Benchmark Voorschrijven 2006

Transcriptie

1 Benchmark Voorschrijven 2006 De ontwikkeling en toepassing van prestatie-indicatoren DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

2 Colofon BENCHMARK VOORSCHRIJVEN 2006 DE ONTWIKKELING EN TOEPASSING VAN PRESTATIE-INDICATOREN Auteurs ir. Mariëtta Eimers drs. Jos de Groot drs. Marianne Meulepas Met medewerking van SFK drs. Fedor Baart drs. Fabiënne Griens ir. Hans de Wit DTP Ellen Wiggemansen DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze rapportage. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. DGV is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van dit rapport is verkregen. Niets uit dit rapport mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. Utrecht, november 2006 Uitgave DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik

3 Inhoud Samenvatting 5 1 Inleiding Aandacht voor transparantie Vraag VWS Programma DGV Opzet rapportage 2 Bepaling indicatoren Inhoudelijk kader Inventariseren indicatoren Selecteren indicatoren Definiëren indicatoren Verzamelen gegevens Analyseren gegevens Rapporteren gegevens 14 Intermezzo: interpretatie uitkomsten 15 3 Indicatoren in beeld - Deel I: Onderbehandeling? 3.1 Inleiding 3.2 Gebruik inhalatiecorticosteroïden bij astma 3.3 Gebruik statines bij diabetes 17 4 Indicatoren in beeld - Deel II: Therapiekeuze Inleiding Gebruik voorkeursmiddelen antibiotica Gebruik voorkeursmiddelen maagklachten 20 5 Indicatoren in beeld - Deel III: Doelmatigheid Inleiding Gebruik generieke antidepressiva Gebruik 'oude' cholesterolverlagers 23 6 Indicatoren in beeld - Deel IV: Overige aspecten kwaliteit Inleiding Niet vroegtijdig stoppen antidepressiva Niet langdurig gebruik antidepressiva Geriatrische dosering benzodiazepinen Niet gelijktijdig gebruik meer benzodiazepinen 29 7 Conclusie en voortgang 30 Bijlagen 1 Tabellen uitkomsten per district 2 Tabellen uitkomsten per zorgverzekeraar 3

4 4

5 Samenvatting Het ministerie van VWS heeft DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik gevraagd een benchmark over het voorschrijfgedrag van huisartsen te ontwikkelen. VWS ziet deze ontwikkeling als een aanvulling op de FTO-peiling, die DGV vanaf 2002 jaarlijks in opdracht van VWS uitvoert. De aanpak van de ontwikkeling van een benchmark voorschrijven (BMV) bestond uit de volgende stappen: 1. het inventariseren van reeds bestaande 'prescriptie-prestatie-indicatoren', 2. het daaruit selecteren van bruikbare indicatoren voor de BMV, 3. het definiëren van de uiteindelijk overgebleven indicatoren, 4. het verzamelen van de voor de overgebleven indicatoren benodigde gegevens, 5. het analyseren van de betreffende gegevens, 6. het rapporteren van de uitkomsten van de analyse. In deze rapportage beschrijven wij de uitkomsten van deze stappen. Na stap twee zijn tien indicatoren overgebleven. Twee daarvan betreffen de keuze wel of niet voorschrijven. Het gaat hierbij om het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij astma en het gebruik van cholesterolverlagers bij diabetes. In hoofdstuk 3 beschrijven wij de landelijke en regionale scores op deze twee indicatoren, die iets zeggen over mogelijke 'onderbehandeling'. Vier van de tien indicatoren zijn gericht op de geneesmiddelenkeuze. In hoofdstuk 4 beschrijven wij onder het kopje 'therapiekeuze' de scores op twee indicatoren: het gebruik van voorkeursmiddelen antibiotica en het gebruik van voorkeursmiddelen bij maagklachten. Bij deze voorkeursmiddelen gaat het om inhoudelijke overwegingen. In hoofdstuk 5 beschrijven we onder het kopje 'doelmatigheid' de scores op twee indicatoren waarbij ook financiële overwegingen een rol spelen: het gebruik van generieke antidepressiva en het niet gebruiken van een nieuw 'me too'-preparaat bij cholesterolverlagers. De overige vier indicatoren hebben betrekking op 'andere aspecten van kwaliteit'. Daartoe behoren bijvoorbeeld dosering en therapieduur. De scores hierop komen in hoofdstuk 6 aan bod. Per indicator hebben we dezelfde scores berekend. Ten eerste een aantal scores (van apotheken) op landelijk niveau: het gemiddelde, de standaarddeviatie, de laagste score, de hoogste score en de percentielscore bij 95% (PERC 95%). Ten tweede de gemiddelde scores per regio (de voormalige DHV-districten). Deze scores geven we in de hoofdstukken 3 tot en met 6 weer in de vorm van landkaarten. Ten derde de gemiddelde score per zorgverzekeraar, deze zijn als bijlage toegevoegd. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de belangrijkste scores van de uiteindelijk negen overgebleven indicatoren (één indicator viel af in stap vijf). De volgorde van vermelding is op basis van de gemiddelde score (van apotheken) op landelijk niveau en loopt van hoog naar laag. Deze wijze van presenteren wil overigens niet bij voorbaat zeggen dat de indicator met een hogere gemiddelde score het er beter afbrengt dan de indicator met een lagere gemiddelde score. De wenselijke c.q. maximaal haalbare score is niet per definitie 100%. 5

6 Indicator Gemiddeld Gemiddelde/ percentielscore bij 95% 1 gebruik 'oude' cholesterolverlagers 9,5% 92,7% 2 gebruik generieke antidepressiva 2,6%,1% 3 gebruik inhalatiecorticosteroïden bij astma 1,% 90,5% 4 gebruik voorkeursmiddelen antibiotica 0,6% 93,0% 5 gebruik geriatrische dosering benzodiazepinen 60,1% 77,5% 6 niet vroegtijdig stoppen gebruik antidepressiva 56,9% 77,6% 7 gebruik statines bij diabetes 4,0% 75,9% niet langdurig gebruik antidepressiva 41,9% 76,5% 9 gebruik voorkeursmiddelen maagklachten 2,2% 59,1% De percentielscore geeft aan dat 95% van alle scores lager is dan de desbetreffende score. De percentielscore bij 95% corrigeert voor de meest extreme scores aan de bovenkant en geeft daarmee - veel meer dan de hoogste score - een redelijke indicatie van de in praktijk werkelijk maximaal haalbare score. Per indicator hebben we de gemiddelde score aan de percentielscore bij 95% gerelateerd. De uitkomsten daarvan (zie laatste kolom tabel) geven een beeld van hoe ver de gemiddelde score nog verwijderd is van de ingeschatte maximaal haalbare score. Daarbij merken we voor de (laagstscorende) indicator 'gebruik voorkeursmiddelen maagklachten' op dat de score negatief beïnvloed kan zijn door de vrije beschikbaarheid (zonder recept) van antacida en H2-receptorantagonisten (lage dosering). Soortgelijke berekeningen hebben we op basis van onze gegevens ook voor afzonderlijke districten en zorgverzekeraars gemaakt. Zie hiervoor bijlagen 1 en 2. Conclusie: uit deze eerste BMV blijkt dat het mogelijk is om met behulp van een aantal indicatoren de kwaliteit van voorschrijven op landelijk en regionaal niveau in kaart te brengen. De scores op het niveau van districten blijken overigens per indicator te verschillen. Er zijn geen districten die op alle indicatoren hoog of laag scoren. Negen (van de 23) districten scoren op meer dan de helft van de indicatoren boven het landelijk gemiddelde, met Utrecht als koploper. Acht districten scoren op vijf indicatoren of meer onder het landelijk gemiddelde, met Limburg als negatieve uitschieter. DGV gaat, in opdracht van het ministerie van VWS, deze eerste versie van de BMV volgend jaar uitbreiden en vervolmaken. Nieuwe indicatoren worden ontwikkeld, bestaande indicatoren worden zo nodig verbeterd. Betrouwbaarheid en validiteit zijn daarbij uiteraard belangrijke aandachtspunten. DGV streeft naar een set van een twintigtal indicatoren die het brede palet van in de huisarts(en)praktijk gangbare aandoeningen c.q. geneesmiddelen bestrijken. Bij deze verdere ontwikkeling laten wij ons adviseren door een werkgroep waarin onder andere NHG, WINAp en CVZ participeren. Uiterlijk najaar 2007 verschijnt een tweede rapportage. In deze rapportage zullen de scores voor 2006 op de dan actuele set indicatoren worden beschreven. 6

