Patiëntoordelen over medisch handelen en voorschrijfbeleid in de huisartspraktijk

Transcriptie

1 Dit rapport is een uitgave van het NIVEL in De gegevens mogen met bronvermelding (JCC Braspenning, FG Schellevis, RPTM Grol (redactie). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/WOK, 2004) worden gebruikt. Het rapport is te bestellen via Kijk voor actuele informatie op de website van de Tweede Nationale Studie:

2 12

3 Patiëntoordelen over medisch handelen en voorschrijfbeleid in de huisartspraktijk Michel Wensing, Hans Peter Jung (WOK) Samenvatting Doel. Nagaan of patiëntenoordelen over het medisch handelen van huisartsen samenhangen met hun voorschrijfbeleid. Methode. Transversale studie op basis van NS2 gegevens uit de enquête onder patiënten (n=4896) en gegevens over het voorschrijfgedrag van huisartspraktijken (n=104). Patiëntoordelen over medisch handelen, bejegening en informatieverstrekking werden gemeten met de CEP, een gevalideerde vragenlijst. Van 44 indicatoren voor het voorschrijfbeleid, afgeleid uit NHG standaarden, werden geaggregeerde scores op praktijkniveau bepaald. Met behulp van regressie analyses werden verbanden tussen patiëntoordelen en het voorschrijfbeleid onderzocht. Resultaat. Slechts 2 van de 44 indicatoren vertoonde samenhang met het patiëntenoordeel over medisch handelen. Een positief oordeel over medisch handelen werd bijna steeds voorspeld door een positief oordeel over informatiestrekking, maar zelden door het oordeel over bejegening. Conclusie. Er is weinig samenhang gevonden tussen het patiëntoordeel over medisch handelen en beslissingen van huisartsen over het voorschrijfbeleid. 155 Kernboodschap Het oordeel van patiënten over het medisch handelen hing niet samen met het voorschrijfbeleid. Patiënten die positief oordeelden over de informatieverstrekking waren geneigd ook positiever te oordelen over het medisch handelen. Nader onderzoek naar samenhangen tussen patiëntoordelen en het voorschrijfbeleid is nodig op het niveau van individuele patiënten Inleiding Veel patiënten vinden het belangrijk dat een huisarts goed op de hoogte is van nieuwe inzichten in het vakgebied en dat een arts behandelingen kritisch bekijkt voordat deze worden toegepast in de praktijk.[1] De kwaliteit van het medisch handelen is evenzeer van belang voor patiënten als de kwaliteit van de communicatie in het consult en de kwaliteit van de praktijkvoering. Patiënten hebben echter een ander perspectief op kwaliteit dan huisartsen, waardoor zij soms een ander medisch beleid wensen dan huisartsen optimaal achten. [2] Patiënten letten in hun beoordeling vermoede-

