11.2 Chronische bovenbuikpijn

Transcriptie

1 27-Chirurgie :04 Pagina Chronische bovenbuikpijn Th.M. van Gulik Op uw spreekuur ziet u een 45-jarige man met pijn in de bovenbuik. De pijn wisselt in intensiteit en is niet voortdurend aanwezig. De pijn straalt uit naar de rug en gaat niet gepaard met misselijkheid of braken. In het begin was er een duidelijk verband met de maaltijd, met dien verstande dat eten en drinken de pijn verergerde. De laatste tijd is de pijn echter vrijwel continu aanwezig en wordt het eten bemoeilijkt. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt is werkloos en sinds jaren bij u bekend in verband met overmatig alcoholgebruik. De pijn is het laatste jaar ontstaan en is geleidelijk heviger geworden. Als de pijn in intensiteit toeneemt, gaat hij het liefst stil liggen of zitten met opgetrokken knieën. Een warme kruik brengt wat verlichting, maar pijnstillers als paracetamol helpen niet meer. Het lichaamsgewicht is in het laatste jaar 3 kg verminderd. De eetlust is sterk afgenomen, vooral omdat eten de klachten doet toenemen. De ontlasting is grijzig, soms gelig gekleurd, volumineus en vet. Opvallend is dat de feces blijven plakken aan de wc-pot en moeilijk zijn weg te spoelen. De patiënt heeft geen koorts en geen melaena. Hij klaagt niet over dorst of over frequent plassen. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek U treft een sombere, magere man met een wat grauw gelaat. Bij onderzoek van het abdomen is de buik niet opgezet en is de peristaltiek normaal. U vindt een lichte drukpijn in epigastrio, maar de buikwand is soepel en u vindt geen duidelijke palpabele afwijkingen. Er zijn geen tekenen van ascites en het rectaal toucher is zonder afwijkingen. Probleemlijst Actuele problemen: chronische bovenbuikpijn; alcoholabusus; steatorroe; gewichtsverlies. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Chronische bovenbuikpijn Differentiële diagnose chronische pancreatitis pancreascarcinoom maagcarcinoom ulcus pepticum van maag of duodenum cholecystolithiasis (of galblaasstenen) Beschouwing differentiële diagnose De meest voorkomende oorzaak van chronische bovenbuikpijn is een maagulcus of een ulcus

