Delirium op de Intensive Care vaak gemist: klinische blik alleen is niet voldoende

Transcriptie

1 Onderzoek Delirium op de Intensive Care vaak gemist: klinische blik alleen is niet voldoende Jonna F. van Eck van der Sluijs, Annemarie W. Oldenbeuving, Gerwin Roks en Joachim J.D. Tilanus ONDERZOEK Doel Het vergelijken van de sensitiviteit en specificiteit van een routinematige beoordeling (klinische blik) met een structurele beoordeling met een gevalideerde beoordelingsschaal voor de herkenning van een op de Intensive Care (IC). Opzet Observationele studie. Methode Gedurende hun IC-opname werden 103 patiënten dagelijks beoordeeld (tot maximaal 40 dagen) op de aanwezigheid van een met behulp van de Confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Tevens gaven de behandelaren aan of zij de patiënten of niet delirant vonden. Deze bevindingen werden vergeleken. Daarnaast werd bijgehouden of patiënten gefixeerd werden en of zich complicaties hadden voorgedaan, zoals autodetubatie of het zelf verwijderen van de blaaskatheter. Resultaten D e p at i ë nten we r d e n g e d u r e n d e 502 p at i ëntdag en b e o o r d e eld. C A M - ICU s co r e s w ar en p o si t ie f (n = 10 8), ne gat ie f (n = 235) of niet te beoordelen omdat de patiënt comateus was of diep gesedeerd (n = 159). De sensitiviteit van de beoordeling door de behandelaren was 45% in vergelijking met de CAM-ICU. De specificiteit was hoog (97%). Conclusie De diagnose wordt vaak gemist op de IC wanneer artsen alleen van hun klinische blik gebruik maken. Het routinematig gebruiken van een gevalideerde testmethode zoals de CAM-ICU kan hier waarschijnlijk verbetering in brengen. St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg. Afd. Psychiatrie: drs. J.F. van Eck van der Sluijs, artsassistent psychiatrie; drs. J.J.D. Tilanus, psychiater. Afd. Intensive Care: drs. A.W. Oldenbeuving, neuroloog-intensivist. Afd. Neurologie: dr. G. Roks, neuroloog Contactpersoon: drs. J.J.D. Tilanus (j.tilanus@elisabeth.nl). Het herkennen van een op de Intensive Care (IC) is lastig en er is discussie over hoe het beste opgespoord kan worden. 1 Twee Nederlandse studies toonden recent aan dat de diagnose vaak niet wordt herkend. In deze studies was de sensitiviteit van artsen respectievelijk 28 en 29%. 2,3 Hierbij werd de score van onderzoeksverpleegkundigen die gebruik maakten van een gevalideerde onderzoeksschaal als gouden standaard genomen. Een is een organisch-psychiatrische stoornis waarbij sprake is van acute verwardheid met een verminderde aandacht en stoornissen in cognitieve functies. 4 Aan de hand van de mate van alertheid van de patiënt wordt onderverdeeld in hypoactief (ook stil ), hyperactief en gemengd. 5 De incidentie van op de IC varieert in de literatuur van 16 tot 89%. 6 Deze grote spreiding hangt samen met verschillen in de onderzochte populatie, het type IC, de gebruikte meetmethode en de gehanteerde protocollen voor preventie en behandeling. Delirium op de IC is geassocieerd met langere ziekenhuisopname, meer complicaties, hogere mortaliteit, een hogere incidentie van cognitieve beperkingen bij ontslag uit het ziekenhuis en hogere kosten Het is van belang om snel te herkennen, zodat tijdig met therapie begonnen kan worden. 6 Die therapie bestaat in eerste instantie uit behandeling van het onderliggend lijden met daarbij niet-medicamenteuze maatregelen. Vaak krijgen NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1290 1

2 ONDERZOEK patiënten ook symptomatische medicamenteuze therapie, al is dit vooral bij het stil controversieel. Zo is er bewijs voor het effect van haloperidol vanuit een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek. 6 Screening The Society of Critical Care Medicine (SCCM) adviseert routinematige beoordeling op de aanwezigheid van. 12 In de praktijk maken IC-medewerkers echter nog weinig gebruik van de speciaal voor de IC ontwikkelde screeningsmethoden. 13,14 Er bestaan verschillende schalen voor het beoordelen van een op de IC. In deze studie hebben wij gebruik gemaakt van de Nederlandse gevalideerde versie van de Confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). 