4 kwaliteit huisartsenzorg belicht 156 lijk vooral op de zichtbare inspanning door de huisarts en uiteraard op de effectiviteit van het beleid, maar minder op de mate waarin dit is afgestemd op richtlijnen of medische inzichten. [2] Huisartsen blijken gevoelig te zijn voor de voorkeuren van patiënten en zich er in hun beslissingen mede door te laten leiden. Zo suggereerde een studie dat huisartsen sneller geneigd zijn een medicijn voor te schrijven, als zij het idee hebben dat patiënten dit verwachten.[3] Vanuit huisartsgeneeskundig perspectief kan dit leiden tot zowel overbehandeling (bijvoorbeeld protonpompremmers bij beginnende maagklachten) als onderbehandeling (bijvoorbeeld geen diuretica bij hartfalen). Ervaringen van huisartsen en kwalitatieve studies suggereren dat voorkeuren van de patiënt inderdaad nogal eens op gespannen voet staan met optimaal medisch beleid. Onduidelijk is echter in welke mate dit feitelijk het geval is, wanneer een breed spectrum van beleidsbeslissingen in de huisartspraktijk wordt beschouwd. Deze studie richt zich op medicamenteus beleid. Enerzijds worden geneesmiddelen door veel patiënten gezien als een zegening van de moderne geneeskunde, anderzijds willen de meeste mensen geneesmiddelen alleen innemen als het echt nodig is.[4] Daarom hangt overprescriptie (voorschrijven ondanks een aanbeveling dit niet te doen) wellicht samen met minder positieve oordelen over het medisch handelen. Anderzijds zou ook verwacht kunnen worden dat het patiëntenoordeel en de scores op prescriptie indicatoren, afgeleid uit medische richtlijnen, onafhankelijk van elkaar zijn, omdat zij verschillende perspectieven op kwaliteit weerspiegelen. Daarnaast kan worden verwacht dat het patiëntenoordeel over medisch handelen wordt beïnvloed door de wijze waarop de huisarts informatie biedt en de patiënt bejegent: een positiever oordeel hierover zal het oordeel over medisch handelen naar verwachting positief kleuren of zelfs geheel bepalen. Tenslotte wordt verwacht dat de ervaren gezondheid invloed heeft op het patiëntenoordeel over het medisch handelen, omdat de gezondheidswinst voor de patiënt een belangrijke graadmeter voor de kwaliteit van zorg is. Deze studie had tot doel om na te gaan welke verbanden bestaan tussen het patiëntenoordeel over het medisch handelen en beslissingen van huisartsen over het voorschrijfbeleid van huisartsen Methode Voor deze studie werd gebruik gemaakt van gegevens uit twee onderdelen van de Tweede Nationale Studie: de enquête onder patiënten en de gegevens over voorschrijfgedrag uit de huisartsinformatiesystemen (HIS en) patiënten die minimaal één bezoek aan de huisarts brachten in de afgelopen twee maanden en het vrageninterview beantwoordden werden opgenomen in de studie. Ook patiënten die geen geneesmiddel hadden ontvangen werden meegenomen, omdat hierbij ook sprake kan zijn geweest van afwegingen ten aanzien van het voorschrijven van geneesmiddelen. Patiëntoordelen over het medisch handelen werden gemeten met behulp van drie items uit de CEP, die betrekking hadden op de mate waarin de huisarts moeite doet om klachten te verminderen, de behandeling de klachten vermindert en de patiënt zich prettiger voelt door de aanpak van de huisarts.[5] Ten behoeve van de analyse werd een gemiddelde score berekend over deze drie items. In de analyse werden verder het patiëntoordeel over bejegening (gemiddelde scores over drie items) en informatieverstrekking (gemiddelde scores over drie items) betrokken. Alleen als minstens twee van de drie vragen waren ingevuld, werden gemiddelde scores berekend. Ook de gegevens over leeftijd, geslacht en ervaren algemene gezondheidstoestand zijn in de analyses betrokken.

