DGV Rapport. Benchmark Voorschrijven 2009

Transcriptie

1 DGV Rapport Benchmark Voorschrijven 2009

2 Colofon Auteurs drs. Marianne Nijpels dr. Marianne Meulepas ir. Mariëtta Eimers Met medewerking van Edgar Buijs, SFK Henriette Giesbers, RIVM drs. Fabiënne Griens, SFK DTP Ellen Wiggemansen november 2009 DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. DGV is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel fax

3 Inhoud Benchmark Voorschrijven Engelse samenvatting - Summary 1 Inleiding 2 Conclusies en aanbevelingen 3 Uitkomsten van de verschillende indicatoren 3.1 Landelijk gemiddelde en referentiewaarde 3.2 Spreiding tussen huisartsen 4 Vergelijking van uitkomsten met vorig jaar 5 Verschillen naar leeftijdscategorie 6 Regionale verschillen 7 Polyfarmacie 8 De zorgverzekeraars 9 Definities van indicatoren 9.1 Clusterindeling 9.2 Definities van de indicatoren 10 Methode 10.1 Ontwikkeling en validatie 10.2 Gebruikte gegevens 10.3 Analyse Bijlagen 1 Landkaart met de regio-indeling op basis van de 2-cijferige postcodeindeling 2 Regionale rangorde van de 79 regio's per indicator 3 Overzicht rangorde en somscores postcodegebieden op vijf clusters 4 Uitkomsten indicator per zorgverzekeraar Benchmark Voorschrijven

4 Engelse samenvatting - Summary In this report the results of the Prescription Benchmark for the year 2008 are published. The Prescription Benchmark reflects the extent to which general practitioners prescribe in accordance with the guidelines of the Dutch College of General Practitioners. The national indicator averages and reference values, the variance between practitioners, regional divergences and differences between health insurance companies, and range of polypharmacy are shown. The indicator figures of the Prescription Benchmark improved slightly in comparison with But with regard to most indicators considerable improvement can still be made. Great differences in quality exist between general practitioners, as well nationally as regionally. Health insurance companies with an active quality approach are doing quite well or manifest a considerable improvement compared with The following recommendations are made: The use of regional pharmacotherapeutical audit meeting projects to improve the prescribing quality. The use of other implementation strategies (pay for performance, independent pharmaceutical representatives) meant for general practitioners who lag with regard to the prescribing quality. The Dutch College of General Practitioners should revise some guidelines. Periodic polypharmacy medication checks especially in regions with frequent polypharmacy. The causes of regional difference in quality and efficiency should be studied. 4 Benchmark Voorschrijven 2009

5 1 Inleiding Dit rapport toont de resultaten van de Benchmark Voorschrijven die zichtbaar maken in welke mate huisartsen in Nederland volgens de eigen richtlijnen voorschrijven. De voorschrijfcijfers in dit rapport hebben betrekking op Wij presenteren hier de landelijke gemiddeldes en referentiewaardes per indicator, de interdoktervariatie, de regionale spreiding en de verschillen tussen zorgverzekeraars. Ook is de mate van polyfarmacie in kaart gebracht. DGV startte in 2005 met het ontwikkelen van een Benchmark Voorschrijven voor huisartsen. Op dit moment bestaat de benchmark uit een set van 27 indicatoren die betrekking hebben op veel voorgeschreven geneesmiddelgroepen. De indicatoren omvatten in hun definitie de essentie van de aanbevolen medicamenteuze behandeling in de NHG-standaarden. Inmiddels gebruiken zorgverzekeraars de Benchmark Voorschrijven voor verschillende projecten. Zorgverzekeraar Achmea gebruikt de indicatoren voor het tweede achtereenvolgende jaar voor het belonen van huisartsen. Sinds 2009 gebruiken ook Zorg en Zekerheid en Agis de benchmarkindicatoren voor het belonen of contracteren van huisartsen. Daarnaast toont een aantal andere zorgverzekeraars interesse. DGV adviseert zorgverzekeraars hoe zij de indicatoren het beste kunnen inzetten voor het belonen van huisartsen. In hoofdstuk 2 van dit rapport vindt u de conclusies en aanbevelingen. Hoofdstuk 3 bevat de resultaten van de indicatoren verdeeld over vijf clusters: Therapiekeuze, Cardiovasculair risicomanagement, Medicatieaanpassing, Overbehandeling en Therapietrouw. In hoofdstuk 4 worden de verschillen ten opzichte van 2007 beschreven. Hoofdstuk 5 gaat over de relatie tussen de leeftijd van de patiënt en de receptkeuze. De regionale verschillen vindt u in hoofdstuk 6. Daarna volgt een hoofdstuk over polyfarmacie en in hoofdstuk 8 worden de uitkomsten van de indicatoren uitgesplitst naar de verschillende zorgverzekeraars. Hoofdstuk 9 bevat de definities en de clusterindeling van de indicatoren. De methode is in het laatste hoofdstuk beschreven. Benchmark Voorschrijven

6 2 Conclusies en aanbevelingen Algemene conclusie De scores op de indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven zijn ten opzichte van 2007 iets verbeterd, maar op de meeste indicatoren valt nog veel te verbeteren. Er blijven grote verschillen bestaan tussen de kwaliteit van voorschrijvers, ook regionaal. Bij zorgverzekeraar Salland scoren de huisartsen het hoogst, op de voet gevolgd door Univé. Hoge score voor terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen De huisartsen scoren op 12 van de 27 indicatoren goed (meer dan 80 procent). Het beste scoort de indicator 'Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen'. Ook vorig jaar scoorde deze indicator het beste. Van thiazolidinedionen is de effectiviteit op klinisch relevante eindpunten nog niet aangetoond. Blijkbaar realiseren de huisartsen zich dit terdege. Lage score indicator maagklachten De huisartsen scoren op 5 van de 27 indicatoren erg laag, het laagst op de indicator 'Voorkeursmiddelen bij maagklachten'. De gemiddelde score op deze indicator daalde voor het derde achtereenvolgende jaar. We vermoeden dat de acceptatie van de richtlijn uit de NHG-standaard maagklachten onder huisartsen afneemt. In 2008 is overigens ook de prijs van omeprazol, een van de protonpompremmers, flink gedaald. Het is mogelijk dat huisartsen daardoor vaker een protonpompremmer voorschrijven terwijl de NHG-standaard dit niet aanbeveelt. Grote spreiding Op 10 van de 27 indicatoren scoren de huisartsen matig en is de spreiding over het algemeen groot. Dat betekent dat een deel van de huisartsen het redelijk tot goed doet, maar een ander deel nog te laag scoort. De spreiding is het grootst bij de indicator 'Voorkeursmiddelen RAS-remmers'. Laag scorende huisartsen schrijven meer angiotensine-ii-antagonisten voor dan ACE-remmers. De NHG beveelt echter aan te starten met ACE-remmers. Verschillen ten opzichte van 2007 De indicator over het terughoudend voorschrijven van thiazolidinedionen was niet de enige die aanzienlijk steeg. Op zes indicatoren scoren de huisartsen beduidend hoger dan vorig jaar. Het grootste absolute verschil ten opzichte van vorig jaar zagen we bij de indicator 'Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen'. Het HARM-wrestling rapport dat begin 2008 verscheen beveelt aan om NSAIDgebruikers boven de 70 jaar te behandelen met maagbescherming. Ook door andere partijen, bijvoorbeeld de KNMP, was aandacht voor deze aanbeveling. Uit de stijging blijkt dat de aanbeveling steeds beter wordt opgevolgd. De grootste verslechtering zien we bij de indicator 'volume protonpompremmers'. Ten opzichte van vorig jaar nam het volume protonpompremmers flink toe. Het HARM-wrestling rapport geeft de aanbeveling om maagbescherming voor te schrijven bij patiënten die antithrombotica gebruiken. Dit zou de toename kunnen verklaren (antithromboticagebruikers zijn niet zoals NSAID-gebruikers uitgesloten bij het bepalen van de score op de indicator). De vraag blijft welk deel van de toename te wijten is aan het gewoon onterecht voorschrijven van de protonpompremmers. 6 Benchmark Voorschrijven 2009

7 Verschil naar leeftijdscategorie Huisartsen passen hun voorschrijfbeleid aan aan de leeftijd van de patiënt. Dat gaat verder dan je op grond van de richtlijn zou verwachten. Zo kiezen ze van de antidepressiva uit de groep SSRI's die generiek beschikbaar zijn, vaker voor generiek naarmate de patiënt ouder is. Mogelijk speelt hier de inbreng van de patiënt een rol, die we groter achten in de jongere leeftijdscategorieën. Het omgekeerde - minder generieke middelen met het stijgen van de leeftijd - komt ook voor. In het geval van protonpompremmers kiezen huisartsen vooral voor omeprazol generiek. Naarmate de patiënt ouder wordt, schrijven ze vaker pantoprazol voor dat in de meetperiode nog niet generiek beschikbaar was. Regionale verschillen De regionale verschillen zijn bij de meeste indicatoren groot. Overall gezien scoort postcodegebied 77 (regio Hardenberg, Coevorden) het beste. Als tweede en derde volgen respectievelijk 13 (regio Almere) en 80 (regio Zwolle). Het laagste scoort postcodegebied 60 (regio Midden-Limburg). Voor de regionale analyse zijn de indicatoren verdeeld in vijf clusters. Binnen iedere regio zijn verbeterpunten aan te wijzen. Het cluster Therapiekeuze is een verbeterpunt voor de regio Limburg. Friesland en Zuid-Holland kunnen meer aandacht besteden aan cardiovasculair risicomanagement. Het cluster Medicatieaanpassing scoort laag in Zuid-Nederland. In het noorden komt veel overbehandeling voor. Polyfarmacie Van alle gebruikers tussen 65 en 80 jaar gebruikt gemiddeld 26 procent vijf of meer middelen. Er zijn grote regionale verschillen: in het laagst scorende postcodegebied gebruikt 15 procent vijf of meer middelen tegen 33 procent in het hoogst scorende gebied. Zorgverzekeraars Bovenaan in de overall scorelijst staat dit jaar zorgverzekeraar Salland, op de voet gevolgd door Univé. Onderaan de ranglijst staan Azivo en Delta Lloyd/Ohra. Er is maar één zorgverzekeraar, Delta Lloyd, die op geen enkel cluster van indicatoren hoog scoort. Alle andere zorgverzekeraars horen in ten minste één cluster bij de beste vier. Zorgverzekeraar De Friesland stijgt van de elfde naar de achtste plaats. Dit kan een gevolg zijn van het FTO-professionaliseringstraject dat De Friesland in dit gebied uitvoerde met ondersteuning van DGV. Aanbevelingen Op grond van de resultaten van dit rapport doet DGV de volgende aanbevelingen. Inzet regionale FTO-professionaliseringstrajecten. Er is over de hele linie nog veel verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven mogelijk. FTO-professionaliseringstrajecten verbeteren de kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijven over de hele linie. Dit blijkt uit de verbetering in het zorggebied van verzekeraar de Friesland nadat de Friesland in samenwerking met DGV een FTO-professionaliseringstraject heeft uitgevoerd. Eerder onderzoek van DGV toonde eveneens een relatie aan tussen kwaliteit FTO en kwaliteit van voorschrijven. Naast FTO-professionaliseringstrajecten is het nuttig extra implementatiestrategieën in te zetten voor huisartsen die achterblijven in de kwaliteit van voorschrijven. Uit dit rapport blijkt namelijk dat de interdoktervariatie op een aantal indicatoren erg hoog is. We denken hierbij aan het belonen van huisartsen die hun voorschrijfgedrag verbeteren of het inzetten van onafhankelijke artsenbezoekers die aan de hand van de scores op de benchmarkindicatoren samen met de huisarts een plan van aanpak maken. Benchmark Voorschrijven

8 We bevelen het NHG aan om de NHG-standaard Maagklachten te herzien op een aantal punten. Ten eerste blijkt de voorkeur voor H2-antagonisten of antacida bij een eerste episode van maagklachten in de praktijk weinig draagvlak te hebben. Uit doelmatigheidsoogpunt is het wenselijk dat de NHGstandaard een uitspraak zou doen over welke protonpompremmer de voorkeur verdient. Ook is het wenselijk dat het NHG een uitspraak doet over de wenselijkheid van maagprotectie bij het gebruik van antithrombotica. Deze aanbeveling uit het HARM-rapport wordt in de praktijk al veelvuldig opgevolgd. Periodieke medicatiecontrole bij polyfarmacie vooral in regio's waar dat veel voorkomt. Landelijk gezien is er sprake van polyfarmacie bij een op de vier mensen van 65 tot 80 jaar. In een aantal regio's is dat percentage nog veel hoger. Hoe meer medicijnen iemand gebruikt, hoe groter het risico op neveneffecten. Daarom is het belangrijk dat huisarts en apotheker op regelmatige basis het medicijngebruik van polyfarmaciepatiënten evalueren en zo nodig aanpassen. De oorzaken van de regionale verschillen in kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven verdienen nader onderzoek. Vooral rond therapiekeuze zijn de regionale verschillen groot. Inzicht in de oorzaken van de verschillen (bijvoorbeeld niveau FTO, tweede lijn of farmaceutische industrie) helpt de richtlijnadherentie rond therapiekeuze te verbeteren. 8 Benchmark Voorschrijven 2009

9 3 Uitkomsten van de verschillende indicatoren In dit hoofdstuk vindt u de scores op de indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven. Vervolgens laten we met een aantal staafgrafieken de spreiding zien. De definities van de indicatoren staan in hoofdstuk Landelijk gemiddelde en referentiewaarde Tabel 3.1 geeft een overzicht van de scores op 24 indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven. De score op de drie volume-indicatoren is niet uitgedrukt in een percentage en is daarom apart weergegeven in tabel 3.2. In de tabellen staan de landelijk gemiddeldes en de referentiewaardes. De referentiewaarde is de 90-percentielscore. Anders gezegd de score waar 10 procent van (de huisartsen van) apotheken boven zit (zie ook hoofdstuk 10). De indicatoren staan gesorteerd op landelijk gemiddelde. Het hoogste landelijk gemiddelde staat bovenaan. Elke indicator is ingedeeld in een cluster (zie hoofdstuk 9). De naam van het cluster vindt u in de eerste kolom. De helft van de indicatoren uit tabel 1 scoort goed met een gemiddelde score van 80 tot 100 procent. Ongeveer eenderde scoort matig (score van 50 tot 79 procent). Daarnaast scoort 20 procent van de indicatoren laag met een score tot 50 procent. De drie volume-indicatoren uit tabel 2 zijn niet in een percentage uitgedrukt. Opvallend is hier de grote spreiding. Het gemiddelde ligt gemiddeld 50 procent hoger dan de referentiewaarde. Diabetes scoort goed Net als vorig jaar scoort de indicator 'Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen' het hoogst. De beste 10 procent huisartsen scoren gelijk aan of meer dan 98,6 procent. Vanwege het type indicator - we kijken naar het nietgebruik van een middel dat niet wordt aangeraden - ligt de score vanzelfsprekend al hoog. Ook de indicator 'Behandeling diabetespatiënten met metformine', scoort goed. Met een gemiddelde score van 85 procent staat de indicator op de zesde plaats. Er is nog een derde indicator waarbij de aandoening diabetes een rol speelt, namelijk 'Behandeling diabetespatiënten met statines'. Deze indicator scoort gemiddeld 66 procent. Hier is dus nog wel verbetering mogelijk. Overigens heeft ook niet elke diabetespatiënt een statine nodig, bijvoorbeeld oudere patiënten met een korte leeftijdsverwachting of patiënten bij wie het LDL al lager is dan 2,5 mmol/liter. NHG-standaard Maagklachten slecht gevolgd De indicator 'Voorkeursmiddelen bij maagklachten' scoort net als voorgaande jaren het laagst met een gemiddelde van 15,6 procent en een referentiewaarde van 26,3 procent. Bij een eerste episode van maagklachten waarbij de klachten korter dan drie maanden bestaan, dient de huisarts volgens de NHG standaard Maagklachten een antacidum of een H2-receptorantagonist voor te schrijven. Dit geldt ook als een eerdere episode met dezelfde klachten langer dan een jaar geleden is. Soms hebben patiënten antacida of H2-antagonisten in lage dosering gebruikt die ook zonder recept verkrijgbaar zijn. In dat geval zou de huisarts kunnen starten met H2-antagonisten in een hoge dosering en niet met een protonpompremmer. Benchmark Voorschrijven

10 Tabel 3.1 Overzicht scores 24 indicatoren Cluster Indicator Gemiddelde Referentiewaarde Cardiovasculair risicomanagement Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen 95,4% 98,6% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen NSAID 93,6% 97,8% Therapiekeuze Generieke SSRI's 91,2% 95,8% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling nitraatgebruikers met antithrombotica 90,0% 95,3% Medicatie-aanpassing Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen 84,9% 93,1% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling diabetespatiënten met metformine 84,8% 89,8% Medicatieaanpassing Terughoudend voorschrijven LWBM bij kinderen 83,3% 92,6% Overbehandeling Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden 82,9% 87,5% Medicatieaanpassing Behandeling astmapatiënten met ICS 82,4% 88,9% Therapietrouw Therapietrouw bisfosfonaten 82,1% 88,4% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen antibiotica 80,6% 84,9% Overbehandeling Overbehandeling triptanen 80,2% 87,5% Medicatieaanpassing Dosering temazepam bij ouderen 76,3% 87,3% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen statines 72,0% 85,1% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling diabetespatiënten met statines 66,1% 76,0% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen RAS-remmers 62,3% 80,0% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling HVZ-patiënten met statines 61,8% 69,8% Therapietrouw Therapietrouw antidepressiva 59,5% 73,1% Overbehandeling Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen 50,4% 67,8% Therapiekeuze Generieke protonpompremmers 49,8% 66,2% Cardiovasculair risicomanagement Dosering statines 45,3% 59,0% Overbehandeling Overbehandeling antidepressiva 38,3% 51,3% Medicatieaanpassing Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen 23,2% 31,0% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen bij maagklachten 15,6% 26,3% Tabel 3.2 Overzicht scores op volume-indicatoren Cluster Indicator Gemiddelde Referentiewaarde Overbehandeling Volume antibiotica 431, ,0 1 Overbehandeling Volume protonpompremmers 99,5 2 70,3 2 Overbehandeling Volume benzodiazepinen 30,1 3 18,1 3 1 gemiddeld aantal voorschriften per 1000 patiënten van 65 tot 80 jaar 2 gemiddeld aantal gebruikers per 1000 patiënten 65 tot 80 jaar 3 gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon van 65 tot 80 jaar 10 Benchmark Voorschrijven 2009

11 De prijs van de protonpompremmers is in 2008 vanwege het preferentiebeleid sterk gedaald. De lage prijs kan een reden zijn dat huisartsen deze, vroeger erg dure, middelen toch frequent voorschrijven. De NHG-standaard geeft echter aan dat protonpompremmers geen aangetoonde meerwaarde hebben bij een eerste episode van maagklachten. Daarnaast is de mate van reboundhypersecretie geassocieerd met de mate van zuurremming, dus sterker na het gebruik van protonpompremmers dan na het gebruik van H2-antagonisten. H2-antagonisten zijn uitsluitend in lage dosering zonder recept verkrijgbaar. De meeste nieuwe gebruikers die zelf al een maagmiddel zonder recept hebben geprobeerd, kunnen daarom eerst een H2-antagonist in een hoge dosering krijgen voorgeschreven. De lage score op de indicator laat echter zien dat er vooral protonpompremmers worden voorgeschreven en de huisartsen de NHG-standaard niet goed volgen. 3.2 Spreiding tussen huisartsen In figuur 3.1 tot en met 3.4 ziet u de spreiding van de scores op de indicatoren. De oranje balk geeft de score op de indicator aan. De zwarte lijn geeft de spreiding weer en laat de afstand zien tussen de 10-percentielscore en de 90- percentielscore. Hoe groter het verschil tussen deze twee, hoe groter de spreiding. De indicatoren zijn ingedeeld in laag, middelmatig en hoog scorende indicatoren. Daarnaast vindt u een apart figuur voor de volume-indicatoren. Uit de figuren blijkt dat de spreiding over het algemeen het grootst is bij indicatoren die middelmatig scoren (50 tot 80 procent) en bij de volume-indicatoren. Figuur 3.1 Laag scorende indicatoren Generieke protonpompremmers Dosering statines Overbehandeling antidepressiva Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen Voorkeursmiddelen bij maagklachten Lage score voor vijf indicatoren Figuur 3.1 toont de vijf laag scorende indicatoren. De twee laagst scorende indicatoren zijn 'Voorkeursmiddelen bij maagklachten' en 'Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen'. Zoals we al eerder in dit hoofdstuk concluderen, wordt de NHG-standaard Maagklachten wat betreft therapiekeuze niet gevolgd. Verder blijkt dat de meeste huisartsen weinig indifferente middelen voorschrijven aan eczeempatiënten. Waarom door bijna alle huisartsen zo laag wordt gescoord is wellicht te verklaren door de vele indifferente middelen die zonder recept te koop zijn. Daarnaast is niet elk indifferent middel in de apotheek goed te registreren. Dat uit SFK-data blijkt dat niet elke eczeempatiënt behandeld wordt met een indifferent middel, is dus niet altijd in overeenstemming met de praktijk. Omdat de scores op deze indicator zo laag zijn, is het voorschrijven van indifferente middelen aan eczeempatiënten een aandachtspunt voor huisartsen. Benchmark Voorschrijven

12 Figuur 3.2 Middelmatig scorende indicatoren Dosering temazepam bij ouderen Voorkeursmiddelen statines Behandeling diabetespatiënten met statines Voorkeursmiddelen RAS-remmers Behandeling HVZ-patiënten met statines Therapietrouw antidepressiva Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen Figuur 3.3 Volume-indicatoren Volume benzodiazepinen Volume antibiotica Volume protonpompremmers Middelmatige score, grootste spreiding In figuur 3.2 zijn de middelmatig scorende indicatoren en hun spreiding weergegeven. Figuur 3.3 geeft de spreiding op de volume-indicatoren weer. Bij deze indicatoren zien we over het algemeen een grote spreiding. Een deel van de huisartsen in Nederland scoort goed op deze indicatoren, een ander deel laag. De spreiding is het grootst bij de indicator 'Voorkeursmiddelen Ras-remmers'. 10 procent van de huisartsen scoort onder de 43 procent, 10 procent boven de 80 procent. De NHG-standaarden Hartfalen en Cardiovasculair risicomanagement geven de voorkeur aan ACE-remmers, vanwege de grotere ervaring met deze middelen. De huisartsen die laag scoren, schrijven te vaak een angiotensine-iiantagonist voor. Er is geen reden om op voorhand een angiotensine-ii-antagonist voor te schrijven, ook niet vanwege de bijwerking 'kriebelhoest' van de ACEremmers. Indien een patiënt kriebelhoest ontwikkelt, kan de huisarts de dosering van de ACE-remmer verlagen of overstappen op een angiotensine-ii-remmer. 12 Benchmark Voorschrijven 2009

13 Figuur 3.4 Spreiding op hoog scorende indicatoren Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen Voorkeursmiddelen NSAID Generieke SSRI's Behandeling nitraatgebruikers met antithrombotica Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Behandeling diabetespatiënten met metformine Terughoudend voorschrijven LWBM bij kinderen Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden Behandeling astmapatiënten met ICS Therapietrouw bisfosfonaten Voorkeursmiddelen antibiotica Overbehandeling triptanen Hoge score voor 12 indicatoren In figuur 3.4 zijn de hoog scorende indicatoren weergegeven. Het hoge gemiddelde en de kleine spreiding hebben tot gevolg dat de te behalen winst klein is. De meeste huisartsen doen het al goed. Twee indicatoren hebben ondanks hun hoge score toch een grotere spreiding. Bij deze indicatoren is nog wel verbetering mogelijk: het betreft hier maagprotectie bij NSAID-gebruikers en het voorschrijven van LWBM bij kinderen. Beschouwing Uit de analyse van de score op de benchmarkindicatoren blijkt dat de scores op de indicatoren voor diabetes het goed doen. De diabeteszorg heeft de afgelopen jaren veel aandacht gehad. In Nederland is in een aantal gebieden intensieve diabeteszorg geregeld. Daarnaast zijn er meer dan 100 projecten in Nederland waar zorg in regio's gestructureerd is. Verder zijn er in 2008 veel huisartsen actief in zorggroepen. Een zorggroep is een multidisciplinair team dat met elkaar de zorg voor een patiëntencategorie met een chronische aandoening regelt volgens een zorgstandaard. De zorgstandaard diabetes (NDF zorgstandaard) is al enige jaren beschikbaar en in juli 2007 geactualiseerd. In 2008 was dit de enige beschikbare zorgstandaard en de meeste zorggroepen hebben dan ook dit zorgprogramma vormgegeven. 1 De lage score op de indicator 'Voorkeursmiddelen bij maagklachten' laat zien dat huisartsen de NHG-standaard niet goed volgen. We vermoeden dat de acceptatie van de richtlijn uit de NHG-standaard maagklachten onder huisartsen afneemt. In 2008 is de prijs van omeprazol, een van de protonpompremmers, flink gedaald. Het is mogelijk dat huisartsen daardoor vaker een protonpompremmer voorschrijven. Het lijkt ons zinvol dat het NHG de richtlijn opnieuw beschouwt. De lage score op de indicator 'Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen' vraagt om nader onderzoek om na te gaan in welke mate de indicator een goede afspiegeling vormt van de werkelijkheid: in welke mate gebruiken eczeempatiënten indifferente middelen die niet worden teruggevonden in de apotheekdata? 1 Zorggroepen, feiten en cijfers. KNMP magazine, zomer 2009: 8. Benchmark Voorschrijven

14 4 Vergelijking van uitkomsten met vorig jaar In dit hoofdstuk vindt u de vergelijking van de scores ten opzichte van vorig jaar. Verder worden mogelijke verklaringen gegeven voor de opvallendste stijgers en dalers. In tabel 4.1 staan de gemiddelde scores op de benchmarkindicatoren op basis van prescriptiegegevens van 2008 en van De indicator waarvan de score het sterkst verbeterde ten opzichte van 2007 staat bovenaan. De sterkst gedaalde indicator staat onderaan. Voor de drie volume-indicatoren in deze tabel geldt dat hoe lager de score is, hoe beter de richtlijn wordt gevolgd. Daarom geldt voor deze indicatoren dat bij een toename in score, de kwaliteit en doelmatigheid afneemt. Meer indicatoren gestegen Ten opzichte van 2007 zijn 17 indicatoren gestegen, 7 indicatoren gedaald en is een indicator gelijk gebleven. Bij 6 indicatoren gaat het om een aanzienlijke verbetering van 1,2 tot bijna 5 procent. Beschouwing De indicator 'Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen' is in 2008 met 4,9 procent gestegen. In 2008 zijn waarschijnlijk veel artsen en apothekers actief met deze indicator aan de slag gegaan. Mogelijk is het rapport HARM-wrestling 2 hier aanleiding toe geweest. Een van de aanbevelingen was om NSAID-gebruikers boven de 70 jaar adequate maagbescherming te bieden. De indicator 'Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen' steeg ook flink ten opzichte van het vorige jaar, namelijk 4,2 procent. Halverwege 2007 verscheen er een NHG-standpunt waarin werd benadrukt dat de plaats van thiazolidinedionen zeer beperkt is. In de GIP-databank is halverwege 2007 een daling te zien van het aantal voorschriften thiazolidinedionen. Deze daling zet zich voort in De indicator 'Volume benzodiazepinen' vertoonde in 2008 een verslechtering van 7,9 procent en was daarmee de grootste daler. Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat benzodiazepinen in 2009 niet langer vergoed worden vanuit de basisverzekering en dat patiënten eind 2008 zijn gaan 'hamsteren'. Ook uit de GIP-databank blijkt dat in het vierde kwartaal van 2008 een sterke stijging is van het volume benzodiazepinen. Daarnaast 'verslechterde' ook de indicator 'Volume protonpompremmers'. Vorig jaar scoorden de huisartsen op deze indicator 94 gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon (van 65 tot 80 jaar). Over 2008 schreven de huisartsen gemiddeld ruim vijf dagdoseringen meer voor per persoon (van 65 tot 80 jaar). Een verklaring daarvoor kan wederom in het rapport HARM-wrestling liggen. Hierin staat de aanbeveling om ook maagbescherming te geven aan patiënten die antithrombotica gebruiken. In de NHG-standaarden is deze aanbeveling nog niet overgenomen. 2 HARM-wrestling. Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid met betrekking tot concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag, februari Benchmark Voorschrijven 2009

15 Tabel 4.1 Overzicht gemiddelde scores 2007 en 2008 Cluster Indicator Gemiddelde Gemiddelde Stijging/daling t.o.v Medicatieaanpassing Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen 84,9% 80,0% + 4,9% Cardiovasculair risicomanagement Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen 95,4% 91,2% + 4,2% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling diabetespatiënten met metformine 84,8% 82,1% + 2,7% Cardiovasculair risicomanagement Dosering statines 45,3% 43,0% + 2,3% Overbehandeling Overbehandeling triptanen 80,2% 77,9% + 2,3% Medicatieaanpassing Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen 23,2% 22,0% + 1,2% Overbehandeling Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden 82,9% 81,9% + 1,0% Therapiekeuze Generieke protonpompremmers 49,8% 49,0% + 0,8% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling nitraatgebruikers met antithrombotica 90,0% 89,2% + 0,8% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling HVZ-patiënten met statines 61,8% 61,1% + 0,7% Medicatieaanpassing Behandeling astmapatiënten met ICS 82,4% 81,8% + 0,6% Therapietrouw Therapietrouw bisfosfonaten 82,1% 81,6% + 0,5% Overbehandeling Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen 50,4% 50,0% + 0,4% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen statines 72,0% 71,6% + 0,4% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen antibiotica 80,6% 80,2% + 0,4% Medicatieaanpassing Dosering temazepam bij ouderen 76,3% 76,0% + 0,3% Medicatieaanpassing Terughoudend voorschrijven LWBM bij kinderen 83,3% 83,2% + 0,1% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling diabetespatiënten met statines 66,1% 66,1% 0,0% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen RAS-remmers 62,3% 62,8% - 0,5% Overbehandeling Volume antibiotica 431, , ,8% Overbehandeling Overbehandeling antidepressiva 38,3% 39,7% - 1,4% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen bij maagklachten 15,6% 18,8% - 3,2% Therapietrouw Therapietrouw antidepressiva 59,5% 63,0% - 3,5% Overbehandeling Volume protonpompremmers 99,5 2 94, ,9% Overbehandeling Volume benzodiazepinen 30,1 3 27, ,9% 1 gemiddeld aantal voorschriften per 1000 patiënten van jaar 2 gemiddeld aantal gebruikers per 1000 patiënten van jaar 3 gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon van jaar Benchmark Voorschrijven