2 27-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN duodeni. In de meeste gevallen geven de patiënten een relatie met de maaltijd aan. Bij een maagulcus wordt de pijn verergerd door eten, terwijl er bij het ulcus duodeni veelal sprake is van hongerpijn. Het drinken van warme melk geeft dan vaak verlichting van de pijn. Hoewel cholelithiasis zich ook met chronische bovenbuikpijn kan presenteren, is de pijn vaak koliekachtig en rechts in de bovenbuik gelokaliseerd. Ook vetintolerantie past meer bij galsteenlijden, terwijl de steatorroe en de vermagering niet bij galsteenlijden passen. Chronische pancreatitis wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door jarenlang alcoholmisbruik. Andere etiologische factoren zijn: hyperlipidemie, hypercalciëmie, pancreas divisum. Bij ongeveer 30% van de patiënten is de etiologie onbekend en is sprake van een idiopathische chronische pancreatitis. Ook een hereditaire vorm van chronische pancreatitis komt voor. Pathofysiologisch wordt chronische pancreatitis gekenmerkt door obstructie van pancreasductuli door eiwitprecipitaten, hetgeen aanleiding geeft tot destructie van het acinaire weefsel en het ontstaan van calcificaties. Tussen de acini vindt een sterk fibroserende reactie plaats. Als gevolg van het ontstekingsproces ontstaan stenosen in de ductus pancreaticus, gepaard gaande met dilatatie van het afvoergangensysteem van het pancreas. Ook kan zich een ontstekingsmassa vormen, meestal gelokaliseerd in het pancreaskopgebied. Uiteindelijk resulteert het chronische ontstekingsproces in contractie en atrofie van het pancreasparenchym. Complicaties van chronische pancreatitis kunnen op ieder moment in het beloop van de ziekte ontstaan en zijn meestal het gevolg van de lokaal fibroserende ontsteking van het pancreas of van pseudo-cystenvorming (tabel ). Een pseudo-cyste in het pancreas is een collectie van pancreassecreet dat is ontstaan door disruptie van pancreasweefsel als gevolg van acute pancreatitis, chronische pancreatitis of pancreastrauma. Het pancreassecreet en débris veroorzaken een fibrotische reactie rond de collectie die zich ontwikkelt tot een wand. Collectie en wand nemen de vorm aan van een cyste, maar verschillen daar per definitie van doordat de binnenzijde niet met epitheel bekleed is, vandaar de term Tabel Complicaties van chronische pancreatitis pseudo-cystenvorming met infectie, bloeding of perforatie als complicatie cholestase als gevolg van strictuurvorming in of rondom de ductus choledochus duodenumobstructie trombose van de v. mesenterica superior en/of v. lienalis leidend tot portale hypertensie en oesophagusvarices ontwikkeling van diabetes mellitus ontwikkeling van pancreascarcinoom pseudo-cyste. Pancreaspseudo-cysten ontstaan in 10% van de gevallen na acute pancreatitis, maar worden veel vaker gezien bij patiënten met chronische pancreatitis. Chronische pancreatitis Symptomen afgenomen eetlust overmatig alcoholgebruik in intensiteit wisselende pijn in de bovenbuik tijdens pijn: opgetrokken knieën pijn straalt uit naar de rug misselijkheid of braken wisselende relatie tussen de pijn en de maaltijd gewichtsverlies Chronische bovenbuikpijn Lichamelijk onderzoek mager drukpijn in epigastrio soms weerstand als gevolg van ontstekingsmassa of pseudo-cyste, meestal geen palpabele afwijkingen rectaal toucher zonder afwijkingen Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?

3 27-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN 213 Aanvullende diagnostiek Calcificaties in het pancreas zijn op een buikoverzichtsfoto goed waarneembaar. Echografie is een non-invasief onderzoek dat bij bovenbuikpijn vaak als eerste wordt verricht. Op een echogram kunnen calcificaties, een verwijde ductus pancreaticus en/of pseudo-cysten op basis van chronische pancreatitis gemakkelijk worden aangetoond. ERCP is een invasieve techniek waarmee afwijkingen in de ductus pancreaticus en ook in de galwegen in beeld kunnen worden gebracht. MRCP is een techniek waarmee eveneens afbeeldingen van galwegen en ductus pancreaticus kunnen worden verkregen, op non-invasieve manier en zonder stralenbelasting voor de patiënt. MRCP maakt echter nog niet zo n duidelijke afbeelding van de ductus pancreaticus mogelijk als ERCP, maar zal in de toekomst wel het diagnostische ERCP vervangen. CT-scanning is uitermate geschikt voor het in beeld brengen van morfologische afwijkingen van de alvleesklier, vooral voor het diagnosticeren van een ontstekingsmassa in het pancreas en het aantonen van concrementen, calcificaties en pseudo-cysten. Chronische pancreatitis Aanvullende diagnostiek X-BOZ echografie ERCP (Endoscopische Retrograde CholangioPancreatografie) MRCP (Magnetische Resonantie Cholangio- Pancreaticogram) CT-scanning Beschouwing aanvullende diagnostiek De diagnose chronische pancreatitis wordt gesteld op grond van klinische presentatie en de resultaten van beeldvormend onderzoek van het pancreas. De morfologische afwijkingen van het afvoergangensysteem van het pancreas en het pancreasparenchym zijn van belang voor de behandeling. Behalve als diagnosticum heeft ERCP ook therapeutische waarde bij endoscopische drainage van de ductus choledochus in geval van obstructie-icterus en van de ductus pancreaticus bij stenose met pijn en pseudo-cysten. Voor de diagnostiek speelt MRCP een steeds belangrijker rol. Ook kan worden overwogen endocriene en exocriene pancreasfunctietests te verrichten om te beoordelen in hoeverre de alvleesklier door de chronische ontsteking te gronde is gegaan. CT-scanning en MRI zijn tevens de geijkte diagnostische technieken om een pancreascarcinoom aan te tonen. Uitsluiten is niet altijd mogelijk en moet nog wel eens door middel van een laparotomie en het nemen van biopsieën geschieden. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De behandeling van chronische pancreatitis is in eerste instantie medicamenteus en bestaat uit pijnbestrijding, suppletie van exocriene pancreasenzymen en in geval van alcoholabusus, onthouding van alcohol. Pijn die met analgetica onvoldoende kan worden behandeld, is de belangrijkste indicatie voor een endoscopische interventie of operatie. Complicaties van chronische pancreatitis, zoals icterus en pseudo-cystenvorming zijn eveneens indicaties voor behandeling, chirurgisch of endoscopisch. De chirurgische behandeling van chronische pancreatitis kan worden onderverdeeld in resectie en drainageprocedures. Een drainageprocedure is aangewezen wanneer de ductus pancreaticus sterk is gedilateerd (> 8 mm). De bekendste en meest uitgevoerde operatie voor drainage van de ductus pancreaticus is de side-to-side pancreaticojejunostomie. Hierbij wordt de ductus pancreaticus in de lengte gespleten langs het gehele traject van elkaar opvolgende stenosen en dilataties; het pancreas wordt aldus aan de voorzijde geopend. Op het geopende pancreas wordt, over de gehele lengte, zijdelings een dunne darmlis geanastomoseerd (figuur ). Indien tevens sprake is van een strictuur van de ductus choledochus, wordt tegelijkertijd de galweg gedraineerd door het aanleggen van een hepaticojeju-

4 27-Chirurgie :04 Pagina A 11.2 CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN B Figuur Side-to-side pancreaticojejunostomie. De verwijde ductus pancreaticus wordt over zijn gehele lengte opengekliefd (A), waarna een zijdelingse anastomose wordt aangelegd tussen een Roux-Y-jejunumlis en de eenheid gevormd door pancreaskapsel, parenchym en ductus-pancreaticuswand (B). nostomie op dezelfde Roux-Y-jejunumlis of door een choledochoduodenostomie. Drainage van de ductus pancreaticus en/of de ductus choledochus kan ook langs endoscopische weg plaatsvinden. In dat geval brengt de gastro-enteroloog een endoprothese langs de papil van Vater in de ductus pancreaticus en/of de ductus choledochus. Wanneer er sprake is van een ontstekingsmassa, veelal in de pancreaskop, verdient resectie de voorkeur. Gekozen kan worden voor een pylorussparende pancreaticoduodenectomie of een resectie volgens Whipple waarbij tevens de pylorus wordt gereseceerd, of voor een zogenoemde duodenumsparende pancreaskopresectie (resectie volgens Beger; figuur ). De Frey-procedure is een combinatie van uitgebreide drainage van de ductus pancreaticus en duodenumsparende extirpatie van de pancreaskop. De belangrijkste complicaties na chirurgische behandeling zijn A B Figuur Duodenumsparende pancreaskopresectie volgens Beger. Het pancreascorpus wordt buiten de ontstekingsmassa links van de v. mesenterica superior gekliefd. Het pancreasparenchym wordt naast het duodenum gekliefd met achterlaten van een randje pancreasweefsel aan de duodenumzijde. De processus uncinatus wordt met de pancreaskop mee gereseceerd (A). Een dubbele pancreaticojejunostomie wordt aangelegd tussen de Roux-Y-lis enerzijds, en pancreasstomp en paraduodenale pancreasrest anderzijds (B).

