Benchmark Voorschrijven 2007

Transcriptie

1 Benchmark Voorschrijven 07 DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

2 Colofon A u t e u r s drs. Geert Westerhuis ir. Mariëtta Eimers M e t m e d e w e r k i n g v a n S F K Edgar Buijs drs. Fabiënne Griens ir. Hans de Wit M e t d a n k a a n LINH en Acacia-apotheek (Ede) voor het beschikbaar stellen van gegevens ter validering van de indicatoren. D T P Ellen Wiggemansen december 07 DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze rapportage. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. DGV is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van dit rapport is verkregen. Niets uit dit rapport mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming.

3 Inhoud Samenvatting 5 1 Inleiding 8 2 Methodiek Ontwikkeling en validatie van indicatoren Interpretatie uitkomsten 2.3 Clustering van de indicatoren 3 Therapiekeuze 3.1 Inleiding 3.2 Resultaten Statines bij nieuwe gebruikers RAS-remmers bij nieuwe gebruikers Voorkeursmiddelen maagklachten Voorkeursmiddelen antibiotica Generieke protonpompremmers Generieke SSRI s 3.3 Beschouwing 4 Risicomanagement 4.1 Inleiding 4.2 Resultaten Dosering statines Statines bij diabetes Antithrombotica bij angina pectoris 4.3 Beschouwing 5 Medicatie-aanpassing 5.1 Inleiding 5.2 Resultaten Indifferente middelen naast dermatocorticosteroïden Geriatrische dosering temazepam Inhalatiecorticosteroïden bij astma 5.3 Beschouwing 6 Overbehandeling 6.1 Inleiding 6.2 Resultaten Langdurig gebruik antidepressiva Volume antibiotica Volume benzodiazepinen Chronisch gebruik protonpompremmers 6.3 Beschouwing 3

4 7 Overige aspecten van kwaliteit 7.1 Inleiding 7.2 Resultaten Niet vroegtijdig stoppen antidepressiva Therapietrouw bisfosfonaten Sterk werkende dermatocorticosteroïden 7.3 Beschouwing 8 De zorgverzekeraars 9 Algemene beschouwing Bijlagen 1. Landkaart met de regio-indeling 2. Regionale uitkomst per indicator 3. Uitkomst indicatoren per zorgverzekeraar 4. Resultaten van de constructvalidering 5. Operationalisatie indicatoren 4

5 Samenvatting Met het rapport Benchmark Voorschrijven 07 heeft DGV voor het tweede achtereenvolgende jaar het voorschrijfgedrag van huisartsen in kaart gebracht. De Benchmark Voorschrijven bestaat uit prestatie-indicatoren. Deze indicatoren zijn zo gedefinieerd dat ze de essentie van de NHGstandaarden bevatten. Het ontwikkelen van deze indicatoren is - net als benchmarken zelf - een continu proces. Het vorige rapport bevatte 9 indicatoren, het huidige en volgend jaar worden dit er. Naast deze uitbreiding dienen de indicatoren ook te worden onderhouden. Ze moeten worden aangepast aan nieuwe inzichten en ontwikkelingen, afgeschaft wanneer ze geen onderscheidend vermogen (meer) hebben en nieuwe richtlijnen moeten vertaald worden in nieuwe indicatoren. In dit rapport wordt het voorschrijfgedrag van de huisarts op landelijk en regionaal niveau in kaart gebracht. Vorig jaar is er bij de regio-indeling gekozen voor de voormalige DHV-districten. Dit jaar is gekozen voor een indeling die is gebaseerd op de eerste twee cijfers van de postcode van de apotheek. Er zijn zo regio s ontstaan, daardoor kan op een meer gedetailleerd niveau gerapporteerd worden. Doordat in dit rapport meer indicatoren worden behandeld en er op geografisch niveau meer ingezoomd is, is de hoeveelheid informatie ten opzichte van vorig jaar enorm toegenomen. Om een overzichtelijk rapport te kunnen maken hebben we ervoor gekozen om voor alle indicatoren de landelijke resultaten te presenteren. Op regio-niveau geven we de resultaten per cluster van indicatoren. De volgende clusters zijn gevormd: therapiekeuze, risicomanagement, medicatieaanpassing, overbehandeling en overige aspecten van kwaliteit. Per indicator zijn het landelijk gemiddelde, de referentiewaarde, de gemiddelde winstmarge en de regionale spreiding berekend. Als referentiewaarde is de waarde gekozen waar de huisartsen van % van de apotheken onder zitten en de huisartsen van % van de apotheken boven zitten. Hier is voor gekozen omdat er geen duidelijk te definiëren waarde voor goed voorschrijven is. Deze benadering heeft echter als nadeel dat de referentiewaarde bij een aantal indicatoren beduidend lager ligt dan wat wenselijk en haalbaar is. In de toekomst zullen we daarom met de beroepsgroepen trachten om objectieve streefwaarden vast te stellen. De gemiddelde winstmarge geeft aan hoeveel winst er te behalen is op het gemiddelde van de desbetreffende indicator. Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste scores op de indicatoren. De indicatoren zijn gerangschikt op gemiddelde winstmarge. 5

