Het verband tussen de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg, patiëntkenmerken

Transcriptie

1 Dit rapport is een uitgave van het NIVEL in De gegevens mogen met bronvermelding (JCC Braspenning, FG Schellevis, RPTM Grol (redactie). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/WOK, 2004) worden gebruikt. Het rapport is te bestellen via Kijk voor actuele informatie op de website van de Tweede Nationale Studie:

2 13

3 Het verband tussen de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg, patiëntkenmerken en huisartskenmerken Herman Sixma, Peter Spreeuwenberg (NIVEL) Samenvatting Doel. Het verkrijgen van inzicht in de mate waarin patiëntenoordelen over de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland zijn gerelateerd aan patiëntkenmerken, huisartskenmerken en kenmerken van de omgeving waarin de huisarts zijn werk doet. Methode. De patiëntenoordelen betreffen een totaaloordeel en oordelen over de organisatie van de huisartsenzorg en de werkwijze van huisartsen in de spreekkamer. Voor 126 huisartsen zijn, naast huisarts- en praktijkkenmerken, steekproeven van gemiddeld 60 patiënten beschikbaar voor multiniveau analyse. Resultaat. Variabelen die op het patiëntenniveau een bescheiden 5 tot 10% van de variantie in kwaliteitsoordelen verklaren zijn: leeftijd, geslacht en de (lichamelijke of geestelijke) gezondheid van patiënten. Op huisartsniveau hangen arbeidssatisfactie en (bij het oordeel over de kwaliteit van het proces van zorgverlening in de spreekkamer) de mate waarin er bij de huisarts sprake is van burnout samen met de oordelen van patiënten over de kwaliteit van zorg. Praktijkkenmerken die gerelateerd zijn aan het oordeel over organisatiekwaliteit zijn de mate waarin patiënten nog dezelfde dag op het spreekuur terecht kunnen en het aantal dagdelen dat een huisarts werkzaam is. Omvang van de praktijk, de wijze waarop de bereikbaarheid is georganiseerd en het werken in een meer of minder verstedelijkte omgeving hangen niet samen met de kwaliteitsoordelen van patiënten. Conclusie. Deze studie bevestigt het beeld dat kwaliteitsoordelen over de huisartsenzorg vooral bepaald worden door de individuele voorkeuren van patiënten. De resultaten laten zien dat activiteiten gericht op verhoging van de arbeidssatisfactie van huisartsen en de snelheid waarmee patiënten voor een afspraak terecht kunnen wellicht een positief effect kunnen hebben op de oordelen van patiënten over de huisartsenzorg. 163 Kernboodschap De waardering van de patiënten voor de feitelijke zorgverlening is hoger als de huisarts meer tevreden is over zijn of haar werkzaamheden en aangeeft zich niet opgebrand te voelen. De praktijkvoering wordt meer gewaardeerd als de patiënt dezelfde dag terecht kan voor een consult.

4 kwaliteit huisartsenzorg belicht 13.1 Inleiding 164 Oordelen van patiënten of meer in het algemeen: gebruikers van zorgvoorzieningen spelen een rol bij de mate waarin mensen gebruik maken van zorgvoorzieningen [1], de mate waarin men kiest voor specifieke zorgverleners [2], de mate waarin men de aanwijzingen van zorgverleners ten aanzien van therapie of leefregels opvolgt [3] en de uitkomst van het proces van zorgverlening [4]. Daarnaast wordt aan het oordeel van gebruikers van zorgvoorzieningen een belangrijke rol toebedeeld in activiteiten gericht op kwaliteitsverbetering [5,6]. In dit licht bezien kunnen studies naar de oordelen van patiënten over de kwaliteit van zorg worden gezien als een waardevolle aanvulling op studies die zich richten op de kwaliteit van de zorg vanuit het perspectief van zorgverleners en/of instanties die vanuit overheidswege toezien op de kwaliteit van zorgvoorzieningen [7-9]. Uit literatuuronderzoek blijkt dat verschillen in de oordelen van patiënten over de kwaliteit van