het systeem en sancties Hoe zullen de administraties het systeem monitoren? Welk risico loopt het ziekenhuis dat de principes van het nieuwe financieringssysteem niet naleeft? Krijgen de verzekeringsinstellingen de mogelijkheid om controles op de MZG in de ziekenhuizen te verrichten?... 20

5 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 4 Inleiding In april 2015 heeft de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid haar "Plan van aanpak" voor een hervorming van de ziekenhuissector voorgesteld. Dit plan van aanpak voorzag in verschillende aspecten (nieuw ziekenhuisconcept, proefprojecten voor een integratie tussen ziekenhuisverpleging en andere zorgvormen,...) waaronder een grondige wijziging van de ziekenhuisfinanciering. Het uitgangspunt bestaat erin dat de patiëntenpopulatie die in het ziekenhuis wordt verzorgd, conceptueel wordt ingedeeld in een beperkt aantal clusters die met het oog op de financiering homogeen kunnen worden behandeld. Het plan voorziet in een clustering in drie groepen: 1. De eerste cluster bestaat uit ziekenhuisverblijven die een standaardproces van weinig complexe zorg vereisen dat weinig verschilt tussen patiënten. Hij wordt de laagvariabele cluster genoemd. 2. De tweede cluster, de zogenaamde mediumvariabele cluster, bestaat uit ziekenhuisverblijven die minder gestandaardiseerd zijn (m.a.w. meer variatie vertonen) dan die in de eerste cluster. 3. De derde cluster bestaat uit ziekenhuisverblijven waarvoor het zorgproces niet gestandaardiseerd is (en dus nog meer variatie vertoont) en afhankelijk is van de individuele patiënt. De hervorming van de ziekenhuisfinanciering zal eerst worden ingevoerd voor de laagvariabele zorg. De laagvariabele zorg omvat de zorgtrajecten die zeer goed voorspelbaar zijn en weinig variëren tussen de verschillende patiënten en ziekenhuizen. Voor de financiering van zorg aan die patiënten wordt de prijs op voorhand vastgesteld en deze staat los van het reële zorgproces voor de individuele patiënt. De prijs verschilt uiteraard naargelang de reden van de opname of de aard van de behandeling, maar is identiek in elk ziekenhuis. In het plan van aanpak worden verschillende fases beoogd: De eerste fase is gericht op de honoraria en de aandoeningen die onder het systeem van de referentiebedragen vallen; Een tweede fase is gericht op de integratie van andere aandoeningen en de uitbreiding tot alle honoraria; In een derde fase worden de andere financieringsbronnen (budget financiële middelen, geneesmiddelen, ) ook in een uniforme prijs per patiënt "vertaald"; In een vierde fase worden de prospectieve honoraria uitgesplitst in een "professioneel deel" en een "deel praktijkkosten". In de vijfde en laatste fase worden meer expliciete stimulansen met het oog op een samenwerking tussen de ziekenhuizen en tussen de ziekenhuizen en andere zorgstructuren structureel geïntegreerd. In dit stadium heeft de hervorming die op 1 september 2018 in werking zal treden, betrekking op de eerste twee fases. Op termijn zal dat globaal prospectief bedrag echter ook andere uitgaven dekken: geneesmiddelen, implantaten, BFM, dagziekenhuisforfaits, Deze brochure heeft tot doel die eerste twee fases van de hervorming van de ziekenhuisfinanciering zo duidelijk mogelijk toe te lichten. Indien u, na het lezen van dit document, nog vragen heeft, aarzel niet om deze over te maken aan : lowvariablecare@hosp.fed.be

6 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 5 I. De principes van het nieuwe systeem 1. Wanneer start het nieuwe systeem? Het nieuwe systeem start op 1 september Met die datum van inwerkingtreding wordt tegemoetgekomen aan de vraag van de belangrijkste actoren (ziekenhuizen, artsen en verzekeringsinstellingen) om voldoende voorbereidingstijd te krijgen. 2. Wat zijn de grote principes van dat nieuwe systeem? Voor alle opnames die na 31 augustus 2018 plaatsvinden van patiënten die tot één van de 54 groepen behoren die in het bestand «Groupes patients-patiëntengroepen.xlsx» zijn beschreven, zal een eenmalig bedrag moeten gefactureerd worden en dat alle honoraria (behalve de uitzonderingen zie vraag III.4) zal dekken, ongeacht de werkelijk verrichte verstrekkingen (zie ook hoofdstuk V "Facturatieproces"). 3. Wat is de wettelijke basis? Een specifieke wet betreffende het globaal prospectief bedrag per opname wordt voorzien. Een koninklijk uitvoeringsbesluit zal daarna worden bekendgemaakt. 4. Op welk type patiënten is dit nieuwe systeem van toepassing? Het nieuwe systeem is van toepassing op alle patiënten die voldoen aan de definitie van één van de 54 groepen. De definitie voor elk van die 54 patiëntengroepen verduidelijkt of dit alleen op de klassieke hospitalisatie betrekking heeft, dan wel ook op de daghospitalisatie. De definitie verduidelijkt ook of dit alleen op verblijven met graad van ernst 1 betrekking heeft, dan wel ook op verblijven met graad van ernst Is het systeem van toepassing op de niet-vi-patiënten? Het nieuwe systeem is alleen van toepassing op de patiënten die in het kader van de ziekte- en invaliditeitsverzekering bij één van de zeven verzekeringsinstellingen zijn aangesloten. De andere patiënten behoren niet tot de bevoegdheden van de ziekteverzekering, maar van een andere regeling (arbeidsongevallen, OCMW, niet-verzekerden...). Indien die systemen het nieuwe financieringsysteem willen toepassen kunnen ze de nodige maatregelen treffen om hun regelgeving aan te passen. 6. Welk vergoedingssysteem is van toepassing wanneer een patiënt uit één van de 54 groepen wordt opgenomen in een geïsoleerde Sp- of G-dienst (in Vlaanderen)? De geïsoleerde G-diensten (revalidatie van geriatrische patiënten) en de geïsoleerde Sp-diensten (diensten die gespecialiseerd zijn in behandeling en revalidatie) worden in het kader van de zesde staatshervorming integraal overgeheveld naar de gemeenschappen. Het globale prospectieve bedrag per opname is dus niet van toepassing voor de opnamen in de geïsoleerde G- en Sp-diensten.

