Motiverende gespreksvoering

Transcriptie

1 Motiverende gespreksvoering Myriam Vervaet 20 april 2010 Probleemstelling Effectiviteit Werkzaamheid van de behandeling Efficiëntie Nevenwerking Voorkomen van herval Therapietrouw Integratie in dagdagelijks leven/sociaal netwerk 1

2 Gedragsmanagement in eerste lijn Inname van medicatie op juiste manier Levensstijl aanpassen Roken Bewegen Gezond eten Slapen Werk/ontspanning Therapietrouw op medicatie Fysieke vs mentale aandoeningen Therapietrouw Therapieontrouw 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fysiek Antidepressiva Antipsychotica Cramer JA, Rosenheck R. Psychiatric Serv. 1998;49:

3 Twee aparte studies toonden aan dat zowel patiënten* als artsen therapietrouw (bij schizofrenie) overschatten % patiënten beoordeeld als therapietrouw Patiënt 67.5 Clinicus Piltelling Patiënt MEMS deksel Arts *Criterium: nam alle pillen. Criterium: >70% van dagen (MEMS deksel); score >4 op beoordelingsschaal. *Lam YWF et al Byerly M et al Introduceren van gedragsverandering wordt sterk bemoeilijkt door Ontbreken van inzicht in relatie: gedrag-klachten Geen kennis van onderliggende mechanismen Hervallen in gewoontegedrag/onmiddellijke behoeftebevrediging Concurrentie van commerciële programma s: kleine inspanning-groot resultaat 3

4 Maatschappelijke veranderingen - Vermaatschappelijking van de gezondheidszorg - Persoonlijke waarden en opvattingen vaak belangrijk voor therapiekeuze Gedragsverandering: uitgangspunten verslavingszorg/clientgericht Miller & Rollnick (MI) Lijden op zich doet mensen niet veranderen mensen veranderen niet graag omwille van lijden Verandering is mogelijk indien verbonden aan iets van intrinsieke waarde, iets belangrijks Mensen hebben vaak minstens 2 gevoelens over hun situatie (ambivalentie) 4

5 Gedragsverandering vlgs Cognitieve Psychologie Prochaska & Di Clemente 1. Precontemplatiefase Je gaat me toch niet zeggen dat ik moet diëten, ik eet gelijk een vogeltje 2. Contemplatiefase Ik denk dat ik wat zou moeten vermageren maar Preparatie Ik wil wel eens de stap zetten om : wanneer, hoe, waar. 4. Actie Ik zet de stap 5. Handhaven - herval Ik blijf of ik herval in mijn oude gewoonte Hoe wordt GEDRAG gestuurd? S R KEUZEVRIJHEID R (5%) Executieve funties DETERMINISME (95%) Genetisch psychologisch omgeving 5

6 Verschil in mentale processen Experten Model Motivationeel Model Overleg Model Consumenten Model Rol v/h team Actief / Expert / Directief Duidelijke voorkeur Opties worden niet besproken Actief / Expert / Sturend Team heeft een voorkeur, helpt de patiënt inzien dat voorkeur beste past binnen doelstellingen van patiënt Vertrekpunt = doel van patiënt Actief / Expert / Open Geen voorkeur Opties worden besproken Doel team = doel patiënt Passief / Informator / Afzijdig Informeren over opties Geen voorkeur Vertrekpunt = doel patiënt Rol patiënt Passief / afhankelijk Inferieur / ziekenrol Aanvaarden of afwijzen beslissing Actief Expert Samen beslissen Pat geeft zijn doelstellingen Actief Expert Samen beslissen Actief / zelfstandig (virtueel)dominant Alleen beslissen Stimuleert empowerment/ autonomie ??? Steun /Hulp /- Keuze Team Team + Patiënt Er is één beste keuze Resultaat Verandering in overeenstemming met waarden en overtuiging Team Eventuele verandering in de richting van de voorkeursoptie v/h team die door de patiënt is overgenomen Team + Patiënt Keuze uit gelijkwaardige alternatieven In overeenstemming met waarden en overeenstemming van beiden Patiënt Eventuele verandering In overeenstemming met waarden en overtuiging patiënt 6

7 Vier doelstellingen MG 1. Empathie: Schep het juiste klimaat 2. Ambivalentie: Creëer discrepantie 3. Hanteer de weerstand 4. Ondersteun persoonlijke effectiviteit : vertrouwen en betrokkenheid van de patiënt Motiveren Het uitlokken van verandering eerste fase 7