huisartsenzorg mede worden bepaald door kenmerken van patiënten, van huisartsen en van huisartspraktijken. Op patiëntniveau is een algemene bevinding dat met name leeftijd en de gezondheidssituatie van respondenten een effect hebben op het patiëntenoordeel [10-13], terwijl soms ook verbanden worden gevonden met het geslacht van de beoordelaar [10,14], het opleidingsniveau [10], de etnische afkomst [15] en de frequentie van huisartsbezoek [11]. Op het niveau van de persoon van de huisarts zijn verbanden gevonden tussen patiëntenoordelen en de inhoudelijke werkwijze van huisartsen [13,16] en soms met het geslacht of de leeftijd van de huisarts [14,17]. Op praktijkniveau tenslotte worden verbanden gevonden tussen het patiëntenoordeel en praktijkvorm [11], de bereikbaarheid van de praktijk [15], de omvang van de praktijk [14,18], de manier waarop afspraken tot stand komen [14] en het hebben van patiënten op naam [14,18]. In zijn algemeenheid geldt dat de percentages verklaarde variantie in kwaliteitsoordelen op basis van de onderzochte patiënt- en artskenmerken relatief laag zijn. Een belangrijke beperking van veel van bovengenoemd onderzoek is dat geen rekening wordt gehouden met het feit dat patiënten als het ware zijn genest binnen huisarts(praktijk)en. Immers, de vraag of verschillen in de oordelen met betrekking tot de kwaliteit van de huisartsenzorg vooral te maken hebben met verschillen op het niveau van respondenten, met verschillen op het niveau van huisartsen en huisartspraktijken of met cross level interacties tussen patiënt- en huisartskenmerken kan alleen op een correcte manier worden beantwoord als ook echt rekening wordt gehouden met de hiërarchische structuur die tussen huisartsen en patiënten aanwezig is. Bij de gegevens van de Tweede Nationale Studie is dit het geval. De eerste vraagstelling voor dit onderzoek richt zich op dit onderwerp. 1. In welke mate zijn verschillen in de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland gerelateerd aan individuele patiëntkenmerken (patiëntniveau), kenmerken van huisartsen of huisartspraktijken (huisartsniveau) en een combinatie van kenmerken op patiënt- en huisartsniveau (cross-level interacties)? De tweede onderzoeksvraag richt zich op het onderscheid dat kan worden gemaakt naar de twee hoofddimensies van kwaliteit van zorg: de kwaliteit van de organisatie van de huisartsenzorg ( organisatiekwaliteit ) en de kwaliteit van het proces van zorgverlening in de spreekkamer ( proceskwaliteit ). De verwachting is dat kenmerken van de persoon van de huisarts vooral van invloed zijn op het patiëntenoordeel over de proceskwaliteit en dat kenmerken van de huisartspraktijk

5 het verband tussen de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg, patiëntkenmerken en huisartskenmerken vooral van invloed zijn op de oordelen van patiënten over de organisatiekwaliteit. De onderzoeksvraag die hierbij hoort luidt: 2. In welke mate zijn er verschillen in de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de organisatie en proces van de huisartsenzorg gerelateerd aan individuele patiëntkenmerken (patiëntniveau), kenmerken van huisartsen of huisartspraktijken (huisartsniveau) en een combinatie van kenmerken op patiënt- en huisartsniveau (cross-level interacties)? Beantwoording van deze twee onderzoeksvragen kan bijdragen aan het ontwikkelen van strategieën die erop gericht zijn de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland vanuit patiëntenperspectief gezien verder te verbeteren Methode 165 Studiepopulatie De gegevens zijn gebaseerd op twee onderdelen van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: de huisartsenquête en de patiëntenenquête. De huisartsenquête is toegezonden aan alle 195 huisartsen die aan de Tweede Nationale Studie hebben