7 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 6 7. Bestaat het budget voor die laagvariabele verblijven uit een gesloten of open enveloppe? Het gaat om een open enveloppe. Het financiële risico voor de verzorging die wordt verstrekt per patiënt wordt gedragen door de zorgverleners; het financiële risico voor het totale aantal patiënten wordt echter door de overheden gedragen. 8. Wordt het systeem van de referentiebedragen afgeschaft? Het nieuwe financieringssysteem treedt op 1 september 2018 in werking. Het systeem van de referentiebedragen zal dus van toepassing zijn voor de verblijven die tot en met 2017 plaatsvinden en zal daarna worden afgeschaft voor alle aandoeningen, zelfs als zij niet in het nieuwe financieringssysteem zijn opgenomen. 9. Welk orgaan zal instaan voor de follow-up van het nieuwe systeem? Het Verzekeringscomité van het RIZIV waarin de belangrijkste actoren (artsen, ziekenhuizen, paramedici en verzekeringsinstellingen) zijn vertegenwoordigd, zal bij de start van het nieuwe systeem als overlegplatform optreden. In de toekomst kan een ander specifiek overlegplatform worden opgericht.

8 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 7 II. De patiëntengroepen 1. Over welke patiëntengroepen gaat het? Momenteel zal dit nieuwe systeem op 54 patiëntengroepen betrekking hebben. Die patiëntengroepen worden gedefinieerd op basis van hun APR-DRG/ernstgraad, maar ook op basis van de aan- of afwezigheid van nomenclatuurcodenummers of ICD-10-codes. In een enkel geval wordt de leeftijd van de patiënt in aanmerking genomen om een patiëntengroep te definiëren. De duur tussen het tijdstip van opname en de bevalling speelt ook een rol bij het definiëren van een groep. 2. Hoe werden die patiëntengroepen geselecteerd? Het Federaal Kenniscentrum heeft in december 2016 de studie "Clusteren van pathologiegroepen volgens gelijkenissen tussen ziekenhuisverblijven" gepubliceerd. In die studie is een "laagvariabele" cluster bepaald van 77 APR-DRG/SOI's. De 77 APR-DRG-SOI's zijn het resultaat van een statistische data-analyse waarbij pathologieën werden gegroepeerd "met een lage variabiliteit binnen ziekenhuizen en een lage variabiliteit tussen ziekenhuizen voor de terugbetalingen en de ligduur" (KCE-rapport, pagina 31). Die lijst van APR-DRG's werd klinisch gevalideerd in werkgroepen per medische discipline die bestonden uit medische experten, aangewezen door de 7 universiteiten en de beroepsorganisaties. Het was de bedoeling van die medische validatie om enerzijds na te gaan of er medische argumenten zijn om die voorgestelde APR-DRG's van het financieringssysteem uit te sluiten en anderzijds om voor de geselecteerde APR-DRG's op basis van bepaalde criteria homogene subgroepen van patiënten te creëren en om eventueel andere patiëntengroepen voor te stellen waarvoor de zorg eveneens standaardiseerbaar is. In totaal werden er 54 patiëntengroepen gedefinieerd. 3. De patiëntengroepen werden afgebakend door het KCE op basis van de ICD-9-CM en versie 28 van de grouper terwijl wij ondertussen zijn overgeschakeld op de ICD-10-BE en versie 34 van de grouper. Heeft dit gevolgen voor de invoering van het nieuwe systeem? De FOD Volksgezondheid zal de ICD9- en ICD10-codes op basis van de verblijven 2012, 2013 en 2014 op elkaar afstemmen en aldus in oktober 2017 de APR-DRG's herberekenen met de grouper versie 34. Op die nieuwe basis zouden sommige initiële patiëntengroepen kunnen worden aangepast. De administraties zullen indien nodig de klinische validatiegroepen (zie vraag II.2) opnieuw bijeenroepen. Zodra de patiëntengroepen definitief zijn omschreven, zal het RIZIV in december 2017 de definitieve globale bedragen per patiëntengroep en de remgelden herberekenen. Die lijst van patiëntengroepen zal ook worden opgenomen in het koninklijk besluit (Zie ook het bestand «Groupes patients-patiëntengroepen.xlsx»).