5 patiëntoordelen over medisch handelen en voorschrijfbeleid in de huisartspraktijk Tabel 12.1 De prescriptie indicatoren Antibiotica 1 Percentage episodes urineweginfectie waarbij nitrofurantoïne of trimethoprim is voorgeschreven 2 Percentage episodes otitis media acuta bij kinderen ouder dan 24 maanden waarbij geen antibiotica is voorgeschreven 3 Percentage episodes otitis media acuta bij kinderen jonger dan 6 maanden waarbij antibiotica is voorgeschreven 4 Percentage episodes acute keelpijn waarbij geen antibiotica is voorgeschreven 5 Percentage episodes acute keelpijn waarbij smalspectrum penicilline is voorgeschreven 6 Percentage episodes koorts bij kinderen onder de 6 jaar waarbij geen antibiotica zijn voorgeschreven 7 Percentage episodes sinusitis waarbij geen antibiotica is voorgeschreven 8 Percentage episodes sinusitis waarbij 1ste keuze antibioticum is voorgeschreven 9 Percentage episodes astma bij kinderen tot 12 jaar waarbij geen antibiotica is voorgeschreven 10 Percentage episodes PID waarbij doxycycline is voorgeschreven 11 Percentage episodes uretritis bij mannen waarbij ciprofloxacine en doxycycline zijn voorgeschreven 12 Percentage episodes bacteriële huidinfecties waarbij geen antibiotica is voorgeschreven 13 Percentage episodes erysipelas waarbij een smalspectrum penicilline is voorgeschreven Antidepressiva 14 Percentage episodes depressie waarbij antidepressiva zijn voorgeschreven 15 Percentage episodes depressie waarbij tca s zijn voorgeschreven 16 Percentage episodes angststoornissen waarbij antidepressiva zijn voorgeschreven 17 Percentage episodes angststoornissen waarbij SSRI s zijn voorgeschreven Hartmedicatie 18 Percentage patiënten met perifeer arterieel vaatlijden waarbij geen vasodilantia zijn voorgeschreven 19 Percentage patiënten met ongecompliceerde hypertensie waarbij diuretica zijn voorgeschreven, indien medicatie wordt toegepast 20 Percentage patiënten met hypertensie en astma of COPD waarbij geen bètablokkers zijn voorgeschreven 21 Percentage patiënten met hypercholesterolemie en antilipaemica waarbij statines zijn voorgeschreven 22 Percentage patiënten met angina pectoris waarbij acetylsalicylzuur is voorgeschreven 23 Percentage patiënten met een TIA waarbij acetylsalicylzuur is voorgeschreven 24 Percentage patiënten met hartfalen waarbij diuretica en ace-remmers zijn voorgeschreven Longmedicatie 25 Percentage episodes astma bij kinderen tussen 4 en 12 jaar waarbij inhalatievormen van astmamedicatie zijn voorgeschreven 26 Percentage episodes COPD waarbij atrovent of B-mimetica zonder corticosteroïden worden voorgeschreven 27 Percentage episodes COPD waarbij geen prednison wordt voorgeschreven 28 Percentage episodes astma waarbij atrovent of B-mimetica zonder corticosteroïden worden voorgeschreven 29 Percentage episodes astma bij patiënten waarbij geen langwerkende B-mimetica zijn voorgeschreven 157

6 kwaliteit huisartsenzorg belicht Maag-darmmedicatie 30 Percentage episodes maagklachten waarbij geen H2-antagonisten zijn voorgeschreven 31 Percentage episodes maagklachten waarbij geen protonpompremmers zijn voorgeschreven Dermatologica 32 Percentage episodes constitutioneel eczeem waarbij indifferente therapie wordt voorgeschreven 33 Percentage episodes psoriasis waarbij geen ditranol wordt voorgeschreven 34 Percentage episodes dermatomycosen waarbij geen orale antimycotica wordt voorgeschreven Osteoporose 35 Percentage patiënten met osteoporose waarbij bifosfonaten zijn voorgeschreven 36 Percentage patiënten met osteoporose waarbij calcium is voorgeschreven Migraine Percentage episodes migraine waarbij geen ergotamine derivaten zijn voorgeschreven 38 Percentage episodes migraine waarbij een profylactische behandeling wordt ingezet Acne Vulgaris 39 Percentage episodes acne vulgaris waarbij de Dianepil bij vrouwen met anticonceptiepil is voorgeschreven Herpes genitalis 40 Percentage episodes herpes genitalis waarbij geen aciclovir is voorgeschreven Bemoeilijkte mictie 41 Percentage episodes bemoeilijkte mictie waarbij geen alfablokkers zijn voorgeschreven 42 Percentage episodes bemoeilijkte mictie waarbij geen finasteride is voorgeschreven Enuresis nocturna 43 Percentage episodes enuresis nocturna bij 0-5 jarigen waarbij geen desmopressine is voorgeschreven 44 Percentage episodes enuresis nocturna bij 6-18 jarigen waarbij geen desmopressine is voorgeschreven Van in totaal 104 huisartsenpraktijken waren gegevens over het voorschrijfgedrag beschikbaar. Ten behoeve van deze studie werd gebruik gemaakt van 44 indicatoren voor kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijven (prescriptie-indictaoren), die waren gebaseerd op NHG-Standaarden (Tabel 12.1). Eerst werd bepaald in welke mate variatie in beoordeling van het medisch handelen samenhing met verschillen tussen praktijken (random effects model). Ten behoeve van de verdere analyse werden vervolgens van alle variabelen geaggregeerde scores per praktijk bepaald. Met behulp van regressie-analyses werd nagegaan in welke mate het patiëntoordeel over het medisch handelen (afhankelijke variabele) werd voorspeld door de indicatoren voor voorschrijfgedrag (onafhankelijke variabelen). Voor elk van de indicatoren voor voorschrijfgedrag werd een aparte regressie-analyse uitgevoerd (methode: enter). In de analyses werd steeds gecorrigeerd voor de patiëntoordelen over bejegening en informatieverstrekking alsmede leeftijd, geslacht en ervaren gezondheidstoestand van patiënten.