8 EXPLOREREN VAN DE AMBIVALENTIE Een beslissingsbalans opmaken Mensen laten praten over de (+) en (- )aspecten van de STATUS QUO en van de VERANDERING 1. Evocatieve vragen stellen Wat zijn de voordelen (versus nadelen) van te blijven roken en wat zouden de voordelen (versus nadelen) zijn van te stoppen met roken? 2. Belangen-lineaal te gebruiken: Hoe belangrijk is stoppen met roken voor u en in welke mate ben je gemotiveerd daar iets aan te doen? EXPLOREREN VAN DE AMBIVALENTIE CONCRETISEREN & REGISTREREN VAN AMBIVALENTIE 3. Terugkijken: Wat zijn de verschillen tussen nu en tien jaar geleden? 4. Vooruitkijken: Hoe zou het er over 10 jaar uitzien? 5. Uitweiden: Hoe?Wanneer?Beschrijf eens, geef eens een voorbeeld 6. Extremen: Stel dat uw gewicht blijft stijgen, wat zouden voor u de ergste dingen zijn die kunnen gebeuren? 8

9 EXPLOREREN VAN DE AMBIVALENTIE Exploratie van de ambivalentie om doelen en waarden van de pt te verkennen door OPEN VRAGEN Advies bij open vragen stellen Vooral patiënt aan het woord (+ 50%) laten Vraag naar gedachten en gevoelens NIET naar gedrag neutrale vragen stellen Stel nooit drie vragen achter elkaar 9

10 De beslissingsbalans Motiveren Omgaan met weerstand tweede fase 10

11 Reacties die weerstand tonen 1. In discussie gaan, de deskundigheid van de hulpverlener in twijfel trekken, vijandig worden, niet serieus nemen 2. Interurrumperen 1. Erdoorheen praten (niet laten uitpraten) 2. Onderbreken ( jaja hou nu maar op, ik weet het wel al ) 3. Ontkennen Reageren op weerstand 1. Reflectieve reacties - Eenvoudige reflectie P: ik wil niet diëten, dat helpt toch niet H: je denkt dat diëten voor jou geen zin heeft» Versterkte reflectie P: ik zal zelf wel zeggen wanneer ik daar klaar voor ben H: Je hebt liever dat ik daar niet over spreek» Tweezijdige reflectie P: Ok, misschien ben ik niet van de magerste, maar ik loop tenminste niet chagrijnig H: Je vindt je gezondheid belangrijk EN je vindt het belangrijk dat je bij het vermageren goed gezind kunt blijven 11

12 Reageren op weerstand 2. Aandacht richten op een makkelijker thema P: Gans mijn leven diëten dat zie ik niet zitten H: Dat kan ik geloven, laat ons eerst eens kijken wat we in een paar maanden kunnen doen 3. Herkaderen P: U gaat toch ook niet beginnen, ze zitten thuis al zo te zagen H: Ze maken zich ook zorgen? 4. Keuzevrijheid en zelfsturing benadrukken P: Het is toch niet omdat de boekjes daar vol van staan, dat we allemaal fotomodellen moeten worden, hé H: Het is uiteraard uw keuze of u iets aan uw gewicht wilt doen en niet omdat het een modetrend is. 5. Paradoxale aanpak PROBEER NOOIT TE DREIGEN OF TE OVERTUIGEN 12

13 Motiveren Uitbreiden van empowerment derde fase MMOTIVEREN Vertrouwenstaal uitlokken en versterken Betrokkenheid bij verandering versterken 13

14 Brainstormen en VERTROUWEN SELF-EFFICACY Terugblikken op vroegere successen en bekrachtigen Informatie & advies bij toestemming pt Herkaderen Hypothetische verandering BETROKKENHEID RESPONS-EFFICACY M A P Informatie & advies Doelen vaststellen: helder en duidelijk Keuzes & methodes afwegen Een plan opstellen Inschakelen van social support Feedback: meten & belonen van gedrag ( resultaat) Crisismomenten voorbereiden (herval) Niet alleen leren herkennen maar vooral gedragsalternatieven klaar hebben 14

15 Fasering van motivationeel gesprek GEDACHTEN Eerste fase exploratie GEVOELENS Tweede fase weerstand GEDRAG 3 de & 4 de fase Vertrouwen betrokkenheid OVERZICHT Geen therapie wel non-directieve counseling Voorwaarde: patiënt moet aanspreekbaar (prefrontaal: executieve functies) zijn indien niet: directieve gespreksvoering met keuzemogelijkheden Voor MI aanvangt wordt probleemstelling duidelijk omschreven 15

16 OVERZICHT STRATEGIE: welke van de 4 FASEN STIJL = ATTITUDE Patient versus hulpverlener Verbaal versus non-verbaal TECHNIEKEN: open vragen, perspectief, reflecteren, concretiseren Fase 1 ambivalentie Fase 2 weerstand Fase 3 vertrouwen Fase 4 betrokkenheid belangenlineaal reflecteren Succes/sterke plan kanten vooruitkijken herkaderen brainstormen middelen uitweiden Makkelijker? advies concreet maken extremen zelfsturen Verandering concretiseren stapsgewijze 16

17 Evidence-based? 17

18 18