9 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 8 4. Hoe kunnen die patiëntengroepen afgebakend worden? Om te bepalen welke verblijven geïncludeerd worden in het nieuw financieringssysteem moet het ziekenhuis bij een aantal verblijven de ICD-codering prioriteit geven, om zo snel mogelijk de APR-DRG en de ernstgraad te bepalen. Voor de identificatie van een verblijf dat prioriteit moet krijgen bij de ICD-codering kan men zich baseren op de aanwezigheid van een RIZIV nomenclatuurcode tijdens het verblijf. Binnen de 54 patiëntengroepen doen zich twee situaties voor: 1. de aanwezigheid van een nomenclatuurcode is een noodzakelijke vereiste om toegewezen te worden tot de patiëntengroep. In dit geval moeten alle verblijven met een noodzakelijke nomenclatuurcode met prioriteit gecodeerd worden. 2. de aanwezigheid van een bepaalde nomenclatuurcode is geen vereiste om toegewezen te worden tot de patiëntengroep. In dit geval is het noodzakelijk om indicatieve nomenclatuurcodes te identificeren die het meest overeenkomen met de ICDprocedurecodes die aanleiding geven tot de desbetreffende APR-DRG. Hiervoor zou men zich kunnen baseren op de nomenclatuurnummers die het vaakst worden gefactureerd in deze patiëntengroepen. Het bestand «frequence code nomenclature-frequentie nomenclatuurcode.xlsx» bevat een lijst van indicatieve nomenclatuurcodes voor deze patiëntengroepen. 5. Wordt in de globale bedragen rekening gehouden met de ziekenhuizen die een revalidatieovereenkomst met het RIZIV hebben gesloten? Voor de verblijven die verband houden met de patiëntengroepen die zijn opgenomen voor een totale heupprothese (THP) en een totale knieprothese (TKP) hebben de administraties de gemiddelde honoraria vergeleken naargelang het verblijf al dan niet plaatsvindt in een ziekenhuis dat een revalidatieovereenkomst heeft gesloten. De resultaten worden in de tabel 1 weergegeven. 65 % van de THP's en TKP's die zijn opgenomen in het nieuwe financieringssysteem, worden uitgevoerd in ziekenhuizen die een revalidatieovereenkomst hebben gesloten. Dat criterium heeft echter weinig invloed op de globale gemiddelde bedragen. Op basis van die analyse is beslist om die patiëntengroepen niet op te splitsen naargelang het ziekenhuis al dan niet een revalidatieovereenkomst heeft gesloten. Er wordt op gewezen dat de patiënten met fracturen, heringrepen en infecties sowieso uit deze patiëntengroepen zijn verwijderd.

10 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 9 Tabel 1 Aantal verblijven en gemiddelde uitgaven voor geselecteerde verblijven van APR- DRG 301 en 302, met en zonder revalidatieovereenkomst (gegevens 2014) APR-DRG 301 zonder revalidatieovereenkomst Aantal verblijven Graad van ernst (34%) Graad van ernst (36%) Gemiddelde ZIV-uitgave (prestaties zorgverleners) Graad van Graad van ernst 1 ernst euro euro APR-DRG 301 met euro euro revalidatieovereenkomst (66%) (64%) Verschil 40 euro 75 euro APR-DRG 302 zonder revalidatieovereenkomst (35%) (35%) euro euro APR-DRG 302 met euro euro revalidatieovereenkomst (65%) (65%) Verschil 22 euro 67 euro 6. Wordt in de globale bedragen rekening gehouden met de patiënten met een laag sociaal-economisch profiel? Het deel B8 van het BFM komt tussen in de kosten voor de specifieke verzorging van patiënten met een laag sociaal-economisch profiel via de verdeling van een gesloten enveloppe op basis van de socio-economische kenmerken van de patiënten die in elk ziekenhuis zijn opgenomen. In het plan van aanpak voor de hervorming van de ziekenhuizen dat in april 2015 is bekendgemaakt, wordt erkend dat het belangrijk is om een afzonderlijk budget beschikbaar te houden om die bijkomende kosten te blijven dekken; die zijn immers ongelijk verdeeld tussen de ziekenhuizen. Het is ook nuttig dat die financiering niet wordt opgenomen in de reguliere financiering van de patiëntenverzorging, omdat die werkwijze minder transparant is en opnieuw onterecht de indruk zou wekken dat de courante zorg in bepaalde ziekenhuizen 'beter' zou worden gefinancierd dan in andere. 7. Wordt in de globale bedragen een onderscheid gemaakt voor de patiënten die via de spoedgevallendienst binnenkomen? De administraties hebben (voor elke patiëntengroep) verschillende analyses uitgevoerd van de verblijven met een opname via de spoedgevallendienst. Daaruit blijkt een zeer sterke variabiliteit tussen de ziekenhuizen. Rekening houdende met de selectie van de aandoeningen en de ernstgraden kan een dergelijke variabiliteit medisch gezien moeilijk worden verklaard. Die situatie kan misschien worden verklaard door "bewuste" of "onbewuste" gewoonten of zelfs een ondercodering in sommige ziekenhuizen. Bijgevolg is er beslist om geen onderscheid te maken en deze verblijven niet met een verschillend bedrag te financieren.

