Landelijk MC-symposium Apeldoorn, Bloedgassen: zure stof? Jeroen Verwiel, internist-intensivist Afdeling Intensive Care

Transcriptie

1 Ladelijk MC-symposium Apeldoor, Bloedgasse: zure stof? Jeroe Verwiel, iterist-itesivist Afdelig Itesive Care

2 1. Ileidig & begrippe zuurgraad va het bloed (extracellulair) zuur = H + e base = HCO 3 - ph = egatieve logaritme va de H + -ioe-cocetratie p staat voor -log e H staat voor [H + ] PaO 2 staat voor partiële zuurstofspaig arterieel PaCO 2 staat voor partiële koolzuurspaig arterieel BE = base excess (+ = overschot e - = tekort aa base) SaO 2 staat voor arteriële zuurstofsaturatie va het Hb (verloopt volges ee dissociatiekromme - zie tekeig) J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege

3 vervolg ileidig & begrippe de P a O 2 geeft de hoeveelheid i bloed opgeloste O 2 weer als (partiële) spaig uitgedrukt i kpa de P A O 2 is de zuurstofspaig i de alveoli, e bedraagt ormaal 13,3 kpa i 1 liter bloed lost bij 37 C slechts 3 ml O 2 op, hetgee bij ee hartmiuutvolume va 4 liter/mi e ee O 2 -utilisatie va 50% (= 50% ottrekkig uit weefsels) eerkomt op 160 ml, terwijl i rust al 240 ml odig is daarom is het systeem va haemoglobie aawezig: bij 100% O 2 - verzadigig bidt 1 gram Hb 1,3 ml O 2, zodat met 15 g/100 ml e HMV 4 L/mi er al 800 ml O 2 /mi is J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!3

4 Waarom hebbe we zuurstof odig? Omdat we omgekeerde platjes zij!! Met O2: 36 ATP Zoder O2: 2 ATP + lactaat plat H2O + CO2 + licht gluc + O2 ATP mes J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!4

5 vervolg ileidig & begrippe De SaO 2 is afhakelijk va de PaO 2, de hoeveelheid va het ezym 2,3 DPG (difosfoglyceriezuur), PaCO 2, ph, T zuurstofdissociatiekromme zuurstofverzadigi g SaO2 PaO2 J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!5

6 praktische iterpretatie: defiities zuur bloed = acidaemie e basisch bloed = alkaliaemie acidose = ph < 7,35 e alkalose = ph > 7,45 metabool beteket: door de iere geregeld; metabole compesatie = aapasse va het HCO 3 - (lagzaam) respiratoir beteket: door de loge geregeld; respiratoire compesatie = aapasse va de pco 2 (sel) de po 2 e de SaO 2 staa los va de zuur-base regulatie, e worde dus ook apart beoordeeld ee lage po 2 = hypoxaemie (dus iet hypoxie!) SaO 2 is de zuurstofverzadigig va haemoglobie (curve) J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!6

7 praktische iterpretatie: defiities De base excess (BE) is ee maat voor de hoeveelheid titreerbaar zuur die i het bloed aawezig is, waarbij gecorrigeerd is voor ee ormale PaCO 2 (5,3 kpa): uitgedrukt i mili-equivalete bij ee positieve (+) waarde is er echt ee base-overschot, dus ee alkalose bij ee egatieve (-) waarde is er ee basetekort: acidose de BE is ee uitslag die bij bloedgasiterpretatie strikt geome iet oodzakelijk is; de uitslag ka dus geegeerd worde! J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!7

8 vervolg praktische iterpretatie bij de beoordelig va ee bloedgas is strikt geome gee verdere iformatie odig over de patiët bij de beoordelig va de istellig va ee beademigs-apparaat zij altijd aast de beoordelig va de bloed-gasse ook de kliische toestad e de voorgeschiedeis va de patiët va groot belag volgorde va iterpretere va ee bloedgas: 1. ph 4. BE (evetueel helemaal egere) 2. pco 2 5. po 2 3. HCO 3-6. SaO 2 J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!8

9 iterpretatie: flow-diagram Nooit overcompesatie! ph < 7,35 acidose > 7,45 alkalose pco 2 > 6.0 respiratoir HCO 3 - < 21 metabool pco 2 < 4,6 respiratoir HCO 3 - > 28 metabool HCO 3 - hoog: metabole compesatie pco 2 laag: respiratoire compesatie HCO 3 - laag: metabole compesatie pco 2 hoog: respiratoire compesatie J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!9

10 2. Pathofysiologie, mechaisme De ph i bloed (extracellulair) beïvloedt direkt de ph i de celle (itracellulair), e daar vidt de stofwisselig plaats (celmetabolisme) de plasma-ph moet costat blijve i.v.m. chemische processe gestuurd door ezyme (katalysatore) ezyme fuctioere allee bij ee optimale ph (7,4) slechts gerige afwijkige zij acceptabel: 7,35-7,45 met voedig kome zure e base bie de stofwisselig maakt zure produkte dus is ee goed beveiligd regulatiemechaisme odig J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!10

11 vervolg pathofysiologie het bloed vagt ee ph-verschuivig op met meerdere buffersysteme: 1. haemoglobie 8 2. eiwitte 1,7 3. bicarboaat fosfaat 0, totaal 28 meq (milli-equivalet) de buffers va 1 liter bloed levere 28 meq H + -ioe als de ph va 7,4 aar 7,0 is gedaald J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!11

12 vervolg pathofysiologie Alle systeme worde gelijkelijk gebruikt, maar de capaciteit per systeem verschilt we kijke aar het bicarboaatsysteem omdat: eevoudig meetbaar systeem selste systeem absoluut gezie de grootste bijdrage levered itesiteit correctie ph overeekomstig adere systeme vluchtig systeem: ka door de loge als CO 2 uit het lichaam verwijderd worde de bicarboaatbuffer wordt beschreve door de formule va Hederso-Hasselbalch J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!12

13 vervolg pathofysiologie Formule va Hederso-Hasselbalch: ph = pk + log ( base / zuur ) pk = dissociatiecostate va bicarboaat (6,1 bij 37 C) base = HCO - 3 zuur = H 2 CO 3 = CO 2 + H 2 O => 0,225 x pco 2 (i kpa) 0,225 = oplosbaarheidscoëfficiët va CO 2 i water (reaktie: H 2 CO 3 <=> CO 2 + H 2 O ) bij de bepalig va de bloedgaswaarde worde uit de gemete ph e de gemete pco 2 het HCO 3 - e de BE bereked; de SaO 2 wordt bereked uit de gemete po 2 J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!13

14 3. Regulatie door de iere De iere beschikke over twee trucs om zuur bloed weer ormaal te krijge: zuur kwijtrake e base vasthoude: 1. Verwijdere H + -ioe: a. aldostero laat i de verzamelbuize Na + absorbere e behalve tege K + ook tege H + uitwissele; b. produktie va NH 3 i de tubuluscelle (uit glutamie met glutamiase-i), waaraa da og ee H + wordt ge- bode: NH 4 + (ammoia); de urie wordt da mider zuur e bevat meer H + -ioe! J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!14

15 vervolg regulatie door de iere 2. bicarboaat vasthoude: a. door gefiltreerd bicarboaat te reabsorbere (proximaal); b. de tubulusurie heeft dezelfde ph als itracellulair; het ezym carbo-ahydrase zet kooldioxide e water om i H 2 CO 3 dat direkt uiteevalt i H + e HCO 3 -; het vrijkomede H + wordt aa fosfaat gebode: Na 2 HPO 4 + H + <=> NaH 2 PO 4 + Na+ Het Na + gaat da met ee HCO - 3 weer het bloed i. Dit alles speelt zich af i de proximale tubulus i de ier J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!15

16 vervolg regulatie door de iere wat met fosfaat gedaa werd ka ook met adere zure gedaa worde (b.v. orgaische zure); al deze zure ku je mete ( titrere met loog ): ze geve same meq zuur per dag; tel je daar ammoia bij op (20 meq/dag), da is dat totaal meq bufferreserve per dag; i zure urie zit dus veel zuur, NH 4 +, weiig K + e HCO 3 - omdat i de formule va Hederso e Hasselbalch het deel ( base / zuur ) ee breuk is, kue de absolute getalle variëre: 54/2,7 of 20/1 geeft ee ormale ph (gecomp.) J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!16

17 4.bloedgas-differetiaaldiagoses Belagrijk: overcompesatie bestaat iet! Bij de metabole acidose ka og ee tweedelig worde gemaakt die de oorzake opsplitst i twee groepe: de aio gap: ([Na + ] + [K + ]) - ([HCO 3 -] + [Cl - ]) ormaal 9-14 meq/l; de waarde is ormaal of verhoogd; voorbeeld: ( ) - ( ) = 13 metabole acidose met ormale aio gap: 1. Gastro-itestiaal HCO 3 - verlies: diarree 2. Reaal HCO 3 - verlies: reale tubulaire acidose 3. Nierfuctiestoorisse 4. Iame va ammoiumchloride of veel vocht J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!17

18 vervolg differetiaaldiagoses Metabole acidose met verhoogde aio gap: 1. Lactaatacidose (b.v. bij septische shock) 2. Keto-acidose (bij otregelde diabetes mellitus) 3. Nierisufficiëtie (sulfaat, fosfaat, uraat) 4. Itoxicaties (salicylate, methaol, ethyleeglycol, toluee) 5. Massale rhabdomyolyse (isulte, bija-verdrikig) Metabole alkalose: 1. Verlies va H + : gastro-itestiaal (HCl), reaal (diuretica) of shift 2. Retetie va bicarboaat (trasfusie, toediee HCO 3 - ) 3. Cotractie-alkalose (diuretica, zwete bij Cystic Fibrosis) J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!18

19 vervolg differetiaaldiagoses Respiratoire acidose: 1. Remmig medullaire ademcetrum (morfiomimetica) 2. Ziekte ademspiere e borstkas (myastheia gravis, scoliose) 3. Boveste luchtwegobstructie 4. Gaswisseligsstoorisse 5. Mechaische beademig! Respiratoire alkalose: 1. Hypoxaemie (peumoie, logoedeem, hypotesie) 2. Logziekte 3. Stimulatie medullaire ademcetrum (psychogee, leverfale, graviditeit) 4. Mechaische beademig! J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!19

20 5. casus oefee ph 7,58 BE +9,4 pco 2 4,8 po 2 12,8 HCO ,6 SaO 2 98% ph 7,1 BE -19,8 pco 2 2,1 po 2 15,6 HCO - 3 4,7 SaO 2 99% ph 7,11 BE +10,5 pco 2 9,9 po 2 8,8 HCO SaO 2 89% ph 7,56 BE +2,2 pco 2 1,8 po 2 16,8 HCO SaO 2 99% J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!20

21 vervolg casus oefee metabole alkalose als gevolg va brake bij joge ma met gastro-eteritis metabole acidose met pogig tot respiratoire compesatie bij sepsis respiratoire acidose met hypoxaemie; hoog HCO 3 - t.g.v. bicarboaatifuus acute respiratoire alkalose (klassieke hypervetilatie) door pij a trauma J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!21

22 6. Ekele praktische weke Afeme bloedgas; trasport bloedgas (< 15 miute!) Temperatuurcorrectie bij koorts of oderkoelig? Nee. Verschil arteriële e capillaire/veeuze bloedgasse: capillair/ veeus allee ph e HCO 3 - betrouwbaar iet te sel bicarboaat geve bij metabole acidose: pas bij ee ph < 7,1 te veratwoorde; pas op: bicarboaat 8,4% bevat 1000 mmol atrium per liter toediee zuurstof i toeemede effectiviteit: zuurstofbril eussode, zuustofmasker, met Aquapak, via machie pulsoximetige zij kwetsbaar (koude acra, vetemulsies) J. Verwiel, itesive care, Radboudumc Nijmege!22