15 Deze analyse begint met het bepalen van de mate van sedatie met de Richmond agitatie- en sedatieschaal (RASS), een beoordelingsschaal met een bereik van Als de patiënt wakker genoeg is (dat wil zeggen minimaal een reactie vertoont op verbale stimulatie, RASS -3), vindt vervolgens beoordeling plaats op aanwezigheid van met de CAM-ICU. Bij mechanisch beademde patiënten zonder neurologische pathologie heeft de CAM-ICU, afgenomen door twee onderzoeksverpleegkundigen, een sensitiviteit van % en een specificiteit van %, afgezet tegen de beoordeling door een geriater, psychiater of neuropsycholoog als gouden standaard. 16 Recent Nederlands onderzoek toont dat de CAM-ICU een betere sensitiviteit heeft dan de Intensive care screening checklist (ICDSC) wanneer deze worden toegepast op een IC (respectievelijk 64 en 43%). 3 Wij onderzochten of de dagelijkse klinische beoordeling door IC-artsen even goed was als beoordeling door een getrainde onderzoeker die gebruik maakt van de CAM- ICU. Daarnaast keken wij of er verband was tussen de CAM-ICU-score en hoe vaak patiënten gefixeerd werden en hoe vaak complicaties voorkwamen. Patiënten en methoden Deze studie is uitgevoerd in een groot topklinisch opleidingsziekenhuis met een IC op niveau 3. Het onderzoek vond plaats op 1 van de 2 IC-units en op de Medium Care afdeling (MC), elk met 8 bedden. Gedurende 10 weken includeerden wij alle patiënten die op deze MC- en IC-unit terecht kwamen en die de Nederlandse taal machtig waren. Wij excludeerden patiënten die alleen postoperatief een nacht ter observatie doorbrachten op de IC en patiënten die met ontslag gingen op het moment dat zij voor het eerst beoordeeld zouden worden. De geïncludeerde patiënten beoordeelden wij vervolgens van maandag tot en met vrijdag 1 maal per dag tot hun ontslag of tot maximaal 40 dagen na de eerste beoordeling. De patiënten werden beoordeeld op aanwezigheid van met de CAM-ICU door een hiervoor getrainde onderzoeker. In dit geval was dat een laatstejaars coassistent, getraind door een psychiater en een neuroloogintensivist. Alle beoordelingen vonden in principe plaats tussen 9:00 en 12:30 uur. Als een patiënt niet beschikbaar was voor evaluatie, bijvoorbeeld vanwege een operatie, deed de onderzoeker in de middag een nieuwe poging. De behandelaren kregen de uitkomst van deze beoordelingen niet te horen. Daarnaast vroegen wij op dezelfde dag aan de behandelaren - meestal arts-assistenten - of zij de indruk hadden dat de patiënt delirant was. Meestal vroegen wij dat na de visites en het multidisciplinair overleg, over het algemeen tussen 14:00 uur en 15:00 uur. Als er arts-assistent aanwezig was, gaf de dienstdoende intensivist de beoordeling. Dit was op twee dagen het geval. De behandelaars gebruikten structureel gevalideerd screeningsinstrument (zoals de CAM-ICU of de ICDSC) om tot hun oordeel te komen, maar gingen af op hun klinische blik. Van alle patiënten werd bijgehouden of zij gefixeerd werden en of zich complicaties hadden voorgedaan, zoals autodetubatie of het zelf verwijderen van de blaaskatheter. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Statistische analyse Wij analyseerden de data met behulp van SPSS-software (versie 16.0, Chicago, VS). Continue data analyseerden wij met de t-test en discrete data met de χ 2 -toets. P-waardes < 0,05 beschouwden wij als significant. De diagnostische waarde van de beoordelingen door de behandelaren beschreven wij met de parameters sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde. Voor een subgroepanalyse aan de hand van de mate van alertheid, onderscheidden wij met de RASS de volgende subgroepen: comateus (RASS -5 of -4), hypoactief (RASS -3 t/m 0) en hyperactief (RASS +1 t/m +4). Wij vergeleken de algemene kenmerken van de groep patiënten die op enig moment een hadden volgens de CAM-ICU met die van de groep patiënten die hadden volgens de CAM-ICU. Het onderzoeksdoel van deze studie was vast te stellen hoe vaak de diagnose wordt gemist; dus op hoeveel procent van de dagen. Daarom keken wij ook naar het aantal beoordelingen van alle patiënten. Hierbij willen we uitspraken doen over individuele patiënten, maar onderzoeken hoe vaak in de dagelijkse praktijk een wordt gemist. Deze resultaten hebben wij dus ongewogen geanalyseerd. Daarnaast hebben we de resultaten van de eerste beoordelingsdagen weergegeven. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1290

3 TABEL 1 Kenmerken van 103 patiënten op een afdeling Intensive Care / Medium Care bij wie met de CAM-ICU werd bepaald of zij een hadden kenmerk (n = 103) uitslag CAM-ICU (n = 34) (n = 69) p- waarde* gemiddelde leeftijd in jaren ,05 man; n (%) 54 (52,4) 15 (44,1) 39 (56,5) 0,24 APACHE-IV score bij opname ,10 mortaliteit; n (%) 18 (20,2) 5 (18,5) 13 (21,0) 0,75 beademd; n (%) 54 (52,4) 26 (76,5) 28 (40,6) 0,001 gemiddelde opnameduur ,40* op de IC in dagen gemiddelde totale opnameduur in dagen ,06 CAM-ICU = Confusion assessment method for the intensive care unit ; APACHE = Acute physiology and chronic health evaluation. * Een p-waarde 0,05 werd beschouwd als niet significant. t-toets. χ 2 -toets. Mortaliteit tijdens opname in het ziekenhuis. Opnameduur in het ziekenhuis. Resultaten Tijdens de 10 weken durende studieperiode waren 104 patiënten beschikbaar voor de studie. 1 patiënt werd geëxcludeerd vanwege een ernstige premorbide verstandelijke beperking. De kenmerken van deze patiënten staan in tabel 1. Herkenning van In werden de CAM-ICU-scores van 502 patiëntdagen genoteerd. De scores waren positief (n = 108), negatief (n = 235) of niet te beoordelen vanwege een RASS score die -4 was (n = 159). De sensitiviteit van de beoordeling door de behandelaren was 45% (tabel 2). De specificiteit was hoog, namelijk 97%. De sensitiviteit van de klinische beoordeling door de behandelaren was hoger op de dagen waarop patiënten een hyperactief hadden, dan op de dagen waarop zij een hypoactief hadden (respectievelijk 60 en 43%). Het aantal patiëntdagen met een hyperactief is echter te klein om hier conclusies uit te trekken (zie tabel 2). Voor de resultaten in tabel 2 gebruikten we alle dagelijkse beoordelingen van de 103 patiënten op 502 patiëntdagen. Dagelijkse beoordeling is essentieel omdat de klinische verschijnselen op een IC snel kunnen wisselen. Als extra informatie geven we in tabel 3 de resultaten weer van alle eerste beoordelingen van de patiënten. De ONDERZOEK TABEL 2 Sensitiviteit en specificiteit van het oordeel van de behandelaar over de diagnose bij patiënten op een afdeling Intensive Care/ Medium Care, onderverdeeld naar mate van alertheid. De CAM-ICU werd als gouden standaard beschouwd. oordeel behandelaar alertheid patiënt (n = 343) comateus* (n = 159) NTT hypoactief* (n = 326) hyperactief* (n = 17) (n) (n) sensitiviteit (95%-BI) 0,43 (0,33-0,53) 0,60 (0,32-0,88) 0,45 (0,36-0,55) specificiteit (95%-BI) 0,97 (0,95-0,99) 1,00 (0,20-1,00) 0,97 (0,95-0,99) positief voorspellende 0,85 (0,75-0,96) 1,00 (0,63-1,00) 0,88 (0,79-0,96) waarde (95%-BI) negatief voorspellende waarde (95%-BI) 0,81 (0,76-0,86) 0,25 (0,00-0,36) 0,79 (0,75-0,84) CAM-ICU = Confusion assessment method for the intensive care unit ; RASS = Richmond agitatie- en sedatieschaal; NTT = niet te testen. * Comateus: RASS-score -4; hypoactief: RASS-score -3-0; hyperactief: RASS-score +1; : RASS-score -3. In de hele studie werden de scores van 502 patiëntdagen genoteerd. Bij een RASS -4 is de CAM-ICU niet te beoordelen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1290 3

4 ONDERZOEK TABEL 3 Sensitiviteit en specificiteit van het oordeel van de behandelaar over de diagnose bij patiënten op een afdeling Intensive Care / Medium Care, op de eerste dag van opname. De CAM-ICU wordt als gouden standaard beschouwd. oordeel behandelaar uitslag CAM-ICU op dag 1 (n = 72) (n) (n) sensitiviteit (95%-BI) 0,62 (0,31-0,92) specificiteit (95%-BI) 0,97 (0,92-1,00) positief voorspellende waarde (95%-BI) 0,80 (0,50-1,00) negatief voorspellende waarde (95%-BI) 0,92 (0,85-0,99) CAM-ICU = Confusion assessment method for the intensive care unit sensitiviteit was ook hierbij laag (62%), de specificiteit was hoog (97%). Omdat het hierbij om 1 beoordeling per patiënt gaat, is er risico dat de resultaten beïnvloed zijn door een eerdere beoordeling. In deze groep waren 31 patiënten comateus, 70 patiënten hypoactief en 2 patiënten hyperactief: we analyseerden dus de gegevens van 72 patiënten. Omdat hiervan slechts 2 patiënten hyperactief waren, maakten we