11 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname Zijn de verstrekkingen van artikel 26 van de nomenclatuur inzake de bijkomende honoraria voor de 's nachts, tijdens het weekend of op een feestdag verrichte dringende technische verstrekkingen opgenomen in de globale bedragen? Ja. Uit de analyses is gebleken dat de uitgaven (per patiëntengroep) voor de verstrekkingen van artikel 26 van de nomenclatuur vrij gelijkmatig zijn verdeeld. 9. Mag het globale bedrag worden gefactureerd voor patiënten die tijdens hun verblijf zijn overleden? Ja. Uit de analyses is gebleken dat zeer weinig patiënten die tot de 54 patiëntengroepen behoren, tijdens de duur van hun verblijf overlijden. Voor die groepen bedraagt het aantal overlijdens op 3 jaar namelijk 164 op 1,2 miljoen verblijven. Het werd dan ook niet wenselijk geacht om voor die patiënten een uitzondering te maken. 10. Wordt in de globale bedragen een onderscheid gemaakt voor de patiënten die in een dienst voor intensieve verzorging zijn opgenomen? Zoals wij hebben kunnen vaststellen voor de opnamen via de spoedgevallendiensten, is uit de analyses een zeer sterke variabiliteit tussen de ziekenhuizen gebleken. Rekening houdende met de selectie van de aandoeningen en de ernstgraden lijkt een dergelijke variabiliteit medisch gezien moeilijk te verklaren. Die situatie kan misschien worden verklaard door "bewuste" of "onbewuste" gewoonten of zelfs een ondercodering in sommige ziekenhuizen. Bijgevolg is er beslist om geen onderscheid te maken en deze verblijven niet met een verschillend bedrag te financieren. 11. Zal het aantal patiëntengroepen na verloop van tijd toe- of afnemen? Volgens de wettelijke basis kan de Koning inderdaad patiëntengroepen toevoegen of schrappen. Een patiëntengroep zal kunnen worden opgenomen in de lijst, mits het gaat om opnamen waarvoor een standaardzorgtraject wordt gevolgd dat weinig verschilt tussen patiënten en ziekenhuizen. De beslissing om de patiëntengroepen te wijzigen zal echter steeds voorafgegaan worden door een klinische validatie (afstemming met de betrokken groepen van zorgverleners). 12. Dekt het globale bedrag ook het verblijf in een Sp-dienst? Neen, alleen het gedeelte van het verblijf op de acute dienst wordt gedekt. Het gedeelte van het verblijf op de Sp-dienst zal per prestatie gefactureerd blijven. 13. Wat betekenen de 54 patiëntengroepen in honorariabedrag en in aantal verblijven en welk aandeel hebben ze in de totaliteit? Op basis van de cijfers voor 2014 bedragen de honoraria van de "laagvariabele" verblijven 371,2 miljoen euro, ofwel 11,52 % van de honoraria van alle ziekenhuisverblijven (12,75% voor klassieke en 7,29% voor verblijven in het dagziekenhuis). De betrokken verblijven slaan op 9,32 % van de verblijven (14,17 % voor klassieke en 5,86 % voor dagziekenhuisverblijven).

12 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 11 Tabel 2 Totale uitgaven honoraria en aantal betrokken verblijven door de 54 patiëntengroepen (gegevens 2014) 54 patiëntengroepen Alle verblijven Type van de verblijven Klassieke hospitalisatie Uitgaven honoraria Aantal verblijven Uitgaven honoraria Aantal verblijven euro euro Dagziekenhuis euro euro Totaal euro euro

