DGV rapport. Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren

Transcriptie

1 DGV rapport Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren DGV NEDERLANDS INSTITUUT VOOR VERANTWOORD MEDICIJNGEBRUIK

2 Colofon Auteur dr. Marianne Meulepas DTP Ellen Wiggemansen december 2008 DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. DGV is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel fax

3 Inhoud Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren Inleiding Methode Resultaten Beschouwing Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren 3

4 Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren In dit onderzoek is nagegaan of de veronderstelde positieve relatie tussen een hoger FTO-niveau in een regio en een betere score op voorschrijfindicatoren kon worden aangetoond. De relatie werd inderdaad gevonden. Hoewel de correlaties laag waren, is een aantal significant. In regio's met een hoog percentage FTOgroepen die bindende afspraken maken, krijgen relatief meer nitraatgebruikers een behandeling met antitrombotica, zijn meer gebruikers van bisfosfonaten therapietrouw, schrijven de huisartsen minder benzodiazepinen voor en vaker de voorkeursmiddelen volgens de richtlijnen bij antibiotica, RAS-remmers en statines. 4 Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren

5 Inleiding Het farmacotherapieoverleg (FTO) heeft zich in de afgelopen 25 jaar ontwikkeld als instrument voor professionele beïnvloeding van het voorschrijfgedrag van huisartsen. De invulling die aan het FTO wordt gegeven varieert van informatieuitwisseling tot het maken van bindende afspraken. De verwachting is dat de professionele beïnvloeding beter slaagt in FTO-groepen die tot de laatste categorie behoren. De tot nu toe uitgevoerde onderzoeken wijzen niet volkomen eenduidig in die richting. Een regionaal onderzoek vond wel een negatieve relatie tussen artsenbezoek vanuit de farmaceutische industrie en de mate waarin huisartsen zich aan de richtlijnen van de NHG-standaarden houden, maar geen relatie met de samenwerking met apothekers. 1 Ander onderzoek daarentegen liet zien dat FTO-groepen die bindende afspraken maken minder geneigd zijn nieuwe geneesmiddelen voor te schrijven en dat de interdoktervariatie kleiner is. 2,3 Recent onderzoek 4 toonde aan dat FTO-groepen die bindende afspraken maken op een aantal kwaliteitsindicatoren beter scoorden dan andere groepen, terwijl op andere kwaliteitsindicatoren geen verschil werd gevonden. FTO-groepen op hoog niveau lieten bijvoorbeeld minder onderbehandeling zien: aan meer diabetespatiënten werd een statine voorgeschreven en aan meer astmapatiënten inhalatiecorticosteroïden. Daarentegen was er geen verschil in de keuze voor voorkeursmiddelen antibiotica of maagklachten of in het langdurig voorschrijven van antidepressiva. Er zijn dus aanwijzingen voor een relatie tussen het niveau van het FTO en de kwaliteit van het voorschrijven, maar de relatie is nog onvoldoende inzichtelijk. Reden voor ons om de relatie verder te onderzoeken. Als maat voor kwaliteit van voorschrijven gebruiken we indicatoren die ontwikkeld zijn door DGV voor de Benchmark voorschrijven. 5 De voorschrijfindicatoren vormen een weergave van de mate waarin huisartsen voorschrijven conform NHG-standaarden. Per indicator is het landelijk gemiddelde op elke indicator berekend. Daarnaast is Nederland onderverdeeld in regio's en zijn de scores op de indicatoren berekend per regio. Uit de Benchmark 2008 blijken grote verschillen tussen regio's in Nederland. Zo scoren het zuiden van Nederland en de Randstad slecht op therapiekeuze (voorkeursmedicatie). Het midden, oosten en vooral het noorden van Nederland scoren slecht op overbehandeling (antidepressiva, antibiotica, benzodiazepinen en protonpompremmers). De vraag is in hoeverre regionale verschillen op de voorschrijfindicatoren samenhangen met regionale verschillen in de kwaliteit van het FTO. DGV meet jaarlijks het FTO-niveau met een schriftelijke enquête waarin vragen zijn opgenomen over het aantal bijeenkomsten, de duur van de bijeenkomsten, de voorbereiding van de bijeenkomsten, het werken met voorschrijfcijfers, het maken van afspraken over het voorschrijfbeleid en het toetsen op naleving van de afspraken. 1 Muijrers PEM, Grol RPTM, Sijbrandi J, Janknegt R, Knotnerus JA. Differences in prescribing between GPs. Impact of the cooperation with pharmacists and impact of visits from pharmaceutical industry representatives. Family Practice 2005, 22(6): Van Dijk L, Barnhoorn H, De Bakker D. Het Farmaco Therapie Overleg in Stand van zaken en effecten op voorschrijven. Utrecht. Nivel Florentinus SR. New drugs in general practice: prescrbing patterns and external influences. Utrecht. Universiteit Utrecht Eimers M, Van der Aalst A, Pelzer B, Teichert M, De Wit. Leidt een goed FTO tot beter voorschrijven? Huisarts Wet 2008;51: Westerhuis G, Eimers M. Benchmark voorschrijven DGV Rapport. Utrecht, DGV Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik, Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren 5

