Time to wake up Leidt implementatie van een sedatieprotocol tot reductie van de beademingsduur?

Transcriptie

1 Willemien de Klein, Ventilation Practitioner i.o. IC/CC afdeling ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. Opleidingsinstituut: Care Training Group. Time to wake up Leidt implementatie van een sedatieprotocol tot reductie van de beademingsduur? Samenvatting: Uit de literatuur blijkt dat het sederen van beademingspatiënten volgens een vast protocol de beademingsduur verkort¹, de complicaties van langdurige beademing verminderen en het aantal IC ligdagen doet afnemen². Om dit te bereiken in Nij Smellinghe is het noodzakelijk een strikt sedatieprotocol in te voeren. Mijn doel is aan te tonen dat het naleven van een sedatieprotocol, gebaseerd op een verpleegkundig aangestuurde aanpak, de beademingsduur verkort. In totaal zijn 37 patiënten geïncludeerd, waarvan 15 patiënten tot de controlegroep en 22 patiënten tot de interventiegroep behoren. Uit dit onderzoek blijkt dat het volgen van een sedatieprotocol de mediane beademingsduur met uur verkort. Een aanbeveling is dan ook om het sedatieniveau van beademingspatiënten onder de aandacht te houden en volgens een vast protocol te sederen. Inleiding: Het mechanisch beademen van een patiënt is soms noodzakelijk om de patiënt door een kritieke situatie te helpen. Dit beademen kan complicaties met zich meebrengen, zoals Ventilated Associated Pneumonia (VAP), Ventilated Induced Lung Injury (VILI) en diafragmadysfunctie. Het is daarom van belang om de beademingsperiode zo kort mogelijk te houden en zo snel mogelijk te extuberen. Eén van de mogelijke voorwaarden voor extubatie is het aanspreekbaar zijn van de patiënt (alert, kalm en coöperatief). Twintig jaar geleden was het gebruikelijk de beademde patiënten diep te sederen, met het idee dat de patiënten geen ongemak ondervonden van de situatie. Uit onderzoek is gebleken dat dit complicaties met zich meebrengt en dat daardoor de patiënt onnodig lang beademd wordt¹. Als de beademde patiënten dieper en langer gesedeerd worden dan noodzakelijk, start het weaningsproces immers later. Hierdoor wordt de kans op complicaties vergroot, de IC opnameduur verlengd en stijgen de kosten. Het invoeren van een sedatieprotocol zou dit positief kunnen beïnvloeden en de kans op deze complicaties verkleinen 3. Dit is de reden waarom ik dit onderwerp in mijn onderzoek verder uitdiep. Ik heb binnen mijn onderzoek gekeken naar de voordelen van de implementatie van een sedatieprotocol in Nij Smellinghe. Nij Smellinghe is een perifeer ziekenhuis in Zuidoost Friesland met 339 bedden, waar alle specialismen vertegenwoordigd zijn. De Intensive Care is een algemene Intensive Care, die één organisatorische eenheid vormt met de afdeling Cardiac Care en de Eerste Hart Hulp. De afdeling beschikt over 6 Intensive Care bedden die uitgerust zijn voor kwalitatief hoogwaardige, complexe intensieve zorg, behorende bij een niveau 1 IC. Het aantal IC-opnames bedraagt gemiddeld 300 per jaar, waarvan 130 patiënten beademd worden met 613 beademingsdagen in 2011 en 752 beademingsdagen in Probleemstelling: Op dit moment worden patiënten, die beademd worden op de IC in Nij Smellinghe op hoofdlijnen gesedeerd volgens de NVIC richtlijnen³. Deze richtlijnen worden individueel door de intensivisten geïnterpreteerd. Een reden hiervoor kan zijn dat een vastgesteld en beschreven sedatieprotocol ontbreekt. Tevens ontbreekt een structurele evaluatie en dagelijkse vaststelling van de streef RASS (Richmond Agitatie en Sedatie Schaal, zie bijlage 1) en wordt er niet structureel een wake-up call uitgevoerd. Al deze factoren kunnen leiden tot een langere beademingsduur⁴ en een langer IC verblijf. Doelstelling van het onderzoek: Aantonen dat het gemiddeld aantal beademingsuren bij de invasieve beademde patiënt op de IC van Nij Smellinghe afneemt na invoering van het sedatieprotocol. Tevens evalueren of ook de gemiddelde IC opname duur verminderd. 1