13 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 12 III. Het globale bedrag 1. Hoe wordt het globale prospectieve factureerbare bedrag per verblijf berekend? Voor elk van de 54 patiëntengroepen wordt de mediaan van het totaal van de honoraria berekend (na uitsluiting van de nomenclatuurcodenummers die worden vermeld bij de vraag III.4). Er wordt geopteerd voor de mediaan, omdat deze minder gevoelig is voor extreme waarden (onder- en overconsumptie) dan het gemiddelde en omdat daardoor de financiering van een "doorsneepraktijk" dichter kan worden benaderd. In 50 van de 54 patiëntengroepen lag het mediaanbedrag echter lager dan het gemiddelde, waardoor een negatief budgettair effect voor de sector van de ziekenhuizen zou zijn ontstaan. Voor de groepen waar het mediaanbedrag lager is dan het gemiddelde werd het mediaanbedrag daarom verhoogd met het oog op een volledige herverdeling van de 371,2 miljoen euro. Het nieuwe financieringssysteem bevat dus geen enkele besparingsmaatregel. 2. Zal het globale prospectieve bedrag elk jaar worden aangepast? In de wet is bepaald dat het globale bedrag periodiek wordt aangepast. In het koninklijk besluit zal worden verduidelijkt op welke wijze die aanpassing zal worden uitgevoerd: de administraties zullen elk jaar de globale bedragen van elke patiëntengroep berekenen op basis van de meest recente beschikbare gekoppelde gegevens. De analyses zullen worden voorgelegd aan het Verzekeringscomité van het RIZIV. Als de bedragen die op basis van de recente gegevens zijn berekend, meer dan 5 % afwijken van de geldende globale bedragen, zullen de factureerbare bedragen worden aangepast. 3. De globale bedragen zijn berekend op een historische basis, maar zullen worden toegepast vanaf september Zal er rekening worden gehouden met de prijsevolutie? De medianen zijn berekend op basis van de laatste drie beschikbare jaren 2012, 2013 en Het nieuwe systeem zal echter vanaf 1 september 2018 worden toegepast. De waarde van die historische bedragen wordt tot op het niveau van 2018 gebracht via een indexcijfer dat is berekend op de prijsevolutie van de ziekenhuishonoraria (met uitzondering van de nomenclatuurcodenummers die van de globale bedragen zijn uitgesloten cf. vraag III.4). De indexering is jaarlijks verzekerd volgens de regels voorzien voor de indexering van de honoraria, onafhankelijk van de eventuele aanpassing waarvan sprake onder punt III.2 hierboven. 4. Welke honoraria worden gedekt met het nieuwe globale prospectieve bedrag? Met het globale prospectieve bedrag worden alle honoraria (medische en niet-medische) gedekt die tijdens de verblijven van de 54 patiëntengroepen kunnen worden gefactureerd. Er bestaan echter verstrekkingen die niet zijn opgenomen in de berekening van het globale prospectieve bedrag en die dus zoals nu per prestatie (of per opname of per verpleegdag) worden gefactureerd:

14 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname Sommige honoraria inzake klinische biologie zijn van het globale bedrag uitgesloten: a. Forfaitair honorarium dat per verpleegdag wordt betaald voor de verstrekkingen inzake klinische biologie van de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden (592001); b. De forfaitaire honoraria per opname die worden gefactureerd voor patiënten tijdens een klassieke ziekenhuisopname, met name op basis van de bestaffing van het laboratorium (2 VTE's, 3 VTE's, ) ( of of ); c. De forfaitaire honoraria per opname die worden gefactureerd voor patiënten tijdens een daghospitalisatie, met name op basis van de bestaffing van het laboratorium (2 VTE's, 3 VTE's, ) en de erkenning voor het zorgprogramma oncologie (591076, , ); 2. Het forfaitair honorarium per opname voor medische beeldvorming (460784) is uitgesloten van het globale bedrag 3. De forfaitaire honoraria voor de intramuraal aanwezige medische permanentie in een erkende functie voor gespecialiseerde spoedgevallenzorg ( en ) en de forfaitaire honoraria voor de intramuraal aanwezige medische permanentie in een erkende functie voor intensieve zorg ( en ) zijn uitgesloten van het globaal prospectief bedrag. 4. Alle honoraria gepresteerd op een Sp-dienst. Praktisch gezien heeft het nieuwe systeem in dit stadium alleen betrekking op de honoraria. Dat betekent dus bijvoorbeeld dat het nieuwe systeem niet wordt toegepast op de verstrekkingen voor multiple sclerose ( ), amyotrofe laterale sclerose ( ) en de ziekte van Huntington ( ) of de revalidatieovereenkomsten. 5. Zijn de outliers uitgesloten van de berekening van het globale prospectieve bedrag? Geen enkele outlier (hier in de betekenis van verblijven van patiënten met veel minder/veel meer RIZIV-tussenkomsten dan gelijkaardige patiënten), noch de "kleine", noch de "grote" is uitgesloten van het systeem. Voor de 54 patiëntengroepen gaat het namelijk om verblijven met laagvariabele zorg, waarvoor het standaardzorgpad weinig verschilt tussen patiënten en tussen ziekenhuizen. 6. Zijn de nomenclatuurregels nog steeds van toepassing op de verstrekkingen die tijdens die laagvariabele verblijven worden verricht? Ja. Alle nomenclatuurregels (bv: toepassingsregels, ) worden in het nieuwe financieringssysteem behouden (zie ook vraag V.3). 7. Wordt in het globale prospectieve bedrag rekening gehouden met de verstrekkingen die vóór of na het verblijf (carensperiode) worden verricht? Volgens de wettelijke basis van het nieuwe financieringssysteem kan de Koning de toepassing van het globale prospectieve bedrag uitbreiden tot de verstrekkingen die verband houden met de opname, maar die worden uitgevoerd tijdens een te bepalen periode vóór en/of na de opname. Voor de toepassing vanaf 1 september 2018 zal in het globale prospectieve bedrag echter geen rekening worden gehouden met de verstrekkingen die worden verricht vóór of na de opnamen waarop het nieuwe systeem betrekking heeft.

15 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 14 De administraties zullen de evolutie van de zorgverstrekkingen opvolgen, rekening houdende met de verstrekkingen die vóór of na de opname worden verricht. 8. Wie is eigenaar van dat globale prospectieve bedrag? De zorgverlener blijft de eigenaar van het honorarium. Voor de artsen is de bepaling opgenomen in artikel 72 van de Code van geneeskundige plichtenleer: "het ereloon is volkomen eigendom van de arts ongeacht of dit rechtstreeks of door bemiddeling van een gemachtigde wordt geïnd ". 9. Hoe zal het prospectieve bedrag in de ziekenhuizen worden verdeeld? De herverdeling van het globale bedrag tussen de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis moet gebeuren op basis van de informatie die het RIZIV heeft verstrekt (zie vraag III.12). De verdeling van het globaal bedrag binnen het ziekenhuis dient m.a.w. te gebeuren conform de uitsplitsing naar artikels en nomenclatuurcodenummers (cf. infra). 10. Hoe zullen de globale bedragen worden meegedeeld? In de wet is bepaald dat de globale bedragen per patiëntengroep per opname zullen worden bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad en dat zij door het RIZIV aan de ziekenhuizen zullen worden meegedeeld. 11. Hoe zullen de ziekenhuizen en de zorgverleners de weerslag van het nieuwe systeem op hun financiering kunnen ramen? Het RIZIV zal de resultaten van een simulatie waarin de reële uitgaven en de toekomstige financiering op basis van de globale bedragen worden vergeleken, via de beveiligde toepassing Librhos ter beschikking stellen van elk ziekenhuis (zie vraag III.12). 12. Welke informatie zullen de administraties aan de ziekenhuizen verstrekken? Een reeks documenten zal aan de ziekenhuisbeheerders en de voorzitters van de medische raden bezorgd worden. Dankzij die documenten moet iedereen zich zo goed mogelijk op het nieuwe systeem kunnen voorbereiden. De inhoud van die documenten is voorlopig (zie toelichting bij vragen II.3). De definitieve resultaten zullen in december 2017 bekend zijn. De volgende documenten worden bezorgd: Deze brochure met de frequently asked questions; De lijst van de 54 patiëntengroepen ; De globale bedragen en remgelden per patiëntengroep ; De uitsplitsing van die bedragen per artikel en nomenclatuurcodenummer; (zie III.9- herverdeling van honoraria) De individuele resultaten van de simulaties zoals toegelicht in vraag III.11; De lijst van de nomenclatuurcodenummers met hun facturatiefrequentie binnen elke patiëntengroep. Die informatie moet de ziekenhuizen in de mogelijkheid stellen om bepaalde verblijven prioritair te coderen (cf. Vraag II.4).

16 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname Wat gebeurt er als in het ziekenhuis in één operatietijd twee ingrepen worden verricht (momenteel wordt de tweede ingreep aan 50 % gefactureerd)? Als er tijdens een verblijf verschillende ingrepen worden verricht, zal dit naargelang het geval: Ofwel van invloed zijn op de bepaling van de APR-DRG en zal die APR-DRG buiten het nieuwe financieringssysteem vallen. De situatie blijft dus ongewijzigd ten opzichte van de huidige situatie. Ofwel van invloed zijn op de bepaling van de ernstgraad en zal die ernstgraad buiten het nieuwe financieringssysteem vallen. De situatie blijft dus ongewijzigd ten opzichte van de huidige situatie. Ofwel helemaal geen invloed hebben op de bepaling van de APR-DRG en de ernstgraad. Alle ingrepen zijn opgenomen in de berekening van het globale bedrag voor die APR-DRG, dus ook de tweede ingrepen, of anders gesteld: de financiering van de tweede ingreep is opgenomen in het globale bedrag per patiëntengroep. 14. Wordt in het globale bedrag rekening gehouden met het statuut "geaccrediteerd" of "niet-geaccrediteerd" van de arts? Het totaalbedrag van de vergoeding voor de accreditering vertegenwoordigt 0,63 % van de totale uitgaven van de 54 patiëntengroepen en 0,98 % van het totaal van de inkomsten betreffende de accreditering. De meeste inkomsten die verband houden met de accreditering vloeien enerzijds voort uit de ambulante verstrekkingen en anderzijds uit de ziekenhuisverblijven die buiten het nieuwe systeem vallen. Het principe van de accreditering en de meerwaarde ervan voor het gezondheidszorgsysteem en de zorgverleners zal door de inclusie van de vergoeding voor accreditering in de globale bedragen bijgevolg niet op losse schroeven worden gezet.