meegewerkt. Deze huisartsen vormen een goede afspiegeling van de Nederlandse populatie van huisartsen. In de enquête worden vragen gesteld over zowel kenmerken van de huisarts (persoonskenmerken, taakopvattingen) als over kenmerken van de praktijk waaraan de betreffende huisarts is verbonden. Ten behoeve van de patiëntenquête is een aselecte steekproef van ongeveer 4% van de vaste patiënten van de huisartsen die hebben deelgenomen aan de Tweede Nationale Studie benaderd voor een mondeling interview aan huis van circa 90 minuten. Het aantal patiënten dat heeft meegewerkt aan het onderzoek bedraagt , ofwel 65% van de benaderde populatie. Respondenten verschillen wat betreft leeftijd en geslacht nauwelijks, en wat betreft opleidingsniveau in geringe mate van de steekproef of van de Nederlandse bevolking. Voor meer gegevens over de huisartsenquête, de patiëntenquête en de vragenlijsten die hierbij zijn gebruikt wordt verwezen naar de methodologische verantwoording van de Tweede Nationale Studie.[19] Voor de analyses die zijn uitgevoerd in het kader van deze studie zijn respondenten geselecteerd van 12 jaar en ouder. De geselecteerde responsgroep bestaat uit maximaal 7392 respondenten ingeschreven bij 126 huisarts(praktijk)en. Meetinstrumenten De afhankelijke variabelen zijn drie oordelen over de kwaliteit van de huisartsenzorg, te weten: (1) algemeen kwaliteitsoordeel, (2) proceskwaliteit, (3) organisatiekwaliteit. De drie afhankelijke variabelen zijn gemeten met behulp van 22 kwaliteitsaspecten opgenomen in de QUOTE-huisartsenzorg (zie ook Hoofdstuk 7 van dit rapport). Ervaringen van patiënten werden gescoord met behulp van Likert-schalen lopend van 1 ( minimale kwaliteit ) tot 4 ( maximale kwaliteit ). De 22 aspecten zijn gecombineerd in drie schalen waarvan de betrouwbaarheidscoëfficiënten variëren van matig tot goed (zie Tabel 13.1). De keuze voor de QUOTE-huisartsenzorg als afhankelijke variabele wordt mede ingegeven door de omstandigheid dat dit meetinstrument zich nadrukkelijk richt op de concrete ervaringen van patiënten van huis-

6 kwaliteit huisartsenzorg belicht Tabel 13.1 Overzicht van de afhankelijke en onafhankelijke variabelen ter verklaring van verschillen in de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg KARAKTERISTIEKEN AFHANKELIJKE VARIABELEN Kwaliteitsoordeel over de totale huisartsenzorg; 22-items schaal (α =.81) gemiddelde: 3,32 (st.dev.:.38) Kwaliteitsoordeel proces van zorgverlening; 12-items subschaal (α =.77) gemiddelde: 3,48 (st.dev.:.43) Kwaliteitsoordeel organisatie van de huisartsenzorg; 10-items subschaal (α =.72) gemiddelde: 3,17 (st.dev.:.42) ONAFHANKELIJKE VARIABELEN Niveau-1: patient (N=7.392) leeftijd in jaren gemiddelde: 48.7 (st.dev.: 16,8) 2. geslacht (0 = vrouw, 1 = man) % vrouwelijke respondenten: 55% 3. etnische afkomst (0 = westers, 1 = niet westers) % niet-westers: 0,6% 4. opleidingsniveau (1=lager onderwijs, 2=voortgezet, 3=HBO/WO) gemiddelde: 2,1 (st. dev: 0,6) 5. ervaren gezondheid (5-puntsschaal: slecht tot zeer goed ) gemiddelde: 2,8 (st.dev.: 0,9) 6. ervaren psychisch welbevinden (GHQ; 12 items schaal, α =.79) gemiddelde: 1,2 (st.dev.: 0,5) 7. aantal chronische aandoeningen; 27 items (somscore) gemiddelde: 1,5 (st.dev.: 1,6) 8. frequentie huisartsbezoek: aantal contacten per afgelopen 2 maanden gemiddelde: 0,7 (st.dev.: 1.2) Niveau-2: huisarts, persoonskenmerken (N=126) 1. leeftijd in jaren gemiddelde: 47,6 (st.dev.: 6,3) 2. geslacht (0 = man, 1 = vrouw) % vrouwelijke artsen: 20% 3. aantal jaren werkzaam als huisarts gemiddelde: 16,7 (st.dev.: 8,3) 4. democratische houding (6 items schaal, α =.52) gemiddelde: 3,62 (st.dev.: 0,45) 5. werksatisfactie (14 items schaal, α =.81) gemiddelde: 3,23 (st.dev.: 0,46) 6. burnout, emotionele uitputting (8 items schaal, α =.88) gemiddelde: 