onderscheid naar RASS-score. Complicaties en fixatie De prevalentie van complicaties, zoals het zelf verwijderen van een beademingstube, infuus of blaaskatheter, in de 24 h voor beoordeling was 5,6% (tabel 4). Complicaties kwamen vaker voor bij patiënten die volgens de CAM- ICU een hadden dan bij patiënten die dat niet hadden of bij patiënten die comateus waren (respectievelijk 15,7, 3,8 en 1,3%; p < 0,001). Dat er bij patiënten die comateus waren op het moment van beoordeling, toch complicaties voorkwamen, komt doordat wij keken naar complicaties in de 24 h voordat de beoordeling plaatsvond. Zo kon een patiënt s nachts een beademingstube hebben verwijderd, waarna hij dieper gesedeerd werd. Om complicaties te voorkomen, werden patiënten regelmatig gefixeerd; dat gold op 66,7% van de dagen dat patiënten delirant waren, op 23,0% van de dagen dat patiënten niet delirant waren en op 42,8% van de dagen dat patiënten een te lage RASS-score hadden om de score te bepalen (p < 0,001) (zie tabel 4). Beschouwing Deze studie toont aan dat het klinische oordeel van artsen op de IC onvoldoende sensitief is voor de identificatie van. De behandelaren misten meer dan de helft van de dagen waarop patiënten delirant waren, ofschoon het Hawthorne-effect vrij zeker is opgetreden. Dit effect houdt in dit geval in dat de deelnemers nauwkeuriger letten op, omdat zij weten dat ze meedoen aan een onderzoek (zij werden dagelijks naar hun bevindingen gevraagd). Deze resultaten zijn vergelijkbaar met eerder onderzoek, waarin een sensitiviteit van 29% en een specificiteit van 96% gevonden werden. 3 Hierbij scoorden de intensivisten en andere medisch specialisten beter dan de arts-assistenten: de sensitiviteit van hun oordeel was respectievelijk 63% en 14% en de specificiteit respectievelijk 100% en 93%. Een ander onderzoek toonde een sensitiviteit van 28% en een specificiteit van 100% voor de beoordeling door intensivisten. 2 Verpleegkundigen scoorden iets beter dan de intensivisten met een sensitiviteit van 35% en een specificiteit van 98%. Als gouden standaard werd in deze onderzoeken de beoordeling door onderzoeksverpleegkundigen genomen. Wij gebruikten als gouden standaard de beoordeling door een getrainde onderzoeker. In onze studie werd de beoordeling meestal gevraagd aan de arts-assistenten. Zij konden overleggen met verpleegkundigen, intensivisten en andere specialisten die bij de patiënt betrokken waren, tijdens visites en multidisciplinair overleg. Dat de behandelaren deze mogelijkheid hadden, kan een verklaring zijn voor de wat hogere sensitiviteit in ons onderzoek. In de dagelijkse praktijk is overleg ook gebruikelijk. In ons onderzoek werden zo patiënten op de MC als de IC meegenomen, in tegenstelling tot de andere onderzoeken waarin alleen IC-patiënten meededen. 2,3 Ook dit zou de wat hogere sensitiviteit in ons onderzoek kunnen verklaren. De CAM-ICU is speciaal ontwikkeld voor TABEL 4 Complicaties en fixatie van patiënten op een afdeling Intensive Care / Medium Care, onderverdeeld naar CAM-ICU-score* (n = 502) (n = 108) (n = 235) comateus p-waarde of diep gesedeerd (n = 159) fixatie; n (%) 194 (38,6) 72 (66,7) 54 (23,0) 68 (42,8) < 0,001 complicaties; n (%) 28 (5,6) 17 (15,7) 9 (3,8) 2 (1,3) < 0,001 CAM-ICU = Confusion assessment method for the intensive care unit * Als complicatie werd beschouwd: autodetubatie, het zelf verwijderen van een infuus of een blaaskatheter, etc. χ 2 -toets 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1290

5 patiënten met wie verbale communicatie mogelijk is; daarom hebben wij gegevens verzameld over het percentage patiënten met wie verbale communicatie mogelijk was. Ons onderzoek heeft een aantal beperkingen. Delirium is een fluctuerend ziektebeeld terwijl we maar 1 keer per dag een score bepaalden. Het is mogelijk dat patiënten in de ochtend nog hadden volgens de CAM- ICU, maar op een ander moment. Ook kan het zijn dat patiënten al medicatie hadden gehad voordat zij beoordeeld werden, zoals haloperidol. Het zou dus beter zijn om patiënten meerdere malen per dag te beoordelen. Dit is mogelijk wanneer IC-verpleegkundigen tijdens iedere dienst de CAM-ICU uitvoeren. Het dagelijks afnemen van de CAM-ICU door verpleegkundigen is echter niet te vergelijken met het afnemen van de CAM-ICU door een onderzoeker. Er zal dus vervolgonderzoek nodig zijn om te bepalen wat het effect is van structureel gebruik van een screeningsintrument zoals de CAM-ICU door verpleegkundigen. Daarnaast is dit een kleine studie, uitgevoerd in 1 Nederlands ziekenhuis. De mortaliteit en opnameduur van de patiënten is echter vergelijkbaar met die in andere studies. 2 Deze studie is opgezet om te beoordelen hoe vaak de diagnose wordt gemist, niet om verbanden aan te tonen tussen en andere variabelen. Om de dagelijkse praktijk zo goed mogelijk in beeld te brengen hebben we patiënten geëxcludeerd op basis van ziektebeeld. Leerpunten Delirium komt veel voor op de Intensive Care; het heeft een ongunstige prognose. Het is van belang om snel te herkennen, zodat tijdig met therapie begonnen kan worden. The Society of Critical Care Medicine adviseert routinematige beoordeling op de aanwezigheid van ; in de praktijk wordt dit vaak niet gedaan. Een klinische blik is niet sensitief genoeg om de diagnose te stellen: meer dan de helft van de dagen waarop patiënten delirant zijn wordt gemist. Het routinematig gebruik van een gevalideerde testmethode zoals de Confusion assesment method for the intensive care unit (CAM- ICU) zou de herkenning van kunnen verbeteren. Gezien de hoge incidentie van op de IC, wat gepaard gaat met een hogere mortaliteit en morbiditeit, een grotere kans op slechter cognitief functioneren en hogere kosten, is onderzoek naar behandeling en preventieve maatregelen nodig. Vroege herkenning van het is hierin essentieel. Onze studie bevestigt de veronderstelling dat een klinische blik van een IC-arts alléén niet sensitief genoeg is om de diagnose te stellen. Momenteel wordt er gewerkt aan de invoering van de CAM-ICU op onze IC/MC en is een multidisciplinair delierteam operationeel. Verder onderzoek zal aan moeten tonen of de onderregistratie en onderherkenning van zal afnemen bij structureel gebruik van een screeningsinstrument zoals de CAM-ICU. Belangenconflict: gemeld. Financiële ondersteuning: gemeld. ONDERZOEK Conclusie Aanvaard op 22 april 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1290 > Meer op Literatuur 1 Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, et al. Motoric subtypes of in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2007;33: Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, Rommes JH. Occurrence of is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med. 2009;35: van Eijk MM, van Marum RJ, Klijn IA, de Wit WN, Kesecioglu J, Slooter AJ. Comparison of assessment tools in a mixed intensive care unit. Crit Care Med. 2009;37: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Press; Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc. 2006;54: van Eijk MM, Slooter AJ, Kesecioglu J, van der Mast RC. Delirium in the intensive care unit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291: Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, Pun BT, Jackson JC, Ely EW. Intensive care unit is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care. 2005;9:R Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med. 2001;27: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1290 5

6 ONDERZOEK 10 Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Costs associated with in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004;32: Ely EW, Gautam S, Margolin R, et al. The impact of in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001;27: Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30: Patel RP, Gambrell M, Speroff T, et al. Delirium and sedation in the intensive care unit: survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals. Crit Care Med. 2009;37: Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of in the intensive care unit: A survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med. 2004;32: Vreeswijk R, Toornvliet A, Honing MLH, et al. Validation of the Dutch version of the confusion assessment method (CAM-ICU) for screening in the intensive care unit. Neth J Crit Care. 2009;2: Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001;286: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1290