17 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 16 IV. De patiënt en het nieuwe systeem 1. Hoe worden de remgelden in het nieuwe systeem gefactureerd? Een globaal remgeld vervangt alle remgelden die verbonden zijn aan de honoraria van de verstrekkingen van het verblijf. Het forfaitaire remgeld (persoonlijk aandeel ten laste van de opgenomen patiënten voor de speciale technische geneeskundige verstrekkingen) moet apart worden gefactureerd. Sommige prospectieve globale bedragen en de daaraan verbonden remgelden hebben immers zowel betrekking op het dagziekenhuis als op de klassieke ziekenhuisopname, terwijl het codenummer alleen voor opgenomen patiënten mag worden gefactureerd. 2. Hoe worden de globale remgelden berekend? Op basis van het totale theoretische remgeld per verblijf werd het gemiddelde theoretische remgeld berekend per patiëntengroep met voorkeurregeling en zonder voorkeurregeling. Om redenen van transparantie en leesbaarheid voor de patiënten, werd het aantal globale remgelden beperkt tot 20 (10 voor patiënten met voorkeurregeling en 10 voor patiënten zonder voorkeurregeling). Ze werden eveneens afgerond. 3. Hoe worden de honorariumsupplementen gefactureerd? Het huidige factureringssysteem voor de honorariumsupplementen wordt behouden en er zullen supplementen kunnen worden gefactureerd voor de verstrekkingen die tijdens de opname werkelijk zijn verricht en gefactureerd (aan 0 euro), uiteraard volgens de geldende regelgeving (eenpersoonskamer en akkoord in de opnameverklaring) en volgens de geldende afspraken in het ziekenhuis. De basis waarop de supplementen kunnen worden berekend, is de waarde (nomenclatuur) van de honoraria van de verrichte verstrekkingen. Deze basis kan niet hoger zijn dan de globale waarde van de honoraria in het deel van het prospectief globaal bedrag per opname, behoudens uitzonderingen die door de Koning worden bepaald. In dit eerste stadium bestaat het prospectief globaal bedrag nog maar enkel uit honoraria. In onderstaand, fictief, voorbeeld (veronderstellend dat in het prospectief bedrag reeds alle financieringsonderdelen zijn vervat) illustreert dat de berekeningsbasis van de supplementen beperkt is tot de euro. Tabel 3: Illustratie van de berekeningsbasis voor de supplementen Type Uitgaven Honoraria Geneesmiddelen Implantaten Budget van de financiële middelen Prospectief globaal bedrag Bedragen euro 100 euro 800 euro euro euro

18 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname Wordt de patiëntenfactuur gewijzigd? De patiëntenfactuur zal worden aangepast via een wijziging van de verordening van de geneeskundige verzorging die moet worden goedgekeurd door het Verzekeringscomité. De wijzigingen van de factuur zullen vooraf voorgelegd worden aan de Overeenkomstencommissie Ziekenhuizen/Verzekeringsinstellingen en de Commissie voor Informatieverwerking. De overeenkomstencommissie heeft een werkgroep de opdracht gegeven om de wijzigingen uit te werken. 5. Heeft het nieuwe systeem gevolgen voor de opnameverklaring? De opnameverklaring zal in het eerste semester 2018 worden gewijzigd bij koninklijk besluit. Naar goede gewoonte zullen de wijzigingen met de patiëntenverenigingen en de ziekenhuissector worden overlegd.

19 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 18 V. Het facturatieproces 1. Wat zal het ziekenhuis kunnen factureren voor die laagvariabele verblijven? Het ziekenhuis moet via een pseudocodenummer (waarvan de lijst begin 2018 bekend zal zijn) het globale prospectieve bedrag en ook alle verstrekkingen die tijdens het verblijf aan 0 euro zijn verricht, factureren. Het ziekenhuis zal ook het globale remgeld dat overeenstemt met de patiëntengroep en de eventuele supplementen factureren. 2. Hoe zal het ziekenhuis het globale prospectieve bedrag factureren? Het proces zal als volgt verlopen: 1. De verblijven die tot één van de 54 laagvariabele patiëntengroepen kunnen behoren, worden afgebakend op basis van de noodzakelijke nomenclatuurcode (in de definitie van patientengroepen) of van een lijst van indicatieve nomenclatuurcodenummers die wordt verstrekt door het RIZIV (cf. Vraag II.4). Die lijst zal worden verfijnd tijdens een volgende feedback op basis van de versie 34 van de APR-DRG's en de classificatie ICD-10-BE. 2. Die verblijven worden prioritair gecodeerd in ICD-10-BE. 3. De APR-DRG en de ernstgraad worden bepaald. De bepaling van de APR-DRG/SOI moet gebeuren op basis van de grouper, zoals het nu het geval is voor het geheel van de APR- DRG s/soi. De federale overheden gaan, in nauwe samenwerking met de sector, de beste technische oplossing identificeren om de ziekenhuizen toe te laten op een uniforme wijze APR-DRG/SOI te bepalen. Een werkgroep met experten uit de sector werd opgericht om de te kiezen oplossing op korte en lange termijn te evalueren. 4. Daarna moeten de eventuele andere regels worden toegepast (zie definitie van de patiëntengroepen: leeftijd, uitsluiting indien bepaalde nomenclatuur aanwezig is of ontbreekt, ), zodat het verblijf met definitieve zekerheid aan één van de 54 groepen kan worden toegewezen. 3. Waarom wordt er een facturatie per prestatie aan 0 euro behouden? De facturatie per prestatie wordt om verschillende redenen behouden (niet-exhaustieve lijst) : Om het systeem en in het bijzonder de gevolgen ervan op de kwaliteit zorg te kunnen monitoren en evalueren, moet het reële verbruik gekend zijn. Om het globale bedrag per patiëntengroep in de komende jaren te kunnen actualiseren. Voor de facturatie van de eventuele ereloonsupplementen. Het ziekenhuis zal pas na het ontslag van de patiënt weten of het verblijf al dan niet onder het nieuwe systeem ressorteert. Het is dan ook belangrijk dat alle verrichte verstrekkingen verder worden geregistreerd, zodat vlot de klassieke facturatieregels kunnen toegepast worden, indien de patënt niet tot de laagvariabele cluster behoort.

