Het Pancreas. Acute en chronische pancreatitis. Achtergrond: Acute Pancreatitis

Transcriptie

1 Acute en chronische pancreatitis Dr. Hjalmar van Santvoort, arts onderzoeker, chirurg i.o. Elles Steenhagen, diëtist, lid CHIODAZ Het Pancreas Achtergrond: Acute Pancreatitis Acute ontsteking van het pancreas: Activatie verteringsenzymen Lokale ontsteking pancreas Systemische ontsteking Betrokkenheid andere organen 1

2 Achtergrond: Acute Pancreatitis Voorkomen: 2 e meest voorkomende acute GE opname indicatie 35 / ziekenhuis / jaar (spreiding 10-60) 50% toename afgelopen 10 jr Oorzaak: 80% 10% 10% Idiopathisch Zeldzame oorzaken Galstenen and alcohol Klinisch beloop van acute pancreatitis 80% Milde pancreatitis zonder necrose 20% ernstige pancreatitis met necrose van het pancreas 60 % Steriele necrose 40 % geïnfecteerde necrose 80% van de overleden patiënten heeft een infectie! Mortaliteit 1% Mortaliteit 5% Mortaliteit 35 % Ernstige acute pancreatitis: zeldzaam Ernstige acute pancreatitis: Incidenctie: 5-6 patiënten / zkh / jaar Interventie: 1-3 patiënten / zkh / jaar Mortaliteit: 30% (80% door infecties) Kosten: euro/ patient 2

3 Diagnose Acute Pancreatitis Kliniek: Buikpijn: acute begin, ernstig Misselijkheid, braken, hypovolemie, paralitische ileus Aanvullend onderzoek: Amylase en lipase:>3x normaal waarde CRP, leucocyten, bloedgas, creatinine, calcium, triglyceriden Management acute pancreatitis I. Algemene principes Ruim infuus (ogv urineproductie 0.5ml/kg/hr) Pijnstelling Zo nodig zuurstof IC opname bij orgaanfalen / sepsis (ernstige AP) Indien geen verbetering na 1 week: CT abdomen, necrose? Vroeg voeden? (PYTHON-trial) Probleem? Oplossing? Het probleem? Infecties!...80% van alle sterfte. Veroorzaakt door eigen darmflora van de patient De oplossing? Profylaxe? 3

4 Relevantie van infecties Mortaliteit van infecties: >30% Geinfecteerde (peri)pancreatic necrose: 30% Positieve bloedkweek: 35% Pneumonie: 36% Besselink et al, BJS 2009 Wanneer treden deze infecties op? Drie vormen van infectie-profylaxe Antibiotica: geen effect Probiotica: Eerste kleine studies RCT - PROPATRIA Enterale Voeding 4

5 Probiotica: verhoogde mortaliteit Besselink et al, Lancet 2008 Rol van Enterale Voeding Tot 10 jaar geleden pancreas rust -theorie Pancreasstimulatie moet worden vermeden Voorkomen van CCK & secretine productie Niks per os beleid Vocht via infuus Totaal parenteral voeding Rol van Enterale Voeding Pancreatitis > gestoorde motiliteit maag, duodenum, jejunum > bact overgroei > toegenomen bact translocatie > bact verspreiding lymfe/bloedbaan Dús Stimuleren darmmotoriek Bacteriële overgroei voorkomen Permeabiliteit reduceren 5

6 Management acute pancreatitis II. Aanvullend Bij biliare pancreatitis: - ERCP: bij cholangitis of ernstige beloop - Cholecystectomie: altijd, liefst tijdens opname. Management acute pancreatitis II. Aanvullend Bij biliare pancreatitis: - ERCP: bij cholangitis of ernstige beloop - Cholecystectomie: altijd, liefst tijdens opname. Bij geinfecteerde necrose: - Chirurgie Chirurgie bij Acute Pancreatitis Wanneer opereren: Uitstellen tot collectie is afgekapseld (meestal na 4 weken) Welke operatie: Tot 2010: grote buikoperatie als standaard! Vanaf 2010: PANTER-trial: eerst drainage door radioloog, zo nodig (60%) minimaal invasieve operatie (VARD) 6

7 Complicaties van pancreatitis Paralytische ileus, ondervoeding Vocht problematiek, onder/overvulling, pleuravocht Langdurige intensive care opname met orgaanfalen Pancreasnecrose Complicaties van chirurgie: bloedingen, infectie Diabetes mellitus Recidiverende pancreatitis Chronische pancreatitis Chronische pancreatitis Chronische ontsteking met irreversibele fibrose en verlies van functie Incidentie: ~ 1000 patiënten / jaar Prevalentie: ~ 5000 patiënten Zeer invaliderende ziekte: Verminderde kwaliteit van leven Beperkte (sociaal) functioneren Beperkte behandelingsmogelijkheden Oorzaken Alcohol: 60 to 70% van de gevallen Slechts 5 a 10% van alcohol misbruikers Idiopatisch: 20 tot 30% van de gevallen Mogelijk onbekende genetische oorzaken Obstructief: 5 a 10% van de gevallen Anatomisch: pancreas divisum, pancreas annulare Genetische factoren: rond de 5% in de Westerse wereld Hereditaire pancreatitis, Tropische pancreatitis Zeldzame oorzaken: Autoimmune, hyperlipidemie, hypercalcemie, Sjogren s syndrome 7

8 Klachten Recividerende / persisterende pijn Klachten Recividerende / persisterende pijn Misselijkheid, anorexie Diarree (steatorroe, azotorroe) Gewichtsverlies Moeheid Recidiverende pancreatitis aanvallen Complicaties! Complicaties Chronische Pancreatitis Exocrine insufficientie (malabsorptie) Diabetes mellitus Pseudocysten Obstructie van de galwegen (cholestase) Obstructie van duodenum / colon transversum Pancreatische fistel (bijv. darm) Vasculaire complicaties: portale hypertensie, pseudoaneuresmata Pancreascarcinoom: 4% van 20 jaar 8

9 Diagnose Chronische Pancreatitis Kan lastig zijn!! Geen duidelijk omschakelingspunt Heterogenen presentatie Verschillende criteria en scoringssystemen Over het algemeen combinatie van: Kliniek: typische klachten Morfologie: afwijkingen op beeldvorming Pancreasfunctie M-ANNHEIM criteria voor diagose Typische anamnese: recidiverende pancreatitis of buikpijn Tenminste 1 van de volgende: 1. Pancreas calcificaties 2. Matig tot ernstige pancreas ductus afwijkingen 3. Persisterende exocrine insufficientie 4. Histologie of pathologie Management Chronische Pancreatitis Multidisciplinair Leefadviezen (stoppen met roken, alcohol) Medicatie (pijnstilling, pancreasenzymen) Dieetaanpassingen Endoscopie Chirurgie Maatschappelijk / psychologisch Afhankelijk van klachten en problemen van de patient 9

10 Management Chronische Pancreatitis Dieetaanpassingen Balanceren van dieet (mn vet intake) Waken tegen gewichtsverlies Vitamine suppletie waar nodig Endoscopie: Drainage van de ductus pancreaticus Drainage van galwegen Drainage van pseudocysten Vergruizen van stenen (ESWL) Chirurgie voor chronische pancreatitis Doel pijn verminderen en drainage bevorderen Drainage procedures Resectie procedures - Pancreaticojejunostomy -Beger - Frey - Frey - Whipple s procedure - Distal pancreatectomy - Total pancreatectomy Lateral pancreatico jejunostomy 10

11 Beger Procedure Update voedingsbeleid bij acute en chronische pancreatitis? Elles Steenhagen, diëtist, lid CHIODAZ Diëtistisch / Methodisch handelen stap 1: Aanmelding stap 2: Diëtistisch onderzoek / diagnostisch proces stap 3: Diëtistische diagnose stap 4: Behandelplan en behandeling stap 5: Evaluatie stap 6: Afsluiting 11

12 Diëtistisch onderzoek bij AP en CP 1. Medische gegevens 2. Onderzoeksgegevens Laboratorium Aan voeding gerelateerde klachten Antropometrie: lengte, gewicht, BMI, % gewichtsverandering Functionele bepalingen: handknijpkrachtmeting Diëtistisch onderzoek bij AP en CP Antropometrische metingen niet te gebruiken bij verstoringen van de vochtbalans CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007 Handknijpkracht: Objectieve functionele parameter voedingstoestand Wordt niet beïnvloed door verstoringen vochthuishouding CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007; Handknijpkracht bij pancreatitis? Diëtistisch onderzoek bij AP en CP 3. Diëtistische gegevens: Voedingsanamnese Dieetgeschiedenis: m.n. bij CP Voedingsmiddelen: alcohol Activiteitenpatroon: in acute situatie zeer beperkt Behoefteberekeningen Eiwit: 1,2-1,5 g / kg /dag (max BMI 27) Energie: 1 e voorkeur: meten is weten (indirecte calorimetrie)! Harris&Benedict %; kcal / kg/ dag Steatorroe: deficiënties vit. A, D, E en K Etiologie alcohol: deficiënties micronutriënten Sociale gegevens, hulpvraag van de patiënt 12

13 Milde acute pancreatitis Diëtistische diagnose milde AP Patiënten met een (voorspeld) milde acute pancreatitis hebben voornamelijk bovenbuiksklachten zoals misselijkheid, anorexie en pijn. Door het snelle herstel van de ziekte verminderen de klachten veelal binnen vijf dagen en wordt de voedingstoestand niet bedreigd. Indien de orale voeding niet verdragen wordt is er een verhoogd risico op het verslechteren van de voedingstoestand. Behandeling doelstellingen Diëtist niet i.c., tenzij slechte voedingstoestand en / of sondevoeding (SV) Doelstellingen: Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand Stabilisatie / toename gewicht Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten 13

14 Behandeling adviezen Adviezen: Na uur (bij verbeterende laboratorium waarden en afnemende abdominale pijn) start Starten met helder vloeibaar niet noodzakelijk, evt. vetbeperkt Alcoholverbod, indien alcohol oorzaak Bij niet verdragen van orale voeding: binnen 5-7 dagen start SV, via maagsonde; bij maagontledigingsstoornis sonde voorbij pylorus McClave SA, et al. JPEN 1997; Meier R, et al. ESPEN Guidelines. Clin Nutr 2006; IAP-APA Evidence-based Guidelines Acute Pancreatitis oktober 2012; Behandeling adviezen milde AP Clin Nutr 2007 Direct (binnen 0-1 dag) versus standaard (binnen 2-3 dagen) voeden Geen significant verschil: laboratorium, gastro-intestinale klachten Opnameduur significant korter in direct voeden groep (4 ~ 6 dagen) Ernstige acute pancreatitis 14

15 Diëtistische diagnose ernstige AP Patiënten met een (voorspeld) ernstige acute pancreatitis kunnen door ontsteking van de pancreas diverse aan voeding gerelateerde klachten hebben, zoals pijn in de bovenbuik, anorexie, misselijkheid, braken, diarree (steatorroe), ileusbeeld en oedemen. Afhankelijk van de ernst en duur van de klachten is de voedselinname meestal enige tijd minder dan de behoefte waardoor er een groot risico is op een (ver)slechte(rende) voedingstoestand. De aanwezigheid van orgaanfalen en/of (geïnfecteerde) pancreasnecrose met al dan niet een chirurgische behandeling verhoogt dit risico. Behandeling doelstellingen Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand Stabilisatie / toename gewicht Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten Bijdragen aan wondgenezing Behandeling adviezen Starten met kunstvoeding belangrijk! bijvoorkeur enterale voeding zn. gecombineerd met parenterale voeding Enterale voeding geeft significant minder complicaties, infecties en mortaliteit en verminderd significant opnameduur. Marik PE, et al. BMJ 2004; McClave SA, et al. JPEN 2006; Meier R, et al. ESPEN guidelines 2006; Petrov MS, et al. Br J Nutr 2012; IPA-APA Evidence-based Guidelines Acute Pancreatitis oktober

16 Enterale voeding ~ stimulatie pancreas Pancreatic secretion in response to different forms of nutrition O Keefe SJD, et al. Pancreas 2005 Intragastrisch versus intrajejunaal?? Intragastrisch versus intrajejunaal 3 randomized controlled trials (RCT) N = 50, N = 30, N = 78 patiënten met acute pancreatitis Conclusie: Geen verschil in mortaliteit, verdragen voeding en opnameduur Eatock FC, et al. Am J Gastroenterol 2005; Kumar A, et al. J Clin Gastroenterol 2006; Singh N, et al. Pancreas 2011 Unpubished data, Bakker et al. Dutch Pancreatitis Study Group 16

17 Intragastrisch versus intrajejunaal MAAR Aantal patiënten klein Geen controle van de positie van de voedingssonde Hoge mortaliteit DAAROM.. Eatock FC, et al. Am J Gastroenterol 2005; Kumar A, et al. J Clin Gastroenterol 2006; Singh N, et al. Pancreas 2011 SNAP trial Multicenter RCT 9 ziekenhuizen in de USA 135 patiënten met ernstige acute pancreatitis Resultaten eind 2013 Sondevoeding: welke? 17

18 Sondevoeding: welke? Meta-analyse: 20 RCTs, 1070 patiënten met AP Soorten SV: monomeer, oligomeer, polymeer, vezelrijk, immunonutritie Conclusie: Geen significant verschil in tolerantie, infecties of mortaliteit Sondevoeding: wanneer? Internationale richtlijnen AGA 1 : Start enterale voeding bij (kans op) > 7 dagen niets per os Besluit enterale voeding: na 3-4 dagen ESPEN²: Geen uitspraak tijdstip start enterale voeding Nederland³: EARL studie , 18 ziekenhuizen, 162 patiënten met milde of ernstige acute pancreatitis Vasten: gemiddeld 2 dagen (0-12) 1 AGA Guideline, Gastroenterol 2007; 2 Meier R, et al. ESPEN guidelines 2006; ³Spanier, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008 Sondevoeding: wanneer? Early enteral nutritional therapy is indicated for severe pancreatitis Grade A (platinum) recommendation What is early? 18

19 Sondevoeding: wanneer? 15 RCT, 753 IC patiënten Vroeg versus laat enteraal voeden: reductie van infecties => RR 0.45 (95% CI ) P = Verschil tijdstip voeden: 24 uur! Crit Care Med 2001 Sondevoeding: wanneer? Geen RCT studie(s) uitgevoerd Volgt spoedig: Meta Analyse (Individuele patiënt data) van 8 internationale studies ( ). O. Bakker et al, in preparation Mortality Preliminary Results EN < 24 hours (n = 100) 3 (3%) EN > 24 hours (n = 65) 8 (12%) Infected Necrosis Organ Failure 7 (7%) 16 (16%) 9 (14%) 27 (42%) PYTHON-trial Pancreatitis, very early compared with normal start Of enteral feeding: a randomised controlled multicenter trial Pancreatitis Werkgroep Nederland 19

20 PYTHON-trial Nederlandse Multicenter studie 208 patiënten met voorspeld ernstige AP Randomisatie binnen 24 uur: voeding binnen 24 uur middels neusjeunumsonde versus 72 uur niet voeden, gevolgd door start orale voeding of SV (indien noodzakelijk) Eindpunten: infecties, mortaliteit Resultaten 2013 Behandeling adviezen ernstige AP tot nader order.. Niets per os Na uur start SV via neusmaagsonde Via neusjejunumsonde, indien voeden via neusmaagsonde niet verdragen wordt Voeding conform energie- en eiwitbehoefte Polymere SV Oligomere SV, indien polymeer niet verdragen wordt Geen evidence voor immunonutritie Zn. aanvullende TPV Op geleide klinisch beeld: start orale voeding (bij toenemende buikpijn evt. vetbeperkt) Na herstel: geen dieetbeperkingen Alcoholverbod, indien alcohol oorzaak is van pancreatitis Chronische pancreatitis 20

21 Diëtistische diagnose CP Patiënten met chronische pancreatitis kunnen door het voortschrijdende ontstekingsproces, dat leidt tot irreversibele schade van de pancreas met uiteindelijk verlies van exo- en endocriene functie, diverse aan voeding gerelateerde klachten hebben, zoals pijn, diarree (steatorroe, azotorroe), anorexie, misselijkheid, braken, ileusbeeld en een verstoorde bloedglucose. Indien deze klachten een adequate voedselinname belemmeren is er een hoog risico op ondervoeding. Complicaties (cholestase, pseudocysten, obstructie-icterus, obstructie van duodenum of colon transversum met als gevolg een belemmerende voedselpassage of ileus, pancreatische fistel, bloedingen) verhogen dit risico. Behandeling doelstellingen Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand Stabilisatie / toename gewicht Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten Bijdragen aan wondgenezing Normaliseren bloedglucosewaarden Handhaven / verbeteren vertering en resorptie van voedingsstoffen Behandeling adviezen CP Alcoholverbod Energie(verrijkt), eiwitverrijkt dieet conform behoefte Frequente maaltijden Zn. pancreasenzymen bij iedere (tussen)maaltijd die vet bevat Zn. suppletie vetoplosbare vitaminen en micronutriënten Zn. dieetadvies bij diabetes mellitus Acute exacerbatie van CP: behandelen als AP Meier R, et al. ESPEN guidelines 2006; Meier RF, Beglinger C. Best Practice & Research Clin Gastoenterology

22 Behandeling pancreasenzymsuppletie Klinische symptomen van exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) bij >90% functieverlies pancreas 60 80% patiënten met CP: EPI EPI leidt tot malabsorptie > steatorroe, gewichtsverlies, ondervoeding (deficienties vetoplosbare vitaminen, Mg, Ca, essentiële vetten en aminozuren) Steatorroe = vetdiarree: dunne, frequente, ontkleurde, onaangenaam ruikende, plakkerige ontlasting 70% van de patiënten onderbehandeld met enzymsuppletie bij EPI 58% van de patiënten volgt een vetbeperkt dieet Goede kennis / vaardigheden / zelfmanagement skills m.b.t. enzymgebruik is meest effectief om steatorroe te voorkomen SikkensCME, et al. Pancreatology2012; RamoOJ, et al. ScandJ Gastroenterol1989 Behandeling - adviezen CP (2) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas Meier R, et al. Clinical Nutrition 2006 Evaluatie - variabelen Voedselinname Aan voeding gerelateerde klachten Gebruik pancreasenzymsuppletie Gewicht, BMI, % gewichtsverandering Handknijpkracht? Laboratoriumgegevens 22

23 Dank voor jullie aandacht! Literatuur (1) Acute pancreatitis: Eckerwall GE, et al. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery a randomized clinical study. Clin Nutr 2007 Eckerwall GE, et al. Early Nasogastric Feeding in Predicted Acute Pancreatitis. An Surg 2006 Meier R, et al. ESPEN guidelines of enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr 2006 Spanier BWM, et al. Nutritional management of patients with acute pancreatitis: a Dutch observational multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2008 Petrov MS, et al. Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis. Br J Surg 2009 Literatuur (2) Petrov MS, et al. Comparison of complications attributable to enteral and parenteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2010 McClave SA, et al. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN 2006 O Keefe SJD, et al. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005 Eatock FC, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005 Kumar ADM, et al. Early gastric nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J clin Gastroenterol

24 Literatuur (3) Singh NS, et al. Evaluation of Early Enteral Feeding Through Nasogastric and Nasojejunal Tube in Severe Acute Pancreatitis. Pancreas 2011 Mirtallo JM, et al. International Consensus Guidelines for Nutrition Therapy in Pancreatitis. JPEN 2012 Literatuur (4) Chronische pancreatitis: Meier RF, et al. Nutrition in pancreatic diseases. Best Practice & Research Clin Gastroenterol 2006 Meier R, et al. ESPEN guidelines of enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr 2006 Gaag NA van der, et al. Stand van zaken, Behandeling van chronische pancreatitis. NTvG 2009 Sikkens ECM, et al. Patients with exocriene insufficiency due to chronic pancreatitis are undertreated: A Dutch national survey. Pancreatology 2012 Ramo OJ, et al. Self-administration of enzyme substitution in the treatment of exocrine pancreatic insufficiency. Scand J Gastroenterol