Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC

Transcriptie

1 Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Eindpresentatie in het kader van de opleiding tot Ventilation Practitioner Michel Vroomans 12 oktober 2011

2 Inhoud Introductie Literatuuronderzoek sedatie Onderzoeksdesign Sedatie- en pijnscore, sedatie-algoritme Onderzoeksresultaten Conclusie en aanbevelingen Rol van Ventilation Practitioner Referenties 2

3 Setting Rijnland Ziekenhuis - perifeer ziekenhuis - twee locaties (Leiderdorp / Alphen a/d Rijn) / 50 bedden Intensive care - niveau 2, algemene IC, volwassenen vanaf 16 jaar - aantal IC-bedden: 14, waarvan 10 operationeel - aantal beademingsplaatsen: 9 3

4 Intensive Care Rijnland ZH Opnames Behandeldagen Gem. opnameduur Beademde patiënten Beademingsdagen Gem. beademingsduur Bron:MediScore en NICE registratie , , , , , , , ,6 4

5 Sedatie en pijnstilling bij beademing Reden van sedatie en analgesie: Respons (angst, pijn, stress) 7 Acceptatie (behandeling, ingrepen) Betere interactie patiënt en ventilator Nadeel van te diepe sedatie: Langere tijd tot ontwaken Ademdepressie, vertraagde weaning 8, 18 Verhoogd risico op infecties 5 5

6 Literatuuronderzoek Effecten geprotocolleerd sedatiebeleid: kortere beademingsduur kortere verblijfduur op IC verlaging infectierisico 5 verlaging mortaliteit 6 reductie kosten 6 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 4 6

7 Richtlijn NVIC Gebruik sedatieprotocol Dagelijks vaststellen sedatiedoel Sedatie en analgesie samen in één beleid Uitsluitend gevalideerde scoresystemen Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 7

8 Vraagstelling Leidt een evidence based, protocollair aangestuurdsedatiebeleidtot een afname van de beademingsduur en opnameduur op de IC bij volwassen, beademde patiënten, in vergelijking met het gehanteerde, empirisch sedatiebeleid? 8

9 Onderzoeksdesign Observationele, twee-fasenprospectieve, comparatieve studie 1 nov feb2011 geen algoritme 1 feb -1 mrt mrt juni 2011 algoritme ANA L YSE Controlegroep implementatie algoritme Studiegroep 9

10 Sedatiescore RASS 10, 13, 14 Richmond Agitatie en Sedatie Schaal: RASS Score Begrip Beschrijving +4 Strijdlustig Openlijk vijandig of gewelddadig, direct gevaar voor personeel +3 Erg geagiteerd Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s), agressief naar personeel +2 Geagiteerd Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties +1 Onrustig Onrustig en/of angstig maar bewegingen zijn niet agressief of krachtig 0 Alert en kalm Alert en kalm -1 Slaperig Bij stemgeluid ogen open en oogcontact > 10 sec. Niet volledig alert -2 Lichte sedatie Bij stemgeluid kort wakker met oogcontact < 10 seconden. Suft weg -3 Matige sedatie Bij stemgeluid enige beweging. Geen oogcontact -4 Diepe sedatie Geen reactie op stemgeluid. Enige beweging bij fysieke prikkels -5 Niet wekbaar Geen enkele reactie op stemgeluid of fysieke prikkels 10

11 Praktijkrichtlijn RASS Score 0-1 en Praktijkrichtlijn RASS Toepassing bij weanen, toewerken naar extubatie, bij extubatie bij stadium van verbetering, starten met weanen bij matig zieke patiënten, stabiele situatie bij ernstig zieke patiënten bij intubatie, buikligging, onderzoeken, ingrepen, verslapping 11

12 Pijnscore BPS 11 Item Gezichtsuitdrukking Beweging van het bovenlichaam Acceptatie van de beademing Behavioral Pain Scale: BPS Ontspannen Grimassen Geen beweging Armen licht gebogen Observatie Fronsen van wenkbrauwen Fronsen van wenkbrauwen en ogen dichtgeknepen Armen gebogen en vingers gekromd Armen en handen volledig verkrampt Toestaan van verzorging en acceptatie van de tube Hoesten maar accepteert beademing Ademt actief tegen de beademing in Vecht tegen de beademing, beademing niet mogelijk Score Betekenis totale score: 3-6 geen pijn 6-9 matig pijn 9-12 veel pijn