20 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname Zal het facturatieproces met het nieuwe systeem niet vertraagd worden? Enkel het ziekenhuis zelf kan de termijnen voor zijn facturatie beïnvloeden. Een goede afstemming tussen de codeercel en de facturatiedienst zal nodig zijn. De lijst met nomenclatuurnummers die de potentiële verblijven kan aanduiden, zal een hulp zijn om deze verblijven prioritair te coderen. 5. Wat moet het ziekenhuis doen wanneer na facturatie aan de patiënt en de verzekeringsinstelling blijkt dat de patiëntengroep is gewijzigd? Conform aan de huidige werkwijze, indien er een fout in de facturatie wordt vastgesteld, moet er zowel aan de verzekeringsinstelling als aan de patiënt een creditnota worden opgesteld en de correcte bedragen moeten zowel aan de verzekeringsinstelling als aan de patiënt opnieuw worden gefactureerd. Facturatie van prestaties blijft uiteraard mogelijk tot twee jaar na prestatiedatum. 6. Wat als de patiënt wordt overgeplaatst naar een ander ziekenhuis? Er zijn twee mogelijkheden: ofwel gaat het om een definitieve overplaatsing naar een ander ziekenhuis. In dat geval gaat het om twee aparte verblijven waarvoor er telkens moet nagegaan worden of ze al dan niet tot de laagvariabele zorg behoren ; ofwel gaat het om een tijdelijke overplaatsing om een verstrekking te verrichten. In dat geval, gaat het om één verblijf waarvoor de volledige facturatie gebeurt door het ziekenhuis waarbinnen de patiënt initieel verbleef. 7. Zal het nieuwe systeem iets veranderen aan de facturatie via MyCareNet? Neen. De facturatie via MyCareNet wordt niet gewijzigd door het nieuwe systeem. 8. Zijn de coderingsregels in ICD-10-PCS voldoende duidelijk? Sinds begin dit jaar, komt een werkgroep ICD-10-PCS regelmatig bijeen binnen de FOD Volksgezondheid om de codeerregels in ICD-10-PCS te verduidelijken. Deze werkgroep is nu bezig met de verduidelijkingen van deze codeerregels binnen de 32 APR-DRG s / 54 patiëntengroepen die tot de laagvariabele zorg behoren.

21 Hervorming van de ziekenhuisfinanciering Globaal prospectief bedrag per opname 20 VI. Monitoring van het systeem en sancties 1. Hoe zullen de administraties het systeem monitoren? Er zullen analyses worden uitgevoerd op basis van de gegevens die de technische cel heeft gekoppeld met het oog op de follow-up, de controle en de monitoring van het nieuwe systeem. Er zal een nauwe samenwerking tussen de ambtenaren van de FOD Volksgezondheid en het RIZIV worden opgezet. Zij zullen met name het volgende nagaan: De problematiek van de transfers tussen ziekenhuizen, De kwestie van de onderconsumptie: of er geen minimumaantal verstrekkingen moet worden verricht om het forfait te mogen factureren? De heropnames. 2. Welk risico loopt het ziekenhuis dat de principes van het nieuwe financieringssysteem niet naleeft? De inbreuken op de conformiteit kunnen overeenkomstig artikel 142, 1, 2 van gecoördineerde ZIVwet van 14 juli 1994 aanleiding geven tot de terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen of het globaal prospectief bedrag die ten onrechte aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging werden ten laste gelegd en/of een administratieve geldboete van 5 % tot 150 % van de waarde van de terugbetaling. De geldboete kan geheel of gedeeltelijk met uitstel worden opgelegd. 3. Krijgen de verzekeringsinstellingen de mogelijkheid om controles op de MZG in de ziekenhuizen te verrichten? Neen, de verzekeringsinstellingen krijgen dezelfde informatie als in de huidige situatie (facturatie van de prestaties aan 0 euro), aangevuld met het pseucodenummer dat hoort bij de patiëntengroep.

22 Verantwoordelijke uitgever: J. De Cock, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel Realisatie: Dienst voor geneeskundige verzorging van het RIZIV Grafisch ontwerp: Communicatiecel van het RIZIV Foto: Fotolia Publicatiedatum: Oktober 2017 Wettelijk depot: D/2017/0401/10