6 Afhankelijk van de antwoorden op de vragenlijst wordt een FTO-groep ingedeeld in niveau 1, geen gestructureerd overleg, niveau 2, regelmatig overleg zonder concrete afspraken, niveau 3, regelmatig overleg met concrete afspraken, of niveau 4, regelmatig overleg met toetsing van gemaakte afspraken. Uit de peiling van 2007 blijkt dat 50 procent van de onderzochte groepen op een van de nagestreefde niveaus 3 of 4 functioneert. Verder maakt de peiling duidelijk dat regio's onderling verschillen in kwaliteit van FTO. Twee regio's springen er in 2007 duidelijk uit; dit zijn Noord-Holland-Noord (85% op niveau 4) en Rijnland & Midden-Holland (81% op niveau 4). In dit onderzoek hebben we de relatie tussen regionale verschillen in de Benchmark en regionale verschillen in de FTO peiling onderzocht. Onze onderzoeksvraag luidde: in welke mate hangen regionale verschillen in scores op de voorschrijfindicatoren samen met regionale verschillen in FTO-niveau? 6 Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren

7 Methode Door DGV zijn voor de Benchmark Voorschrijven indicatoren ontwikkeld (Tabel 1). Om de scores op de indicatoren te kunnen bepalen is gebruikgemaakt van apotheekgegevens die door SFK over 2007 zijn verzameld. In verband met privacy mogen gegevens niet op apotheekniveau herleidbaar zijn. Daarom is gewerkt met tweecijferige postcodegebieden met minimaal 10 apotheken per gebied. Dit is daarmee ook de kleinste eenheid waarop de relatie tussen hoog FTO-niveau en score op de voorschrijfindicatoren bepaald kon worden. Zo zijn 79 regio's ontstaan die met elkaar zijn vergeleken. tabel 1 Gebruikte voorschrijfindicatoren Cluster Cardiovasculair Risicomanagement Medicatie-aanpassing Overbehandeling Therapiekeuze Therapietrouw Indicator Dosering statines Behandeling diabetespatiënten met statines Behandeling HVZ-patiënten met statines Behandeling diabetespatiënten met metformine Behandeling nitraatgebruikers met antitrombotica Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen Dosering temazepam bij ouderen Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Terughoudend voorschrijven langwerkende beta2sympaticomimetica Behandeling astmapatiënten met inhalatiecorticosteroiden Volume benzodiazepinen Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen Overbehandeling antidepressiva Volume protonpompremmers Volume antibiotica Overbehandeling triptanen Overbehandeling met sterk werkende dermatocorticosteroïden Voorkeursmiddelen bij maagklachten Generieke protonpompremmers Voorkeursmiddelen statines Voorkeursmiddelen RAS-remmers Voorkeursmiddelen antibiotica Therapietrouw antidepressiva Therapietrouw bisfosfonaten Om de eenheid van analyse voor Benchmark Voorschrijven en FTO-niveau gelijk te maken is voor elk van de 79 regio's bepaald in hoeverre de FTO's in betreffende regio op hoog niveau functioneren. Daartoe is eerst aan elke FTOgroep een status toegekend. Om een goede spreiding in de niveau-indeling te verkrijgen zijn de niveaus 3 en 4 samengevoegd. Een FTO-groep kreeg het label 'hoog niveau' als: de groep in het laatst gemeten jaar was ingedeeld in niveau 3 of 4, als de groep in het jaar daaraan voorafgaand ook al was ingedeeld in niveau 3 of 4. Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren 7

8 Elke FTO-groep is ingedeeld in een postcodegebied (postcode apotheek). Per postcodegebied is het percentage FTO's op hoog niveau (3 of hoger) berekend. Vervolgens is de correlatie berekend tussen het percentage hoog niveau en de score op de 25 voorschrijfindicatoren. De correlatie is eenzijdig getoetst en significant bevonden bij een p-waarde van 0,05. De score op de voorschrijfindicatoren kan vertroebeld zijn doordat niet in alle regio's evenveel apotheken data leveren aan SFK. Daarnaast zijn er gebieden in Nederland met relatief veel apotheekhoudende huisartsen. Van deze huisartsen verzamelt SFK geen data. Om deze vertroebeling inzichtelijk te krijgen en ervoor te kunnen corrigeren hebben we: Stap 1: voor alle postcodegebieden de correlaties berekend tussen het percentage hoog niveau en de score op de 25 voorschrijfindicatoren. Stap 2: de correlaties berekend voor alleen die postcodegebieden waarvan minimaal 60% van de apotheken aan SFK aanlevert. Stap 3: als toevoeging op stap 2 zijn de postcodegebieden van de provincies Zeeland en Friesland weggelaten omdat daar relatief veel apotheekhoudende huisartsen zijn gevestigd. 8 Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren

9 Resultaten In stap 1 zijn voor 79 postcodegebieden de correlaties berekend tussen het percentage hoog FTO-niveau en de score op de voorschrijfindicatoren (Tabel 2). Hoewel de correlaties laag zijn, niet hoger dan 0,34, zijn er zes significant. Er is in alle gevallen sprake van een positieve relatie. In regio's met een hoog percentage FTO op niveau 3 en 4 krijgen relatief meer nitraatgebruikers een behandeling met antitrombotica, zijn meer gebruikers van bisfosfonaten therapietrouw, schrijven de huisartsen minder benzodiazepinen voor en vaker de voorkeursmiddelen volgens de richtlijnen bij antibiotica, RAS-remmers en statines. Als alleen de postcodegebieden worden meegenomen waarin minimaal 60 procent van de apotheken data aanleveren aan SFK, blijven 50 postcodegebieden over. Er zijn dan vijf correlaties significant. Als we de gebieden met een hoog percentage apotheekhoudende huisartsen weglaten, wordt de analyse uitgevoerd op 45 postcodegebieden. Er zijn dan zeven correlaties significant. Het uitsluiten van postcodegebieden laat geen eenduidig resultaat zien. Sommige correlaties worden groter, zoals de therapietrouw bij bisfosfonaatgebuikers of de keuze voor voorkeursmiddelen bij RAS remmers. Andere correlaties zijn niet langer significant, zoals de keuze voor voorkeursmiddelen bij statines en antibiotica en de voorschrijfgeneigdheid bij benzodiazepinen. Er komen nieuwe significante correlaties bij. Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren 9