1,65 (st.dev.: 0,83) 7. burnout, depersonalisatie (4 items schaal, α =.76) gemiddelde: 1,39 (st.dev.: 0,81) 8. burnout, persoonlijke bekwaamheid (7 items schaal, α =.76) gemiddelde: 3,99 (st.dev.: 0,69) Niveau-2: huisarts, praktijkkenmerken (N=126) 1. praktijkvorm (solo versus groep); % solo: 51,7% 2. mate van verstedelijking (1=platteland, 4=grote stad) gemiddelde: 2,97 (st.dev.: 1,4) 3. aantal ingeschreven patiënten gemiddelde: 2210 (st.dev.: 559,7) 4. snelheid spreekuurbezoek (1=dezelfde dag, 2=later); % later: 27,0% 5. vrij spreekuur (1=ja, 2=nee); % ja: 10,3% 6. aantal dagdelen werkzaam; gemiddelde: 8,6 (st.dev.: 1,7)

7 het verband tussen de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg, patiëntkenmerken en huisartskenmerken artsen en daarmee wellicht meer aanknopingspunten biedt voor het vinden van significante relaties. Daarnaast geldt dat op het niveau van hoofddimensies de QUOTE-huisartsenzorg een breed scala van kwaliteitsaspecten bevat die een goede operationalisatie vormen van proceskwaliteit en organisatiekwaliteit. Voor de selectie van de onafhankelijke variabelen is gebruik gemaakt van de resultaten van literatuuronderzoek en eerste analyses op het databestand van de Tweede Nationale Studie. Variabelen op het patiëntniveau betreffen: de leeftijd van de respondent, geslacht, etnische afkomst, het oordeel over de eigen gezondheid, het aantal chronische aandoeningen, het psychisch welbevinden en de frequentie waarin men in het jaar voorafgaand aan het interview contact heeft gehad met de huisarts(praktijk) en etniciteit. Onafhankelijk variabelen op het niveau van de huisarts(praktijk) zijn: het geslacht en leeftijd van de huisarts (met name in verband met mogelijke cross-level interacties), aantal jaren werkervaring, het aantal dagdelen dat de huisarts werkzaam is, het aantal ingeschreven patiënten, de paktijkorganisatie, de mate van verstedelijking van de locatie van het praktijkadres en een aantal variabelen die de mate van tevredenheid van de huisarts met de uitoefening van zijn/haar vak weergeven. Tabel 13.1 geeft een overzicht van de afhankelijke en onafhankelijke variabelen die in de analyses zijn gebruikt. Alle gegevens over de afhankelijke en onafhankelijke variabelen zijn ontleend aan de patiënt-, respectievelijk de huisartsenquête. 167 Multi-niveau analyse Bij de analyses is gebruik gemaakt van multi-niveau analyse. Toepassing van deze analysetechniek maakt het mogelijk om op een methodisch correcte wijze verschillen in de kwaliteitsoordelen van patiënten te verklaren met behulp van onafhankelijke variabelen die op verschillende niveaus zijn gemeten [20-22]. Voor verdere uitleg over multi-niveau analyse, de modellen die hierbij worden toegepast en de manier waarop kan worden nagegaan of met behulp van de opgenomen onafhankelijke variabelen verschillen in de kwaliteitsoordelen kunnen worden voorspeld wordt verwezen naar de literatuur [23-25] Resultaten Van de acht patiëntkenmerken hebben er drie een significant verband met het kwaliteitsoordeel over het werken van de huisarts, te weten: leeftijd, ervaren gezondheid en de score op de GHQ-vragenlijst (zie Tabel 13.2, eerste kolom). Ouderen zijn aanmerkelijk milder in hun oordeel over het werken van de huisarts dan jongere patiënten. Hetzelfde geldt voor patiënten die hun eigen gezondheid als goed of zeer goed omschrijven en patiënten met beter psychisch welbevinden. Op het huisartsniveau heeft alleen de mate waarin de huisarts met tevredenheid zijn of haar vak uitoefent een significant verband met het kwaliteitsoordeel van patiënten. Naarmate de huisarts meer tevreden is over zijn werk, zijn patiënten meer positief in hun oordeel over de kwaliteit van de huisartsenzorg. Ofwel: meer tevreden huisartsen hebben meer tevreden patiënten.

8 kwaliteit huisartsenzorg belicht 168 Wordt een opdeling gemaakt naar proceskwaliteit (kolom 2 van Tabel 13.2) en organisatiekwaliteit (kolom 3 van Tabel 13.2) dan blijkt dat vier van de acht patiëntkenmerken een significant verband hebben met het patiëntenoordeel over de proceskwaliteit van de huisartsenzorg. Ouderen zijn meer positief dan jongeren. Onafhankelijk van de factor leeftijd geldt dat mensen met een slechtere gezondheid meer kritisch zijn in hun oordeel over de werkwijze van huisartsen tijdens de contacten in de spreekkamer dan mensen die hun gezondheid als goed of als zeer goed beoordelen. Dit geldt zowel voor patiënten die hun eigen gezondheid als minder goed definiëren, voor patiënten die last hebben van een of meerdere chronische aandoeningen en voor patiënten die een slechter psychisch welbevinden rapporteren. Op het niveau van de huisarts hebben twee van de drie opgenomen burnout dimensies een significant verband met de oordelen van patiënten over de proceskwaliteit van de huisartsenzorg. Naarmate de scores van de huisarts op de burnoutdimensies emotionele uitputting en persoonlijke bekwaamheid hoger zijn (hetgeen voor beide dimensies duidt op een verhoogd risico op burnout) zijn patiënten meer negatief in hun oordeel over de kwaliteit van het proces van daadwerkelijke zorgverlening door de huisarts in de spreekkamer. Wat betreft de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de organisatie van de zorg, dan laten zes van de acht patiëntkenmerken een significant verband zien met organisatiekwaliteit. Ouderen zijn positiever dan jongeren, mannen zijn positiever dan vrouwen en relatief gezonde patiënten (ervaren gezondheid, aantal chronische aandoeningen, psychisch welbevinden) zijn positiever dan patiënten met een wat minder goede gezondheid. Opleidingsniveau en het aantal contacten met de huisarts hebben geen zelfstandig verband met het oordeel over de wijze waarop de huisarts zijn of haar werk heeft georganiseerd. Van de elf huisartskenmerken heeft alleen de tevredenheid waarmee de huisarts zijn of haar vak uitoefent een verband met het kwaliteitsoordeel van patiënten over de wijze waarop de huisarts het werk heeft georganiseerd. Opnieuw geldt dat een meer tevreden gevoel over de beroepsuitoefening bij de huisarts samengaat met meer positieve patiëntenoordelen.

9 het verband tussen de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg, patiëntkenmerken en huisartskenmerken Tabel 13.2 Multi-niveau analyse van de verschillen in de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland; regressie coëfficiënten en t-waarden (N = 7392) TOTAALOORDEEL INHOUDSKWALITEIT ORGANISATIEKWALITEIT coëfficiënt t-waarde coëfficiënt t-waarde coëfficiënt t-waarde FIXED PART intercept niveau-1 (patiënt) leeftijd * * * geslacht * ervaren gezondheid * * * ervaren psychisch welbevinden * * * opleiding * aantal chronische aandoeningen * * etnische afkomst frequentie huisartsbezoek niveau-2 (huisarts) leeftijd geslacht aantal jaren werkzaam als huisarts democratische houding werksatisfactie * * burnout, emotionele uitputting * burnout, depersonalisatie burnout, persoonlijke bekwaamheid * aantal ingeschreven patiënten praktijkvorm urbanisatiegraad snelheid spreekuurbezoek * vrij spreekuur aantal dagdelen werkzaam * * RANDOM PART Zie tabel 13.3 * p <0,05

10 kwaliteit huisartsenzorg belicht 170 Voor elk van de afhankelijke variabelen kan worden vastgesteld dat er geen cross-level interacties zijn voor leeftijd en geslacht. Kwaliteitsoordelen van vrouwelijke patiënten over vrouwelijke huisartsen verschillen niet significant van de scores van vrouwelijke patiënten voor mannelijke huisartsen. Hetzelfde geldt voor mannelijke patiënten. Ook de veronderstelling dat er wellicht sprake is van cross-level interacties met betrekking tot de leeftijd van artsen en patiënten wordt niet ondersteund door de uitkomsten van de multi-niveau analyses. De oordelen van oudere patiënten over oudere huisartsen verschillen niet van de oordelen van dezelfde groep over relatief jonge huisartsen; relatief jonge patiënten oordelen niet anders over oudere huisartsen dan over jongere huisartsen. Met behulp van multi-niveau analyse kan de variantie in patiëntenoordelen worden opgedeeld in een deel dat ligt op het patiëntniveau en een deel dat ligt op het niveau van de huisarts(praktijk). Op elk van de niveaus kan vervolgens worden nagegaan welk deel van de variantie wordt gebonden door de (onafhankelijke) variabelen die in de analyse zijn opgenomen. Bij het algemene kwaliteitsoordeel ligt 10,7% van de variatie in oordelen op het huisartsniveau en de resterende 89,3% op het niveau van patiënt. Van de variantie op het patiëntniveau wordt 4,2% procent verklaard door de variabelen vermeld in Tabel Op het niveau van de huisarts of huisartspraktijk wordt 23,1% van de variantie verklaard door de in het model opgenomen variabelen (zie Tabel 13.3). Tabel 13.3 Geschatte variantie en standaard fouten, % verklaarde variantie, en intra-class correlaties voor verschillen in de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg op basis van het model gespecificeerd in Tabel 13.2 in vergelijking tot het nul model geschatte variantie (+ standaard fout) nul toegepast % verklaarde model model variantie Totaaloordeel niveau-1, patiënt.1302 (.0029).1247 (.0028) 4.2% niveau-2, huisarts.0156 (.0026).0120 (.0021) 23.1% % variantie op niveau 2 (intra-class correlatie) 10.7% 8.8% Oordeel Inhoudskwaliteit niveau-1, patiënt.1694 (.0035).1641 (.0034) 3.1% niveau-2, huisarts.0209 (.0033).0177 (.0029) 15.3% % variantie op niveau 2 (intra-class correlatie) 11.0% 9.7% Oordeel Organisatiekwaliteit niveau-1, patiënt.1542 (.0030).1475 (.0028) 4.3% niveau-2, huisarts.0188 (.0029).0127 (.0022) 32.5% % variantie op niveau 2 (intra-class correlatie) 10.9% 7.9%

11 het verband tussen de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg, patiëntkenmerken en huisartskenmerken Op dezelfde manier kunnen de patiëntenoordelen over het proces van zorgverlening door de huisarts en over de organisatie van de huisartspraktijk worden vastgesteld. De uitkomsten van deze analyses laten vergelijkbare resultaten zien. Voor proceskwaliteit geldt dat 89,0% van de variantie ligt op het niveau van de patiënt en 11,0% op het niveau van de huisarts. Bij organisatiekwaliteit komen de percentages uit op 89,1% op het niveau van de patiënt en 10,9% op het niveau van de huisarts(praktijk). Van de variantie op het niveau van de patiënt wordt bij de oordelen over proceskwaliteit 3,1% verklaard door de in het verklaringsmodel opgenomen onafhankelijke variabelen, terwijl op het huisartsniveau het percentage verklaarde variantie uitkomt op 15,3%. Bij de oordelen over organisatiekwaliteit ligt het percentage verklaarde variantie op 4,3%, terwijl op huisartsniveau het percentage verklaarde variantie uitkomt op 32,5% Beschouwing 171 De resultaten van deze studie laten zien dat het grootste deel van de variantie in patiëntenoordelen over de kwaliteit van de huisartsenzorg gerelateerd is aan het niveau van patiënten, terwijl het percentage variantie in kwaliteitsoordelen dat ligt op het niveau van huisartsen of huisartspraktijken zich beweegt tussen de 5 en 15%. Anders geformuleerd: verschillen in patiëntenoordelen hebben vooral te maken met verschillen tussen patiënten en veel minder met verschillen in de persoon of werkwijze van huisartsen of de manier waarop de praktijkvoering is georganiseerd. Dit betekent dat van strategieën, die erop gericht zijn om via structurele veranderingen in de werkwijze van individuele huisartsen te komen tot een (nog) positiever patiëntenoordeel over de kwaliteit van de geboden zorg, niet heel erg veel verwacht mag worden. Dit laat onverlet dat er natuurlijk altijd sprake zal zijn van een wisselwerking tussen patiënt en huisarts; een huisarts die in staat is zijn werkwijze aan te passen aan de verwachtingen van individuele patiënten zal over het geheel genomen waarschijnlijk meer waardering oogsten dan de huisarts die vasthoudt aan een gekozen werkwijze ongeacht de patiënt die tegenover hem zit of contact heeft met de huisartspraktijk en een oordeel velt over de organisatie van de praktijk. Ter nuancering van bovenstaande dient te worden opgemerkt dat de percentages patiënten met een negatief oordeel over de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland relatief laag zijn. Huisartsen worden door de doorsnee patiënt gezien als goed opgeleide, professioneel werkende beroepsbeoefenaren met een grote mate van aandacht voor de noden van de patiënt. Goede kwaliteit huisartsenzorg wordt daarmee min of meer de standaard en het referentiekader van waaruit het oordeel wordt gegeven. Komt men tot een negatief oordeel dan is het in principe altijd mogelijk om van huisarts te wisselen, alhoewel de mogelijkheden daartoe beperkt worden door een toenemend huisartsentekort en geldt dat het aantal patiënten dat van huisarts wisselt vanwege ontevredenheid erg klein is. Besluit een patiënt met een negatief oordeel toch bij de betreffende huisarts te blijven dan is het altijd mogelijk om het oordeel als het ware aan te passen aan de feitelijke omstandigheden. Tenslotte is het denkbaar dat het bescheiden percentage te verklaren variantie op het huisartsenniveau te maken heeft met de algemene manier waarop de kwaliteit van de huisartsenzorg is gemeten. Wellicht dat de verschillen tussen huisartsen groter zijn indien, met gebruikmaking van meer specifieke meetinstrumenten, wordt gekeken naar de oordelen van specifieke patiëntengroepen. In lijn met de uitkomsten van veel tevredenheidsonderzoek blijkt dat op het patiëntniveau verschillen in de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg voor een klein deel worden

12 kwaliteit huisartsenzorg belicht 172 verklaard met behulp van sociaal-demografische kenmerken (leeftijd, geslacht) en met behulp van variabelen die gerelateerd zijn aan de gezondheidssituatie van de patiënt. Opmerkelijk is dat het kwaliteitsoordeel op dit niveau ook samenhangt met het psychisch welbevinden van respondenten. Het feit dat verschillen in kwaliteitsoordelen (mede) te maken hebben met het feit dat men het leven door een zwarte dan wel een roze bril bekijkt biedt wellicht aanknopingspunten voor verder verklarend onderzoek naar de variabelen die het kwaliteitsoordeel van patiënten beïnvloeden. Op het niveau van de huisarts of de huisartspraktijk blijkt een wat groter deel van de variantie verklaard te kunnen worden met de variabelen die in het verklaringsmodel zijn opgenomen. Dit geldt met name als wordt gezocht naar verklaringen voor verschillen in oordelen over organisatiekwaliteit. De resultaten van de uitgevoerde analyses laten zien dat verschillen in de patiëntenoordelen over de proceskwaliteit gerelateerd zijn aan het persoonlijk welbevinden van de huisarts in kwestie. Arbeidssatisfactie, gevoelens van emotionele uitputting en twijfel aan de eigen capaciteiten zijn op het huisartsniveau drie kenmerken die elk afzonderlijk een verband hebben met het kwaliteitsoordeel van patiënten. Dit zou kunnen betekenen dat beleid gericht op het verhogen van de arbeidssatisfactie van huisartsen en het tegengaan van burnout, indirect ook een positieve invloed zou kunnen hebben op het patiëntenoordeel over de praktijkvoering in de spreekkamer. Echter ook het omgekeerde kan het geval zijn: meer ontevreden patiënten leidt tot meer ontevredenheid en meer gevoelens van burnout bij huisartsen. Verschillen in de patiëntenoordelen over de kwaliteit van de organisatie van de huisartsenpraktijk zijn op het niveau van de huisarts niet alleen gerelateerd aan de arbeidssatisfactie van huisartsen, maar ook aan organisatiekenmerken zoals de snelheid waarmee patiënten voor een spreekuurbezoek terecht kunnen en het aantal dagdelen dat de huisarts normaliter in de praktijk aanwezig is. Hoewel ook hier geen causaliteit kan worden vastgesteld, lijkt een logische voorspelling dat verkorting van de wachttijd voordat patiënten op het spreekuur terecht kunnen en een meer regelmatige aanwezigheid in de praktijk zouden kunnen resulteren in een meer positief patiëntenoordeel. Vastgesteld hebbend welke kenmerken wel en welke geen significant verband hebben met de kwaliteitsoordelen van patiënten met betrekking tot het werken van de huisarts en dat de percentages variantie die met behulp van deze variabelen worden verklaard niet spectaculair zijn, blijft het verleidelijk te filosoferen over variabelen die mogelijk een sterker effect hebben op verschillen in de oordelen van patiënten van huisartsen. Wellicht biedt meer aandacht voor het interactieproces tussen huisarts(praktijk) en patiënt en de zaken die daarin mis kunnen gaan (bijvoorbeeld in de vorm van miscommunicatie of daadwerkelijke conflicten) aanknopingspunten voor het vinden van dergelijke kenmerken. Misschien ook moet gezocht worden in de richting van andere patiëntkenmerken dan die welke tot nu toe bijna standaard in kwaliteit van zorgonderzoek worden meegenomen. Daarbij kan gedacht worden aan de specifieke persoonlijke ervaringen, de ervaringen van familieleden en bekenden en meer algemene oordelen over de kwaliteit van medische voorzieningen en de kwaliteit van leven, maar ook aan zaken als assertiviteit en mondigheid. Meer aandacht voor dergelijke variabelen zou kunnen uitwijzen dat negatieve oordelen over de huisartsenzorg in elk geval gedeeltelijk zijn gerelateerd aan meer algemeen negatief oordeel over het functioneren van organisaties of de maatschappij in zijn totaliteit. Manieren om deze en wellicht nog andere variabelen op het spoor te komen zijn bijvoorbeeld door in kwantitatieve of kwalitatieve zin te kijken naar verschillen tussen (1) patiëntengroepen die extreem positief en extreem negatief zijn in hun oordelen over de kwaliteit van de huisartsenzorg, en (2) op het niveau van huisartsen en huisartspraktijken te kijken naar verschillen tussen de best practices en de learning potentials.

13 het verband tussen de oordelen van patiënten over de kwaliteit van de huisartsenzorg, patiëntkenmerken en huisartskenmerken Literatuur 1. Steven ID, Thomas SA, Eckerman E, Browning C, Dickens E. A patient determined general practice satisfaction questionnaire. Australian Family Physician 1999; 28: Marquis MS, Ross Davies A, Ware JE. Patient Satisfaction and Change in Medical Care Provider: A Longitudinal Study. Medical Care 1983; 21: Winefield HR, Murrell TG, Clifford J. Process and outcomes in general practice consultations: problems in defining high quality care. Social Science and Medicine 1995; 41: Ley, P. Communicating With Patients: Improving Communication, Satisfaction and Compliance. London: Chapman & Hall, Vuori H. Patient Satisfaction - Does It Matter? Quality Assurance in Health Care 1991; 3: Alazri MH, Neal RD. The association between satisfaction with services rovided in primary care and outcomes in Type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine 2003; 20: Donabedian A. Quality Assurance in Health Care: Consumers Role. Quality in Health Care 1992; 1: Aharony L, Strasser S. Patient Satisfaction: What we know about and what we still need to explore. Medical Care Review 1993; 50: Strasser S, Davis RM. Measuring Patient Satisfaction for Improved Patient Services. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, Millar M. Patient satisfaction with general practice in Ireland. Irish Med J 2002; 94: Steven ID, Thomas SA, Eckerman E, Browning C, Dickens E. A patient determined general practice satisfaction questionnaire. Australian Family Physician 1999; 28: Grogan S, Connor M, Norman P, Willits D, Porter I. Validation of a questionnaire measuring patient satisfaction with general practitioner services. Quality in Health Care 2000; 9: Fagerberg CR, Kragstrup J, Stovring H, Rasmussen NK. How well do patient and general practitioner agree about the content of consultations? Scand J Prim Health Care 1999; 17: Baker R. Characteristics of practices, general practitioners and patients related to levels of patients satisfaction with consultations. Br J Gen Pract 1996; 46: Gribben B. Satisfaction with access to general practitioner services in south Auckland. New Zealand Medical Journal 1993; 106: Williams S, Weinman J, Dale J, Newman S. Patient expectations: what do primary care patients want from the GP and how far does meeting expectations affect patient satisfaction? Fam Pract 1995; 12: Bertakis KD, Franks P, Azari R. Effects of physician gender on patient satisfaction. Journal of the American Medical Womens Association 2003; 58: Baker R, Streatfield J. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. Br J Gen Pract 1995; 45: Schellevis FG, Westert GP, Bakker DH de, Groenewegen PP. Tweede Naionale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Vraagstellingen en Methoden. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, Goldstein H. Multilevel Models in Education and Social Research. Oxford: Oxford University Press, Sixma HJM, Spreeuwenberg PMM, Pasch MAA van der. Tevredenheid met de Huisarts; Een Vergelijking van Verschillende Methoden van Data-Analyse. Kwaliteit & Zorg 1994; 2: Bryk A, Raudenbush S. Hierarchical linear models. London: Sage, Woodhouse G, Rasbash J, Goldstein H, Yang M. Introduction to Multilevel Modelling. In: Woodhouse G (Ed): A Guide to ML3 for New Users. London: Multilevel Models Project, Institute of Education, University of London, Raudenbush S. Centering Predictors in Multilevel Analysis: Choices and Consequences. Multilevel Modelling Newsletter 1989; 1: Snijders T, Bosker J. Modeled Variance in Two-Level Models. Sociological Methods & Research 1994; 22: