Weanscreen, een bindende bundel?

Transcriptie

1 Monique le Grand Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht Weanscreen, een bindende bundel? Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner

2 Albert Schweitzer ziekenhuis Topklinische opleidings ziekenhuis (STZ) met 1000 bedden en 3500 medewerkers. Verschillende Care afdelingen op verschillende locaties ( Dordwijk, Zwijndrecht). Dordwijk, level 3 IC met 14 beademingsplaatsen (IC, HC, CCU) beademingsdagen in 2010 Gemiddelde beademingsduur in 2010 was 4,3 dagen. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 2

3 Inhoud presentatie Theoretische kader Weanen en sedatie in het Albert Schweitzer ziekenhuis Doelstelling en Vraagstelling Praktijkonderzoek Uitkomsten praktijkonderzoek Conclusies en aanbevelingen Rol en taken van de Ventilation Practitioner Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 3

4 Het begin In patients who are receiving mechanical ventilation, daily interruption of sedative drug infusions decreases the duration of mechanical ventilation and the length of stay in the intensive care unit. Kress, et al, N Engl J Med Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 4

5 Let me sleep The world of the Polar Bear, N. Rosing. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 5

6 Theoretische kader Why this syndrome of sedation en paralysis has emerged baffles me because this was not the case in de past. Patiënts receiving no sedation had significantly more days without ventilation than those receiving interrupted sedation. T. Strøm,Lancet jan Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 6

7 Reactie artikel Strøm Een reactie op deze studie, is in december 2010 gepubliceerd Zij gaven toch wel een aantal beperkingen van de studie van Strøm aan waaronder: De keuze van Strøm van sedatie met Midazolam in de controle groep. De verpleegkundige/patiënt ratio van 1:1. De interventie groep had meer gemelde delier. Single centre study Het gebruik van in de studie van de DSM IV criteria ipv de Cam-ICU of RASS-schaal. Er dient onderzoek gedaan te worden naar PTSD (Post traumatische stress syndrome) in de interventie groep. Ogundeldele en Yende, Critical Care 2010 Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 7

8 Theoretische kader Meta-analyse van 81 studies: ABCDE bundel A: Awakening B/C: Breathing coordination D: Delirium monotoring E: Early mobility Reducing Iatrogenic Risks: ICU-Acquired Delirium and Weakness Crossing the Quality Chasm. Vasilevskis et al, Chest Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 8

9 Conclusie meta-analyse Care bundels helpen om de zorg te verbeteren Het merendeel van de medici weten dat deze interventies van groot belang zijn, toch blijkt de toepassing in de praktijk niet altijd even goed te lukken. Vasilevskis et al, Chest Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 9

10 Theoretische kader Girard et al, 2008 Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 10

11 Theoretische kader: Care-bundel VAP rate/ ventilator days VAP Rate NHSN Rate Bundle Com pliance Trend Percenta age compliance Mar Apr MayJun Jul AugSep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct CrooksHanks H et al 2008 Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 11

12 Weanen en sederen ASz Er was een richtlijn voorhanden waarin de methodiek rondom weanen c.q. sedatie werd beschreven. In deze richtlijn werd een daily awakening trial benoemd. Deze werd niet strikt nageleefd binnen de care afdelingen. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 12

13 Doelstelling Door de invoering van een nieuwe methodiek (weanscreen) wordt er een eenduidig beleid gehanteerd wat betreft weanen en sedatie binnen de care afdelingen van het ASz. Inzicht krijgen in de effecten van het implementeren van een bundel van individuele componenten (de weanscreen). Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 13

14 Vraagstelling Leidt de invoering van een weanscreen tot: een afname van de sedatiediepte, een toename van het aantal sedatiestops, een toename van de tijd dat patiënten verpleegd worden met het hoofdeinde in 30 graden (30 graden verpleging) bij de beademde patiënten op de Care-afdelingen van het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht? Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 14

15 Methode 1. Nulmeting 2. Implementatie weanscreen 3. Nameting 4. Verwerking gegevens en statistiek Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 15

16 Meting Deze metingen werden verricht door vooraf speciaal daarvoor opgeleide medewerkers. Sedatiediepte (RASS) Sedatiestop 30 graden verpleging Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 16

17 Exclusie criteria meting Patiënten met recente insulten of alcohol/drugs onttrekkings-verschijnselen, Patiënten die behandeld werden met spierverslappers en/of die beademd werden in buikligging, Patiënten met bewezen myocard ischeamie in de afgelopen 24 uur en Patiënten met aanwijzingen voor verhoogde intra-craniele druk. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 17

18 Implementatie van weanscreen Bundel van individuele componenten waaronder onder andere : - Dagelijkse sedatiestop - Streef RASS - Dertig graden verpleging - Monitoring van een delier (CAM) - Spontane ademhalingstest Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 18

19 Resultaten patiënten groepen Tabel 1 Voor invoering N=41 Na invoering N=62 P-waarde Totaal aantal metingen Mannen (%) 22 (54%) 29 (47%) Vrouwen (%) 19 (46%) 33 (53%) Leeftijd (gem ± s.d.) 65,9 ± 12,0 64,2 ± 11,7 0,22 Leeftijd Mannen (gem.± s.d.) 68,1 ± 10,9 65,6 ± 11,0 0,14 Leeftijd vrouwen (gem.± s.d.) 61,9 ± 12,9 63,9 ± 12,6 0,38 APACHE II (gem.± s.d.) 16,8 ± 6,1 20,9 ± 9,4 <0,01 Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 19

20 Resultaten sedatiestop Voor invoering werd bij 41 % van de patiënten een sedatiestop toegepast. Na invoering was dit 70 %. Tabel 2 : Chi-kwadraat P-waarde Sedatiestop X2 > 6.63 < 0,01 Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 20

21 Resultaten RASS-score Voor invoering was 40 % van de patiënten RASS -4/-5. Na invoering was dit 20 %. Voor invoering was 30 % van de patiënten RASS -3/0. Na invoering was dit 74 % RASS -4 / -5-3 / 0 1 /2 Overig Voor Na Figuur 2: RASS score in % voor en na implementatie Tabel 3: RASS-score Voor Na P-waarde RASS (gem ± s.d.) -2,9 ± 1,9-1,2± 1,6 < 0.01 Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 21

22 Resultaten 30 graden verpleging. Voor invoering werd 55 % van de patiënten in 30 graden verpleegd. Na invoering werd 78 % van de patiënten in 30 graden verpleegd. Tabel 2 : Chi-kwadraat P-waarde 30 Graden verpleging X2 > 6.63 < 0,01 Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 22

23 Discussie Beide patiëntengroepen waren vergelijkbaar wat betreft geslacht en leeftijd. De patiëntengroep na de interventie had een hogere Apache-score II. Studie heeft niet aangetoond dat de beademingsduur afnam. Bij geen van de interventies werd 100 % behaald. Borging van de weanscreen is een must voor het slagen van de weanscreen. (taak van de Ventilation Practitioners op afdeling). Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner Monique le Grand Dia 23

24 Nieuwe inzichten Echografie van de long het ontstaan van B-lines tijdens een Spontaneous Breathing trial : minder kans dat extuberen succesvol zal zijn. B-lines zijn een teken van oedeem opgehoopt in de septa van de longen. Komeetachtige lijnen. ESICM, Berlijn 2011 Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 24

25 Nieuwe weanscreen? Het voor-en na een Spontaneous Breathing Trial meten van het NT-pro BNP > 21 ng/l stijging : 83,3 % accuracy Zapata, Intensive Care Medicin 2011, Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 25

26 Conclusie Binnen de Care afdelingen van het ASz leidde het invoeren van een weanscreen op korte termijn tot: een toename van het aantal sedatiestops, een verlaging van het sedatieniveau en een toename van het aantal patiënten dat in 30 graden wordt verpleegd. een verhoging van de kwaliteit van zorg. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner HM le Grand Dia 26

27 Aanbevelingen Landelijk invoeren van een weanscreen, Continueren van het gebruik van de weanscreen, gekoppeld aan het PDMS, Ontwikkelen van een werkinstructie onrust en delier, Blijven scholen over het belang van sedatiestops, Aandacht voor de afdelingsstructuur met betrekking tot het gebruik van en adherentie aan protocollen. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner Monique le Grand Dia 27

28 Taak en rol als Ventilation Practitioner. Prestatievermogen, Procesmanagement, Partnerschap, Professionalisering en Passie vormen de pijlers van mijn visie en missie. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner Monique le Grand Dia 28

29 Taken Ventilation Practitioner Hoofdtaak zorgverlening op expertniveau (Prestatievermogen) De VP houdt zijn kennis en vaardigheden ten aanzien van beademing op peil. De VP kan een beademingsstrategie voor een patiënt uitzetten. Hoofdtaken consulentschap en deskundigheidsbevordering (Professionalisering) De VP verzorgt de deskundigheidsbevordering voor het personeel op de care-afdelingen. Hoofdtaak onderzoek en kwaliteit (Procesontwikkeling) De VP levert door middel van onderzoek een bijdrage aan de kwaliteit van zorg op het gebied van beademen. Hoofdtaak verpleegkundig leiderschap (Partnerschap) De VP levert een bijdrage aan het zorginhoudelijk beleid ten aanzien van beademing op de afdeling, met als doelstelling het verhogen van de kwaliteit van zorg. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner Monique le Grand Dia 29

30 Taak en rol als Ventilation Practitioner Binnen de care afdelingen: - beademingsvragen op de werkvloer - NAVA, Weanscreen - bijscholingen verpleegkundigen, arts-assistenten - implementatie van Optiflow (2012) In het Albert Schweitzer ziekenhuis. - Werkgroep COPD/ Vernevelen. - Tracheostomie scholing op afdeling Neurologie. Landelijk - Actief deelnemer van het landelijk netwerk. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner Monique le Grand Dia 30

31 Literatuurlijst 1. Eduard E. Vasilevskis, MD; E. Wesley Ely et al. Reducing Iatrogenic Risks, ICU-Acquired Delirium and Weakness Crossing, the Quality chasm. CHEST 2010; 138(5): Blackwood B, Alderdice F, Burn K, et al. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critical ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis BMJ 2011:342:c Robertson TE, Improved extubation rates and earlier liberation from mechanical ventilation with implementation of a daily spontaneous-breathing trial protocol.j Am Coll Surg Mar;206(3): Strøm T, Martinussen T, Toft P: A protocol of no sedation for critically ill patient receiving mechanical ventilation: a randomized trial, 375: , Lancet jan Ogundele O, Yende S : Pushing de envelope to reduce sedation in critical ill patient: 4: 339, Critical care dec Girard TD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomized controlled trial.lancet 2008, 371: Kress JP et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Eng J Med 2000, 342:1471. Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner Monique le Grand Dia 31

32 Bedankt! Christiaan Theunisse Dr. Ponssen de leiding van het ASz en mijn collega s het CTG en in het bijzonder mijn vrienden en familie. Dia 32

33 Vragen Bedankt voor uw aandacht! Eindonderzoek opleiding Ventilation Practitioner Monique le Grand Dia 33

34 APACHE SCORE Dia 34