2 Subdoel 1: Aantonen dat het gebruik van sedativa en opiaten afneemt na het volgen van een sedatieprotocol. Subdoel 2: Aantonen dat patiënten alerter en kalmer (richting RASS 0) aan de beademing zijn na het volgen van een sedatieprotocol. Vraagstelling: Wordt, door het volgen van een sedatieprotocol, het aantal beademingsuren bij invasief beademde patiënten op de ICU van het Nij Smellinghe ziekenhuis te Drachten gereduceerd? Wordt daarbij ook de gemiddelde IC opnameduur verminderd? Deelvraag 1: Wordt er minder gebruik gemaakt van sedativa en opiaten na het volgen van een sedatieprotocol? Deelvraag 2: Zijn patiënten alerter en kalmer(richting RASS 0) aan de beademing na het volgen van een sedatieprotocol? Mijn hypotheses zijn: na het volgen van een sedatieprotocol zal de beademingsduur afnemen, de IC opnameduur zal verkorten, het gebruik van sedativa / opiaten zal verminderen en patiënten liggen alerter en kalmer aan de beademing. Materiaal en methode: Onderzoekspopulatie: Inclusiecriteria: > 18 jaar invasieve beademing langer dan 24 uur beademing sedatie gebruik Exclusiecriteria: patiënten met tracheostoma neurologische patiënten patiënten die tijdens het onderzoek aan de beademing overlijden Onderzoeksmethode: Het betreft een prospectief observationeel pilot-onderzoek met een historische controlegroep, waarbij de interventie bestaat uit het implementeren van een sedatieprotocol. Het sedatieprotocol (zie bijlage 2 en 3) bestaat uit het dagelijks afspreken van de streefwaarde van de RASS en het, waar mogelijk, voorschrijven van een wake-up call. De verpleegkundige wijzigt zelfstandig de medicatie om deze doelen te bereiken, aan de hand van een stroomdiagram (bijlage 2). Tevens is er aandacht voor de omgevingsfactoren om de patiënt kalm, coöperatief en comfortabel te beademen. Behandeling van pijn, delier en angst zijn geïntegreerd in dit protocol. Voor de interventiegroep en de controlegroep zijn de volgende beschrijvende variabelen geregistreerd: leeftijd, geslacht, opnametype (medisch/chirurgisch) en APACHE score. Voor het retrospectieve deel van het onderzoek werd gebruik gemaakt van historische controles. Gedurende een aaneengesloten periode van 6 maanden, waarbij er een zelfde halfjaarsperiode is gebruikt, teneinde seizoensverschillen te minimaliseren zijn de voorgenoemde gegevens verzameld en geanalyseerd. Beschrijvende statistiek is toegepast om verschillen tussen beide groepen uit te sluiten. Als primaire uitkomstmaat werd beademingsduur gebruikt, tevens werden de secundaire uitkomstmaten IC opnameduur, medicatiehoeveelheid/tijdsduur en RASS gescoord. Data werd verzameld uit Mediscore en Metavision (Patiënten Data Management Systeem). De beademingsduur en IC opnameduur is gescoord teneinde een reductie aan te tonen na het invoeren van het protocol. De totale dosis en tijdsduur van de gegeven sedativa/opiaten tijdens de beademingsperiode zijn gebruikt om aan te tonen dat na het volgen van het protocol er minder medicatie is gebruikt. De RASS data is verzameld om aan te tonen dat de beademingspatiënten minder diep gesedeerd zijn. Patiëntenselectie: De onderzoekspopulatie voldeed aan bovengenoemde inclusiecriteria. Patiënten met een tracheostoma zijn geëxcludeerd, omdat deze minder last hebben van de canule dan geïntubeerde patiënten en daardoor minder sedatie noodzakelijk is. Bij neurologische patiënten is de RASS niet objectief te scoren en bij 2

3 overleden patiënten is er geen zinvolle score mogelijk. Vóór de invoering van het sedatieprotocol werden 15 patiënten geïncludeerd en na invoering zijn 22 patiënten geïncludeerd. Diagram1: Patiëntenselectie Validiteit en betrouwbaarheid: Beademingsduur en IC opnameduur als variabele zijn betrouwbare en valide instrumenten, omdat deze eenduidig en consistent geregistreerd worden in Metavision en Mediscore. Aangezien het in dit onderzoek een relatief kleine groep patiënten betreft, is de betrouwbaarheid lager dan bij een grote groep patiënten. De totale doseringshoeveelheid van de meest voorkomende sedativa en opiaten is berekend tijdens de beademingsperiode. De betrouwbaarheid en validiteit van deze variabele is relatief laag, omdat de individuele farmacokinetiek van iedere patiënt niet bekend is. Het is gebruikt als grove parameter. Het gebruik van de RASS als variabele is minder valide en betrouwbaar, omdat deze niet op vaste tijden is gescoord en het is een instrument waarbij interindividuele scoringsvariatie mogelijk is. Voorafgaand aan het onderzoek is instructie gegeven over de manier van scoren van de RASS om het verschil van individuele interpretatie te verkleinen. Toestemming MEC(Medisch-Ethische Commissie): Het voornemen tot het onderzoek is gemeld bij de MEC en er is toestemming gegeven voor het uitvoeren ervan. De resultaten van het onderzoek worden teruggekoppeld naar de MEC. Statistische analyse: Er is gebruik gemaakt van SPSS voor de statistische analyse. (Voor uitgebreide tabellen en grafieken, zie bijlage 4). Om aan te tonen of beide groepen vergeleken kunnen worden, zijn er verschillende tests gedaan om de demografische data statistisch te analyseren. Voor de leeftijd en APACHE is gebruik gemaakt van de t-test. Voor geslacht en opnametype is gebruik gemaakt van een non-parametrische test, de Chi kwadraat test, aangezien deze variabelen niet normaal verdeeld zijn. Controlegroep (N=15) Interventiegroep (N= 22) P-waarde Gemiddelde leeftijd 64.9 (van jaar) 61.0 (van jaar) 0.41 Geslacht vrouw man 7 (47%) 8 (53%) 9 (41%) 13 (59%) 0.73 Opnametype medisch chirurgisch 11 (73.4%) 4 (26.6%) 11 (50%) 11 (50%) 0.16 Gemiddelde APACHE IV 90.1 (van ) 80.3 (van ) 0.18 Tabel 1: Demografische data. APACHE score: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Een score voor de ernst van de ziekte. Uitgaande van een p-waarde van <0.05 om significantie aan te tonen, zijn er geen significante verschillen tussen de groepen. 3

4 Er is een non-parametrische test uitgevoerd voor de statistische analyse van de beademingsduur; de Mann- Witney test, omdat er geen normale verdeling aanwezig was. Omdat er een richting wordt verondersteld (korter) is gebruik gemaakt van de one-tailed p-waarde (in formule: p-waarde / 2). In dit geval wil dat zeggen dat de p-waarde 0.04 is en dus significantie is aangetoond. Test Statistics a bead_uren Mann-Whitney U 108,500 Wilcoxon W 361,500 Z -1,748 Asymp. Sig. (2-tailed),080 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)],080 b a. Grouping Variable: Intro_Protocol b. Not corrected for ties. Tabel 2: De gemiddelde beademingsduur in uren. De p-waarde (one-tailed) = 0,04. Boxplot 1: beademingsduur voor en na invoer van het sedatieprotocol. Tevens heb ik de gemiddelde IC opnameduur vergeleken tussen de beide groepen. Voor invoer van het protocol was dit 15.7 dagen en na invoer 13.5 dagen. (-2 dagen). Na statistische analyse met behulp van de t-toets is er geen significant verschil aangetoond (p-waarde 0.43). Er is een non-parametrische test, de Mann-Witney test, uitgevoerd voor de statistische analyse van de totale doseringen van de meest gebruikte medicatie: midazolam, sufentanil en propofol. Gemiddelde totale dosis in mg Voor invoer protocol (N=15) Na invoer protocol (N= 22) Verschil in mg P-waarde midazolam sufentanil propofol Tabel 3: De gemiddelde totale dosis van de meest gebruikte medicatie. Alhoewel de totale hoeveelheid medicatie verminderd is, kan er geen significant verschil aangetoond worden bij midazolam en sufentanil. Alleen bij propofol is een significant verschil aangetoond. Zoals in het protocol wordt beschreven, wordt er in eerste instantie gebruik gemaakt van midazolam. Het is dus voor de hand liggend dat het propofol gebruik daalt. Gemiddelde tijdsduur in uren Voor invoer protocol (N=15) Na invoer protocol (N= 22) Verschil in uren P-waarde midazolam sufentanil propofol Tabel 4: De gemiddelde tijdsduur in uren waarin de meest gebruikte medicatie is gegeven tijdens de beademingsperiode. De gemiddelde tijdsduur waarin bovenstaande medicatie is gegeven tijdens beademing na de invoer van het protocol is afgenomen. Met behulp van de Mann-Witney test is gebleken dat dit niet significant verschillend is. In het geval van propofol is er een significant verschil aangetoond; een direct gevolg van de structuur van het protocol. 4

5 De RASS is gescoord, maar er was geen duidelijk patroon te herkennen in de loop van de RASS waarden. In verband met de complexiteit van de statistische analyse zijn er geen tabellen of grafieken bijgevoegd. Resultaten: Uit bovenstaand onderzoek is aangetoond dat na het gebruik van een verpleegkundig gestuurd sedatieprotocol de mediane beademingsduur van 242 uur naar uur afneemt (verschil: uur), een significant verschil (p=0.04). De nulhypothese: de mediaan van beademingsduur tussen de beide groepen is gelijk, is verworpen. Met andere woorden, mijn hypothese dat het implementeren van een sedatieprotocol de beademingsduur zal reduceren is aangetoond. De gemiddelde IC-opnameduur wordt verminderd met 2.21 dagen. (Controlegroep: 15.7 dagen, interventiegroep 13.5 dagen), er is dus een trend naar vermindering, maar geen significant verschil. In absolute getallen is de indruk dat er minder sederende medicatie is toegediend tijdens de beademingsperiode, maar dit is niet significant. Er lijkt een trend te bestaan naar afname van de totale medicatie hoeveelheid en de tijdsduur waarin deze medicatie is gegeven, na de invoer van het sedatieprotocol. De nulhypothese de hoeveelheid sederende medicatie is gelijk voor en na het gebruik van het sedatieprotocol blijft staan. Er is geen duidelijk patroon waarneembaar in de loop van de gescoorde RASS waarden. Dus kan er niet beweerd worden dat de patiënt alerter en kalmer aan de beademing ligt na invoer van het sedatieprotocol. Discussie: Er is een significant verschil aangetoond in mediane beademingsduur voor en na invoer van het verpleegkundig aangestuurd sedatieprotocol. Het voordeel van een dergelijke opzet is, dat de permanente aanwezigheid van de IC verpleegkundige aan bed een gerichter en sneller reageren op het sedatieniveau van de patiënt mogelijk maakt. Waarschijnlijk heeft dit een grote rol gespeeld bij het bekorten van de beademingsduur. Het sedatieprotocol bevat onder andere het uitvoeren van een wake up call. In meerdere onderzoeken wordt de sedatiestop belicht en daarin worden uiteenlopende resultaten geboekt 2,5,6 In twee onderzoeken 2,6 zijn er significante verschillen in beademingsduur en medicatiedosering bij gebruik van een wake up call. Bij een multicenter, gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek 5 is aangetoond dat er geen significant verschil is in beademingsduur na het uitvoeren van een wake up call, echter in deze studie was er vóór de invoering van de wake up call, reeds sprake van een strak gereguleerd sedatieprotocol op geleide van de RASS. Waarschijnlijk was de beademingsduur hierdoor reeds minimaal, en heeft een wake up call dan weinig extra invloed. In dit onderzoek lijkt de totale dosering te verminderen na invoer van het protocol met wake up call. Of de beademingsduur ook zou verminderen zonder wake up call is in dit onderzoek niet te zeggen. Door de opzet van het protocol wordt al gestreefd naar een minimale dosering van de medicatie. De winst in reductie van de beademingsduur heeft zich niet vertaald in een significante vermindering van de IC opnameduur. Hiervoor zijn logistieke redenen aan te dragen, zoals het bij voorkeur overplaatsen van patiënten in de daguren. De parameters totale hoeveelheid en tijdsduur van toegediende sedativa/opiaten zijn als grove maat gebruikt, teneinde vast te stellen of deze verminderd na invoering van het protocol. Er is zoveel interindividuele variatie in de farmacokinetiek en dynamiek van de patiënt dat het geen betrouwbare variabele kan zijn. Desalniettemin lijkt er een niet significante afnemende trend te bestaan. De oorzaak hiervan kan liggen in het feit dat de onderzoekspopulatie te klein is, en het onderzoek niet specifiek voor beantwoording van deze onderzoeksvraag was ontworpen. Meer onderzoek is nodig om de hypothese er wordt minder gebruik gemaakt van sedativa na het volgen van een sedatieprotocol te kunnen bevestigen. (Er is wel significant minder gebruik gemaakt van propofol, maar dit is inherent aan de opzet van het sedatieprotocol). Een andere beperking van het onderzoek is dat de RASS waarde niet systematisch (niet op gezette tijden) is gescoord. Grafische analyse onthulde geen duidelijk patroon in het verloop van de RASS waarden. In de praktijk en uit de resultaten van de evaluatiemomenten lijkt het dat de beademingspatiënten sneller wakker en alerter aan de beademing liggen, maar dit zijn subjectieve waarnemingen. Om de hypothese de 5

6 patiënt is alerter en kalmer aan de beademing na invoer van het sedatieprotocol te kunnen bevestigen, zal verder onderzoek met het eenduidig scoren van de RASS op gezette tijden nodig zijn. Conclusie: Door de invoering van een verpleegkundig aangestuurd sedatieprotocol is aangetoond dat de mediane beademingsduur van beademingspatiënten in Nij Smellinghe significant gereduceerd is. De IC opnameduur in dit onderzoek lijkt verminderd, maar het verschil bereikt geen significantie. In dit onderzoek is er een trend naar minder gebruik van sederende medicatie na de invoering van het sedatieprotocol, maar zijn geen significante verschillen aangetoond. Doordat er dagelijks aandacht is voor het sedatieniveau, bestaat de indruk dat de patiënt minder sedativa krijgt en alerter en kalmer aan de beademing ligt. Aanbevelingen: Op micro niveau: Regelmatig bij- en nascholing geven over het sedatieprotocol en RASS en hier structureel aandacht voor hebben in het werkoverleg, zodat het actueel blijft en iedereen er bewust mee bezig blijft. Resultaten van het onderzoek terugkoppelen naar het team met als doel ze te blijven enthousiasmeren. Het sedatieprotocol koppelen aan het verpleegkundige aangestuurde weanprotocol, zodat het weaningsproces eerder ingezet kan worden. RASS waarden op vaste tijden scoren, zodat deze data gebruikt kan worden voor verder onderzoek in de toekomst. Verder onderzoek doen naar medicatie, waarbij de patiënt alerter en kalm aan de beademing is, bijvoorbeeld dexmedetomidine. Op meso niveau: De resultaten van het onderzoek op intranet van het ziekenhuis zetten om de IC afdeling en VP te profileren. Op macro niveau: De resultaten bespreken op regionale IC-bijeenkomsten. Het onderzoek publiceren op bijvoorbeeld VPned (site van de beroepsvereniging voor Ventilation Practitioners) of tijdens symposia (poster). Gerandomiseerd onderzoek in meerdere centra naar het sedatieniveau, de beademingsduur, medicatiedosering en het gebruik van (g)een wake up call is aan te bevelen, om de generaliseerbaarheid van de resultaten van dit kleinschalig onderzoek te vergroten. Taak en rol van de Ventilation Practitioner: De Ventilation Practitioner heeft een duidelijke meerwaarde op het gebied van de respiratoire zorg, dit omdat de VP een deskundige en adviserende rol heeft in de beleidsontwikkeling en het onderhouden van het beleid voor beademing. De VP is op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen en onderzoeken op het gebied van respiratie en ventilatie en netwerkt binnen de beroepsgroep VP. De VP verzorgt bijscholingen, vaardigheidstrainingen en instructiedagen t.a.v. beademing en beademingsgerelateerde onderwerpen binnen het team. Daarnaast zoekt de VP uit welke nieuwe ontwikkelingen/technieken er zijn op het gebied van beademing, toetst haalbaarheid en wenselijkheid op eigen afdeling en introduceert deze volgens vaste richtlijnen. De VP zorgt met medewerking van andere disciplines voor de borging van deze zaken. De VP plant regelmatig evaluatiemomenten na implementeren van vernieuwingen en past indien nodig het beleid aan in overleg met betrokkenen. Op het gebied van research levert de VP een bijdrage op beademingsgebied en de vertaling van de gegevens naar de praktijk. De VP levert een deskundige en adviserende bijdrage in een goed overwogen materiaalkeuze wat betreft beademing en O₂ therapie. De VP is afdelingsoverstijgend bezig als beademingsconsulent bij een hulpvraag binnen en buiten de IC. Op regionaal, landelijk en internationaal niveau onderzoekt de VP de mogelijkheden om op respiratoir gebied verbeteringen aan te brengen door middel van scholing, symposia en participeren in werkgroepen. De VP onderhoudt contacten met de industrie over ontwikkelingen op het gebied van respiratie en ventilatie. 6

7 Referenties: 1. Strøm T., Martinussen T.& Toft P. (2010). A protocol of no sedation for critical ill patients receiving mechanical ventilation. Lancet, 375, Girard T.D., Kress J.P., Fuchs B.D., Thomason J.W.W., Schweickert W.D., Pun B.D., Taichman D.B., Dunn J.G., Pohlman A.S., Kinniry P.A., Jackson J.C., Canonico A.E., Light R.W., Shintani A.K., Thompson J.L., Gordon S.M., Hall J.B., Dittus R.S., Bernard G.R. & Ely E.W. (2008). Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care. Lancet, 371, Spijkstra J.J., Horn J., Gielen-Wijffels S.E.M.J., Burger D., Berg van den B.& Snellen F.T.F. (2010) NVIC richtlijnen Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B., Riker R.R., Fontaine D., Wittbrodt E.T., Chalfin D.B., Masica M.F., Bjerke H.S., Coplin W.M., Crippen D.W., Fuchs B.D., Kelleher R.M., Marik P.E., Nasraway S.A., Murray M.J., Peruzzi W.T.& Lumb P.D. (2002). Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine, 30, Metha S., Burry L., Cook D., Fergusson D., Steinberg M., Granton J., Herridge M., Ferguson N., Devlin J., Tanios M., Dodek P., Fowler R., Burns K., Jacka M., Olafson K., Skrobik Y., Hébert P., Sabri E.& Meade M. (2012). Daily Sedation Interruption of Mechanically Ventilated Patients. JAMA, 308(19), Kress J.P., Pohlman A.S., O'Connor M.F.& Hall J.B. (2000). Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine, 342,

8 Bijlage 1: RASS (Richmond Agitatie en Sedatie Schaal) 8

9 Bijlage 2: Het geïmplementeerde sedatieprotocol met stroomdiagram. Sedatie, analgesie, angst- en deliriumbestrijding bij beademde patiënten langer dan 24 uur, werkprotocol. Doelstelling Dit document beschrijft de werkwijze bij het gebruik van sedativa, analgetica en middelen tegen angst of delier bij patiënten die langer dan 24 uur beademd worden. Toepassingsgebied Intensive care. Indicatie Patiënten die langer dan 24 uur invasief beademd worden en ouder dan 18 jaar zijn. Verantwoording: Intensivist of dienstdoende IC-arts is verantwoordelijk voor het gevoerde beleid. Uitvoerder: IC verpleegkundige voert onderstaand beleid uit en observeert de patiënt. Analgesie Iedere 2 uur wordt een VAS bepaald of een BPS afgenomen en gestreefd naar VAS 4 of BPS <6. Standaard Altijd paracetamol 1g 4dd, bij goede darmmotiliteit enteraal, anders iv (Perfalgan). Waar mogelijk epidurale analgesie volgens voorschrift anesthesioloog. Sufentanil 5-15 mcg/uur iv. Alternatief Patient Controlled Analgesia (PCA) met morfine (via anesthesie). Morfine 0,1 0,2 mg/kg 4-6 dd sc. Afspraken Als VAS 4 of BPS <6 bereikt is, dosering continueren. Bij teveel analgesie, dosering halveren. Bij VAS >4 of BPS 6, geef bolus sufenta 5-10 mcg i.v. en pompstand verhogen met 5 mcg/u. Als dit vaker dan 2x het geval is OF de dosering > 20 mcg/u is, overleg met intensivist of dienstdoende ICarts. Sedatie Dagelijks wordt er in overleg met intensivist een streef-rass en beademingsbeleid bepaald. Er wordt afgesproken of er een wake-up call gedaan moet worden en dit alles wordt vastgelegd in Metavision. Standaard Midazolam (Dormicum ) oplaaddosis 0,05-0,1mg/kg + onderhoudsdosering 0,01-0,2 mg/kg/uur. Alternatief Propofol (Diprivan ) 1-4mg/kg/uur. 9

10 S-ketamine (Ketanest ) mg/kg/uur; uitsluitend na overleg intensivist. Clonidine (Catapressan ) mg/ 24 uur (bolus van mg). Cave hypotensie en rebound hypertensie bij acuut staken. Afspraken Iedere 2 uur wordt er een RASS bepaald en medicatie bijgesteld. Als dit afgesproken is wordt er dagelijks een wake-up call gedaan, zie wake-up call, werkprotocol. Is de sedatie te diep, wordt de dosering gehalveerd. Is de sedatie te licht, dan bolus midazolam van 2,5-5 mg i.v. en pomp verhogen met 2 mg/u. Als dit vaker dan 2x het geval is OF de dosering is > 20 mg/u, dan overleggen met de intensivist. Bij een RASS van +1 tot +4, CAM-ICU uitvoeren. Bij verdenking delier, zie Richtlijn delirium Nij Smellinghe. Onrust van een patiënt kan ook voortkomen uit angst Het is essentieel het onderscheid te maken tussen angst en delier, omdat de medicamenteuze behandeling duidelijk verschilt: Delirium Bij een RASS +1 tot +4, CAM- ICU uitvoeren en bij verdenking delier, in overleg met intensivist: Haldol mg i.v. tot maximaal mg i.v. Angst Als de patiënt aangeeft angstig te zijn, in overleg met intensivist: Kortwerkend: Alprazolam (Xanax) 0,5-1 mg eenmalig zo nodig herhalen Langwerkend: Lorazepam (Temesta) 1 mg eenmalig zo nodig herhalen Bij alcohol abusus: Clorazepinezuur (Tranxène) mg 3 dd of clonidine (Catapressan) 1,2-2,4 mg/24 uur perfusor. Rapportage Scores vastleggen in Metavision. Dagelijks vermeldt intensivist of dienstdoende IC-arts de RASS afspraken in Metavision en of er een wake-up call gedaan moet worden. Begrippen, definities en afkortingen VAS, Visueel Analoge Schaal/pijnschaal. RASS, Richmond Agitatie en Sedatie Schaal. CAM-ICU, Confusion Assesment Methode. Wake-up call, sedatiestop. BPS, Behavioural Pain Scale. Referenties en bijbehorende documenten Medisch protocol sedatie, relaxantia en delier. Algemeen pijnprotocol, met VAS-score. RASS score, werkprotocol. Voor CAM score zie Richtlijn delirium Nij Smellinghe. Algemeen pijnprotocol, met afnemen van een pijnscore bij een gesedeerde patiënt, BPS. 10

11 Stroomdiagram Beademde patiënt > 24 uur 2 Sedatie: Arts spreekt dagelijks StreefRASS en evt. wake up call af en noteert dit in Metavision Midazolam oplaaddosis 0,05-0,1 mg/kg onderhoudsdosering 0,01-0,2 mg/kg/u Optimaliseer omgeving Uitsluiten/opheffen andere oorzaak Niet-medicinale maatregelen Schakel z.n. familie/naasten in 1 Analgesie: VAS / BHS afnemen Paracetamol 4x1 gr iv/po Sufentanil 5-15 mcg/u iv Check à 2 uur Check à 2 uur Adequate sedatie? Afgesproken RASS ja Dosering continueren Dosering continueren ja Adequate analgesie? VAS 4 / BHS < 6? nee nee Dosering Dosering Sedatie te diep? ja halveren sufenta ja halveren Teveel analgesie? nee Nee, VAS>4/BHS 6 RASS +1 tot +4? Sedatie te licht? Overleg met intensivist en pas aan Overleg met intensivist en pas aan ja Vaker dan 2x dit punt bereikt? OF dosering >20 mcg/u Vaker dan 2x dit punt bereikt? OF dosering >20 mg/u? ja nee nee Midazolam bolus 2,5-5 mg en pomp verhogen met 2 mg/u Plotselinge verandering mentale toestand? Wisselend verloop? CAM-ICU uitvoeren (verdenking) delier? Angst? Sufenta bolus 5-10 mcg en pompstand verhogen met 5 mcg/u Medicatie op afspraak intensivist Haldol mg iv. Max mg. Zn psychiater ic. Ga verder met RASS In overleg met intensivist Alprazolam 0,5-1 mg p.o. Geen/onvoldoende effect? Overleg met intensivist 11

12 Bijlage 3: Protocol wake up call. Wake-up call / sedatiestop bij patiënten die langer dan 24 uur beademd worden, werkprotocol. Doelstelling Dit document beschrijft de werkwijze met betrekking tot een wake-up-call. Toepassingsgebied Intensive care. Bij langdurige sedatie wordt gestreefd naar een zo laag mogelijke RASS met zo weinig mogelijk medicatie¹ ². Vanwege stapeling van sommige medicatie wordt een sedation holiday of wake-up call afgesproken, waarbij de sedatie dagelijks gestopt wordt en de patiënt wakker wordt. Indicatie Patiënten die langer dan 24 uur beademd worden en waar geen contra-indicatie voor is. Contra-indicatie In de acute fase van ernstig ziek zijn, bijv. bij ernstige sepsis. Bij gebruik van spierrelaxantia. Zeer moeizame beademing, bijvoorbeeld in buikligging. Verdenking op verhoogde ICP. Ischemie op ECG. Streef RASS -5. Instabiele haemodynamiek.( noradrenaline > 1 mcg/kg/min, dobutamine/dopamine >10 mcg/kg/min). Een wake-up call wordt afgebroken bij: RASS 0. Ongewenste verstoring vitale functies. Onacceptabele onrust/angst bij patiënt. Uitvoerder Intensivist of dienstdoende IC-arts spreekt dagelijks de streef RASS en eventuele wake-up-call af. IC verpleegkundige (in opleiding) voert de wake-up-call uit, verandert zelfstandig de pompstand en geeft bolusmedicatie volgens de sedatieprotocollen om het gewenste sedatieniveau te bereiken. Veranderingen in de dosering worden teruggekoppeld naar de intensivist of de dienstdoende IC-arts. Beschrijving Sedatie om 9 uur stoppen, analgesie continueren. De patiënt in half zittende houding positioneren, zodat deze zich bij het ontwaken kan oriënteren. Bij bereiken en aanhouden RASS 0, sedatie gestopt laten. Bij onacceptabele onrust/angst of ongewenste verstoring van de vitale functie, de sedatie hervatten met de helft van de eerder gebruikte dosering. Nazorg RASS iedere twee uur bepalen. 12

13 Rapportage Vermeld de veranderingen in pompstanden in de Gannt. Vermeld de RASS en eventuele CAM-score in Metavision. Vermeld bijzonderheden in de verpleegkundige rapportage. Meld dagelijks het resultaat van de wake-up call tijdens de artsenvisite. Referenties en bijbehorende documenten ¹Jacobi et al. (2002) Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. ² Kress et al. (2001) Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Medisch protocol sedatie, relaxantia en delier. RASS score, werkprotocol. Voor CAM score zie Richtlijn delirium Nij Smellinghe. Sedatie, analgesie, angst- en deliriumbestrijding bij beademde patiënten langer dan 24 uur, werkprotocol. 13

14 Bijlage 4: Opbouw van de Statistische analyse met tabellen en grafieken. Er is gebruik gemaakt van SPSS. Allereerst is er gekeken of de beide groepen vergelijkbaar zijn. Een t-test op het leeftijdsverschil tussen beide groepen: Group Statistics Intro_Protocol N Mean Std. Deviation Std. Error Mean leeftijd Voor invoering protocol 15 64,93 13,567 3,503 Na invoering protocol 22 61,05 14,496 3,091 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df Sig. (2- Mean Std. 95% Confidence tailed) Differen Error Interval of the ce Differen Difference ce Lower Upper leeftijd Equal variances assumed Equal variances not assumed,047,830,822 35,417 3,888 4,732-5,719 13,494,832 31,53 8,412 3,888 4,672-5,633 13,409 Een Chi-kwadraat test op het geslacht tussen beide groepen: Group Statistics Intro_Protocol N Mean Std. Deviation Std. Error Mean leeftijd Voor invoering protocol 15 64,93 13,567 3,503 Na invoering protocol 22 61,05 14,496 3,091 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square,120 a 1,729 Continuity Correction b,000 1,993 Likelihood Ratio,120 1,729 Fisher's Exact Test,749,495 N of Valid Cases 37 a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,49. b. Computed only for a 2x2 table 14

15 Het opnametype (medisch/chirurgisch) in Chi-kwadraat test. Count Crosstab Opnametype Total chirurgisch medisch Voor invoering protocol Intro_Protocol Na invoering protocol Total Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 2,014 a 1,156 Continuity Correction b 1,163 1,281 Likelihood Ratio 2,065 1,151 Fisher's Exact Test,190,140 N of Valid Cases 37 a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,08. b. Computed only for a 2x2 table De t-test op de APACHE IV: Group Statistics Intro_Protocol N Mean Std. Deviation Std. Error Mean APACHE_IV Voor invoering protocol 15 90,07 21,835 5,638 Na invoering protocol 22 80,27 21,042 4,486 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df Sig. (2- Mean Std. Error 95% Confidence tailed) Differenc Differenc Interval of the e e Difference Lower Upper APACH E_IV Equal variances assumed Equal variances not assumed,028,869 1,369 35,180 9,794 7,153-4,728 24,316 29,46 1,359 6,184 9,794 7,205-4,932 24,520 15

16 Daarna is gekeken naar de totale beademingsduur in beide testgroepen. Dit geeft al een indicatie dat de ligduur (in de steekproef) korter is na invoering van het protocol. De vraag is nu of we deze conclusie mogen generaliseren. Of dat het toeval zou kunnen zijn. Descriptive Statistics Intro_Protocol N Range Minimum Maximum Mean Std. Deviation Voor invoering protocol Na invoering protocol bead_uren ,60 200,034 Valid N (listwise) 15 bead_uren ,86 170,526 Valid N (listwise) 22 Er is een non parametrische test uitgevoerd; de Mann-Witney test, omdat er geen Normale verdeling aanwezig was. Omdat er een richting wordt verondersteld (langer/korter) mag je gebruik maken van de one-tailed p-waarde (in formule: p-waarde / 2). In dit geval wil dat zeggen dat de p-waarde 0.04 is en significantie is aangetoond. Test Statistics a bead_uren a. Grouping Variable: Intro_Protocol Mann-Whitney U 108,500 b. Not corrected for ties. Wilcoxon W 361,500 Z -1,748 Asymp. Sig. (2-tailed),080 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)],080 b 16

17 De t-test op de IC opnameduur: Group Statistics Intro_Protocol N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Opname_Duur_IC_Dgn Voor invoering protocol 15 15, , , Na invoering protocol 22 13, , , Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. t df Sig. (2- Mean Std. 95% Confidence tailed) Differenc Error Interval of the e Differenc Difference e Lower Upper Opname_Duur Equal variances assumed,041,840,789 35,435 2, , , , _IC_Dgn Equal variances not assumed,786 29,76 5,438 2, , , , De Mann-Whitney test op de totale hoeveelheid van de meest voorkomende sedativa en opiaten in mg: Descriptive Statistics Intro_Protocol N Minimum Maximum Mean Std. Deviation mida_dos 6 80,4 1105,2 559, ,3468 Voor invoering protocol suf_dos 13,20 4,60 2,3685 1,55982 prop_dos , , , , Valid N (listwise) 6 mida_dos 10 52,8 846,0 379, ,3609 Na invoering protocol suf_dos 20,00 6,00 1,6800 1,52957 prop_dos , , , , Valid N (listwise) 8 Test Statistics a mida_dos suf_dos prop_dos Mann-Whitney U 27,000 91,500 78,000 Wilcoxon W 82, , ,000 Z -,325-1,424-2,400 Asymp. Sig. (2-tailed),745,154,016 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)],792 b,158 b,016 b a. Grouping Variable: Intro_Protocol b. Not corrected for ties. 17

18 De Mann-Witney test op de totale tijdsduur van het gebruik van de meest voorkomende sedativa en opiaten: Descriptive Statistics Intro_Protocol N Minimum Maximum Mean Std. Deviation mida_tijd 6 12,0 313,0 137, ,0806 Voor invoering protocol suf_tijd 13 31,0 491,0 263, ,2561 prop_tijd 15 6,0 475,0 190, ,2753 Valid N (listwise) 6 mida_tijd 10 17,0 323,0 111,000 91,2019 Na invoering protocol suf_tijd 20 12,0 588,0 178, ,1661 prop_tijd 20 2,0 284,0 85,150 91,6833 Valid N (listwise) 8 Test Statistics a mida_tijd suf_tijd prop_tijd Mann-Whitney U 28,000 89,000 72,000 Wilcoxon W 83, , ,000 Z -,217-1,511-2,600 Asymp. Sig. (2-tailed),828,131,009 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)],875 b,137 b,009 b a. Grouping Variable: Intro_Protocol b. Not corrected for ties. 18