ENZYMDEFICIËNTIE EN BACTERIËLE OVERGROEI NA PANCREAS CHIRURGIE

Transcriptie

1 ENZYMDEFICIËNTIE EN BACTERIËLE OVERGROEI NA PANCREAS CHIRURGIE Amersfoort, 21 september 2018 Dr. Robert Verdonk MDL-arts

2 CASUS 52-jarige man, sinds 2 wkn bekend met een locally advanced pancreaskop proces. Is 5 kg afgevallen afgelopen weken Pijn onder controle met paracetamol Plan is starten met chemotherapie, gevolgd door re-stadiering met CT Vraag aan de zaal: Hoe groot is de kans dat deze patiënt een exocriene pancreasinsufficientie heeft? 10% 40% 70% 100%

3 CASUS 72-jarige man, sinds 3 wkn bekend met een gemetastaseerd pancreascorpusproces. Patiënt ziet af van chemotherapie. Wil nog op golfvakantie en verjaardag kleinzoon vieren. Is 3 kg afgevallen. Geen diarree. Buikpijn onder controle met 2 x daags oxycontin 10 mg. Vraag aan de zaal: Wie zou deze meneer pancreasenzymen adviseren?

4 CASUS 65-jarige man, diplomaat. 6 weken na PPPD. PA liet een adenocarcinoom zien, pt3n1. Maakt het goed, wel buikpijn en een veranderd defecatiepatroon. Je denkt aan mogelijk enzymtekort. Vragen aan de zaal: Ga je verder onderzoek doen? En zo ja, welk onderzoek?

5 CASUS 72-jarige patiënte. Voorheen lerares. Weduwe, kort voor operatie nieuwe relatie gekregen. 3 maanden na PPPD ivm pancreaskopcarcinoom. Gecompliceerd post-operatief beloop. PJ-lekkage, drains, bloeding, gastroparese, pneumonie. Uiteindelijk redelijk goed herstel. Kreeg vette diarree en kwam niet aan in gewicht. Op de afdeling werd gestart met pancreasenzymen, maar ze merkt geen enkel verschil. Vragen aan de zaal: Wat wil je weten van patiënte? Wat spreek je af?

6 EXOCRIENE PANCREASFUNCTIE

7

8

9

10 WAT IS DE DEFINITIE VAN EXOCRIENE PANCREASINSUFFICIENTIE NA CHIRURGIE? De situatie waarin de hoeveelheid uitgescheiden pancreasenzymen onvoldoende is voor een normale spijsvertering door een veranderde anatomie, veranderde gastrointestinale functie, onderliggende ziekte, hoeveelheid verwijderd pancreasweefsel, verminderde pancreasstimulatie en verstoorde timing tussen pancreasexcretie en maagdarmmotiliteit. Sabater et al Ann Surg 2016

11 HOE KOM JE AAN EXOCRIENE PANCREASINSUFFICIENTIE NA CHIRURGIE?

12 Het pancreas heeft een overcapaciteit van 90% t.a.v. de exocriene functie! Di Magno NEJM 1973

13 Hoeveelheid restpancreas mate van exocriene insufficientie

14

15

16 ER SPELEN DUS VELE FACTOREN Tevoren aanwezige pancreasfunctie Sterke afname hoeveelheid pancreasweefsel Aansturing van de pancreassecretie Timing/snelheid van maaglediging Versnelde darmpassage Contact-tijd tussen voedsel en pancreasenzymen Voedsel partikel grootte bij aankomst in de dunne darm Stenose pancreaticojejunostomie Veranderde ph

17 Halloran Pancreatology 2011

18 HOE VAAK KOMT HET VOOR? Belangrijke verschillen per studie, verschillende populaties en definities Bij patiënten met een pancreascarcinoom zonder operatie 40-92% Na een pancreaticoduodenectomie % Na distale of centrale pancreatectomie 10-40% Beger Ann Surg 2018, Sabater Ann Surg 2016, Phillips Pancreatology 2015

19 WANNEER KOMT HET VOOR? Het voorkomen van exocriene dysfunctie neemt toe over de tijd 100 Percentage exocrien insufficiente patienten preoperatief dag 30 dag 90 na dag 90 Lim et al HPB 2016

20 WELKE KLACHTEN/VERSCHIJNSELEN KAN JE VERWACHTEN Sterk wisselend per patiënt Steatorrhoea is pas een LAAT verschijnsel! Een aanzienlijk deel van de mensen heeft geen of weinig klachten Verschijnselen tgv aanwezigheid onverteerd eten in het darmkanaal Diarree Stinkende, vette ontlasting Winderigheid Buikpijn Opgeblazen gevoel Verschijnselen tgv verminderde opname noodzakelijke voedingsstoffen Botontkalking Gewichtsverlies of geen toename Vitaminetekort Bartel Dig Liv Dis 2015

21

22 HOE STEL JE DE DIAGNOSE Dat is best lastig. Welke tools hebben we in het algemeen voor de diagnose exocriene pancreasinsufficientie? Direct functietest met canule Gedoe, beschikbaarheid, andere anatomie 24-uurs feces analyse gedurende 3 dagen op vet Gedoe, niet specifiek Fecesporte op elastase Geinig gedoe, onbetrouwbaar Ademtest Beschikbaarheid, betrouwbaarheid Het verhaal van de patient Weinig gedoe, onbetrouwbaar

23 IN DE PRAKTIJK Verhaal, gewicht, lab. Steatorrhoea is pas een laat verschijnsel! Eventueel aangevuld met elastase op porte feces, met afkapwaarde van < 200 Bij blijvende twijfel/onzekerheid: 3 x 24 uurs feces op vet

24 WAAROM ZOU JE ER WAT AAN DOEN? Wat zijn de voordelen van behandeling? Exocriene insufficiëntie leidt tot: Ondergewicht Osteoporose Tekort aan vetoplosbare vitamines ( A,D, E, K) Klachten Electrolietstoornissen Gestoorde wondgenezing

25 VERMOEDELIJKE VOORDELEN VAN BEHANDELING Beperkt wetenschappelijk bewijs! Betere overleving Roberts HPB 2017

26 VERMOEDELIJKE VOORDELEN VAN BEHANDELING Beter kwaliteit van leven Minder complicaties op lange termijn Sneller toe aan adjuvante chemotherapie Patienten en behandelaars vinden enzym-behandeling belangrijk als PROM Gerritsen Eur J Cancer 2016 Bartel Dig Liv Dis 2015

27 HOE BEHANDEL JE HET? De kern van de behandeling is enzym suppletie Je doseert ogv de hoeveelheid FIP-E lipase Start met E lipase bij de maaltijd Innemen na de eerste hap, evt 2 e capsule na laatste hap E lipase bij snack E = 1 capsule Creon Forte/Pancrease/Panzytrat Vrijwel geen bijwerkingen Controle o.g.v. klachten/kliniek, eerste check na 2 wkn Ophogen indien nodig Let op dat de patiënt voldoende vet neemt! Controleer bloedsuikers Betrek altijd een dietist(e) Denk aan vitamine suppletie!

28 Sikkens J Gastrointest Surg 2012

29 WAT VINDEN PATIËNTEN ERVAN? Er is aanzienlijke ruimte voor verbetering. The difficulties negotiated by participants were considerable as they struggled with the complexities of PERT. Symptom management and subsequently reported physical repercussions and undesirable social implications were problematic. Professional support was largely inconsistent and relinquished prematurely following discharge. Consequently, this impacted on how PERT was self-managed. Dunleavy Clin Nutr 2018

30 PALLIATIEVE PATIENTEN Bij klachten altijd behandelen, zonder klachten sterk overwegen

31 NEOADJUVANT BEHANDELDE PATIENTEN Altijd behandelen

32 POSTOPERATIEVE PATIENTEN

33 BACTERIËLE OVERGROEI?? Vrijwel geen wetenschappelijke data! Door de veranderde anatomie, gebruik van antibiotica en veranderde motiliteit kan een overgroei van bacteriën optreden in de dunne darm. Dit geeft aanleiding tot dezelfde klachten als exocriene insufficiëntie. Mede o.i.v. het effect op galzouten en vetabsorbtie. Als je er aan denkt, kan je een proefbehandeling met antibiotica overwegen.

34 EN ALS ALLES MISLUKT? Heroverweeg je diagnose Proefkuur antibiotica Loperamide Overweeg non-coated granulaat Check de PA van het resectiepreparaat Bel een vriend

35 ALS TOEGIFT: WANNEER DENK JE ER NOG MEER AAN? De mechanismen die we hebben besproken, zie je ook bij andere vormen van uppergi chirurgie Na maagchirurgie komen vitamine A en E tekort vaak voor Tot wel 75% van de patiënten na maag- of slokdarmchirurgie heeft tekenen van exocriene pancreasinsufficientie! Ondergewicht is bij deze patiënten minstens zo belangrijk als bij patiënten na pancreaschirugie Heneghan Ann surg 2015

36 EN. Na gastrectomie geeft enzymsuppletie een significant betere voedingstoestand en kwaliteit van leven Catarci Gastric Cancer 2018

37 TAKE HOME MESSAGES 1. Exocriene insufficiëntie komt heel vaak voor bij pancreasmaligniteiten. Al voor een operatie, maar zeker erna 2. Overweeg behandeling ook bij palliatief traject en pre-operatief/neoadjuvant 3. De diagnose stel je obv klachten en fecesonderzoek 4. Steatorrhoea is een laat verschijnsel 5. Exocriene insufficiëntie heeft vele factoren 6. Exocriene insufficiëntie heeft een belangrijke impact op kwaliteit van leven, voedingstoestand, comorbiditeit en mogelijk overleving 7. Behandel exocriene insufficiëntie met enzymen bij de maaltijd. 8. Bij onvoldoende effect hogere dosis, zuurremming, antibiotica of loperamide overwegen 9. Denk ook aan vitamines en de diëtiste 10. Ook na andere vormen van uppergi chirurgie komt exocriene insufficiëntie vaak voor