7 patiëntoordelen over medisch handelen en voorschrijfbeleid in de huisartspraktijk 12.3 Resultaten In totaal werd 9,5% van de variatie in het patiëntoordeel over medisch handelen verklaard door verschillen tussen huisartspraktijken. In de meeste analyses op praktijkniveau hing een positief patiëntoordeel over medisch handelen samen met een positief oordeel over informatieverstrekking. Met andere woorden, huisartsen die volgens de patiënt adequaat informatie geven, leveren ook optimale medische zorg volgens de patiënt. De overige achtergrondvariabelen hingen nauwelijks samen met het patiëntoordeel over medisch handelen. Het patiëntenoordeel over het medisch handelen (geaggregeerd op praktijkniveau) hing over het algemeen niet samen met de onderzochte indicatoren van het voorschrijfbeleid. Er waren twee uitzonderingen. Het voorschrijven van calcium bij osteoporose hing samen met een negatiever patiëntoordeel over medisch handelen (beta= - 0,11, p 0,04). Het voorschrijven van finasteride bij bemoeilijkte mictie bij mannen hing samen met een positiever patiëntenoordeel over medisch handelen (beta= 0,14, p 0,01) Beschouwing Deze explorerende studie heeft weinig samenhang laten zien tussen het patiëntoordeel over medisch handelen en de kwaliteit van het voorschrijfbeleid door huisartsen. Patiënten oordeelden daarentegen consistent positiever over het medisch handelen, als zij vonden dat de huisarts adequaat informatie had gegeven. Andere factoren bleken niet van invloed te zijn. Deze studie suggereert dat het voorschrijfgedrag geen invloed heeft op het patiëntoordeel over medisch handelen, wanneer een breed spectrum aan beslissingen worden bestudeerd. Deze studie suggereert dat patiëntoordelen en indicatoren voor medicamenteus beleid, afgeleid uit medische richtlijnen, twee verschillende perspectieven op kwaliteit weerspiegelen. De twee gevonden verbanden zijn moeilijk te interpreteren. Zij kunnen op toeval berusten, gezien het grote aantal toetsen dat werd uitgevoerd. Calcium kan bij bepaalde patiënten worden voorgeschreven volgens de NHG-Standaard Osteoporose, maar patiënten kunnen dit ook zelf aanschaffen. Het negatieve oordeel bij voorschrijven van calcium zou er op kunnen duiden dat zij dit niet als een serieuze inspanning van de huisarts zien of dat zij het gevoel hebben dat calcium niet echt werkzaam is. Het voorschrijven van finasteride wordt afgeraden in de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie. Mogelijk waarderen patiënten het voorschrijven van dit geneesmiddel door de huisarts. Voor de relatie tussen patiëntoordeel over informatieverstrekking en het patiëntoordeel over medisch handelen zijn verschillende verklaringen denkbaar. Het is mogelijk dat patiënten een globaal oordeel over het functioneren van de huisarts hebben, dat het oordeel over alle specifieke aspecten van dit functioneren kleurt. Het is echter opvallend dat het patiëntoordeel over informatieverstrekking en niet dat over bejegening van belang is, wat in tegenspraak is met deze verklaring. Het is ook mogelijk dat specifiek de wijze van informatieverstrekking van invloed is op de beoordeling van het medisch handelen, hetgeen wordt ondersteund door een kwalitatieve studie. [6] In deze studie gaven patiënten een oordeel over allerlei aspecten van de zorg, waaronder medisch handelen, en vervolgens werd in een interview gevraagd naar kritische gebeurtenissen waarop deze oordelen waren gebaseerd. Het bleek dat het oordeel over medisch handelen in belangrijke mate werd gebaseerd op de ervaren kwaliteit van de informatieverstrekking door de huisarts. Kennelijk hoort informatieverstrekking meer bij het instrumentele deel van het consult dan de

8 kwaliteit huisartsenzorg belicht 160 bejegening. In deze argumentatie zou het medisch handelen van de huisarts positief worden beoordeeld door de patiënt, mits dit wordt begeleid met adequate informatieverstrekking, ongeacht wat het medisch beleid feitelijk is. De resultaten van deze explorerende studie dienen voorzichtig te worden geïnterpreteerd, omdat door het grote aantal toetsen er een relatief grote kans op toevallige bevindingen is. Een belangrijke beperking van deze studie is het hoge aggregatieniveau van de analyses. Zo kunnen het voorschrijven van calcium bij osteoporose en finasteride bij mictieklachten ook indicatoren zijn voor algemene kenmerken van het voorschrijfgedrag van de huisarts die positief samenhangen met het patiëntoordeel over medisch handelen. Misschien bestaan er wel verbanden tussen het patiëntenoordeel over medisch handelen en voorschrijfgedrag, als op het niveau van individuele patiënten of consulten wordt geanalyseerd in plaats van op het niveau van huisartsenpraktijken. Ook is het mogelijk dat wel verbanden bestaan in specifieke patiëntgroepen, zoals patiënten van middelbare leeftijd of kinderen met astma. Anderzijds is het niet vinden van relaties tussen medisch technisch handelen en patiëntoordelen eerder aangetoond.[7] Een implicatie van deze studie voor het beleid is dat patiëntoordelen over medisch handelen en scores op indicatoren voor medicamenteus beleid onafhankelijke indicatoren zijn voor de kwaliteit van huisartsenzorg. Het zou echter te ver gaan om te veronderstellen dat specifieke beslissingen over medicamenteuze therapie nooit invloed hebben op het patiëntoordeel over medisch handelen. Nader onderzoek op basis van de verzamelde gegevens kan hier inzicht in geven. Een andere implicatie zou kunnen zijn dat goede informatieverstrekking en het optimaal medisch handelen samengaan in de beleving van patiënten. Nadere analyses op het niveau van individuele patiënten zijn echter nodig om hier nader inzicht in te geven. Literatuur 1. Grol R, Wensing M, Mainz J, Ferreira P, Hearnshaw H, Hjortdahl P, Olesen F, Ribacke M, Spenser T, Szécsényi. Patients priorities with respect to general practice care: an international comparison. Fam Pract 1999;16: Jung HP, Wensing M, Grol R. What makes a good general practitioner: do patients and doctors have different views? Brit J Gen Pract 1997;47: MacFarlane J, Holmes W, MacFarlane R, Britten N. Influence of patients expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. Brit Med J 1997;315: Britten N. Concordance and compliance. In: Jones R, Britten N, Culpepper L, Gass D, Grol R, Mant D, Silagy C (eds). Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford University Press: Wensing M, van der Vleuten C, Grol R, Felling A. The reliability of patients judgements of care in general practice: how many questions and patients are needed? Qual Health Care 1997;6(2): Jung HP, Van Horne F, Wensing M, Hearnshaw H, Grol R. Which behaviours of general practitioners determine patients evaluations of care? Soc Sci Med 1998;47: Ram P. Comprehensive assessment of general practitioners. A study on validity, reliability and feasibility. [Dissertatie]. Maastricht: Universiteit Maastricht, 1998.

9