6 Tabel 1: Overzicht scores op alle indicatoren cluster indicator gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge* Therapiekeuze voorkeursmiddelen maagklachten,6%,4%,1% Overbehandeling volume benzodiazepinen,2 1,8 1,5% Risicomanagement dosering statines,3%,8%,0% Therapiekeuze generieke protonpompremmers,0%,0%,4% Medicatie-aanpassing indifferente middelen naast dermatocorticosteroïden,0%,4%,2% Therapiekeuze RAS-remmers bij nieuwe gebruikers,0%,2%,0% Overbehandeling volume antibiotica ,1% Overbehandeling chronisch gebruik protonpompremmers,6 3,6 3,6% Overbehandeling langdurig gebruik antidepressiva,0%,3%,4% Therapiekeuze statines bij nieuwe gebruikers,6%,9%,8% Risicomanagement statines bij diabetes,5%,0%,3% Overig niet vroegtijdig stoppen antidepressiva,7%,4%,7% Medicatie-aanpassing geriatrische dosering temazepam,5%,3%,2% Medicatie-aanpassing inhalatiecorticosteroïden bij astma,8%,0% 7,5% Overig therapietrouw bisfosfonaten,6%,6% 7,2% Risicomanagement antithrombotica bij angina pectoris,4%,8% 6,1% Therapiekeuze voorkeursmiddelen antibiotica,3%,2% 6,1% Overig sterk werkende dermatocorticosteroïden,5%,0% 5,5% Therapiekeuze generieke SSRI s,6%,0% 4,8% * dit is het verschil tussen het gemiddelde en de referentiewaarde, gedeeld door het gemiddelde 1 gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon ouder dan jaar 2 gemiddeld aantal voorschriften per 00 patiënten ouder dan jaar 3 gemiddeld aantal gebruikers per 00 patiënten ouder dan jaar Bij een meerderheid van de onderzochte indicatoren blijkt er een grote spreiding te zijn in de kwaliteit van voorschrijven onder huisartsen. Daarnaast zijn er ook op regionaal niveau grote verschillen in de kwaliteit van voorschrijven. Bij van de indicatoren zien we landelijke gemiddelden onder de % en winstmarges van meer dan % (zie tabel 1). Binnen de groep maagmiddelen valt de meeste winst valt te behalen. Bij maagklachten wordt te vaak voor een protonpompremmer gekozen en binnen de groep protonpompremmers te vaak voor een relatief dure specialité. Binnen de groep cardiovasculaire middelen is verbetering mogelijk op therapie en risicomanagement. De keuze voor simvastatine en pravastatine en de keuze voor een ACE-remmer bij RAS-remmers blijft achter bij de aanbevelingen van de NHG-standaarden. Ook de dosering van de statines en het percentage diabetespatiënten dat een statine voorgeschreven krijgt is nog te laag. Bij de cluster overbehandeling zien we een grote regionale spreiding, wat deels door het voorschrijfgedrag van de huisarts kan worden verklaard. Ten slotte verdient het gebruik van indifferente middelen bij eczeem, de geriatrische dosering van temazepam en de therapietrouw bij starters van antidepressiva nog de nodige aandacht. De regionale verschillen op de vier clusters zijn op vier landkaarten in dit rapport inzichtelijk gemaakt. Uit deze landkaarten kunnen we concluderen dat aangrenzende postcodegebieden vaak homogeen scoren en er vaak duidelijke gebieden aan te wijzen zijn die relatief laag of hoog scoren. Zo scoort het zuiden relatief slecht op therapiekeuze en medicatie-aanpassing, de randstad relatief slecht op therapiekeuze en risicomanagement, het midden en oosten van Nederland relatief slecht op risicomanagement en overbehandeling en het noorden relatief slecht op overbehandeling. Er zijn slechts enkele postcodegebieden die op alle indicatoren boven dan wel onder gemiddeld scoren. 6

7 De postcodegebieden (Waterland, Edam, Volendam en Landsmeer), (Almere e.o.), (kop van Noord-Holland), (Noordwest-Veluwe), (Oss e.o.) en (Nijmegen) scoren bovengemiddeld op alle clusters. De postcodegebieden (Schiedam e.o.), (Geldermalsen e.o.) en (Almelo e.o.) scoren ondergemiddeld op alle clusters. Bij veel indicatoren vinden we een grote regionale spreiding. De grootste spreiding vinden we bij de keuze voor simvastatine en pravastatine bij nieuwe gebruikers (-%) en bij de keuze voor generieke protonpompremmers (-%). De uitkomsten van de Benchmark Voorschrijven hebben we ook per zorgverzekeraar bekeken. Ten opzichte van vorig jaar zijn er weinig opvallende verschuivingen: Salland, Agis en Univé vormen de top drie; Delta Lloyd/OHRA en DSW staan in de onderste regionen. Een zestal indicatoren is precies op dezelfde manier gemeten als in de benchmark van vorig jaar. Twee daarvan zijn ten opzichte van vorig jaar verbeterd, twee gelijk gebleven en twee gedaald. De indicator niet vroegtijdig stoppen antidepressiva is gestegen van,9% naar,7% en het landelijk gemiddelde op de indicator generieke SSRI s heeft een sprong gemaakt van,6% naar,6%. Deze stijging is waarschijnlijk het resultaat van het feit dat bijna alle SSRI s nu generiek verkrijgbaar zijn. Gelijk gebleven zijn het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij astma en het gebruik van voorkeursmiddelen antibiotica. Het gebruik van voorkeursmiddelen maagklachten en het niet langdurig gebruik van antidepressiva zijn gedaald (respectievelijk van,2% naar,6% en van,9% naar,0%). DGV is niet de enige instantie die activiteiten ontplooit om de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijfgedrag van huisartsen te meten aan de hand van indicatoren. Om te voorkomen dat het veld wordt bestookt met indicatoren van verschillende instanties die slechts op kleine punten van elkaar verschillen, is DGV het afgelopen jaar een samenwerking aangegaan met ProscriptUM, een project van het interfacultaire instituut Caphri (Care And Public Health Research Institute) van de Universiteit van Maastricht, de zorgverzekeraars VGZ en CZ en het NHG. Ook wordt nauwe samenwerking en afstemming gezocht met IGZ en de initiatiefnemers van de brede benchmark huisartsen, waarin geneesmiddelen slechts in enkele indicatoren meegenomen worden. De Benchmark Voorschrijven DGV kan een waardevolle aanvulling op deze benchmark huisartsen zijn. DGV heeft dit jaar, in samenwerking met SFK, een webrapportage ontwikkeld met de 9 indicatoren uit de benchmark van vorig jaar. Met deze webrapportage kunnen FTO-groepen hun eigen voorschrijfgedrag spiegelen aan landelijke waarden. In navolging van de benchmark zal ook de SFKwebrapportage uitgebreid worden naar indicatoren om een net zo breed beeld te geven van het voorschrijfgedrag binnen de individuele huisartspraktijk als de landelijke en regionale uitkomsten. 7

8 1 Inleiding Transparantie in de zorgsector is sinds enige jaren een van de speerpunten van het ministerie van VWS. In dit kader is in 05 aan DGV gevraagd om te starten met de ontwikkeling van een benchmark voor huisartsen op voorschrijfniveau. DGV heeft de opzet voor een benchmark op voorschrijfniveau beschreven in het programma Regionaal farmacotherapie in beeld. Dit programma is in juli 05 door VWS goedgekeurd en beschrijft een gefaseerde aanpak om de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven in kaart te brengen. De benchmark 07 bestaat uit verschillende indicatoren. Deze indicatoren zijn gebaseerd op de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Er wordt gewerkt naar een set van indicatoren waarmee de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijfgedrag van de meest voorgeschreven geneesmiddelen kan worden vastgesteld. Deze set zal jaarlijks worden gecontroleerd en aangepast aan nieuwe inzichten en ontwikkelingen. In het rapport van vorig jaar zijn de landelijke en regionale resultaten op 9 indicatoren gepresenteerd. Als regio-indeling is toen gekozen voor de voormalige DHV-districten. In dit rapport worden de landelijke en regionale scores op de indicatoren voor kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijven beschreven. Naast een uitbreiding van het aantal indicatoren wordt er in dit rapport ook meer gedetailleerd gerapporteerd. In dit rapport worden de resultaten van regio s besproken. Deze regioindeling is gebaseerd op de eerste twee cijfers van de postcode van de apotheek en elke regio bestaat uit minimaal tien apotheken. In hoofdstuk 2 gaan we in op de ontwikkeling van de indicatoren en de interpretatie van de uitkomsten. Hoofdstukken 3 tot 7 bevatten de resultaten van de indicatoren verdeeld over vijf clusters. In hoofdstuk 8 worden de uitkomsten van de indicatoren uitgesplitst naar de verschillende zorgverzekeraars. In hoofdstuk 9 volgen de algemene beschouwingen. Hier worden onder andere de verbanden tussen de verschillende indicatoren behandeld en de landelijke trends en regionale verschillen geëvalueerd. In bijlage 1 is een landkaart met de regionale indeling die gebruikt is voor dit rapport terug te vinden. In bijlage 2 zijn de landkaarten met de uitkomsten van de indicatoren te vinden en in bijlage 3 worden de resultaten van de zorgverzekeraars op deze indicatoren getoond. Ten slotte vindt u in bijlage 4 informatie over de constructvalidatie van de indicatoren en in bijlage 5 de exacte operationalisatie van de indicatoren. 8

9 2 Methodiek 2.1 Ontwikkeling en validatie van indicatoren De Benchmark Voorschrijven bestaat uit verschillende indicatoren. Deze indicatoren hebben betrekking op veel voorgeschreven geneesmiddelgroepen en zijn zo gedefinieerd dat ze de essentie van de NHGstandaarden bevatten. De NHG-standaarden bevatten veel aanbevelingen en adviezen. Deze aanbevelingen en adviezen kunnen rechtstreeks in een indicator worden vertaald. Voor de Benchmark Voorschrijven is gekozen om de essentie van de richtlijn op een gestructureerde manier te vertalen. Om een voorbeeld te geven: Volgens de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 wordt geadviseerd vrijwel alle patiënten met diabetes mellitus type 2 eenmaal daags mg simvastatine of pravastatine voor te schrijven. Deze richtlijn is vertaald naar een indicator waarin wordt bepaald hoeveel gebruikers van orale bloedglucoseverlagende middelen een statine krijgen voorgeschreven. Er is een aparte indicator die aangeeft bij hoeveel nieuwe gebruikers van een statine de voorkeursmiddelen simvastatine of pravastatine worden voorgeschreven en er is een indicator ontwikkeld die aangeeft of de gebruikers van simvastatine of pravastatine de aanbevolen dosering van minimaal mg voorgeschreven krijgen. Na het ontwikkelen van een indicator wordt deze gevalideerd. Dit valideren gebeurt op twee manieren. Bij de inhoudsvalidering wordt gekeken of de indicator de essentie van de richtlijn bevat. Inhoudsvalidering vindt plaats in de DGV-werkgroep Prescriptieterugkoppeling waarin experts zitting hebben op het gebied van prescriptie-indicatoren en prescriptie-terugkoppeling. Deelnemende organisaties, naast DGV, zijn: Pharmo, CVZ, NHG, SFK, Paracletos, Rijksuniversiteit Groningen, WINAp en Nivel. Na de inhoudsvalidatie volgt de constructvalidering. De constructvalidering betreft het bepalen of de indicator ook daadwerkelijk meet wat de bedoeling is. Constructvalidering vindt plaats op gegevensbestanden van het LINH, de GIP-databank, de demo-apotheek van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK), een openbare apotheek en op basis van dossieronderzoek in huisartspraktijken. Constructvalidering is vooral interessant voor die indicatoren waar we aannames moeten doen voor de indicatie waarvoor een bepaald geneesmiddel wordt voorgeschreven. De indicatie wordt voor de benchmark op basis van co-medicatie geschat. Bij de constructvalidering kunnen we bepalen of deze schatting betrouwbaar genoeg is. De resultaten van de constructvalidering van de indicatoren die daar voor in aanmerking komen zijn in bijlage 4 van dit rapport terug te vinden. In bijlage 5 vindt u de exacte definitie van de indicatoren. De uiteindelijke scores, die betrekking hebben op het volledige kalenderjaar 06, zijn gebaseerd op SFK-gegevens van openbare apotheken, dat wil zeggen ruim % van alle apotheken die deelnemen aan SFK. We konden alleen die apotheken meenemen met een complete historie van twee jaar, omdat anders niet alle indicatoren konden worden berekend. De apotheken vormen % van alle apotheken in Nederland. 9

10 2.2 Interpretatie uitkomsten In dit rapport worden de uitkomsten van indicatoren besproken. Per indicator wordt de regionale spreiding, de gemiddelde score, een referentiewaarde en een gemiddelde winstmarge weergegeven zoals in onderstaand tabel. Tabel 2.1: Voorbeeld van de uitkomsten van een indicator regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,8% -,0%,6%,9%,8% Voor de berekening van de indicatoren is gebruik gemaakt van apotheekgegevens van SFK. Met deze gegevens kunnen de indicatoren worden herleid tot alle voorschrijvers in het adherentiegebied van een afzonderlijke apotheek. De essentie van benchmarken is dat een huisarts of een regio zich kan spiegelen aan een streefwaarde voor goed voorschrijven. Het zou voor de hand liggen dat een score van 0% op een indicator de streefwaarde zou zijn. We weten echter dat dit niet juist is. De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (07) adviseert bijvoorbeeld alle patiënten met diabetes mellitus type 2 met een LDL-cholesterol > 2,5 mmol/l een statine voor te schrijven. Het goed volgen van deze NHG-standaard houdt dus in dat patiënten met een LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l geen statine voorgeschreven hoeven te krijgen. Hierdoor zal goed voorschrijfgedrag op deze indicator een percentage van onder de 0% moeten opleveren. Op dit moment kunnen we geen uitspraak doen over de gewenste streefwaarde voor deze en alle andere indicatoren. Uit onderzoek blijkt dat voor veel indicatoren de streefwaarde vermoedelijk -% is. Omdat objectieve streefwaarden op dit moment nog ontbreken, hebben we in dit rapport gebruik gemaakt van het gemiddelde en de referentiewaarde. Het gemiddelde is de waarde waar de huisartsen van % van de apotheken onder zitten en de huisartsen van % van de apotheken boven zitten. De referentiewaarde is de -percentielscore, de score waar de huisartsen van % van de apotheken onder zitten en de huisartsen van % van de apotheken boven zitten. Met dit gemiddelde en de referentiewaarde kunnen huisartsen en regio s zich spiegelen aan anderen. Het nadeel van deze methode is dat de referentiewaarde voor een aantal indicatoren te laag kan zijn omdat er over de hele linie niet goed wordt voorgeschreven. De regionale spreiding toont de laagste en de hoogste score van de regio s. Het laat de regionale verschillen zien per indicator. Het feit dat er binnen een regio, of soms binnen een hele provincie goed gescoord wordt terwijl andere gebieden juist integraal ver onder het gemiddelde scoren, geeft aan dat er regionale invloeden zijn op het voorschrijfgedrag van de huisarts. De hoogste regionale score benadert of overstijgt bij bijna alle indicatoren de referentiewaarde. Dat kan als volgt verklaard worden. De referentiewaarde is een landelijke waarde waarboven de huisartsen van de % best scorende apotheken in Nederland zitten. De regionale scores geven het gemiddelde van alle huisartsen uit één regio weer. Als veel huisartsen binnen een regio op een indicator hoog scoren, kan de regionale score boven de waarde van de (landelijke) referentiewaarde van die indicator uit komen. De gemiddelde winstmarge geeft aan hoeveel winst er op de desbetreffende indicator te behalen is ten opzichte van de referentiewaarde. Dit percentage is het verschil tussen het gemiddelde en de referentiewaarde, gedeeld door het gemiddelde. Vaak zal een hoge gemiddelde winstmarge samengaan met een grote regionale spreiding en omgekeerd. Er kunnen echter uitzonderingen zijn. Een lage gemiddelde winstmarge, maar een relatieve hoge spreiding geeft aan dat er, ondanks de lage gemiddeld te behalen winst, binnen één of meerdere regio s wel degelijk ruimte voor verbetering is.

11 Een hoge gemiddelde winstmarge en een relatief lage regionale spreiding geeft aan dat de variatie niet zozeer tussen de regio s, maar tussen de individuele huisartsen te vinden is. 2.3 Clustering van de indicatoren In de komende hoofdstukken worden de uitkomsten van de indicatoren beschreven. Elk hoofdstuk beschrijft een cluster van indicatoren. Deze clusters zijn gevormd op basis van factoranalyse. Dit is een statistische techniek die wordt gebruikt voor data-reductie en om inzicht te krijgen in de structuur van de dataset. De onderlinge correlatie van de indicatoren bleek terug te voeren naar vier clusters: therapiekeuze, risicomanagement, medicatie-aanpassing en overbehandeling. Drie indicatoren konden niet ingedeeld worden, deze vallen onder de cluster overige aspecten van kwaliteit. Tabel 2.1 geeft een overzicht van de indicatoren per cluster. Tabel 2.2: Indicatoren per cluster cluster indicator Therapiekeuze Risicomanagement Medicatie-aanpassing Overbehandeling Overige aspecten van kwaliteit statines bij nieuwe gebruikers RAS-remmers bij nieuwe gebruikers voorkeursmiddelen maagklachten voorkeursmiddelen antibiotica generieke protonpompremmers generieke SSRI s dosering statines statines bij diabetes antithrombotica bij angina pectoris indifferente middelen naast dermatocorticosteroïden geriatrische dosering temazepam inhalatiecorticosteroïden bij astma langdurig gebruik antidepressiva volume antibiotica volume benzodiazepinen chronisch gebruik protonpompremmers niet vroegtijdig stoppen antidepressiva therapietrouw bisfosfonaten sterk werkende dermatocorticosteroïden De cluster therapiekeuze gaat over de keuze van de voorschrijver voor een bepaald geneesmiddel of geneesmiddelengroep. De cluster risicomanagement bevat drie indicatoren die gaan over het profylactisch gebruik van een geneesmiddel. Bij de cluster medicatie-aanpassing wordt in kaart gebracht of de voorschrijver de behandeling aanpast aan de leeftijd van de patiënt of ernst van de aandoening. De cluster overbehandeling gaat over te lang of te veel gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Voor elke regio is er per cluster een somscore berekend. Dit is gedaan met een factoranalyse op basis van het gewogen gemiddelde van alle indicatoren binnen de cluster. Per cluster wordt in een landkaart weergegeven hoe de verschillende postcodegebieden ten opzichte van elkaar scoren. Hierin zijn de % slechtst scorende regio s rood gekleurd, de regio s tussen het e en e percentiel oranje, de regio s tussen het e en e percentiel lichtgroen en regio s behorend tot de beste % donkergroen gekleurd.

12 3 Therapiekeuze 3.1 Inleiding De cluster therapiekeuze bevat de indicatoren: statines bij nieuwe gebruikers RAS-remmers bij nieuwe gebruikers voorkeursmedicatie maagklachten voorkeursmiddelen antibiotica generieke protonpompremmers generieke SSRI s Deze indicatoren hebben als gemene deler dat de voorschrijver een keuze moet maken voor een bepaald geneesmiddel of geneesmiddelengroep. De voorschrijver heeft al gekozen dat hij iets gaat voorschrijven, het gaat nu om wat hij gaat voorschrijven. Deze voorkeur is bij vier van de indicatoren geformuleerd in de NHG-standaarden. Bij de laatste twee indicatoren betreft het de keuze voor een generiek middel in plaats van een duurder specialité. 3.2 Resultaten Statines bij nieuwe gebruikers Wanneer er wordt gekozen voor een statine gaat volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (07) de voorkeur uit naar simvastatine of pravastatine. Definitie indicator: aantal nieuwe gebruikers van simvastatine of pravastatine alle nieuwe gebruikers van statines Tabel 3.1: Landelijke resultaten statines bij nieuwe gebruikers regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge*,8% -,0%,6%,9%,8% * dit is het verschil tussen het gemiddelde en de referentiewaarde, gedeeld door het gemiddelde RAS-remmers bij nieuwe gebruikers Wanneer er wordt gekozen voor een RAS-remmer gaat volgens de NHG-standaard Hartfalen (05), de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (07) en het Farmacotherapeutisch Kompas 07 de voorkeur uit naar een ACE-remmer. Bij niet goed verdragen van ACE-remmers kan uitgeweken worden naar een angiotensine-ii-receptorantagonist.

13 Definitie indicator: aantal nieuwe gebruikers van RAS-remmers bij wie gekozen is voor een ACE-remmer alle nieuwe gebruikers van RAS-remmers Tabel 3.2: Landelijke resultaten RAS-remmers bij nieuwe gebruikers regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,2% -,6%,0%,2%,0% Voorkeursmiddelen maagklachten Bij een eerste episode van maagklachten adviseert de NHG-standaard Maagklachten (03) te starten met een antacidum of een H 2 -receptorantagonist. Ook volgens de CBO-richtlijn Maagklachten (04) hebben protonpompremmers bij een eerste episode van maagklachten geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van H 2 -receptorantagonisten. Definitie indicator: aantal nieuwe gebruikers* van antacida en H 2 -receptorantagonisten aantal nieuwe gebruikers* van antacida, H 2 -receptorantagonisten en protonpompremmers * gebruikers van NSAID's worden uitgezonderd omdat de NHG het voorschrijven van protonpompremmers ter preventie van complicaties bij het gebruik van NSAID s juist adviseert Tabel 3.3: Landelijke resultaten voorkeursmiddelen maagklachten regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,7% -,1%,6%,4%,1% Voorkeursmiddelen antibiotica Chinolonen, cefalosporinen en amoxicilline/clavulaanzuur zijn volgens het Farmacotherapeutisch Kompas (07) en de NHG-standaarden Urineweginfecties (05), Otitis media acuta bij kinderen (06), Acute keelpijn (07), Acuut hoesten (03), Rhinosinusitis (05) en COPD (07) geen eerste keuze middelen. Om de mogelijke ontwikkeling van resistentie voorkomen moeten deze middelen terughoudend worden voorgeschreven. Definitie indicator: aantal antibiotica voorschriften minus chinolonen, cefalosporinen, amoxicilline/clavulaanzuur alle antibiotica voorschriften Tabel 3.4: Landelijke resultaten voorkeursmiddelen antibiotica regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,8% -,2%,3%,2% 5,5%

14 3.2.5 Generieke protonpompremmers Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas (07) zijn er nauwelijks of geen relevante verschillen tussen de verschillende protonpompremmers. Bij de keuze hoort de prijs dan een belangrijke rol te spelen. Uit doelmatigheidsoogpunt verdient de generieke variant de voorkeur. In 06 waren omeprazol en lanzoprazol generiek beschikbaar. Definitie indicator: aantal generieke voorschriften protonpompremmers alle voorschriften protonpompremmers Tabel 3.5: Landelijke resultaten generieke protonpompremmers regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,6% -,7%,0%,0%,4% Generieke SSRI s Met uitzondering van escitalopram zijn alle SSRI s generiek beschikbaar. Omdat volgens het Farmacotherapeutisch Kompas 07 escitalopram als linksdraaiend isomeer in werkzaamheid en bijwerkingen geen voorkeur heeft boven het racemaat citalopram verdient een generieke variant vanuit doelmatigheidsoogpunt de voorkeur. Definitie indicator: aantal generieke voorschriften van SSRI s voorschriften van SSRI s Tabel 3.6: Landelijke resultaten generieke SSRI s regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,8% -,4%,6%,0% 4,8% 3.3 Beschouwing Grote kwaliteits- en doelmatigheidswinst binnen de cluster therapiekeuze is te halen bij de maagmiddelen. Zowel voor de indicator voorkeursmiddelen maagklachten als bij generieke protonpompremmers is het gemiddelde laag en de winstmarge en regionale spreiding groot. Ook vorig jaar kwam gebruik voorkeursmiddelen maagmaagklachten uit de bus als indicator waar de meeste winst op te behalen was. Toch is de score op deze indicator ten opzichte van vorig jaar juist afgenomen (van,2% naar,6%). Naast het feit dat er bij maagklachten te vaak wordt gekozen voor een protonpompremmer, wordt er binnen de groep protonpompremmers te vaak gekozen voor een relatief dure specialité. De indicatoren statines bij nieuwe gebruikers en RAS-remmers bij nieuwe gebruikers hebben ook een relatief lage gemiddelde score en een hoge winstmarge en regionale spreiding. Hier wordt dus ook vaak niet conform de NHG-standaarden voorgeschreven.

15 Op het gebruik van generieke SSRI s en voorkeursmiddelen bij antibiotica wordt veel beter gescoord. Het gemiddelde van deze indicatoren ligt dicht bij de referentiewaarde. Het gebruik van generieke SSRI s is ten opzichte van vorig jaar sterk gestegen (van,6% naar,6%), waarschijnlijk door het generiek beschikbaar komen van sertraline. Het gebruik van voorkeursmiddelen antibiotica is sinds vorig jaar niet veranderd. In landkaart 1 zijn de regio s van Nederland ingedeeld op het gewogen gemiddelde op de zes indicatoren. De slechtst scorende regio s zijn rood gekleurd, gevolgd door de oranje gekleurde regio s via lichtgroen naar de best scorende regio s die donkergroen zijn gekleurd. Het westen van Nederland (met uitzondering van Noord-Holland-Noord, Amsterdam, en Zeeuws-Vlaanderen), het zuidoosten, de Achterhoek en Twente scoren laag op de cluster therapiekeuze. Het noorden en het midden van Nederland scoren hoog op de cluster therapiekeuze. Dit beeld zien we bij bijna alle afzonderlijk indicatoren van deze cluster terug (zie bijlage 2). Uitzondering hierop is voorkeursmiddelen maagklachten. Op deze indicator scoort het westen juist goed en het noorden weer minder. Landkaart 1: Regionale rangorde cluster therapiekeuze % hoogst scorende regio's bovengemiddeld scorende regio's ondergemiddeld scorende regio's % laagst scorende regio's

16 4 Risicomanagement 4.1 Inleiding De cluster risicomanagement bevat de indicatoren: dosering statines statines bij diabetes antithrombotica bij angina pectoris Risicomanagement betekent het identificeren van risico s en het ontwikkelen van een beleid om deze risico s te verlagen. Binnen de farmacotherapie gaat het hierbij om het gebruik van preventieve medicatie. De drie indicatoren binnen dit hoofdstuk gaan over het profylactisch gebruik van een geneesmiddel. 4.2 Resultaten Dosering statines De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (07) adviseert voor simvastatine en pravastatine een minimale dosering van mg. Definitie indicator: aantal voorschriften simvastatine en pravastatine van minimaal mg aantal voorschriften simvastatine en pravastatine Tabel 4.1: Landelijke resultaten dosering statines regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,1% -,6%,3%,8%,0% Statines bij diabetes De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (07) adviseert aan vrijwel alle patiënten met diabetes mellitus type 2 een statine voor te schrijven. Uitzondering op de regel: 'Bij patiënten met een LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l'. De indicatie diabetes mellitus type 2 leiden we af uit herhaald gebruik van orale diabetesmiddelen.

17 Definitie indicator: aantal patiënten met orale diabetesmiddelen* in combinatie met een cholesterolverlager aantal patiënten met orale diabetesmiddelen* * uitgezonderd patiënten met slechts 1 voorschrift voor diabetesmiddelen Tabel 4.2: Landelijke resultaten statines bij diabetes regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,5% -,3%,5%,0%,3% Antithrombotica bij angina pectoris Volgens de NHG-standaard Stabiele angina pectoris (04) moeten alle patiënten met angina pectoris preventief behandeld worden met een trombocytenaggregatieremmer. Indien er sprake is van bepaalde co-morbiditeit, bijvoorbeeld boezemfibrilleren, kan de voorkeur uitgaan naar een ander type antithroboticum: een coumarinederivaat. De indicatie angina pectoris wordt afgeleid uit het gebruik van minimaal 2 nitraat-voorschriften. Definitie indicator: aantal gebruikers met minimaal twee voorschriften voor nitraten in combinatie antithrombotica aantal gebruikers met minimaal twee voorschriften voor nitraten Tabel 4.3: Landelijke resultaten antithrombotica bij angina pectoris regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,9% -,1%,4%,8% 6,1% 4.3 Beschouwing Het gemiddelde van de indicator dosering statines is laag en de winstmarge en regionale spreiding op deze indicator is hoog. Daarnaast is de referentiewaarde bij deze indicator ook nog eens aan de lage kant. De NHG-standaard adviseert voor zowel simvastatine als pravastatine een dosering van mg. Een reële streefwaarde voor deze indicator zal dan ook hoger liggen dan de referentiewaarde van,8%. Dit betekent dat er op deze indicator nog veel winst te behalen valt. Ook de indicatoren gebruik statines bij diabetes heeft een relatief lage gemiddelde score en een hoge winstmarge en regionale spreiding. Voorschrijven van statines bij diabetes verdient daarom de nodige aandacht. Op de indicator gebruik antithrombotica bij angina pectoris wordt vrij goed gescoord.

18 In landkaart 2 is de rangorde van de regio s van Nederland te zien, gebaseerd op hun gemiddelde score binnen de cluster risicomanagement. De regio s zijn ingedeeld in vier groepen. De slechtst scorende regio s zijn rood gekleurd, gevolgd door de oranje gekleurde regio s via lichtgroen naar de best scorende regio s die donkergroen zijn gekleurd. Een aantal gebieden in Nederland scoren laag op de cluster risicomanagement: Friesland, Overijssel, Zuid-Holland, Zeeland en delen van Gelderland en Utrecht. Hoog scoren Groningen, Drenthe, Flevoland, Noord-Holland-Noord, Zuid-Gelderland en Limburg. De landkaart bij deze cluster komt vrij goed overeen met de afzonderlijke landkaarten van de drie indicatoren die in de bijlage 2 te vinden zijn. Ofwel, de afzonderlijke regio s scoren op alle drie de indicatoren binnen deze cluster redelijk constant. Landkaart 2: Regionale rangorde cluster risicomanagement % hoogst scorende regio's bovengemiddeld scorende regio's ondergemiddeld scorende regio's % laagst scorende regio's

19 5 Medicatie-aanpassing 5.1 Inleiding De cluster medicatie-aanpassing bevat de indicatoren: indifferente middelen naast dermatocorticosteroïden geriatrische dosering temazepam inhalatiecorticosteroïden bij astma Binnen de cluster medicatie-aanpassing wordt in kaart gebracht of de voorschrijver de behandeling aanpast aan de leeftijd van de patiënt of ernst van de aandoening. Het gaat hierbij om het voorschrijven van een lagere dosis bij oudere patiënten, of het toevoegen van een middel aan een behandelingsschema wanneer dat bij een bepaalde aandoening nodig is. 5.2 Resultaten Indifferente middelen naast dermatocorticosteroïden Dermatocorticosteroïden worden voorgeschreven bij verschillende huidaandoeningen. Deze middelen zijn bedoeld voor gebruik tijdens een ontstekingsfase. Tijdens de symptoomvrije perioden is het belangrijk om de huid zo rustig mogelijk te houden. Hiervoor dienen de indifferente middelen. Volgens de NHG-standaard Constitutioneel eczeem (06) is huidverzorging met indifferente middelen de basis van de behandeling. Definitie indicator: aantal gebruikers met 2 voorschriften dermatocorticosteroïden in combinatie met indifferente middelen aantal gebruikers met 2 voorschriften voor dermatocorticosteroïden Tabel 5.1: Landelijke resultaten indifferente middelen naast dermatocorticosteroïden regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,1% -,9%,0%,4%,2% Geriatrische dosering temazepam Oudere mensen zijn door veranderde farmacokinetiek en farmacodynamiek gevoeliger voor de bijwerkingen van slaapmiddelen. Bijwerkingen zoals sedatie en concentratievermindering overdag kunnen valpartijen en andere ongelukken tot gevolg hebben. De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (05) adviseert bij ouderen een dosering van mg temazepam.

20 Definitie indicator: aantal voorschriften van mg temazepam ouder dan alle voorschriften van temazepam ouder dan Tabel 5.2: Landelijke resultaten geriatrische dosering temazepam regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,5% -,6%,5%,3%,2% Inhalatiecorticosteroïden bij astma De NHG-standaard Astma volwassenen: behandeling (01) adviseert bij persisterend astma altijd het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. De indicatie persisterend astma is af te leiden uit herhaald gebruik van astma-middelen. Definitie indicator: aantal patiënten jonger dan jaar met inhalatiecorticosteroïden aantal patiënten jonger dan jaar met 2 voorschriften voor astmamiddelen Tabel 5.3: Landelijke resultaten inhalatiecorticosteroïden bij astma regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,8% -,0%,8%,0% 7,5% 5.3 Beschouwing Met name op de indicator indifferente middelen naast dermatocorticosteroïden wordt slecht gescoord. Niet alleen de gemiddelde winstmarge en regionale spreiding is hoog, de referentiewaarde ligt met een percentage van onder de % ook nog eens discutabel laag. Toch zouden de meeste patiënten die twee of meer dermatocorticostero den voorgeschreven krijgen daarnaast ook indifferente middelen moeten gebruiken. Het is mogelijk dat deze patiënten wel indifferente middelen gebruiken, maar deze via de vrije verkoop aanschaffen. De NHG-standaard Constitutioneel eczeem stelt echter dat gezien het belang van de indifferente therapie de huisarts de middelen niet zuinig moet voorschrijven. Op de indicator geriatrische dosering temazepam is ook nog winst te behalen. Slechts % van de ouderen gebruikt temazepam in de geriatrische dosering. De goede score op de indicator gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij astma geeft aan dat het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden bij astma redelijk ingeburgerd is.

21 Landkaart 3 toont de rangorde van de regio s van Nederland op hun gemiddelde score binnen de cluster medicatie-aanpassing. Hierin zijn de % slechtst scorende regio s rood gekleurd, de regio s tussen het e en e percentiel oranje, de regio s tussen het e en e percentiel lichtgroen en regio s behorend tot de beste % zijn donkergroen gekleurd. Het noorden van Nederland scoort binnen deze cluster gemiddeld hoger dan het zuiden. Dit beeld zien we globaal ook terug in de landkaarten van de afzonderlijke drie indicatoren (zie bijlage 2). Landkaart 3: Regionale rangorde cluster medicatie-aanpassing % hoogst scorende regio's bovengemiddeld scorende regio's ondergemiddeld scorende regio's % laagst scorende regio's

22 6 Overbehandeling 6.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden vier indicatoren besproken die betrekking hebben op overbehandeling. Dit zijn de indicatoren: langdurig gebruik antidepressiva volume antibiotica volume benzodiazepinen chronisch gebruik protonpompremmers De indicator langdurig gebruik antidepressiva levert, net als de hiervoor behandelde indicatoren een percentage op. De overige drie indicatoren uit dit hoofdstuk zijn zogenaamde volume-indicatoren. Hierbij is het aantal gebruikers, voorschriften of dagdoseringen uitgezet tegen de praktijkgrootte van de huisarts. Dit levert geen percentage op, maar het aantal gebruikers, voorschriften of dagdoseringen per aantal patiënten. Omdat SFK niet beschikt over cijfers betreffende de praktijkgrootte en praktijksamenstelling kijken we bij deze indicatoren naar patiënten ouder dan jaar. Hierdoor wordt er wat betreft leeftijd gecorrigeerd voor een eventuele afwijking in de praktijksamenstelling van de huisarts. Verder komt deze groep relatief vaak bij de huisarts waardoor het voorschrijfgedrag van de huisarts binnen deze groep ook beter naar een populatie is terug te voeren. 6.2 Resultaten Langdurig gebruik antidepressiva Volgens de NHG-standaarden Depressieve stoornis (03) en Angststoornissen (04) is een langdurige behandeling met antidepressiva meestal niet geïndiceerd. Definitie indicator: het aantal gebruikers van 2 antidepressiva in 06 dat korter dan 2 jaar antidepressiva krijgt voorgeschreven alle gebruikers van antidepressiva in 06 Tabel 6.1: Landelijke resultaten langdurig gebruik antidepressiva regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,0% -,4%,0%,3%,4%

23 6.2.2 Volume antibiotica De NHG-standaarden Otitis externa (05), COPD (01), Acute keelpijn (07), Acuut hoesten (03), Influenza en influenzavaccinatie (16) en Rhinosinusitis (05) adviseren terughoudend te zijn met het voorschrijven van antibiotica. Definitie indicator: aantal voorschriften antibiotica bij gebruikers ouder dan jaar x 00 totale populatie ouder dan jaar Tabel 6.2: Landelijke resultaten volume antibiotica regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge 3-7* 8* 2*,1% * gemiddeld aantal voorschriften per 00 patiënten ouder dan jaar Volume benzodiazepinen De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (05) en de NHG-standaard Angststoornissen (04) adviseren terughoudend te zijn met benzodiazepinen en waarschuwt voor het probleem van chronisch gebruik van deze middelen. Definitie indicator: aantal DDD s voor benzodiazepinen bij gebruikers ouder dan jaar totale populatie ouder dan jaar Tabel 6.3: Landelijke resultaten volume benzodiazepinen regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,1 -,3*,2*,8*,5% * gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon ouder dan jaar Chronisch gebruik protonpompremmers Volgens de NHG-standaard Maagklachten (03) is de indicatie voor chronisch gebruik van protonpompremmers bij maagklachten zeer beperkt. In de praktijk komt chronisch gebruik van protonpompremmers veel vaker voor.

24 Definitie indicator: aantal gebruikers van > DDD protonpompremmers* bij gebruikers ouder dan jaar x 00 totale populatie ouder dan jaar * niet samengaand met NSAID-gebruik Tabel 6.4: Landelijke resultaten chronisch gebruik protonpompremmers regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,5-9,0*,6*,6*,6% * gemiddeld aantal gebruikers per 00 patiënten ouder dan jaar 6.3 Beschouwing Bij alle indicatoren uit deze cluster is de regionale spreiding en winstmarge groot, wat aangeeft dat er binnen deze cluster nog een behoorlijke winst te behalen valt. Van deze vier indicatoren is langdurig gebruik antidepressiva vorig jaar ook gemeten, waarbij een verslechtering ten opzichte van vorig jaar kan worden geconstateerd (van.9% naar,0%). Bij de volume-indicatoren moet worden opgemerkt dat er factoren kunnen meespelen waar de huisarts geen invloed op heeft. De samenstelling en gezondheidstoestand van de patiëntenpopulatie kan de uitkomst van de indicator beïnvloeden. Door de keuze voor een populatie van -plussers is hier al enigszins voor gecorrigeerd, maar binnen deze groep kan de ene populatie bijvoorbeeld relatief ouder zijn dan de andere waardoor andere factoren dan alleen het voorschrijfgedrag van de huisarts een rol kunnen spelen. Ondanks deze kanttekeningen zijn deze volume-indicatoren een belangrijke aanvulling op de andere indicatoren omdat overbehandeling de samenleving jaarlijks miljoenen euro s kost. Daarnaast is uit de validatie van de indicator chronisch gebruik protonpompremmers gebleken dat % van de chronisch gebruikers inderdaad geen indicatie voor dit chronisch gebruik heeft (zie bijlage 4). Aankomend jaar wordt extra aandacht besteed aan de validatie van de overige volume-indicatoren. In landkaart 4 wordt de indeling van de gebieden naar aanleiding het gewogen gemiddelde van de vier indicatoren getoond. Hierin zijn de % slechtst scorende regio s rood gekleurd zijn, de regio s tussen het e en e percentiel oranje, de regio s tussen het e en e percentiel lichtgroen en regio s behorend tot de beste % zijn donkergroen gekleurd. Landkaart 4 laat bijna het tegenovergestelde beeld van Nederland zien vergeleken met de landkaart van de vorige cluster medicatie-aanpassing. Het credo ons bin zuunig blijkt inderdaad op te gaan voor Zeeland, terwijl de nuchtere noorderlingen wat minder nuchter zijn wat het gebruik van zowel antidepressiva, antibiotica, benzodiazepinen als protonpompremmers aangaat.

25 % hoogst scorende regio's ondergemiddeld scorende regio's % laagst scorende regio's bovengemiddeld scorende regio's Landkaart 4: Regionale rangorde cluster overbehandeling

26 7 Overige aspecten van kwaliteit 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de resterende drie indicatoren besproken: niet vroegtijdig stoppen antidepressiva therapietrouw bisfosfonaten sterk werkende dermatocorticosteroïden Deze indicatoren vallen niet in de vier clusters die hiervoor zijn gesproken, maar hebben ook geen onderlinge samenhang. Daarom worden ze in dit hoofdstuk afzonderlijk besproken en kan er geen somscore worden berekend. 7.2 Resultaten Niet vroegtijdig stoppen antidepressiva Volgens de NHG-standaard Depressieve stoornis (03) en Angststoornissen (04) is het van belang dat de huisarts bij een eerste voorschrift van een antidepressivum uitlegt dat eventuele bijwerkingen voorafgaan aan het beoogde effect. Vanuit het oogpunt van effectiviteit en doelmatigheid is het dan ook van belang om te voorkomen dat nieuwe gebruikers vroegtijdig stoppen met het slikken van antidepressiva. Definitie indicator: aantal nieuwe gebruikers van antidepressiva dat niet na 1 of 2 recepten de medicatie stopt aantal nieuwe gebruikers van antidepressiva Tabel 7.1: Landelijke resultaten niet vroegtijdig stoppen antidepressiva regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,6% -,5%,7%,4%,7% Therapietrouw bisfosfonaten Bisfosfonaten zijn geïndiceerd bij de preventieve behandeling van osteoporose. Echter, het gebruiksongemak van bisfosfonaten beïnvloedt de therapietrouw. Therapietrouw kan worden gestimuleerd door de patiënt meer te betrekken bij het vaststellen van het behandelingsplan. De NHGstandaard Osteoporose (05) adviseert om informatie over therapietrouw bij bisfosfonaten goed met de patiënten te bespreken en bij controles de innameprocedure en bijwerkingen te evalueren.

27 Definitie indicator: aantal gebruikers van bisfosfonaten met een therapietrouwratio van % alle gebruikers van bisfosfonaten Tabel 7.2: Landelijke resultaten therapietrouw bisfosfonaten regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,9% -,2%,6%,6% 7,2% Sterk werkende dermatocorticosteroïden De NHG-standaard Constitutioneel eczeem (06) adviseert terughoudend te zijn met het voorschrijven van sterk werkende dermatocorticosteroïden bij constitutioneel eczeem. In de meeste gevallen kan worden uitgekomen met klasse 1 of klasse 2 dermatocorticosteroïden. Bij psoriasis is het indicatiegebied van de klasse 3 of 4 dermatocorticosteroiden breder. Volgens de NHG-standaard Psoriasis (04) horen klasse 3 dermatocorticosteroiden tot de eerstekeuzemiddelen. Hierbij is wel de kanttekening geplaatst dat deze middelen niet onbeperkt gebruikt mogen worden. Definitie indicator: aantal gebruikers met < 3 voorschriften (zeer) sterk werkende dermatocorticosteroïden aantal gebruikers met één of meer voorschriften (zeer) sterk werkende dermatocorticosteroïden Tabel 7.3: Landelijke resultaten sterk werkende dermatocorticosteroïden regionale spreiding gemiddelde referentiewaarde gemiddelde winstmarge,1% -,3%,5%,0% 5,5% 7.3 Beschouwing De indicator niet vroegtijdig stoppen antidepressiva heeft een relatief lage score en een hoge regionale spreiding en winstmarge. Alleen het voorschrijven van antidepressiva is niet voldoende, de arts moet de patiënt overtuigen van het belang van de behandeling. Het relatief nieuwe begrip concordantie sluit goed aan op dit probleem. Met concordantie wordt bedoeld dat de huisarts niet alleen, maar in samenspraak met de patiënt bepaalt hoe de behandeling eruit gaat zien. Dit proces bevordert de bewustwording en daarmee de therapietrouw van de patiënt. Concordantie krijgt binnen de eerste lijn steeds meer bekendheid, wat wellicht zijn weerslag zal hebben op deze indicator. Ten opzichte van vorig jaar is deze indicator toegenomen (van,9% naar,7%). Op de andere twee indicatoren wordt beter gescoord. De laatste jaren is het aantal gebruikers dat de bisfosfonaten wekelijks slikt in plaats van dagelijks flink toegenomen. Het gebruiksgemak van deze weekdosering is veel groter dan die van de dagelijkse dosering, wat een mogelijke verklaring voor de relatief goede score op deze indicator is. Voor een landelijk overzicht van de rangorde van de verschillende regio s op deze drie indicatoren wordt verwezen naar bijlage 2. Opvallend is hierbij de relatief zeer lage score op de indicator sterk werkende dermatocorticosteroïden in geheel Noordoost-Nederland.

28 8 De zorgverzekeraars In deze benchmark is het voorschrijfgedrag van huisartsen op regionaal niveau in kaart gebracht. Dat maakt het mogelijk om op regionaal niveau verbeterpunten te identificeren. Zodoende kan de Benchmark Voorschrijven als handvat dienen om op regionaal niveau verbeterprojecten te starten. Hierin ligt een regierol voor de zorgverzekeraars. Verschillende zorgverzekeraars hebben al interesse getoond om de Benchmark Voorschrijven op deze manier in te zetten. Net zoals vorig jaar hebben we daarom de uitkomsten van de Benchmark Voorschrijven uitgesplitst naar zorgverzekeraars. De resultaten hiervan staan de eerste kolom van tabel 8.1. Tabel 8.1: Overzicht relatieve scores zorgverzekeraars op vier clusters overall zorgverzekeraar therapie- risico- medicatie- over- overig score keuze management aanpassing behandeling 1 Salland Agis Univé Trias VGZ Achmea Zorg en Zekerheid OZ Menzis CZ 4 3 DSW De Friesland Delta Lloyd/OHRA 9 5 Azivo 1 De overall score is berekend op basis van het gemiddelde op alle indicatoren. Hierbij zijn de gemiddelden per zorgverzekeraar berekend op basis van de voorschriften van alle huisartsen in het adherentiegebied van de zorgverzekeraar. Een score van 1 is hierbij het beste; hoe lager de zorgverzekeraar op de lijst staat hoe meer ruimte er bestaat voor verbetering. Voor elk van de vijf clusters therapiekeuze, risicomanagement, overbehandeling, medicatie-aanpassing en overig is op een soortgelijke manier een rangorde gemaakt. Voor elk van deze clusters staat in tabel 8.1 aangegeven op welke posities de zorgverzekeraars ten opzichte van elkaar staan. Omdat zowel het aantal indicatoren als de spreiding op de somscore per cluster verschilt, hebben niet alle clusters een gelijke invloed op de overall score. Zo staat zorgverzekeraar Salland bijvoorbeeld boven aan de lijst op basis van zijn overall score op de indicatoren. Toch scoort Salland op de clusters risicomanagement en overbehandeling onder het gemiddelde. Deze mindere score wordt echter gecompenseerd doordat Salland uitzonderlijk goed scoort binnen de cluster therapiekeuze. Omdat deze cluster zes indicatoren bevat waarvan er vijf een grote regionale spreiding vertonen weegt deze cluster extra zwaar mee, waardoor Salland overall op de eerste plaats eindigt.