16 5 Verschillen naar leeftijdscategorie In hoofdstuk 3 staan de scores op de indicatoren voor de totale populatie. In dit hoofdstuk bekijken we de resultaten voor de verschillende leeftijdsgroepen van patiënten: in welke mate passen huisartsen hun voorschrijfbeleid aan bij de leeftijd van de patiënt en is die aanpassing in overeenstemming met de richtlijn? Therapiekeuze per leeftijdsgroep Om de scores op de indicatoren voor de verschillende leeftijdsgroepen te analyseren, hebben we gebruikgemaakt van de indicatoren waarbij we op grond van de richtlijnen nauwelijks verschillen verwachten. Dit betreft het cluster Therapiekeuze. De richtlijnen adviseren doorgaans een of meer middelen ongeacht de leeftijd van de patiënt. Uit de indicatoren van het cluster Therapiekeuze hebben we er vijf gekozen waarbij de richtlijnen geen onderscheid maken voor leeftijdsgroepen: Generieke PPI Generieke SSRI Voorkeursmiddelen NSAID Voorkeursmiddelen statine Voorkeursmiddelen RAS-remmer We hebben patiënten vanaf 40 jaar ingedeeld in leeftijdsgroepen van telkens 10 jaar, iedereen ouder dan 80 is samengevoegd in één groep. Per groep hebben we de score op de geselecteerde indicatoren berekend. Het resultaat staat in tabel 5.1. Tabel 5.1 Score op indicatoren naar leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Generiek Generiek Voorkeursmiddelen Voorkeursmiddelen Voorkeursmiddelen PPI SSRI NSAID statine RAS-remmer ,1% 89,6% 92,8% 68,4% 57,7% ,9% 88,9% 89,0% 68,0% 58,8% ,7% 91,1% 85,6% 69,2% 60,8% >= 80 45,0% 93,9% 81,5% 70,5% 65,8% Totaal ,2% 90,6% 90,3% 68,7% 60,0% Bij drie indicatoren (generiek SSRI, voorkeursmiddelen statine en voorkeursmiddelen RAS-remmer) verbetert de score op de indicator met het stijgen van de leeftijd, bij de andere twee is het omgekeerde het geval. Om meer inzicht in de verschillen te krijgen, zijn we vervolgens voor elke indicator nagegaan welke middelen voor de verschillende leeftijdsgroepen worden voorgeschreven. De resultaten daarvan staan in Figuur 5.1 tot en met Figuur Benchmark Voorschrijven 2009

17 Figuur 5.1 Keuze voor type PPI naar leeftijdsgroep omeprazol pantoprazol lansoprazol raboprazol esomeprazol >= 80 In 2008 waren van alle protonpomremmers alleen omeprazol en lansoprazol generiek beschikbaar. Uit figuur 5.1 blijkt dat omeprazol het meest wordt voorgeschreven. Met het stijgen van de leeftijd van de patiënten neemt het percentage voorschriften voor omeprazol af ten gunste van voorschriften voor pantoprazol. Uit de richtlijnen van de NHG-standaard Maagklachten (2003) of het Farmacotherapeutisch Kompas vinden we geen aanwijzingen (bijvoorbeeld omdat ze genoemd zijn als voorkeursmiddel bij ouderen, of vanwege dosering, bijwerkingen, interacties of contra-indicaties) die een verklaring kunnen geven voor dit verschil. Figuur 5.2 Keuze voor type SSRI naar leeftijdsgroep fluoxetine citalopram paroxetine sertraline fluvoxamine escitalopram >= 80 Huisartsen kiezen vaker voor generiek SSRI naarmate de patiënt ouder is, mogelijk omdat de inbreng van de patiënt evenredig afneemt. In 2008 waren alle SSRI s, met uitzondering van escitalopram, generiek beschikbaar. Uit figuur 5.2 valt af te lezen dat huisartsen beduidend vaker citalopram voorschrijven voor de oudere leeftijds-groepen. Hoewel niet in de richtlijnen van de NHG-standaarden Depressieve stoornis (2003) en Angststoornissen (2004), en de CBO multidisciplinaire richtlijn Depressie (2005) beschreven, kan de keuze zijn ingegeven om de kans op interacties te verkleinen. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas levert citalopram uit de groep SSRI's namelijk de minste interacties. Aangezien de kans op interacties met de leeftijd toeneemt vanwege het hogere geneesmiddelen-gebruik, wordt citalopram bij ouderen geadviseerd. Benchmark Voorschrijven

18 Figuur 5.3 Keuze voor type NSAID naar leeftijdsgroep diclofenac diclof/misoprostol meloxicam ibuprofen naproxen celocoxib etoricoxib >= 80 In het geval van NSAID's kiezen huisartsen minder vaak de voorkeursmiddelen uit de NHG Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding (2007) naarmate de patiënt ouder is. In figuur 5.3 staan de meest voorgeschreven NSAID's per leeftijdsgroep. Het verschil in keuze zal voor een groot deel ingegeven zijn vanwege de bedoeling maagprotectie te bieden aan ouderen met NSAID-gebruik, conform de richtlijn. De gemaakte receptkeuze is vervolgens niet altijd in overeenstemming met de richtlijn. Die adviseert om bij patiënten met een verhoogd risico op maagcomplicaties die een NSAID nodig hebben, preventief een protonpompremmer, zoals omeprazol, toe te voegen. De keuze voor een combinatiepreparaat van diclofenac met misoprostol wordt als alternatieve mogelijkheid geadviseerd bij mensen ouder dan 70 jaar, maar de keuze voor coxibs juist niet. De richtlijn zegt hierover: De COX-2-selectieve NSAID's lijken een grotere kans te geven op een trombotisch hart- of vaatincident (met name myocardinfarct) dan de conventionele NSAID's. Omdat COX-2-selectieve NSAID's vooralsnog geen aangetoonde voordelen hebben ten opzichte van de conventionele NSAID's gecombineerd met een protonpompremmer of misoprostol, wordt het voorschrijven van COX-2-selectieve NSAID's niet aanbevolen. Figuur 5.4 Keuze voor type statine naar leeftijdsgroep simvastatine pravastatine fluvastatine atorvastatine rosuvastatine simva/ezitimib >= Benchmark Voorschrijven 2009

19 Volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) gaat de voorkeur voor een statine uit naar simvastatine of pravastatine. Uit figuur 5.4 blijkt dat huisartsen zich iets vaker houden aan de voorkeursmiddelen bij oudere leeftijdsgroepen. Opvallend is vooral dat binnen de groep voorkeursmiddelen het percentage simvastatine afneemt ten gunste van het percentage pravastatine. De keuze voor pravastatine wordt waarschijnlijk ingegeven om het risico op interacties te vermijden. 3 Figuur 5.5 Keuze voor type RAS-remmer naar leeftijdsgroep Enelapril Lisinopril Perindopril Aceremmers overig Aceremmers combi Losartan Valsartan Irbesartan Rasremmers overig >= 80 Wanneer wordt gekozen voor een RAS-remmer gaat volgens de NHGstandaarden Hartfalen (2005) en Cardiovasculair risicomanagement (2007) de voorkeur uit naar een ACE-remmer. Uit figuur 5.4 blijkt dat voor oudere leeftijdsgroepen vaker voor een ACE-remmer wordt gekozen. Hiervoor kunnen we vanuit de richtlijn geen verklaring vinden. Beschouwing Uit de analyse van de score op de benchmarkindicatoren voor therapiekeuze valt op dat huisartsen voor verschillende leeftijdsgroepen andere keuzes maken. We denken dat de verschillen voor een deel te verklaren zijn doordat huisartsen rekening houden met het (bij)werkingen en interactieprofiel van geneesmiddelen. Om die reden zullen ze uit de SSRI's vaker kiezen voor citalopram en uit de statines vaker voor pravastatine bij oudere leeftijdscategorieën. Rekening houdend met bijwerkingen maken ze soms keuzes die niet in overeenstemming zijn met de richtlijn. Zo denken we dat coxibs bij ouderen worden voorgeschreven met de terechte bedoeling van maagprotectie, maar de keuze van het middel is niet in overeenstemming met de richtlijn. Verder vermoeden we dat de inbreng van de patiënt een rol speelt bij de keuze van bepaalde middelen. Dat is mogelijk het geval bij de keuze tussen generiek en specialité. De verwachting is dat de inbreng van de patiënt afneemt met het stijgen van de leeftijd en dat daarom relatief vaker een generiek middel wordt voorgeschreven naarmate de patiënt ouder wordt. Verder zien we verschillen in therapiekeuze waar we vooralsnog geen verklaring voor kunnen vinden. 3 Informatorium Medicamentorum 2009: Bij simvastatine heeft remming van CYP3A4 in de darmwand en in de lever relatief grote gevolgen vanwege de geringe orale biologische beschikbaarheid. Het risico op myopathie is verhoogd bij combinatie met remmers van CYP3A4, zoals amiodaron, azitromycine, claritromycine, diltiazem, erytromycine, fluconazol, imatinib, itraconazol, ketoconazol, verapamil en voriconazol. De interactie is vooral gemeld bij simvastatine en is ook relevant voor atorvastatine; de combinatie wordt ontraden. De interactie geldt niet voor de overige statines. Benchmark Voorschrijven

20 6 Regionale verschillen Om regionale verschillen te onderzoeken zijn de scores op de indicatoren per postcodegebied berekend. De score van de laagst en de hoogst scorende regio vindt u in tabel 6.1. Daarnaast is voor elk postcodegebied een clusterscore berekend. Deze is weergegeven in de landkaarten in dit hoofdstuk. De berekeningen worden uitgelegd in hoofdstuk 10. In bijlage 1 vindt u een overzicht van de postcodegebieden en bijlage 2 toont de landkaarten voor alle individuele indicatoren. De overall scores per postcodegebied vindt u in bijlage 3. Tabel 6.1 toont een overzicht van de regionale verschillen van 24 indicatoren. De indicatoren staan gerangschikt op de grootte van het verschil tussen de laagst en de hoogst scorende regio. Bovenaan staat de indicator met het grootste verschil. Tabel 6.2 laat de regionale verschillen zien van de volume-indicatoren. Het grootste regionale verschil vinden we bij de indicator 'generieke protonpompremmers'. De huisartsen in de best scorende regio halen een percentage van 77,8. De slechtste regio scoort op deze indicator niet hoger dan 25,5 procent. Tussen deze scores zit een verschil van ruim 50 procent. Bij ruim de helft van de indicatoren, 14 van de 27, liggen de regionale verschillen tussen de 10 en 30 procent. Een voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld de indicator 'Dosering temazepam bij ouderen' of de indicator 'Behandeling diabetespatiënten met metformine'. Bij 4 indicatoren vinden we kleine (kleiner dan 10 procent) regionale verschillen: overbehandeling sterk werkende corticosteroïden voorkeursmiddelen antibiotica therapietrouw bisfosfonaten terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen Overall score In bijlage 3 staat de overall score van alle postcodegebieden. Postcodegebied 77 (regio Hardenberg, Coevorden) scoort het best. Als tweede en derde volgen respectievelijk 13 (regio Almere) en 80 (regio Zwolle). De tweede plek van regio Almere kan wellicht verklaard worden door het bestaan van zorggroep Almere (goed georganiseerde zorg), maar van regio Hardenberg/Coevorden is minder bekend wat betreft uitvoering en organisatie van de zorg. Er zijn geen regio's die op alle indicatoren goed of op alle indicatoren slecht scoren. Het is vooral van belang om per regio te kijken waar goed en minder goed op wordt gescoord. Zo kan bijvoorbeeld een zorgverzekeraar in die regio specifieke aandachtspunten formuleren. Postcodegebied 60 (regio Midden-Limburg) heeft overall de slechtste score. Aandachtspunten in deze regio zijn bijvoorbeeld de indicatoren 'Voorkeursmiddelen NSAID', 'Voorkeursmiddelen RAS-remmers' en 'Voorkeursmiddelen maagklachten' 20 Benchmark Voorschrijven 2009