13 Algoritme sedatie/ sedatie/analgesie DELIER ANALGESIE SEDATIE START 13

14 Algoritme sedatie/analgesie analgesie detail 14

15 SEDATIE 15

16 Check à 2 uur Dosering halveren ja Te veel analgesie RASS te laag pinpoints, bradypnoe nee Dosering continueren ja Adequate analgesie? BPS 3-6 nee Overleg met intensivist*en pas aan Sufenta bolus 5 mcg en pompstand verhogen met 5 mcg per uur ja ja ja Deze dienst dit punt 3x of vaker bereikt? OF: dosis > 20 mcg/uur? nee Patiënt hemodynamisch instabiel? nee BPS 6-9 nee BPS 9-12 Sufenta bolus 5 mcg en pompstand verhogen met 5 mcg per uur CONTROLE NA 30 MINUTEN ANALGESIE 16

17 Implementatie Ontwikkeling algoritme door VP (i.o.) Feedback en fiattering door vakgroep intensivisten, werkgroepen beademing en neurologie Implementatie na afsluiting controle periode Informatie totale IC-team via (powerpoint) Informatie via klinische lessen / bed-side trainingen Algoritme voorin alle patiëntendossier mappen 17

18 Inclusie en exclusie Inclusie: alle patiënten met invasieve beademing intention-to-treat principe Exclusiecriteria: cerebrale pathologie intoxicatie met bewustzijn intubatie voor ingreep of onderzoek Exclusie tijdens de studie: overplaatsing naar ander centrum 18

19 Studie opzet 19

20 Dataverzameling Leeftijd, geslacht, APACHE IV * Opname diagnose * Reden voor mechanische ventilatie (in medisch dossier) Opnameduur in dagen * Beademingsduur exact in uren * Statistische analyse met behulp van SPSS Statisticsen GraphPadPrism *Registratie via MediScore 20

21 Basis karakteristieken (1) Variabele Leeftijd (jaar) gemiddelde mediaan interkwartielafstand(25-75%) Geslacht man vrouw Apache IV score gemiddelde mediaan interkwartielafstand(25-75%) Controle (n= 39) 68, (56%) 17 (44%) 70, Studie (n= 39) 66, (54%) 18 (46%) 70,

22 Basis karakteristieken (2) Opname diagnose Controle Studie anafylaxie respiratoir falen cardiaal hemodynamische obstructie infectieus bloeding (grote) abdominale chirurgie intern overig neurologisch overig vasculaire chirurgie 1 (2,6%) 7 (17,9%) 5 (12,8%) 0 (0%) 6 (15,4%) 2 (5,1) 11 (28,2%) 1 (2,6%) 2 (5,1%) 4 (10,3%) 1 (2,6%) 6 (15,4%) 5 (12,8%) 1 (2,6%) 9 (23,1%) 2 (5,1%) 10 (25,6%) 0 (0%) 2 (5,1%) 3 (7,7%) Reden voor mechanische ventilatie hemodyn. instabiliteit postoperatief sepsis pneumonie/atelectase hypovolemische shock/hemorragie bedreigde luchtweg/inhalatietrauma asthma cardiale status asthmaticus/exacerbatie COPD reanimatie overige 9 (23,1%) 5 (12,8%) 8 (20,5%) 3 (7,7%) 2 (5,1%) 3 (7,7%) 3 (7,7%) 4 (10,3%) 2 (5,1%) 6 (15,4%) 12 (30,8%) 0 (0%) 3 (7,7%) 4 (10,3%) 4 (10,3%) 2 (5,1%) 6 (15,4%) 2 (5,1%) 22

23 Onderzoeksresultaten Beademingsduur Mediaan (dagen) Controle n=34 3,1 Studie n=31 1,8 p-waarde 0.46 (Mann- Whitney-U) Range (dagen) Interkwartielafstand (25-75%) 0,3 29,0 0,8 6,7 dagen 0,2 24,9 0,9 6,2 dagen Opnameduur IC Mediaan (dagen) Controle n=34 6 Studie n=31 6 p-waarde 0.63 (Mann- Whitney-U) Range (dagen) Interkwartielafstand (25-75%) dagen dagen 23

24 Kaplan-Meier curve Percentage patiënten aan MV % 65% Controle Studie Totale beademingsduur (dagen) 24

25 Huidige praktijk Grotere betrokkenheid IC-verpleegkundigen en artsen bij sedatiebeleid Bewustwording van de effecten van sedatie Dagelijkse bepaling en documentatie adequaat sedatieniveau à2 uur sedatie-en pijnscore aan bed Streven naar helder bewustzijn en beter comfort door step-down functionaliteit in algoritme 25

26 Conclusie Literatuurstudie: sedatie-protocol verkort beademingsduur en opnameduur In dit onderzoek geen significante resultaten, mogelijk door te kleine steekproef Vooral bij patiënten met relatief korte beademingsduur (< 5 dagen) voordeel van gebruik van sedatie-algoritme 26

27 Aanbevelingen Sedatie-algoritme blijft onderdeel uitmaken van dagelijkse praktijk RZH Uitgebreider onderzoek met grotere patiënten aantallen noodzakelijk Ventilation Practitioner neemt regelmatig deel aan multidisciplinair patiëntenoverleg ter optimalisatie beademings- en sedatiebeleid 27

28 Rol Ventilation Practitioner Op de hoogte van actuele ontwikkelingen door literatuurstudie, congressen, netwerk VP s Ontwikkelen en implementeren van protocollen op basis van Best Practice Deskundigheidsbevorderingdoor scholing en bed-side trainingen/coaching Kwaliteit van medische en verpleegkundige zorg rondom beademing waarborgen en verhogen Verhoging patiëntveiligheid op gebied beademing 28

29 Taken Ventilation Practitioner Uitvoeren en adviseren beademingsstrategieën onder supervisie van intensivist Profileren op micro-, meso- en macroniveau Onderhouden van contacten met industrie Voorzitter werkgroep beademing Maakt deel uit van netwerk van VP-ers 29

30 Referenties 1. BrattebøG, et al, Effect of a scoring system and protocol for sedation on durationof patients' need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ Jun 8;324(7350): Brook AD, et al, Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation.critcare Med 1999; 27: De JongheB, et al, Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury.critcare Med 2005; 33: Wit, De M. et al, Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients Crit Care. 2008;12(3) 5. Nseir S et al, Intensive Care Unit-acquired infection as a side effect of sedation. CritCare. 2010;14(2):R30 6. Jackson DL, et al,a systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Crit Care. 2010; 14(2): R TreggiariMM, et al, Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. CritCare Med Sep;37(9): Arias-Rivera S. et al, Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome. Crit Care Med 2008; 36: SpijkstraJJ, et al, NVIC Herziene richtlijn analgesieen sedatievoor volwassen patiënten op de intensive care SesslerCN. et al, Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. CritCare.2008;12 Suppl3:S YounèsAïssaoui, et al, Validation of a behavioralpain scale in critically ill seda-ted, and mechanically ventilated patients, Anesth Analg 2005;101: Abbott/American Association of Critical-Care Nurses; Saint Thomas Health System Sedation Expert Panel Members, Consensus conference on sedation assessment. A colla-borativeventure by Abbott Laboratories, American Association of Critical-Care Nurses, and Saint Thomas Health System.CritCare Nurse Apr;24(2): Ely EW. et al, Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation- Sedation Scale (RASS).JAMA Jun 11;289(22): SesslerCN. et al, The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive careunit patients. Am J Respir Crit Care Med Nov 15;166(10): Conti G et al, Sedation with sufentanilin patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study, Can J Anesth2004; 51 (5): Zimmerman JE et al, Intensive care unit length of stay: Benchmarking based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV, Critical Care Med 2006; 34(10): Williams TA, et al, Duration of mechanical ventilation in an adult intensive care unit after introduction of sedation and pain scales. Am J CritCare Jul;17(4): Kress, JP. et al, Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N EnglJ Med 2000;342:

31 Vragen? 31

32 Sedatiescores: Ramsay RASS Ramsay Sedation Scale Agitatie Wakker/coöperatief Reactie op commando Vlotte respons glabellar tap Trage respons glabellar tap Geen respons op prikkels Richmond Agitation and Sedation Scale { +4 Strijdlustig +3 Erg geagiteerd +2 Geagiteerd +1 Onrustig Alert en kalm Slaperig Lichte sedatie Matige sedatie Diepe sedatie Niet wekbaar 32