5 27-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN 215 bloeding en lekkage van de pancreas- of galweganastomose. De klassieke chirurgische behandeling van de pancreaspseudo-cyste bestaat uit inwendige drainage van de pseudo-cyste in een deel van de tractus digestivus. Afhankelijk van de lokalisatie van de pseudo-cyste kan hiervoor de maag (figuur ), het duodenum of een (Roux-Y-)jejunumlis worden gekozen. Inwendige drainage van een pseudo-cyste kan ook langs endoscopische weg plaatsvinden. Bij multipele lokalisaties in de staart kan pancreasstaartresectie de voorkeur krijgen. Chronische pancreatitis Behandeling alcoholconsumptie staken medicamenteus pancreaticojejunostomie pancreaticoduodenectomie volgens Whipple of pylorussparende pancreaticoduodenectomie pancreaskopresectie volgens Beger of Frey Beschouwing behandeling De chirurgische behandeling van chronische pancreatitis heeft in het afgelopen decennium aanzienlijke vooruitgang geboekt. De multidisciplinaire benadering van de patiënt met chronische pancreatitis en de verbeterde beeldvormende technieken van het pancreas zoals ERCP, CTscanning en endo-echografie, hebben in belangrijke mate aan deze vooruitgang bijgedragen. Bij een juist gestelde indicatie kan chirurgische interventie bij meer dan 80% van de patiënten symptoomverlichting geven. Het natuurlijke beloop van chronische pancreatitis is minder duidelijk dan werd aangenomen. Verondersteld werd dat chronische pancreatitis na verloop van jaren uitdooft en daarom misschien zelfs geen behandeling behoeft. Dit beleid is niet meer te verdedigen gezien de verminderde kwaliteit van leven en de kans op progressieve exocriene en/of endocriene pancreasdysfunctie bij een niet-behandelde patiënt met chronische pancreatitis. Chronische pancreatitis kent een chronisch progressief beloop dat gepaard kan gaan met complicaties die op ieder moment een interventie noodzakelijk kunnen maken. De aard van de interventie hangt af van het type complicatie. Ook na chirurgische drainage kunnen zich pseudo-cysten of een ontstekingsmassa ontwikkelen waarvoor een hernieuwde ingreep in de vorm van resectie of drainage noodzakelijk is. Wanneer sprake is van alcoholverslaving, zal het voortzetten van het alcoholgebruik de belangrijkste factor zijn die het beloop van de chronische pancreatitis in negatieve zin bepaalt. Door het staken van alcoholconsumptie verdwijnen de symptomen niet. pancreas cyste Figuur Posterieure pancreascystogastrostomie. Na het openen van de maagvoorwand, wordt via de achterwand van de maag de pseudo-cyste geopend en een defect (> 3cm) gemaakt. In de rand van het defect worden maag- en cystenwand rondom overhecht ten behoeve van hemostase. Kernpunten Moeilijk te behandelen pijn is de meest voorkomende, maar ook de moeilijkste indicatie voor behandeling van chronische pancreatitis. De keuze van behandeling wordt bepaald door de afwijkingen van de ductus pancreaticus (dilatatie > 8 mm) en/of van het pancreasparenchym (ontstekingsmassa) bij het beeldvormend onderzoek.

6 27-Chirurgie :04 Pagina CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN De chirurgische behandeling bestaat uit drainage van de ductus pancreaticus, resectie van een parenchymale ontstekingsmassa, of een combinatie van beide. De chirurgische behandeling van (symptomatische) pseudo-cysten van het pancreas bestaat uit inwendige drainage van de pseudo-cyste door marsupialisatie met maag, duodenum of dunne darm. Staken van alcoholgebruik brengt geen genezing. Literatuur Beger HG, Büchler M, Malfertheiner P, editors. Chronic pancreatitis. In: Standards in pancreatic surgery. New York: Springer Verlag; Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Büchler M, Limmer J. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985; 97: Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: Izbicki JR, Bloechle C, Knoeffel WT, Wilker DK, Dorschneider G, Seifert H, et al. Complications of adjacent organs in chronic pancreatitis, managed by duodenumpreserving resection of the head of the pancreas. Br J Surg 1994; 81: Lankisch PG, Löhr-Happe A, Otto J, Creutzfeld W. Natural course in chronic pancreatitis. Digestion 1993; 54: