Behandeling van slokdarmkanker en pancreaskanker. Dr. Jelle Ruurda, chirurg Elles Steenhagen, diëtist, lid CHIODAZ

Transcriptie

1 Behandeling van slokdarmkanker en pancreaskanker Dr. Jelle Ruurda, chirurg Elles Steenhagen, diëtist, lid CHIODAZ

2 Slokdarmkanker

3 Toename incidentie slokdarm ca NL Harbers MM (RIVM), Wilk EA van der (RIVM), Wijnhoven BPL (Flinders Medical Centre, South Australia). Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, < Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Kanker\ Slokdarmkanker, 11 december 2006.

4 Behandeling slokdarmkanker Chirurgie enige curatieve behandeling Transhiataal: via de buik Transthoracaal: via de buik en de borstkas

5 Anatomie slokdarm en lymfeklieren

6 Oesofagusresectie en buismaagreconstructie

7 Transhiataal: via de buik

8 Operatie Losmaken slokdarm in de hals Doorknippen slokdarm in de hals Strippen van de slokdarm

9 Operatie Maken van de buismaag

10 Operatie Verwijderen slokdarm en maaggedeelte De buismaag

11 Operatie Anastomose tussen buismaag en oesofagus in de hals

12 Operatie voedingsjejunostomie

13 Complicaties operatie (Cervicale) naadstenose Naadlekkage Halsfistel Pulmonale complicaties Chyluslekkage (abdominaal/thoracaal) Stembandparese (letsel n. recurrens)

14 Overleving na slokdarmresectie Transhiataal versus Transthoracaal TT 39% TH 29% Hulscher et al. NEJM 2002; 347(21):1662

15 Vergelijking open transthoracaal vs hiataal Transthoracaal n = 114 Transhiataal n = 106 Bloedverlies (ml) Pulmonale complicaties (%) IC opnameduur (d) 6 2 Ziekenhuis opnameduur (d) Mortaliteit (%) 4 2 Hulscher et al NEJM 2002;347:1662

16 Verbeteren uitkomsten van chirurgie Verbeteren uitkomst na slokdarmresectie Minder chirugisch trauma Uitgebreide resectie Transhiataal Transthoracaal Minder morbiditeit Oncologisch beter Robot geassisteerde thoracoscopische resectie

17 Pancreaskanker

18 Pancreas Exocriene en endocriene functie Indeling: kop, hals, corpus, staart

19 Anatomie Pancreaskop Pancreaskop

20 Pancreaskop tumoren compressie galwegen en ductus pancreaticus

21 Periampullaire tumoren pancreaskop papil distale galweg duodenum

22 Algemeen incidentie 9/ , - met stijgende tendens verhouding man: vrouw = 1,5 : 1 mediane leeftijd ten tijde van diagnose jr 95% van de pancreastumoren zijn van exocriene origine (adenoca.) pancreas carcinomen: 75% gelokaliseerd in pancreaskop gebied vaak reeds lymfkliermetastasen bij pancreasca (carcinomen < 2 cm > 80% regionale kliermetastasen). Papilcarcinomen van dezelfde diameter vertonen zelden kliermetastasen.

23 Anamnese vaak aspecifiek: anorexie, vermagering, pijn in epigastrio of rugpijn, misselijk en braken. Daardoor delay meer specifiek: (koliek)pijnloze obstructie icterus vaak met jeuk verschijnselen van nieuw ontstane diabetes mellitus 5% van de patiënten presenteren zich met het beeld van een pancreatitis

24 Diagnostiek beeldvormend Echografie (bij 15-20% onbetrouwbaar i.v.m. lucht, adipositas) CT abdomen - Proces en relatie tot vaten - Metastasen op afstand ERCP/ endoecho - (double duct sign): - plaatsen endoprothese (evt. brush cytologie: vaak vals negatief) - evt. biopsie van duodenum of papiltumor CT Thorax/X-thorax ter uitsluiting longmetastasen PM Sensitiviteit van CT t.a.v. mogelijkheid resectabiliteit is maximaal 70-80% Vergrote klieren kunnen reactief zijn Vaatingroei in V.portae/VMS is geen contraindicatie voor resectie

25 Behandeling periampullaire tumoren Pylorus sparende pancreaticoduodenectomie (PPPD)

26 Behandeling Whipple operatie

27 Eventuele problemen of complicaties Aspiratie - MS (op zuig), niet voeden op de maag - Voeding TPV, als niet snel op gang triple lumen Gastroparese - Prokinetica - Primperan 3 dd 20 mg - Erytromycine 3 dd 80 mg iv Naadlekkage (amylase uit drains bepalen) Steatorrhoe (pancrease) DM (internist)

28 Postoperatieve morbiditeit Overall complicaties PPPD: 30-40% (5-10% ernstig) Pancreasstaart resectie: 10-20% (<5% ernstig) Totale pancreatectomie: 30-40% (10-15% ernstig) Korte termijn infecties, bloedingen, lekkage Lange termijn DM, exocriene pancreasinsufficientie

29 Wat is het postoperatieve voedingsbeleid na slokdarmresectie met buismaagreconstructie pylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD)? Elles Steenhagen, diëtist

30 Diëtistisch / Methodisch handelen stap 1: Aanmelding stap 2: Diëtistisch onderzoek / diagnostisch proces stap 3: Diëtistische diagnose stap 4: Behandelplan en behandeling stap 5: Evaluatie stap 6: Afsluiting

31 Diëtistisch onderzoek 1. Medische gegevens 2. Onderzoeksgegevens Laboratorium Aan voeding gerelateerde klachten Antropometrie: lengte, gewicht, BMI, % gewichtsverandering Functionele bepalingen: handknijpkracht CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007; 3. Dietistische gegevens

32 Diëtistisch onderzoek ondervoeding (LPZ 2011)

33 Diëtistisch onderzoek ondervoeding Preoperatieve screening op ondervoeding (MUST) oncologische zorglijn, UMC Utrecht Conclusie: ± 1/3 van de patiënten matig tot ernstig risico op ondervoeding preoperatief

34 Slokdarmkanker - buismaag

35 Diëtistische diagnose: Slokdarmkanker - Buismaag Patiënten met een oesophaguscarcinoom kunnen preoperatief (door de ziekte en/of chemoradiatie behandeling), diverse aan voeding gerelateerde klachten ondervinden, die de voedselinname en daardoor de voedingstoestand bedreigen. Na de operatie (slokdarmresectie, reconstructie met buismaag, aanleg van jejunumfistel) kunnen aan voeding gerelateerde klachten ontstaan (zoals dysfagie, slechte eetlust, reflux, syndroom kleine maag, dumping, gestoorde maagontlediging, diarree, psychosociale klachten). Indien deze klachten een adequate voedselinname belemmeren is er een hoog risico op ondervoeding. Postoperatieve complicaties (naadlekkage, fistelvorming, chyluslekkage) verhogen dit risico.

36 Behandeling doelstellingen Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand Stabilisatie / toename gewicht Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten: dysfagie, slechte eetlust, reflux, syndroom kleine maag, dumping, gestoorde maagontlediging, diarree, psychosociale klachten Bijdragen aan wondgenezing

37 Behandeling adviezen na slokdarmresectie / buismaag Eerste 5 dagen postoperatief, bij (verdenking) naadlekkage, halsfistel: Niet per os Postoperatief binnen 24 uur: start sondevoeding (SV) (jejunumfistel) SV advies conform energie- en eiwitbehoefte

38 Behandeling adviezen na slokdarmresectie / buismaag Vanaf dag 5 (geen lekkage, goede slikfoto na naadlekkage / halsfistel): SV afbouwen, orale voeding opbouwen Orale voeding: Energie- en eiwitrijk conform behoefte Rustig eten, goed kauwen Frequente kleine maaltijden 1½ - 2 l drinkvocht, goed verdelen over de dag Circa ml maximaal volume per eet- en drinkmoment (individueel) Bij geen drink- en sondevoeding: aanvullend multivitamine-mineraalpreparaat Bij steatorroe: suppletie pancreasenzymsuppletie Aangepaste adviezen bij aan voeding gerelateerde klachten: zie Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 16 Slokdarmkanker

39 Behandeling adviezen bij specifieke aan voeding gerelateerde klachten Richtlijn Oesophaguscarcinoom, herziening 2012 H 16 Slokdarmkanker, 2012

40 Behandeling adviezen bij chyluslekkage Chyluslekkage: ± bij 3,7% van de patiënten ¹ Diagnostiek: drainproductie melkachtig, triglyceriden > 1,24 mmol/l of verhoogd % chylomicronen Risico patiënten: transthoracale operatie, uitgebreide lymfeklierdissectie ¹ Kan voedingstoestand verslechteren: verlies eiwit (> 30 gram / liter, vet (4-40 gram / liter), lymfocyten, vocht, natrium, chloor, vetoplosbare vitaminen ¹ ² Meer kans op pulmonale complicaties ¹ Bij chyluslekkage, richtlijn UMC Utrecht: niets per os + < 500 ml/24 uur: Vivonex Ten ml/24 uur: afhankelijk van kliniek: Vivonex Ten of TPV > 1000 ml/24 uur: start TPV 1 Lagarde SM, et al. Ann Thorac Surg 2005 ; 2 Karagianis j, et al. JADA 2011

41 Buismaag postoperatieve klachten 6 maanden postoperatieve follow-up, N = 226¹: 64% van de patiënten: >10% BMI 20% van de patiënten: > 20% BMI Significante relatie met verminderde eetlust, eetproblemen, pijnlijk slikken Na 5 jaar: 84% aan voeding gerelateerde klachten² Na 10 jaar: 30% niet tevreden over dagelijkse voedselinname³ ¹ Martin L, et al. Br J Surg 2007; ² McLarty AJ, et al. Ann Thorac surg 1997; ³ Boer AG de, et al. Br J Surg 2000

42 Buismaag postoperatieve klachten 1 jaar postoperatieve follow up, N = 60 Meest voorkomende klachten: Snel vol gevoel Dumping Passagestoornissen Reflux Slechte eetlust Na 1 jaar: Gewichtsverlies: 25% terug op oude gewicht Klachten: 90% snel vol gevoel, 75% dumping Sondevoeding: ± 2% Drinkvoeding: 22% Haverkort EB, et al. World J Surg, sep 2010

43 Buismaag postoperatief gewichtsbeloop % gewichtsverlies postoperatief 3 jaar follow-up Martin L, Lagergren P. Br J of Surg 2009

44 Buismaag postoperatief gewichtsbeloop % gewichtsverlies postoperatief 3 jaar follow-up Conclusie: postoperatief langdurig gewichtsverlies. Martin L, Lagergren P. Br J of Surg 2009

45 Haverkort EB, et al. JADA, juli 2012

46 Buismaag vitamine B12 deficiëntie B12 deficiëntie > neorologische afwijkingen, megaloblastische anemie, hyperhomocysteïnemie Het standaard bepalen van en het nut van postoperatieve vitamine B12 suppletie is niet bewezen in klinische studies Na 6 maanden postoperatief 14%, na 1 jaar 17% van de patiënten B12-inname <90% van de ADH Haverkort EB, et al. JADA 2012 Risicogroep! Bij mogelijke symptomen > diagnostiek > zn suppletie

47 Pancreaskanker - PPPD

48 Diëtistische diagnose: Pancreaskanker - PPPD Na een pylorussparende pancreaticoduodenectomie kunnen patiënten door de reconstructie en de endo- en exocriene pancreasinsufficiëntie diverse aan voeding gerelateerde klachten, zoals maagontledigingsstoornis, diarree (steatorroe), opgezwollen buik en verstoorde bloedglucosewaarden ondervinden. Indien deze klachten een adequate voedselinname belemmeren is er sprake van een hoog risico op ondervoeding. De medische diagnose (maligne), soort operatie (klassieke Whipple), postoperatieve complicaties (lekkage, fistel, bloeding, intra-abdominaal abces, ascites) en adjuvante chemotherapie verhogen dit risico.

49 Behandeling doelstellingen Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand Stabilisatie / toename gewicht Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten: maagontledigingsstoornis, diarree (steatorroe), opgezwollen buik en verstoorde bloedglucosewaarden Bijdragen aan wondgenezing Handhaven / verbeteren vertering en resorptie van voedingsstoffen Normaliseren bloedglucosewaarden

50 Behandeling voedingsbeleid na PPPD Vertraagde maagontlediging (maagparese) meest voorkomende complicatie postoperatief Geen eensluidende definitie maagontledigingsstoornis > Classificatie Delayed Gastric Emptying (DGE) after pancreatic surgery 2007, zie Internationale richtlijnen: ESPEN: routinematig vroeg enterale voeding ASPEN: alleen enterale voeding in selecte groep (on demand) Geen consensus beste toedieningsweg voeding

51 Behandeling voedingsbeleid UMC Utrecht

52 Behandeling voedingsbeleid na PPPD

53 Gerritsen A, et al. J Gastrointestinal Surg, 2012

54

55 Optimal feeding strategy after PPPD

56 Optimal feeding strategy after PPPD Systematic review: literatuuronderzoek > inclusie 15 studies

57 Optimal feeding strategy after PPPD Gerritsen A, et al. In press

58 Behandeling nieuw voedingsbeleid na PPPD Indien preoperatief MUST score 2: Tenminste 7-10 dagen adequate voedingsinterventie pre-operatief Plaatsing tre-lumensonde tijdens operatie Postoperatief binnen 24 uur: start sondevoeding (SV) Orale voeding o.g.v. klinisch beeld: Dag 0 + 1: helder vloeibaar Dag 2: vloeibaar + beschuit Vanaf dag 3: normale voeding Vloeibare voeding mogelijk: SV afbouwen SV stoppen bij orale inname min % van de behoefte Orale voeding: frequente kleine maaltijden, 1½ - 2 l drinkvocht, goed spreiden over de dag Voeding conform energie- en eiwitbehoefte

59 Behandeling adviezen na PPPD Indien preoperatief MUST score < 2: Geen plaatsing voedingssonde tijdens operatie Dag 0 + 1: helder vloeibaar Dag 2: vloeibaar + beschuit + 2 flesjes eiwitrijke drinkvoeding Vanaf dag 3 tot ontslag: normale voeding + 2 flesjes eiwitrijke drinkvoeding Dag 5 beoordeling orale voedselinname door diëtist criteria voor plaatsen tre-lumensonde / start SV Voedselinname < 50% van de energie- en eiwitbehoefte Geen tendens voor stijgende orale inname

60 Behandeling adviezen na PPPD Aangepaste adviezen bij aan voeding gerelateerde klachten Ongewenst gewichtsverlies / voedingstoestand: energie- en eiwitrijk advies Lekkage, fistel: npo + volledige SV of TPV Steatorroe*: pancreasenzymsuppletie Diabetes mellitus: dieetadviezen bij diabetes mellitus * = Vetdiarree: dunne, frequente, ontkleurde, onaangenaam ruikende, plakkerige ontlasting

61 Behandeling adviezen bij specifieke aan voeding gerelateerde klachten Richtlijn Pancreascarcinoom, herziening 2011 H 18 Pancreaskanker, 2012

62 PPPD postoperatieve maagontlediginsstoornis Maagontledigingsstoornis meest voorkomende complicatie¹: 19-57% van de patiënten, afhankelijk van definitie² Oorzaak onbekend, waarschijnlijk multifactorieel* Herstel geleidelijk, meestal binnen 6 maanden * Intermitterend ( uur) i.p.v. continue SV draagt mogelijk bij aan sneller herstel maagontledigingsstoornis³ ¹ Ohtsuka T, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; Iqbal N, et al. EJSO 2008; ²Wente MN, et al. Surgery 2007; ³ Van Berge Henegouwen MI, et al. Ann Surg 1997

63 PPPD postoperatieve klachten Exocriene pancreasinsufficiëntie (steatorroe): meestal binnen 2 maanden postoperatief, herstel veelal binnen 6-12 maanden Belangrijke late complicatie (± 1 jaar postoperatief): diabetes mellitus Ohtsuka T, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006

64 Evaluatie - variabelen Voedselinname Aan voeding gerelateerde klachten Gewicht, BMI, % gewichtsverandering Handknijpkracht? Laboratoriumuitslagen

65 Dank voor jullie aandacht!

66 Literatuur, achtergrondinformatie Slokdarmkanker > richtlijn Oesophaguscarcinoom Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 16 Slokdarmkanker Pancreaskanker > richtlijn Pancreascarcinoom Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 18 Pancreaskanker