21 Tabel 6.1 Overzicht regionale verschillen 24 indicatoren Cluster Indicator Regionale verschillen Therapiekeuze Generieke protonpompremmers 25,5-77,8% Cardiovasculair risicomanagement Dosering statines 24,4-70,6% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen statines 42,3-81,4% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen RAS-remmers 39,5-75,4% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling HVZ-patiënten met statines 50,5-80,3% Overbehandeling Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen 35,9-63,0% Therapietrouw Therapietrouw antidepressiva 47,9-74,9% Medicatieaanpassing Dosering temazepam bij ouderen 61,8-88,0% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen bij maagklachten 07,7-32,6% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling diabetespatiënten met statines 51,4-76,0% Medicatieaanpassing Terughoudend voorschrijven LWBM bij kinderen 70,7-92,9% Overbehandeling Overbehandeling antidepressiva 29,7-50,1% Medicatieaanpassing Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen 72,1-91,4% Medicatieaanpassing Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen 14,5-30,6% Therapiekeuze Generieke SSRI's 79,3-94,5% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen NSAID 84,6-97,9% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling diabetespatiënten met metformine 76,7-88,8% Cardiovasculair risicomanagement Behandeling nitraatgebruikers met antithrombotica 84,8-96,7% Medicatieaanpassing Behandeling astmapatiënten met ICS 75,8-87,4% Overbehandeling Overbehandeling triptanen 74,3-84,8% Overbehandeling Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden 76,3-86,0% Therapiekeuze Voorkeursmiddelen antibiotica 75,6-84,8% Therapietrouw Therapietrouw bisfosfonaten 77,6-85,6% Cardiovasculair risicomanagement Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen 91,0-98,5% Tabel 6.2 Overzicht regionale verschillen volume-indicatoren Cluster Indicator Regionale verschillen Overbehandeling Volume antibiotica 292,2-689,01 1 Overbehandeling Volume protonpompremmers 061,9-143,32 2 Overbehandeling Volume benzodiazepinen 18,8-42, gemiddeld aantal voorschriften per 1000 patiënten van jaar 2 gemiddeld aantal gebruikers per 1000 patiënten van jaar 3 gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon van jaar Benchmark Voorschrijven

22 Scores per cluster De rangorde per cluster is weergegeven in onderstaande landkaarten. In landkaart 6.1 staan de scores op het cluster Therapiekeuze. In de provincie Zuid-Holland, Zeeland (zonder Zeeuws-Vlaanderen), Zuidoost-Nederland, Twente en de Achterhoek het cluster Therapiekeuze voor verbetering vatbaar. Dit beeld zien we bij bijna alle afzonderlijke indicatoren van het cluster terug (zie bijlage 2). Landkaart 6.1 Regionale rangorde cluster Therapiekeuze 22 Benchmark Voorschrijven 2009

23 Landkaart 6.2 Regionale rangorde cluster Cardiovasculair risicomanagement Het cluster Cardiovasculair risicomanagement is in Friesland, het zuidoosten van Noord-Brabant en het midden van Limburg voor verbetering vatbaar. Dit geldt ook voor een strook gebieden vanaf de Achterhoek en Twente tot Middenwesten Zuidwest-Nederland. Benchmark Voorschrijven

24 Landkaart 6.3 Regionale rangorde cluster Medicatieaanpassing In deze clusterkaart is de verdeling tussen hoge en lage scores op de indicatoren voor medicatieaanpassing goed te zien. De onderste helft van Nederland scoort over het algemeen laag. Ook in het noordoosten, Twente en de Achterhoek wordt over het algemeen niet goed gescoord. 24 Benchmark Voorschrijven 2009

25 Landkaart 6.4 Regionale rangorde cluster Overbehandeling In het noorden en midden van het land komt veel overbehandeling voor. Wanneer we kijken naar de landkaarten van de afzonderlijke indicatoren, zien we ditzelfde beeld terug. Benchmark Voorschrijven

26 Landkaart 6.5 Regionale rangorde cluster Therapietrouw Het noordoosten van Nederland scoort goed op dit cluster. In de rest van Nederland is voor dit cluster nog veel verbetering mogelijk. Beschouwing De verschillen tussen regio's kunnen te maken hebben met een verschil in bevolkingskenmerken, maar ook andere invloeden zoals regionale kwaliteitsprojecten, de kwaliteit van het FTO, transmurale afspraken en betrokkenheid van de farmaceutische industrie spelen een rol. De invloed van deze factoren is in afzonderlijke onderzoeken herhaaldelijk vastgesteld. Wij adviseren nader onderzoek naar de wisselwerking tussen deze factoren en hun gezamenlijke invloed op de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven. 26 Benchmark Voorschrijven 2009

27 7 Polyfarmacie De scores op de benchmarkindicatoren geven aan in welke mate huisartsen de verschillende farmacotherapeutische richtlijnen volgen en hoe dat verschilt per regio. Dit jaar hebben we voor het eerst ook gekeken naar regionale verschillen in polyfarmacie. Uiteraard is er geen richtlijn die zegt hoeveel recepten voor chronisch gebruik een huisarts gemiddeld per patiënt moet uitschrijven. Heeft een huisarts een hoog gemiddelde omdat hij veel aandacht heeft voor secundaire preventie bij risicogroepen? Heeft een huisarts een laag gemiddelde omdat hij veel aandacht heeft voor sanering en het voorkomen van onterecht chronisch gebruik van middelen? Percentages bieden geen zicht op het achterliggende voorschrijfbeleid. Maar de regionale verschillen laten een verschil in voorschrijfbeleid zien dat waarschijnlijk niet voorkomt uit verschillen in de populatie. Het is een begin om de herkomst van de verschillen te onderzoeken. Daarom vinden wij het een zinvolle aanvulling op dit rapport. Van alle gebruikers tussen 65 en 80 jaar gebruikt gemiddeld 26 procent vijf of meer middelen. Er zijn grote regionale verschillen: in het laagst scorende postcodegebied gebruikt 15 procent vijf of meer middelen tegen 33 procent in het hoogst scorende gebied. Om een score op de indicator polyfarmacie te berekenen hebben we in de noemer alle gebruikers van middelen in 2008 tussen 65 en 80 jaar gezet. In de teller is van deze groep iedereen meegenomen die vijf of meer middelen chronisch tegelijkertijd gebruikt. De percentages op deze indicator zijn per postcodegebied berekend. Het resultaat is verwerkt in landkaart 7.1. Benchmark Voorschrijven

28 Landkaart 7.1 Polyfarmacie Beschouwing Landelijk gezien is er sprake van polyfarmacie bij een op de vier mensen van 65 tot 80 jaar. In delen van Oost- en Noord-Nederland, Noord-Limburg en Midden- Brabant is dat percentage nog veel hoger. Hoe meer medicijnen iemand gebruikt, hoe groter het risico is op neveneffecten. Daarom is het belangrijk dat huisarts en apotheker op regelmatige basis het medicijngebruik van polyfarmaciepatiënten evalueren en zo nodig aanpassen. 28 Benchmark Voorschrijven 2009

29 8 De zorgverzekeraars In dit hoofdstuk beschrijven we de uitkomsten op de indicatoren per zorgverzekeraar. Per cluster van indicatoren geven we de somscore van de zorgverzekeraars weer (voor berekening zie hoofdstuk 10). We bespreken de meest opvallende wijzigingen ten opzichte van vorig jaar. De individuele scores van de zorgverzekeraars op de indicatoren vindt u in bijlage 4. Tabel 8.1 is een overzicht van de somscores en de (overall) rangorde van zorgverzekeraars op de vijf clusters. De overall rangorde van vorig jaar (2007) staat tussen haakjes vermeld. Tabel 8.1 Overzicht somscores zorgverzekeraars op vijf clusters Overall score Zorgverzekeraar Therapiekeuze Cardiovasculair Medicatie- Overbehandeling Therapietrouw risicomanagement aanpassing 1 (2) Salland (1) Univé (3) Agis (4) Zorg en Zekerheid (5) Achmea (6) VGZ (7) Trias (11) de Friesland (9) Menzis (8) CZ/OZ (10) DSW (13) Azivo (12) Delta Lloyd/OHRA De volgorde van de zorgverzekeraars in de tabel is weinig veranderd. Zorgverzekeraar Salland en Univé voeren de lijst aan. Verder zijn er slechts kleine wijzigingen met een uitzondering: Zorgverzekeraar de Friesland steeg van de elfde naar de achtste plek. Beschouwing Vanaf 2008 maakt een aantal zorgverzekeraars gebruik van indicatoren om huisartsen te belonen op goed voorschrijven. Een aantal zorgverzekeraars gebruikt hiervoor indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven van DGV. Benchmark Voorschrijven

30 Zo startte zorgverzekeraar Achmea in de loop van 2008 met het belonen van goed voorschrijven aan de hand van zes benchmarkindicatoren: Behandeling astmapatiënten met ICS Voorkeursmiddelen statines Behandeling diabetespatiënten met statines Generieke SSRI's Therapietrouw antidepressiva Dosering temazepam bij ouderen De scores op deze indicatoren over het jaar 2008 zijn nog niet of nauwelijks verbeterd, behalve de score op de indicator 'Dosering temazepam bij ouderen'. Omdat het beloningsmodel in 2008 nog in een opstartfase zat, verwachten we in 2009 wel effecten te kunnen zien. Een aantal andere zorgverzekeraars startte begin 2009 met een beloningsmodel voor goed voorschrijven of gebruikte prescriptie-indicatoren bij de contracteringsafspraken. Agis, en Zorg en Zekerheid gebruiken hiervoor indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven. Zorgverzekeraar CZ gebruikt een eigen set indicatoren voor huisartsen. De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) steeg in de rangorde van de elfde naar de achtste plek. De score op de indicatoren 'Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen' en 'Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen' steeg een aantal procenten ten opzichte van het voorgaande jaar. DFZ heeft met begeleiding van DGV de afgelopen jaren een FTO-professionaliseringstraject in zijn gebied uitgevoerd dat in 2008 werd afgerond. Op dat moment functioneerde 80 procent van alle Friese FTO-groepen goed (op niveau 3 of 4). Al eerder werd een relatie gevonden tussen het FTO-niveau en een hogere score op voorschrijfindicatoren 4. 4 Meulepas, M. Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren. Utrecht: DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik, Benchmark Voorschrijven 2009

31 9 Definities van indicatoren In dit hoofdstuk staan de definities en wordt de clusterindeling van alle indicatoren weergegeven. 9.1 Clusterindeling De indicatoren zijn ingedeeld in vijf clusters. De clustering van indicatoren vond in eerste instantie plaats op inhoudelijke basis. Met behulp van een factoranalyse hebben we vastgesteld dat ook de uitkomsten binnen een cluster aan elkaar gerelateerd zijn. Een huisarts die goed scoort op een indicator binnen een cluster, scoort ook vaker goed op de andere indicatoren binnen dat cluster. Tabel 9.1 laat zien hoe de indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven zijn geclusterd. tabel 9.1 Indicatoren per cluster Cluster Therapiekeuze Cardiovasculair risicomanagement Medicatieaanpassing Overbehandeling Therapietrouw Indicator Voorkeursmiddelen statines Voorkeursmiddelen antibiotica Voorkeursmiddelen RAS-remmers Voorkeursmiddelen bij maagklachten Voorkeursmiddelen NSAID's Generieke protonpompremmers Generieke SSRI's Dosering statines Behandeling HVZ-patiënten met statines Behandeling diabetespatiënten met statines Behandeling diabetespatiënten met metformine Behandeling nitraatgebruikers met antithrombotica Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen Dosering temazepam bij ouderen Behandeling astmapatiënten met ICS Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen Terughoudend voorschrijven LWBM bij kinderen Volume antibiotica Volume benzodiazepinen Volume protonpompremmers Overbehandeling triptanen Overbehandeling antidepressiva Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden Therapietrouw bisfosfonaten Therapietrouw antidepressiva Benchmark Voorschrijven

32 9.2 Definities van de indicatoren De definities van de verschillende indicatoren staan hieronder weergegeven. De indicatoren staan in dezelfde volgorde als tabel 9.1. Voorkeursmiddelen statines Wanneer wordt gekozen voor een statine gaat volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) de voorkeur uit naar simvastatine of pravastatine. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van simvastatine of pravastatine Alle nieuwe gebruikers van statines Voorkeursmiddelen antibiotica Chinolonen, cefalosporinen en amoxicilline/clavulaanzuur zijn volgens de NHGstandaarden Urineweginfecties (2005), Otitis media acuta bij kinderen (2006), Acute keelpijn (2007), Acuut hoesten (2003), Rhinosinusitis (2005), en COPD (2007) en het Farmacotherapeutisch Kompas (2007) geen eerste keuze middelen. Om de mogelijke ontwikkeling van resistentie te voorkomen dienen deze middelen terughoudend te worden voorgeschreven. Definitie indicator Alle antibiotica voorschriften minus chinolonen, cefalosporines, amoxicilline/clavulaanzuur Alle antibiotica voorschriften Voorkeursmiddelen RAS-remmers Wanneer wordt gekozen voor een RAS-remmer gaat volgens de NHG-standaard Hartfalen (2005), de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) en het Farmacotherapeutisch Kompas 2008 de voorkeur uit naar een ACE-remmer. Bij het niet goed verdragen van ACE-remmers kan uitgeweken worden naar een angiotensine-ii-receptorantagonist. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van RAS-remmers bij wie gekozen is voor een ACE-remmer Alle nieuwe gebruikers van RAS-remmers (ACE-remmers en ATII-antagonisten) Voorkeursmiddelen bij maagklachten Bij een eerste episode van maagklachten adviseert de NHG-standaard Maagklachten (2003) te starten met een antacidum of een H2-receptorantagonist. Ook volgens de CBO-richtlijn maagklachten (2004) hebben protonpompremmers bij een eerste episode van maagklachten geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van H2-receptorantagonisten. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers* van antacida en H2-receptorantagonisten Aantal nieuwe gebruikers* van antacida, H2-receptorantagonisten en protonpompremmers *Gebruikers van NSAID's worden uitgezonderd omdat de NHG het voorschrijven van protonpompremmers ter preventie van complicaties bij het gebruik van NSAID's juist adviseert. 32 Benchmark Voorschrijven 2009

33 Voorkeursmiddelen NSAID's Gezien de relatief lage kans op bijwerkingen gaat volgens de NHG Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007) binnen de NSAID's de voorkeur uit naar ibuprofen, diclofenac en naproxen. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van ibuprofen, naproxen, diclofenac of diclofenac combinatieprepraten Aantal nieuwe gebruikers van NSAID's Generieke protonpompremmers Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas (2007) zijn er nauwelijks of geen relevante verschillen tussen de verschillende protonpompremmers. Bij de keuze voor een protonpompremmer hoort de prijs dan ook een belangrijke rol te spelen. Uit doelmatigheidsoogpunt verdient de generieke variant de voorkeur. In 2008 waren omeprazol en lanzoprazol generiek beschikbaar. In deze indicator tellen we de in de apotheek afgeleverde generieke protonpompremmers. Het kan voorkomen dat een huisarts op het recept wel de stofnaam schrijft, maar deze protonpompremmer niet generiek beschikbaar is. In dat geval zou uit doelmatigheidsoogpunt gekozen moeten worden voor een andere protonpompremmer die wel generiek beschikbaar is. Definitie indicator Aantal generieke voorschriften protonpompremmers Alle voorschriften protonpompremmers Generieke SSRI's Uit het oogpunt van doelmatigheid verdient, indien beschikbaar, de generieke variant van een geneesmiddel de voorkeur. Met uitzondering van escitalopram waren in 2008 alle SSRI's generiek beschikbaar. In deze indicator tellen we de in de apotheek afgeleverde generieke SSRI's. Het kan voorkomen dat een huisarts op het recept wel de stofnaam schrijft, maar deze SSRI niet generiek beschikbaar is. In dat geval zou uit doelmatigheidsoogpunt gekozen moeten worden voor een andere SSRI die wel generiek beschikbaar is. Definitie indicator Aantal generieke voorschriften van SSRI's Alle voorschriften van SSRI's Dosering statines De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) adviseert om simvastatine en pravastatine voor te schrijven in een dosering van minimaal 40 mg. Definitie indicator Aantal gebruikers van simvastatine en pravastatine van minimaal 40 mg Aantal gebruikers van simvastatine en pravastatine Benchmark Voorschrijven

34 Behandeling HVZ-patiënten met statines Volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) horen alle HVZ-patiënten met een LDL>2.5 mmol een cholesterolsyntheseremmer te krijgen. Definitie indicator Aantal patiënten met nitraten of trombocytenaggregatieremmers in combinatie met een statine Aantal patiënten met nitraten of trombocytenaggregatieremmers Behandeling diabetespatiënten met statines De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) adviseert aan vrijwel alle patiënten met diabetes mellitus type 2 een statine voor te schrijven. Uitzondering op de regel: 'Bij patiënten met een LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l'. De indicatie diabetes mellitus type 2 leiden we af uit herhaald gebruik van orale diabetesmiddelen. Definitie indicator Aantal patiënten met orale bloedglucoseverlagende middelen in combinatie met een statine Aantal patiënten met orale bloedglucoseverlagende middelen Behandeling diabetespatiënten met metformine Volgens de NHG standaard Diabetes mellitus type 2 (2006) is in geval van medicamenteuze behandeling metformine het orale bloedglucoseverlagende middel van eerste keuze. Als daarmee de streefwaarde niet wordt bereikt, is het advies om een ander oraal bloedglucoseverlagend middel toe te voegen aan de metformine. Definitie indicator Aantal gebruikers van metformine Aantal gebruikers van orale bloedglucoseverlagende middelen Behandeling nitraatgebruikers met antithrombotica Volgens de NHG-standaard Stabiele Angina pectoris (2004) moeten alle patiënten met angina pectoris preventief behandeld worden met een trombocytenaggregatieremmer. Indien er sprake is van bepaalde co-morbiditeit, bijvoorbeeld boezemfibrilleren, kan de voorkeur uitgaan naar een ander type antithromboticum: een coumarinederivaat. De indicatie angina pectoris wordt afgeleid uit het gebruik van minimaal twee voorschriften voor nitraten. Definitie indicator Aantal gebruikers met minimaal twee voorschriften voor nitraten in combinatie met antithrombotica Aantal gebruikers met minimaal twee voorschriften voor nitraten 34 Benchmark Voorschrijven 2009

35 Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen Wegens verhoogd risico op bijwerkingen is de patiëntengroep waarbij de NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2 (2006) pioglitazon adviseert vooralsnog beperkt en wordt rosiglitazon niet aanbevolen. Definitie indicator Aantal gebruikers van orale bloedglucoseverlagende middelen dat geen thiazolidinedionen gebruikt Aantal gebruikers van orale bloedglucoseverlagende middelen Dosering temazepam bij ouderen Oudere mensen zijn door veranderde farmacokinetiek en farmacodynamiek gevoeliger voor de bijwerkingen van slaapmiddelen. Bijwerkingen zoals sedatie en concentratievermindering overdag kunnen valpartijen en andere ongelukken tot gevolg hebben. De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) adviseert bij ouderen een dosering van 10 mg temazepam. Definitie indicator Aantal laatste voorschriften van 10 mg temazepam bij ouderen >75 jaar Alle laatste voorschriften van temazepam bij ouderen >75 jaar Behandeling astmapatiënten met ICS De NHG-standaard Astma bij volwassenen (2007) adviseert bij persisterend astma altijd het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. De indicatie persisterend astma is af te leiden uit herhaald gebruik van astmamiddelen. Definitie indicator Aantal patiënten tussen 6 en 40 jaar met inhalatiecorticosteroïden Aantal patiënten tussen 6 en 40 jaar met 2 voorschriften voor astmamiddelen Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Volgens de NHG Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007) zijn bij NSAID-gebruikers ouder dan 70 jaar preventieve maatregelen noodzakelijk ter preventie van maagcomplicaties. Definitie indicator Aantal gebruikers >70 jaar van NSAID's of salicylaten* met maagprotectie Aantal gebruikers >70 jaar van NSAID's *Het gaat hier alleen om de salicylaten in hoge dosering (300 en 600mg). Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen Dermatocorticosteroïden worden voorgeschreven bij verschillende huidaandoeningen. Deze middelen zijn bedoeld voor gebruik tijdens een ontstekingsfase. Tijdens de symptoomvrije perioden is het belangrijk om de huid zo rustig mogelijk te houden. Hiervoor dienen de indifferente middelen. Volgens de NHG-standaard Constitutioneel eczeem (2006) is huidverzorging met indifferente middelen de basis van de behandeling. Definitie indicator Aantal gebruikers met 2 voorschriften dermatocorticosteroïden in combinatie met indifferente middelen Aantal gebruikers met 2 voorschriften voor dermatocorticosteroïden Benchmark Voorschrijven

36 Terughoudend voorschrijven LWBM bij kinderen Bij volwassenen met persisterend astma is aangetoond dat een combinatie van een ontstekingsremmer en een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum aanvullende waarde heeft boven het gebruik van een ontstekingsremmer alleen. Bij kinderen is dit effect niet aangetoond. De NHG-standaard Astma bij kinderen (2006) adviseert deze middelen alleen in een gedeelde zorgsituatie - na consultatie van of verwijzing naar de kinder(long)arts - voor te schrijven bij kinderen met ernstig persisterend astma. Definitie indicator Aantal gebruikers tussen 0 en 16 jaar van astmamiddelen zonder langwerkende beta-2-sympathicomimetica Aantal gebruikers tussen 0 en 16 jaar met 2 voorschriften voor astmamiddelen Volume antibiotica De NHG-standaarden Otitis externa (2005), COPD (2007), Acute keelpijn (2007), Acuut hoesten (2003), Influenza en influenzavaccinatie (1996) en Rhinosinusitis (2005) adviseren terughoudend te zijn met het voorschrijven van antibiotica. Bij de volume-indicatoren is, in tegenstelling tot de andere indicatoren, de referentiewaarde lager dan het landelijk gemiddelde. Dit betekent hoe lager men op deze indicatoren scoort, hoe beter het is (uiteraard met een optimum). Definitie indicator Aantal voorschriften antibiotica bij gebruikers van 65 tot 80 jaar x 1000 Totale populatie van 65 tot 80 jaar Volume benzodiazepinen De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) en de NHGstandaard Angststoornissen (2004) adviseren terughoudend te zijn met benzodiazepinen en waarschuwt voor het probleem van chronisch gebruik van deze middelen. Bij de volume-indicatoren is, in tegenstelling tot de andere indicatoren, de referentiewaarde lager dan het landelijk gemiddelde. Dit betekent hoe lager men op deze indicatoren scoort, hoe beter het is (uiteraard met een optimum). Definitie indicator Aantal DDD's voor benzodiazepinen bij gebruikers van 65 tot 80 jaar Totale populatie van 65 tot 80 jaar Volume protonpompremmers Volgens de NHG-standaard Maagklachten (2003) is de indicatie voor chronisch gebruik van protonpompremmers bij maagklachten zeer beperkt. In de praktijk komt chronisch gebruik van protonpompremmers veel vaker voor. Bij de volume-indicatoren is, in tegenstelling tot de andere indicatoren, de referentiewaarde lager dan het landelijk gemiddelde. Dit betekent hoe lager men op deze indicatoren scoort, hoe beter het is (uiteraard met een optimum). Definitie indicator Aantal gebruikers van >90 DDD protonpompremmers* bij gebruikers van 65 tot 80 jaar x 1000 Totale populatie van 65 tot 80 jaar *niet samengaand met NSAID-gebruik 36 Benchmark Voorschrijven 2009

37 Overbehandeling triptanen Het gebruik van triptanen per aanval is gemaximeerd. Gestart wordt met een gift die zonodig binnen 24 uur een keer (en in geval van sumatriptan tabletten twee keer) herhaald mag worden. Bij twee of meer migraine-aanvallen per maand moet volgens de NHG-standaard hoofdpijn (2004) een preventieve behandeling worden overwogen. Definitie indicator Aantal gebruikers met minder dan 72 tabletten sumatriptan of 48 tabletten overige triptanen Aantal gebruikers triptanen Overbehandeling antidepressiva Volgens de NHG-standaarden Depressieve stoornis (2003) en Angststoornissen (2004) is een langdurige behandeling met antidepressiva meestal niet geïndiceerd. Definitie indicator Het aantal gebruikers van 3 voorschriften antidepressiva in 2008 dat korter dan 2 jaar antidepressiva krijgt voorgeschreven Het aantal gebruikers van 3 voorschriften antidepressiva in 2008 Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) adviseert niet meer dan 5 tot 10 tabletten voor te schrijven in een zo laag mogelijke dosering. Verder dienen er afspraken te worden gemaakt over de wijze van gebruik, de duur van de medicatie, wanneer en hoe de patiënt met de medicatie zal stoppen om verkeerde verwachtingen en chronisch gebruik te voorkómen. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van benzodiazepinen met een eerste voorschrift van 10 stuks of minder Aantal nieuwe gebruikers van benzodiazepinen Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden De NHG-standaard Constitutioneel eczeem (2006) adviseert terughoudend te zijn met het voorschrijven van sterk werkende dermatocorticosteroïden bij constitutioneel eczeem. In de meeste gevallen kan worden uitgekomen met klasse 1 of klasse 2 dermatocorticosteroïden. Bij psoriasis is het indicatiegebied van de klasse 3 of 4 dermatocorticosteroiden breder. Volgens de NHG-standaard Psoriasis (2004) horen klasse 3 dermatocorticosteroiden tot de eerstekeuzemiddelen. Hierbij is wel de kanttekening geplaatst dat deze middelen niet onbeperkt gebruikt mogen worden. Definitie indicator Aantal gebruikers met < 3 voorschriften sterk werkende dermatocorticosteroïden Aantal gebruikers met één of meer voorschriften sterk werkende dermatocorticosteroïden Benchmark Voorschrijven

38 Therapietrouw bisfosfonaten Bisfosfonaten zijn geïndiceerd bij de preventieve behandeling van osteoporose. Echter, het gebruiksongemak van bisfosfonaten beïnvloedt de therapietrouw. Therapietrouw kan worden gestimuleerd door de patiënt meer te betrekken bij het vaststellen van het behandelingsplan. De NHG-standaard Osteoporose (2005) adviseert om informatie over therapietrouw bij bisfosfonaten goed met de patiënten te bespreken en bij controles de innameprocedure en bijwerkingen te evalueren. Definitie indicator Aantal gebruikers van bisfosfonaten met een therapietrouwratio van 85% Alle gebruikers van bisfosfonaten Therapietrouw antidepressiva Volgens de NHG-standaard Depressieve stoornis (2003) en Angststoornissen (2004) is het met het oog op effectiviteit en doelmatigheid van belang te voorkomen dat nieuwe gebruikers vroegtijdig stoppen met het slikken van antidepressiva. Vanwege het veelvuldig voorschrijven van tricyclische antidepressiva en duloxetine voor neuropathische pijn en andere indicaties, worden nieuwe gebruikers die hiermee starten uitgesloten van deze indicator. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van antidepressiva dat niet na 1 of 2 voorschriften de medicatie stopt Aantal nieuwe gebruikers van antidepressiva* *met uitzondering van nieuwe gebruikers die starten met een TCA of duloxetine 38 Benchmark Voorschrijven 2009

39 10 Methode In dit hoofdstuk leest u over de ontwikkeling en validatie van de indicatoren die DGV heeft gebruikt in de Benchmark Voorschrijven. Vervolgens leest u welke gegevens gebruikt zijn voor de analyse en hoe de analyse is uitgevoerd Ontwikkeling en validatie De benchmark voorschrijven van DGV bestaat uit 27 verschillende indicatoren. Deze indicatoren hebben betrekking op veel voorgeschreven geneesmiddelgroepen en zijn zo gedefinieerd dat ze de essentie van het advies voor medicamenteuze behandeling uit de NHG-standaarden bevatten. Na het ontwikkelen van een indicator wordt deze gevalideerd. Een inhoudsvalidatie bepaalt of de indicator de essentie van de richtlijn beschrijft en of de definitie een goede vertaling is van de aanbevelingen in de richtlijn. Hierna volgt een constructvalidatie. Deze bepaalt of de indicator ook daadwerkelijk meet wat er gemeten moet worden Gebruikte gegevens De scores in dit rapport hebben betrekking op het kalenderjaar 2008 en zijn gebaseerd op SFK-gegevens. De indicatoren konden alleen berekend worden voor apotheken met een complete historie van twee jaar. In 2008 betrof dat 1319 openbare apotheken. Dit is ruim 70 procent van alle apotheken die deelnemen aan SFK Analyse Uitkomsten van de indicatoren Het gemiddelde is de waarde waar de huisartsen van 50 procent van de apotheken onder zitten en de huisartsen van 50 procent van de apotheken boven zitten. Als referentiewaarde is de 90-percentielscore gekozen. Dit is de score waar de huisartsen van de 10 procent best scorende apotheken boven zitten en de huisartsen van 90 procent van de apotheken onder zitten. De spreiding van de indicator is het verschil tussen de 90-percentielscore en de 10-percentielscore. De indicatoren zijn op grond van de uitkomsten ingedeeld in laag, middelmatig en hoog scorende indicatoren. Scoort een indicator tot 50 procent dan valt hij onder de laag scorende indicatoren. De middelmatig scorende indicatoren hebben een uitkomst tussen de 51 en 80 procent. De scores boven 80 procent vallen in de categorie hoog scorende indicatoren. Verschillen naar leeftijdscategorie Om de scores op de indicatoren voor de verschillende leeftijdsgroepen te analyseren, hebben we gebruikgemaakt van de indicatoren waarbij we op grond van de richtlijnen nauwelijks verschillen verwachten: die voor therapiekeuze. De richtlijnen adviseren doorgaans een of meer middelen ongeacht de leeftijd van de patiënt. Uit de indicatoren voor therapiekeuze hebben we er vijf gekozen waarbij de richtlijnen geen onderscheid maken voor leeftijdsgroepen. We hebben patiënten vanaf 40 jaar ingedeeld in leeftijdsgroepen van telkens 10 jaar, iedereen ouder dan 80 is samengevoegd in één groep. Per groep hebben we de score op de geselecteerde indicatoren berekend. Benchmark Voorschrijven

40 Regionale verschillen De regio-indeling (hoofdstuk 6) is gebaseerd op de eerste twee cijfers van de postcode van de apotheek. Elke regio bestaat uit minimaal tien apotheken. Indien een postcodegebied uit minder dan tien apotheken bestaat, zijn gebieden samengevoegd. Voor een overzicht van de postcode gebieden zie bijlage 1. De regionale verschillen tonen de laagste en de hoogste score van de 79 regio's en laat daarmee de verschillen in Nederland zien per indicator. Voor elke regio is per cluster een somscore berekend. Per cluster wordt in een landkaart weergegeven hoe de verschillende postcodegebieden ten opzichte van elkaar scoren (landkaart 6.1 tot en met 6.5). Hierin zijn de 25 procent slechtst scorende regio's rood gekleurd, de regio's tussen het 25e en 50e percentiel oranje, de regio's tussen het 50e en 75e percentiel lichtgroen en regio's behorend tot de beste 25 procent donkergroen. De rangorde voor de overallscore is bepaald door de somscores van de verschillende clusters bij elkaar op te tellen. Polyfarmacie Om een score op de indicator polyfarmacie te berekenen hebben we in de noemer alle gebruikers tussen 65 en 80 jaar van middelen in 2008 gezet. In de teller is van deze groep iedereen meegenomen die vijf of meer middelen chronisch tegelijkertijd gebruikt. De percentages op deze indicator zijn per postcodegebied berekend. Score per zorgverzekeraar De uitkomsten in tabel 8.1 zijn berekend op basis van de voorschriften van alle huisartsen in het adherentiegebied van de zorgverzekeraar. Voor iedere apotheek is bepaald bij welke zorgverzekeraar de meeste patiënten zijn verzekerd. Vervolgens wordt die apotheek toegewezen aan die zorgverzekeraar. De rangorde voor de overallscore is bepaald door de uitkomsten op de indicatoren binnen elk cluster bij elkaar op te tellen. Hierbij zijn de drie volume-indicatoren omgerekend zodat de goed scorende zorgverzekeraars een hogere uitkomst op deze indicatoren hadden en de minder goed scorende zorgverzekeraars een lagere uitkomst. Een score van 1 geeft aan dat de desbetreffende zorgverzekeraar overall of binnen een specifiek cluster het beste scoort. Een hoger getal geeft aan dat er meer ruimte voor verbetering bestaat. 40 Benchmark Voorschrijven 2009

41 Bijlage 1 Landkaart met de regioindeling op basis van de 2-cijferige postcode-indeling 17 86/87/88/ 90/ /98/ / / /44 43/ / / / De regio-indeling in dit rapport is gebaseerd op de eerste twee cijfers van de postcode van de apotheek. Hierbij is er vanuit het databeheer van SFK als voorwaarde gesteld dat er minimaal 10 apotheken per gebied aanwezig moeten zijn zodat de data niet terug zijn te herleiden naar een bepaalde apotheek. Hierdoor zijn er een aantal postcodegebieden samengevoegd, waardoor deze rapportage uiteindelijk 79 gebieden bevat. Onderstaande gebieden zijn samengevoegd: 40 en en en en 83 86, 87, 88, 90 en 91 93, 98 en en 95 Benchmark Voorschrijven

42 Bijlage 2 Regionale rangorde van de 79 regio's per indicator Voorkeursmiddelen statines Voorkeursmiddelen antibiotica Voorkeursmiddelen RAS-remmers Voorkeursmiddelen bij maagklachten 42 Benchmark Voorschrijven 2009

43 Voorkeursmiddelen NSAID's Generieke protonpompremmers Generieke SSRI's Dosering statines Benchmark Voorschrijven

44 Behandeling HVZ-patiënten met statines Behandeling diabetespatiënten met statines Behandeling diabetespatiënten met metformine Behandeling nitraatgebruikers met antithrombotica 44 Benchmark Voorschrijven 2009

45 Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen Dosering temazepam bij ouderen Behandeling astmapatiënten met ICS Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Benchmark Voorschrijven

46 Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen Terughoudend voorschrijven LWBM bij kinderen Volume antibiotica Volume benzodiazepinen 46 Benchmark Voorschrijven 2009

47 Volume protonpompremmers Overbehandeling triptanen Overbehandeling antidepressiva Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen Benchmark Voorschrijven

48 Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden Therapietrouw bisfosfonaten Therapietrouw antidepressiva 48 Benchmark Voorschrijven 2009

49 Bijlage 3 Overzicht rangorde en somscores postcodegebieden op vijf clusters Rangorde Postcodegebied Therapiekeuze Cardiovasculair Medicatie- Overbehandeling Therapietrouw risicomanagement aanpassing Benchmark Voorschrijven

50 Rangorde Postcodegebied Therapiekeuze Cardiovasculair Medicatie- Overbehandeling Therapietrouw risicomanagement aanpassing Benchmark Voorschrijven 2009

51 Bijlage 4 Uitkomsten indicator per zorgverzekeraar Zorgverzekeraar Indicatoren Voorkeurs- Voorkeurs- Voorkeurs- Voorkeurs- Voorkeurs- Generieke Generieke middelen middelen middelen middelen middelen protonpomp- SSRI's statines antibiotica RAS-remmers bij maagklachten NSAID remmers % % % % % % % Achmea 73,1 80,5 64,9 18,7 93,2 50,7 89,9 Agis 70,0 81,3 64,3 21,3 94,6 46,5 91,3 Azivo 61,5 79,3 52,4 19,8 90,2 36,6 90,8 CZ/OZ 64,6 79,3 53,6 13,7 89,2 50,1 88,1 Delta Lloyd/OHRA 60,3 78,9 54,0 15,6 91,0 38,2 91,7 DSW 59,8 78,5 55,8 16,5 90,2 44,8 90,9 De Friesland 69,2 80,3 70,4 18,4 94,6 50,5 91,9 Menzis 71,4 80,8 60,1 13,6 92,8 54,5 91,3 Salland 87,9 83,2 75,2 18,5 95,1 56,5 91,7 Trias 67,9 78,0 65,7 21,2 94,3 52,5 92,2 Univé 72,3 80,5 60,4 16,8 92,2 46,1 92,1 VGZ 67,1 80,1 56,1 13,2 91,2 52,3 89,8 Zorg en Zekerheid 68,8 80,6 58,5 16,0 89,4 48,1 90,1 Gemiddelde 72,0 80,1 62,3 15,6 93,6 49,8 91,2 Referentiewaarde 85,1 84,9 80,0 26,3 97,8 66,2 95,8 Benchmark Voorschrijven

52 Zorgverzekeraar Indicatoren Dosering Behandeling Behandeling Behandeling Behandeling Terughoudend statines HVZ-patiënten diabetespatiënten diabetespatiënten nitraatgebruikers voorschrijven met met met met thiazolidinedionen statines statines metformine antithrombotica % % % % % % Achmea 47,4 61,3 64,9 84,7 90,3 95,2 Agis 47,0 61,0 65,2 86,2 89,7 95,7 Azivo 41,7 64,5 62,4 86,8 86,1 93,6 CZ/OZ 45,2 63,0 69,1 83,4 89,9 94,4 Delta Lloyd/OHRA 44,8 58,3 63,8 85,0 86,4 93,7 DSW 45,5 53,0 65,1 85,4 87,2 93,6 De Friesland 35,1 57,6 60,3 80,3 88,8 94,8 Menzis 49,5 60,0 66,4 83,6 89,6 94,2 Salland 38,5 54,2 61,5 83,1 89,3 98,2 Trias 41,8 59,8 62,9 85,6 89,9 95,4 Univé 49,4 67,6 74,3 85,6 90,3 94,5 VGZ 48,1 64,9 70,9 84,1 90,1 94,8 Zorg en Zekerheid 42,1 61,1 64,9 85,4 89,9 95,2 Gemiddelde 45,3 61,8 66,1 84,8 90,0 95,4 Referentiewaarde 59,0 69,8 76,0 89,8 95,3 98,6 52 Benchmark Voorschrijven 2009

53 Zorgverzekeraar Indicatoren Dosering Behandeling Behandeling Behandeling Terughoudend temazepam astmapatiënten NSAID-gebruikers eczeempatiënten voorschrijven bij ouderen met ICS met met indifferente LWBM bij maagmiddelen middelen kinderen % % % % % Achmea 79,7 83,2 83,9 23,5 82,8 Agis 78,1 82,2 85,0 26,0 84,1 Azivo 73,4 82,6 81,4 17,7 82,8 CZ/OZ 70,1 81,3 81,4 21,3 82,3 Delta Lloyd/OHRA 79,0 82,1 88,1 18,4 82,4 DSW 79,3 84,1 85,9 22,3 84,2 De Friesland 79,0 84,8 87,3 21,6 79,5 Menzis 74,1 81,0 83,5 24,2 81,6 Salland 81,8 80,4 86,9 24,1 82,9 Trias 75,5 85,0 83,2 21,5 79,5 Univé 76,5 83,2 85,4 23,6 82,1 VGZ 70,6 80,9 82,9 23,9 85,2 Zorg en Zekerheid 80,0 85,3 88,5 26,1 80,9 Gemiddelde 76,3 82,4 84,9 23,2 83,3 Referentiewaarde 87,3 88,9 93,1 31,0 92,6 Benchmark Voorschrijven

54 Zorgverzekeraar Indicatoren Volume Volume Volume Overbehandeling Overbehandeling Overbehandeling Overbehandeling antibiotica benzodiazepinen protonpomp- triptanen antidepressiva bij startende sterk werkende remmers gebruikers dermatoslaapmiddelen corticosteroïden % % % % Achmea ,9 108,8 79,3 39,0 50,2 82,0 Agis ,3 95,0 80,4 40,5 49,2 82,6 Azivo ,9 97,3 87,2 43,3 42,2 81,1 CZ/OZ ,7 88,2 79,5 40,0 49,7 83,8 Delta Lloyd/OHRA ,9 98,5 83,4 40,5 42,3 82,6 DSW ,4 92,8 81,0 36,8 48,7 85,1 De Friesland ,2 118,0 76,8 34,3 44,0 80,2 Menzis ,5 105,3 79,1 38,5 47,1 81,8 Salland ,7 96,9 82,5 34,7 64,3 81,0 Trias ,2 103,8 80,1 37,9 51,1 82,7 Univé ,7 95,9 79,0 41,2 51,9 84,5 VGZ ,5 88,9 80,4 39,9 51,4 83,5 Zorg en Zekerheid ,0 106,5 80,2 38,4 51,6 83,9 Gemiddelde 431,5 30,1 99,5 80,2 38,3 50,4 82,9 Referentiewaarde 303,0 18,1 70,3 87,5 51,3 67,8 87,5 1 gemiddeld aantal voorschriften per 1000 patiënten van 65 tot 80 jaar 2 gemiddeld aantal gebruikers per 1000 patiënten van 65 tot 80 jaar 3 gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon van 65 tot 80 jaar 54 Benchmark Voorschrijven 2009

55 Zorgverzekeraar Indicatoren Therapietrouw bisfosfonaten Therapietrouw antidepressiva % % Achmea 81,9 59,3 Agis 81,0 57,9 Azivo 77,1 44,1 CZ/OZ 82,5 57,5 Delta Lloyd/OHRA 81,2 52,5 DSW 81,4 58,7 De Friesland 83,3 65,0 Menzis 82,4 63,4 Salland 84,9 64,4 Trias 82,6 62,7 Univé 82,4 60,6 VGZ 82,9 57,3 Zorg en Zekerheid 83,0 59,2 Gemiddelde 82,1 59,5 Referentiewaarde 88,3 73,1 Benchmark Voorschrijven

56

57

58

59

60