10 tabel 2 Correlatie tussen score op indicator en percentage niveau 3 of 4 Alle regio's excl. gebieden excl. gebieden < 60% dekking apotheekhoudende huisartsen N=79 N=50 N=45 Dosering statines Pearson Correlation -0,09-0,14-0,20 Sig. (1-tailed) 0,20 0,17 0,09 Behandeling diabetespatiënten met statines Pearson Correlation 0,03-0,06-0,08 Sig. (1-tailed) 0,40 0,35 0,29 Behandeling HVZ-patiënten met statines Pearson Correlation 0,05-0,09-0,10 Sig. (1-tailed) 0,35 0,27 0,27 Behandeling diabetespatiënten met metformine Pearson Correlation 0,03 0,03-0,02 Sig. (1-tailed) 0,39 0,43 0,46 Behandeling nitraatgebruikers met antitrombotica Pearson Correlation 0,34 0,33 0,35 Sig. (1-tailed) 0,00 0,01 0,01 Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen Pearson Correlation 0,17 0,25 0,33 Sig. (1-tailed) 0,07 0,04 0,01 Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen Pearson Correlation 0,19 0,20 0,18 Sig. (1-tailed) 0,05 0,08 0,11 Dosering temazepam bij ouderen Pearson Correlation 0,18 0,20 0,23 Sig. (1-tailed) 0,06 0,08 0,07 Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Pearson Correlation 0,12 0,05 0,05 Sig. (1-tailed) 0,15 0,37 0,38 Terughoudend voorschrijven langwerkende Pearson Correlation 0,15 0,09 0,09 beta 2 sympaticomimetica Sig. (1-tailed) 0,09 0,27 0,28 Behandeling astmapatiënten met inhalatiecorticosteroïden Pearson Correlation 0,13 0,25 0,27 Sig. (1-tailed) 0,13 0,04 0,04 Volume benzodiazepinen Pearson Correlation 0,20 0,17 0,18 Sig. (1-tailed) 0,04 0,12 0,12 Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen Pearson Correlation 0,18 0,21 0,22 Sig. (1-tailed) 0,06 0,07 0,08 Overbehandeling antidepressiva Pearson Correlation -0,06-0,09-0,18 Sig. (1-tailed) 0,29 0,27 0,12 Volume protonpompremmers Pearson Correlation -0,10-0,18-0,31 Sig. (1-tailed) 0,18 0,11 0,02 Volume antibiotica Pearson Correlation 0,05 0,00-0,04 Sig. (1-tailed) 0,32 0,49 0,41 Overbehandeling triptanen Pearson Correlation -0,17-0,22-0,28 Sig. (1-tailed) 0,06 0,07 0,03 Overbehandeling met sterk werkende dermatocorticosteroiden Pearson Correlation 0,01-0,08-0,12 Sig. (1-tailed) 0,48 0,28 0,22 Voorkeursmiddelen bij maagklachten Pearson Correlation 0,02 0,12 0,11 Sig. (1-tailed) 0,44 0,20 0,24 Generieke protonpompremmers Pearson Correlation 0,02 0,11 0,11 Sig. (1-tailed) 0,43 0,22 0,23 Voorkeursmiddelen statines Pearson Correlation 0,20 0,15 0,21 Sig. (1-tailed) 0,04 0,15 0,09 Voorkeursmiddelen RAS-remmer Pearson Correlation 0,19 0,26 0,31 Sig. (1-tailed) 0,05 0,04 0,02 Voorkeursmiddelen antibiotica Pearson Correlation 0,28 0,21 0,23 Sig. (1-tailed) 0,01 0,07 0,07 Therapietrouw antidepressiva Pearson Correlation 0,18 0,14 0,16 Sig. (1-tailed) 0,06 0,16 0,15 Therapietrouw bisfosfonaten Pearson Correlation 0,32 0,35 0,36 Sig. (1-tailed) 0,00 0,01 0,01 10 Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren

11 Beschouwing In dit onderzoek is nagegaan of de veronderstelde positieve relatie tussen een hoger FTO-niveau in een regio en een betere score op voorschrijfindicatoren kon worden aangetoond. De relatie werd inderdaad gevonden. Hoewel de correlaties laag waren, is een aantal significant. Er lijkt dus sprake van een samenhang. Dat we wel een samenhang vinden, maar geen krachtige relatie, heeft waarschijnlijk te maken met de gekozen onderzoeksopzet. Niet alle apotheken leveren data aan SFK en niet alle aanleverende apotheken leveren ononderbroken aan. Deze onvolledigheid in de apotheekgegevens waarmee de scores op de voorschrijfindicatoren zijn berekend, veroorzaakt waarschijnlijk een bias in de analyseresultaten en zal de correlaties verzwakken. Om de bias te verminderen wilden we alleen regio's meenemen waar veel apotheken data aan SFK leveren. We hebben in stap 2 voor een dekkingspercentage van 60 procent gekozen, omdat we bij een percentage van bijvoorbeeld 80 te veel regio's zouden moeten uitsluiten. Maar 60 procent is nog altijd nog behoorlijk laag en zal nog bias veroorzaken. In dit onderzoek kenden we wel het niveau van een FTO-groep, maar we kenden niet de score op de voorschrijfindicatoren. Die relatie konden we slechts indirect leggen door van alle FTO-groepen in een postcodegebied het percentage te berekenen dat op niveau 3 of 4 functioneert. Deze indirecte maat verzwakt vrijwel zeker het verband tussen het niveau van functioneren van een groep en het effect op het voorschrijfbeleid. Het functioneren op niveau 4 vertoont door de jaren heen een gestage stijging: van 8 procent in 2002 tot 39 procent in Dit geeft echter door de jaren heen geen consistent beeld. Sommige regio's die eerder in een stijgende lijn zaten vertonen later een daling, en omgekeerd. Het is de vraag wat het effect is van de schommelingen op het voorschrijfbeleid van betrokken huisartsen. De verwachting is dat het even duurt voor de invloed van het maken van bindende afspraken op niveau 3 of 4 zichtbaar wordt in de voorschrijfcijfers. Omgekeerd zal het wegglijden naar een lager niveau niet onmiddellijk effect laten zien op het voorschrijfbeleid, zeker niet als bepaalde afspraken in het FTO onderdeel zijn gaan uitmaken van de voorschrijfroutines. Door de samenhang tussen FTO-niveau en voorschrijfbeleid te meten op een willekeurig moment in de tijd hebben we geen rekening gehouden met deze dynamiek. Door een FTO-groep het label 'hoog' te geven als ze al minstens twee jaar in niveau 3 of hoger is ingedeeld, betekent dat groepen die voor het eerst op niveau 3 of 4 functioneren en al in datzelfde jaar uitkomstgerichte prestaties leveren bias opleveren. Zij zijn immers gelabeld als laag functionerend. De meeste FTO-groepen komen vijf keer per jaar bijeen. Dat betekent dat er maximaal vijf onderwerpen per jaar worden behandeld, waarbij afspraken kunnen worden gemaakt. Sommige uitgebreide onderwerpen beslaan meer dan een bijeenkomst. Bovendien worden onderwerpen vaak besproken vanuit een bepaalde invalshoek, bijvoorbeeld de indicatie voor een medicamenteuze behandeling, of de keuze voor een bepaald middel. De kans dat alle onderwerpen en invalshoeken die worden beschreven met de indicatoren in de afgelopen jaren zijn besproken en dat de invloed daarvan nog actueel is, is minimaal. Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren 11

12 Logisch dat een FTO-groep die bindende afspraken maakt hoog kan scoren op een indicator en laag op een andere. Aangezien FTO-groepen zelf hun jaaragenda maken, zullen ze dus allemaal verschillende onderwerpen behandelen en zal er tussen FTO-groepen die bindende afspraken maken variatie bestaan in de scores op voorschrijfindicatoren, ook als die samenhang er wel degelijk is. Soms maakt een FTO-groep een afspraak die afwijkt van de NHG-standaard. Het kan gaan om een weloverwogen afwijken, alvast vooruitlopend op de komst van een nieuwe richtlijn. In ons onderzoek onderscheiden we dit beargumenteerd afwijken niet van andere vormen van afwijken die door andere invloeden veroorzaakt worden, terwijl er een essentieel kwalitatief verschil tussen beide bestaat. Er is vervolgonderzoek nodig om de invloed van FTO-groepen op niveau 3 en 4 op het voorschrijfbeleid nader te onderzoeken. In dat onderzoek moet de score op de voorschrijfindicatoren worden berekend op het niveau van een FTO-groep, zodat de relatie veel directer kan worden onderzocht. Bovendien moet het onderzoek zich toespitsen op onderwerpen die in alle groepen, ongeacht het niveau, zijn behandeld in een bepaalde periode. Van de groepen die bindende afspraken maken, is het bovendien van belang te inventariseren welke afspraak is gemaakt. 12 Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren

13 13

14

15

16