7 1 Inleiding 1.1 Aandacht voor transparantie Transparantie in de gezondheidszorg krijgt steeds meer aandacht. Volgens AEGON-topman Van der Werf moeten zorgaanbieders wat transparantie betreft een voorbeeld nemen aan de financiële sector: "De buitenwereld verwacht dit in toenemende mate, maar het is ook in het belang van de sector zelf. Zij kunnen, door middel van het afleggen van rekenschap aan de klant, een proces van voortdurende verbetering in gang zetten. Dat is in het belang van alle spelers: verzekeraars, zorgverleners en de klant." 1 Ook de geneesmiddelensector ontkomt niet aan de vraag naar openheid. Zo kwalificeert het ministerie van VWS transparantie als een van de centrale thema's om het doelmatig gebruik van geneesmiddelen te bevorderen Vraag VWS In het verlengde van voornoemde kwalificatie vraagt VWS aan DGV te beginnen 'met de ontwikkeling van een benchmark op voorschrijfniveau'. VWS ziet deze ontwikkeling als een aanvulling op de FTOpeiling, een activiteit die DGV al vanaf 2002 jaarlijks in opdracht van VWS uitvoert. De FTO-peiling is een methode waarmee DGV de kwaliteit van het farmacotherapieoverleg (FTO) in kaart brengt. De ruim 00 FTO-groepen die Nederland telt worden ingedeeld in een van de vier niveaus van functioneren; 1 is daarbij het laagste en 4 het hoogste niveau. DGV rapporteert de uitkomsten van de jaarlijkse FTO-peiling op landelijk en regionaal niveau. Daarbij is vooral het percentage FTO-groepen dat op niveau 3 of 4 functioneert een belangrijke graadmeter. Landelijk steeg het betreffende percentage de afgelopen jaren van 36% in 2002, via 41% (2003) en 43% (2004) naar 47% (2005). Zeker zo interessant zijn de regionale scores. Deze vervullen een belangrijke indicatorfunctie, omdat VWS de regionale percentages FTO-groepen op niveau 3 en 4 als indicator voor de regionale doelmatigheid van de geneesmiddelenvoorziening beschouwt. 1.3 Programma DGV Om bovenstaande vraag van VWS te kunnen beantwoorden ontwikkelde DGV het programma Regionale farmacotherapie in beeld. Het programma gaat uit van een gefaseerde aanpak overeenkomstig de ontwikkeling die het beoordelen van de kwaliteit van het FTO de afgelopen jaren doormaakte: eerst - in fase 1 - het accent op landelijk en regionaal niveau, daarna - in fase 2 - ook op het niveau van individuele FTO-groepen. 1 J van der Werf. Sneller beter - Rekenschap en transparantie in de zorg. Eindrapportage AEGON, Beleidsnotitie Een doelmatiger gebruik van geneesmiddelen, ministerie van VWS,

8 Fase 1 De aanpak van de ontwikkeling van een benchmark voorschrijven (vanaf nu aan te duiden als BMV) begint eveneens op landelijk/regionaal niveau en bestaat uit de volgende stappen: 1. het inventariseren van reeds bestaande 'prescriptie-prestatie-indicatoren', 2. het daaruit selecteren van voor de BMV bruikbare indicatoren, 3. het definiëren van de uiteindelijk overgebleven indicatoren, 4. het verzamelen van de voor de overgebleven indicatoren benodigde gegevens, 5. het analyseren van de betreffende gegevens, 6. het rapporteren van de uitkomsten van de analyse. Deze stappen zijn inmiddels een eerste keer doorlopen. In de volgende hoofdstukken van deze rapportage worden de uitkomsten daarvan weergegeven. Het is de bedoeling deze stappen de komende jaren te herhalen. Zo kan het nodig zijn de tot dusver overgebleven indicatoren inhoudelijk te actualiseren. Bijvoorbeeld door aanpassingen aan relevante wijzigingen van de desbetreffende NHGstandaard of uitbreiding met nieuwe indicatoren. Volgende rapportages geven op basis daarvan aan of en hoe de kwaliteit van voorschrijven door huisartsen in Nederland zich verder ontwikkelt. Fase 2 De tweede fase van het programma voorziet in de ontwikkeling van een instrument dat apothekers in staat stelt om voor het eigen FTO en bijbehorende individuele huisartspraktijken in kaart te brengen hoe zij scoren op de BMV-indicatoren. De landelijke en regionale cijfers kunnen daarbij dienen als spiegelinformatie. Deze fase begint in de tweede helft van 2006 en blijft in deze rapportage verder buiten beschouwing. 1.4 Opzet rapportage De hoofdstukken van deze rapportage volgen grotendeels de stappen van fase 1 zoals die hierboven zijn beschreven. Hoofdstuk 2 beschrijft de werkwijze bij de bepaling van de geschikte indicatoren. Na een korte uitleg over de interpretatie van de uitkomsten laten de hoofdstukken 3 tot en met 6 zien hoe er op de desbetreffende indicatoren in het kalenderjaar 2005 is gescoord. In hoofdstuk 7 ten slotte de conclusies en een vooruitblik naar de voortgang in 2007.

9 2 Bepaling indicatoren 2.1 Inhoudelijk kader Het programma Regionale farmacotherapie in beeld geeft aan op welke indicatoren de ontwikkeling van de BMV betrekking dient te hebben: indicatoren gericht op kwantiteit (volume, kosten), indicatoren gericht op geneesmiddelenkeuze (gebruik eerste-/tweedekeuzemiddelen, gebruik generieke middelen, gebruik nieuwe middelen), indicatoren gericht op (andere aspecten van) kwaliteit. Het programma geeft tevens aan op welke groepen geneesmiddelen de BMV zich in eerste instantie dient te richten: antibiotica, antidepressiva, benzodiazepinen, cholesterolverlagers, maagmiddelen, middelen bij astma/copd, middelen bij diabetes. Met uitzondering van de middelen bij diabetes (die op verzoek van VWS zijn toegevoegd) sluit deze keuze aan bij die van een eerder onderzoek 3 van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) naar regionale variaties in geneesmiddelengebruik. Daarbij kwamen overigens uitsluitend volume en kosten aan bod. 2.2 Inventariseren indicatoren De laatste jaren is een tweetal studies verschenen waarbij een groot aantal prescriptie-indicatoren is gebruikt. De Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk 4 (NS2) gebruikt 44 prescriptie-indicatoren: "Deze indicatoren gaan over het wel of niet voorschrijven; het voorschrijven van een eerstekeuzemiddel; het voorschrijven onder bepaalde condities; het voorschrijven volgens een stappenplan (eerst dit dan dat)". Het proefschrift van Paul Muijrers 5 over de kwaliteit van farmacotherapie door huisartsen (en de rol die apothekers daarbij hebben) gebruikt 34 door een panel valide geachte prescriptie-indicatoren. 3 T van Batenburg-Eddes, A van den Berg Jeths, AA van der Veen, RA Verheij, AJ de Neeling. Slikken in Nederland - Regionale variaties in geneesmiddelengebruik. RIVM, Bilthoven, JCC Braspenning, FM Schellevis, RPTM Grol (redactie). Tweede nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: kwaliteit huisartsenzorg belicht. NIVEL/Centre for Quality of Care Research (WOK), Utrecht/Nijmegen, PEM Muijrers. Prescribing in Primary Care - Pharmacotherapy in primary care and the cooperation between general practitioners and community pharmacists. Maastricht,

10 Bovenstaande aan de NHG-standaarden ontleende indicatoren van NS2 en Muijrers (uiteraard alleen de indicatoren die betrekking hadden op de zeven groepen geneesmiddelen van deze BMV) dienen als uitgangspunt voor een eerste groslijst van mogelijk voor de benchmark te gebruiken indicatoren. Deze lijst is gecompleteerd met potentiële indicatoren uit het handboek Werken met cijfers in het FTO (uitgave DGV), de praktijkondersteunende programma's (uitgave SFK, DGV, WINAp) en de FPZsearches (uitgave WINAp). Deze werkwijze leidt tot een eerste overzicht van: mogelijke indicatoren voor antibiotica, 7 mogelijke indicatoren voor antidepressiva, 10 mogelijke indicatoren voor benzodiazepinen, 19 mogelijke indicatoren voor astma/copd, 12 mogelijke indicatoren voor diabetes. De indicatoren voor cholesterolverlagers en maagmiddelen ontbreken in het overzicht omdat deze al in een eerder project van NHG en DGV zijn ontwikkeld en gevalideerd. 2.3 Selecteren indicatoren Uit de na stap 1 (zie vorige paragraaf) beschikbare groslijst is vervolgens een selectie gemaakt op basis van achtereenvolgende beantwoording van een tweetal vragen. De als eerste te beantwoorden vraag luidt: "Welke indicatoren benaderen het beste de essentie van het medicamenteuze advies van de desbetreffende NHG-standaard?" Beantwoording van deze vraag leidt tot onderstaande eerste selectie. Geneesmiddelen antibiotica antidepressiva benzodiazepinen cholesterolverlagers/middelen bij diabetes maagmiddelen middelen bij astma/copd voorschrijfvolume voorkeursmiddelen vroegtijdig stoppen nieuwe gebruikers langdurig gebruik voorschrijfvolume Kwaliteitskenmerken (volgens NHG-standaard) diabetespatiënten met een statine voorschrijfvolume therapiekeuze bij eerste uitgifte gebruik inhalatiecorticosteroïden De als tweede te beantwoorden vraag luidt: "Welke indicatoren zijn meetbaar met behulp van (apotheek)gegevens van SFK*?" Beantwoording van deze vraag leidt tot het voor antibiotica, benzodiazepinen en maagmiddelen afvallen van de indicator 'voorschrijfvolume'. Om deze indicator te kunnen bepalen is het aantal patiënten (van huisartsen) van belang en SFK beschikt niet over de betreffende gegevens. Omdat voor benzodiazepinen door het wegvallen van voorschrijfvolume geen indicator overblijft, zijn we hiervoor overgestapt op een tweetal andere indicatoren: dosering bij ouderen en dubbelgebruik. 10

11 Bovendien hebben we nog een tweetal indicatoren toegevoegd, die tegemoetkomen aan de vraag om ook iets te zeggen over het gebruik van generieke respectievelijk nieuwe middelen. De vraag met betrekking tot generieke middelen hebben we gekoppeld aan het gebruik van SSRI's (antidepressiva), de vraag met betrekking tot nieuwe middelen aan het gebruik van rosuvastatine (cholesterolverlagers). * De keuze van SFK (Stichting Farmaceutische Kengetallen) als bron van de voor de BMV benodigde informatie ligt voor de hand. SFK analyseert het geneesmiddelengebruik in bijna 00 van de ruim 1700 openbare apotheken in Nederland. Deze apotheken bedienen samen een populatie van 13,5 miljoen personen. Er is, qua reikwijdte, geen vergelijkbaar databestand nodig om bijvoorbeeld betrouwbare uitspraken te kunnen doen over eventuele regionale verschillen. Tegelijkertijd impliceert deze keuze een aantal beperkingen. Zo beschikken apotheken niet over informatie over indicaties, waardoor indicatoren die betrekking hebben op het wel of niet voorschrijven bij voorbaat afvallen. 2.4 Definiëren indicatoren Uiteindelijk resteren tien indicatoren die meegaan in de verzameling en analyse van benodigde gegevens. Zie voor de definities van de betreffende indicatoren (bijvoorbeeld de precieze vermelding van relevante ATC-codes) de hoofdstukken 3 tot en met 6. De rapportage van de uitkomsten begint daar telkens met de definitie van de desbetreffende indicator. 2.5 Verzamelen gegevens De gegevens voor deze BMV zijn (zie ook paragraaf 2.3) afkomstig van SFK. De uiteindelijke scores, die betrekking hebben op het volledige kalenderjaar 2005, zijn gebaseerd op gegevens van 1133 openbare apotheken, dat wil zeggen ruim 70% van de apotheken die deelnemen aan SFK. Omdat anders niet alle indicatoren kunnen worden berekend zijn alleen apotheken met een complete historie van twee jaar meegenomen. De betreffende 1133 apotheken vormen 63% van het KNMP-bestand van alle apotheken in Nederland. Zie onderstaand overzicht voor een differentiatie naar districten van alle apotheken in Nederland en het percentage waarvan de BMV gegevens gebruikt. 11

12 District Aantal apotheken Apotheken BMV 1 Amsterdam N = 57% 2 Haarlem-Kennemerland N = 0 6% 3 Noord-Holland-Noord N = 1 65% 4 Den Haag e.o. N = 9 65% 5 Rijnland & Midden-Holland N = 0 55% 6 Rotterdam e.o. N = 115 5% 7 Zuid-Holland-Zuid N = 63 76% Zeeland N = 25 6% 9 West-Brabant N = 76 76% 10 Noord-Brabant-Noordoost N = 69 55% 11 Limburg N = % 12 Utrecht N = 91 69% 13 Gooi Eemland N = 9 57% 14 Groot Gelre N = % 15 Stedendriehoek N = 57 47% Zwolle-Flevoland N = 5 6% 17 Twente N = 62 7% 1 Drenthe N = 54 70% 19 Friesland N = 54 59% 20 Groningen N = 56 6% 21 Westland Schieland Delfland N = 54 61% 22 Midden-Brabant N = 42 67% 23 Zuidoost-Brabant N = 61% N = % 2.6 Analyseren gegevens Per indicator hebben we dezelfde scores berekend. Deze scores komen ook terug in de hoofdstukken 3 tot en met 6 bij de rapportage van de uitkomsten. Ten eerste een aantal scores (van apotheken) op landelijk niveau: het gemiddelde (GEMID), de standaarddeviatie (STDEV 6 ), de laagste score (LAAG), de hoogste score (HOOG) en de percentielscore bij 95% (PERC 95% 7 ). Ten tweede de gemiddelde scores per regio (de voormalige DHV-districten). Deze scores (zie bijlage 1) geven we in de hoofdstukken 3 tot en met 6 weer in de vorm van landkaarten. De kleur op de landkaart geeft aan of een district boven het landelijk gemiddelde (groen), onder het gemiddelde (rood) of gelijk aan het gemiddelde (geel) scoort. Ten derde de gemiddelde score per zorgverzekeraar. Omdat het merendeel van de districten een of twee dominante zorgverzekeraars kent, zijn deze scores grotendeels een soort verbijzondering van de gemiddelde score per district. Bijvoorbeeld: als het district Friesland op een indicator hoog of laag scoort, scoort zorgverzekeraar De Friesland navenant hoog of laag. De gemiddelde scores per zorgverzekeraar zijn daarom uitsluitend als bijlage (zie bijlage 2) toegevoegd. Voor de berekening van deze scores is per apotheek bekeken welke zorgverzekeraar daar de meeste patiënten heeft. Vervolgens zijn alle patiënten toegewezen aan de betreffende zorgverzekeraar. 6 Deze geeft de gemiddelde spreiding rond het gemiddelde weer. 7 Deze waarde geeft aan dat 95% van alle scores lager is dan de desbetreffende score. De percentielscore bij 95% corrigeert zo als het ware voor eventuele extreme scores aan de bovenkant en geeft daarmee een meer betrouwbare indicatie van de in praktijk maximaal haalbare score. 12

13 Onderstaand overzicht geeft per district een beeld van: het aantal apotheken waarvan gegevens zijn gebruikt voor deze BMV, de dominante zorgverzekeraar(s), dat wil zeggen de zorgverzekeraar(s) waarvan 25% of meer van de apotheken aangeeft dat daar de meeste patiënten verzekerd zijn. Daarbij is geen rekening gehouden met het absolute aantal patiënten van apotheken. Verder is het van belang te realiseren dat het een momentopname betreft van vóór de invoering (per 1 januari 2006) van de nieuwe zorgverzekeringswet. Een flink aantal verzekerden heeft sindsdien de overstap gemaakt naar een andere zorgverzekeraar. District Aantal apotheken Dominante zorgverzekeraar (deelnemers BMV) 1 Amsterdam N = 50 Agis (96% apotheken) 2 Haarlem-Kennemerland N = 54 Achmea (46% apotheken) Zorg en Zekerheid (30% apotheken) 3 Noord-Holland-Noord N = 53 Univé (57% apotheken) Achmea (40% apotheken 4 Den Haag e.o. N = 64 Delta Lloyd/OHRA (73% apotheken) 5 Rijnland & Midden-Holland N = 44 Zorg en Zekerheid (9% apotheken) 6 Rotterdam e.o. N = 67 Achmea (75% apotheken) 7 Zuid-Holland-Zuid N = 4 Trias (52% apotheken) OZ (31% apotheken) Zeeland N = 17 CZ (65% apotheken) OZ (29% apotheken) 9 West-Brabant N = 5 OZ (53% apotheken) VGZ (34% apotheken) 10 Noord-Brabant-Noordoost N = 3 VGZ (71% apotheken) CZ (24% apotheken) 11 Limburg N = 76 CZ (59% apotheken) VGZ (41% apotheken) 12 Utrecht N = 63 Agis (6% apotheken) 13 Gooi Eemland N = 51 Agis (94% apotheken) 14 Groot Gelre N = Menzis (6% apotheken) 15 Stedendriehoek N = 27 Agis (41% apotheken) Salland (37% apotheken) Zwolle-Flevoland N = 5 Achmea (7% apotheken) 17 Twente N = 54 Menzis (100% apotheken) 1 Drenthe N = 3 Achmea (97% apotheken) 19 Friesland N = 32 De Friesland (97% apotheken) 20 Groningen N = 3 Menzis (97% apotheken) 21 Westland Schieland Delfland N = 33 DSW (91% apotheken) 22 Midden-Brabant N = 2 VGZ (64% apotheken) CZ (25% apotheken) 23 Zuidoost-Brabant N = 54 CZ (50% apotheken) VGZ (31% apotheken) N =

14 2.7 Rapporteren gegevens Twee van de tien indicatoren betreffen de keuze wel of niet voorschrijven. Het gaat hierbij om het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij astma respectievelijk het gebruik van cholesterolverlagers bij diabetes. Hoewel de indicatie in de bestanden van SFK ontbreekt, kan deze worden afgeleid uit het gebruik van middelen bij astma respectievelijk diabetes. In hoofdstuk 3 beschrijven wij de landelijke en regionale scores op deze twee indicatoren die iets zeggen over mogelijke 'onderbehandeling'. Naast 'onderbehandeling' kan uiteraard ook sprake zijn van 'overbehandeling'. Zoals aangegeven in paragraaf 2.3 waren voor deze, met name voor antibiotica, benzodiazepinen en maagmiddelen relevante indicatoren, onvoldoende gegevens beschikbaar. In een volgende uitgave van de BMV hopen wij deze indicatoren alsnog te kunnen toevoegen. Vier van de tien indicatoren zijn gericht op geneesmiddelenkeuze. In hoofdstuk 4 beschrijven wij onder het kopje 'therapiekeuze' de scores op twee indicatoren (het gebruik van voorkeursmiddelen antibiotica, het gebruik van voorkeursmiddelen bij maagklachten) waarbij de keuze gebaseerd is op inhoudelijke overwegingen. In hoofdstuk 5 beschrijven we onder het kopje 'doelmatigheid' de scores op twee indicatoren (het gebruik van generieke antidepressiva, het niet gebruiken van een nieuw 'me too'-preparaat bij cholesterolverlagers) waarbij ook financiële overwegingen een rol spelen. De overige vier indicatoren hebben betrekking op andere aspecten van kwaliteit. Daartoe behoren bijvoorbeeld dosering en therapieduur. De scores hierop komen in hoofdstuk 6 aan bod. We beginnen het volgende deel van de rapportage echter met een intermezzo. Daarin geven we een toelichting op de interpretatie van de scores in de hoofdstukken daarna. 14

15 Intermezzo: interpretatie uitkomsten In de volgende hoofdstukken (3 tot en met 6) laten we zien hoe huisartsen in Nederland als geheel en in de 23 daarbinnen onderscheiden districten scoren op de indicatoren van onze BMV. Daarbij past een korte toelichting. Een benchmark biedt geen absoluut antwoord op de vraag hoe goed er wordt voorgeschreven. Een score van bijvoorbeeld 70% kan niet vertaald worden in een absolute waardering, bijvoorbeeld voldoende of goed. Ook kan daaruit niet geconcludeerd worden dat het beter kan en - zo ja - hoeveel beter. Een benchmark is een spiegel die laat zien hoe personen of organisaties - in het geval van onze benchmark voorschrijven districten c.q. zorgverzekeraars - scoren in vergelijking met andere personen of organisaties. Grotere variatie tussen districten/zorgverzekeraars suggereert dat in elk geval voor de laag scorende districten/zorgverzekeraars verdere kwaliteitswinst mogelijk is. Het geeft niet aan of de hoog scorende districten/zorgverzekeraars al het maximum hebben bereikt of wellicht óók nog beter kunnen. Lage variatie geeft aan dat elk district/elke zorgverzekeraar het even goed óf even slecht doet. De wenselijke c.q. maximaal haalbare score is niet per definitie 100%. Om toch iets hierover te kunnen zeggen rapporteren we in de volgende hoofdstukken per indicator zowel de hoogste score als de percentielscore bij 95% (zie ook paragraaf 2.6). Het betreft scores op het niveau van aan de BMV deelnemende apotheken, dus géén scores op het niveau van districten c.q. zorgverzekeraars. Het risico van de hoogste score als richtlijn voor het maximaal haalbare is dat het daarbij om één enkele, uitzonderlijke score kan gaan. Niet representatief dus voor het grote geheel. Door uit te gaan van de percentielscore bij 95% corrigeren we voor de allerhoogste scores. Zo verminderen we het risico van beïnvloeding door extreme scores. Het gebruiken van de percentielscore maakt het gemakkelijker voor districten/zorgverzekeraars om te bepalen op welke indicator verhoudingsgewijs de meeste winst valt te boeken. Dat hoeft niet per definitie de laagst scorende indicator te zijn. Ter illustratie District 1 scoort op indicator X 42% en op indicator Y 56%. De bijbehorende percentielscores bij 95% blijken respectievelijk 45% (bij indicator X) en 75% (bij indicator Y). Dat betekent dat district 1 voor indicator X 93,3% 9, maar voor indicator Y 74,7% 10 van de (volgens de percentielscore bij 95%) maximale score haalt. Ondanks de hogere score op indicator Y is daar méér kwaliteitswinst te behalen dan op de ogenschijnlijk lager scorende indicator X. Door hun scores op bovenstaande wijze te interpreteren, kunnen districten c.q. zorgverzekeraars het beste zicht krijgen op hun relatieve sterkten en zwakten en op basis daarvan desgewenst speerpunten voor regionaal beleid bepalen. Zie noot 7. 9 (42 : 45) x 100% = 93,3%. 10 (56 : 75) x 100% = 74,7%. 15

16 3 Indicatoren in beeld Deel I: Onderbehandeling? 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven we de uitkomsten van de BMV voor een tweetal indicatoren. Deze indicatoren hebben betrekking op de keuze wel of niet voorschrijven en kunnen worden beschouwd als indicatoren voor mogelijk ondergebruik. 3.2 Gebruik inhalatiecorticosteroïden bij astma De NHG-standaard Astma volwassenen: behandeling (2001) adviseert bij persisterend astma altijd (stap 2 tot en met stap 4 van de behandeling) het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. De indicatie persisterend astma is af te leiden uit herhaald gebruik van astmamiddelen. Definitie indicator gebruik inhalatiecorticosteroïden bij astma teller aantal patiënten jonger dan 40 jaar met inhalatiecorticosteroïden (R03BA, R03BC, R03AK06, R03AK07) noemer aantal patiënten jonger dan 40 jaar met astmamiddelen* (R03) * Uitgezonderd patiënten 11 met slechts 1 voorschrift voor astmamiddelen Tabel 1: Uitkomsten (landelijk) gebruik inhalatiecorticosteroïden bij astma gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 1,% 5, 40,54% 97,70% 90,4% Gemiddelde score is nu 90,5% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score Met een landelijk gemiddelde van 1,% behoort het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij astma tot de indicatoren die relatief hoog scoren. De gemiddelden per district variëren van 79% tot en met 6%. Figuur 1 laat zien dat onder andere in en rondom de grote steden (Den Haag, Amsterdam, Rotterdam) en in enkele zuidelijke districten (Zeeland, Limburg, Zuidoost-Brabant, Midden-Brabant) de score iets onder het landelijk gemiddelde uitvalt. 11 De leeftijdsgrens van 40 jaar is vanwege het feit dat daarboven de desbetreffende middelen ook kunnen worden voorgeschreven voor COPD, waarbij dan andere richtlijnen gelden.

17 Figuur 1 Uitkomsten gebruik inhalatiecorticosteroïden bij astma boven het landelijk gemiddelde onder het landelijk gemiddelde gelijk aan het landelijk gemiddelde 3.3 Gebruik statines bij diabetes De NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (2006) adviseert aan vrijwel alle patiënten met diabetes mellitus type 2 behandeling met een statine voor te schrijven. Uitzondering op de regel: "Bij nietrokende vrouwen tot 60 jaar en niet-rokende mannen tot 50 jaar bij wie de diabetes korter dan tien jaar bestaat, met een goede glykemische instelling (Hbalc < 7%), een goede bloeddruk en geen albuminurie, is het risico op hart- en vaatziekten relatief laag en daarmee de indicatie voor een statine minder stringent. Bij deze groep kan de huisarts de overwegingen om wel of niet met een statine te starten met de patiënt bespreken." De indicatie diabetes is af te leiden uit herhaald gebruik van diabetesmiddelen. Definitie indicator gebruik statines bij diabetes teller noemer aantal patiënten met diabetesmiddelen (A10) gecombineerd met statine (C10AA) aantal patiënten met diabetesmiddelen (A10)* * Uitgezonderd patiënten met slechts 1 voorschrift voor diabetesmiddelen Tabel 2: Uitkomsten (landelijk) gebruik statines bij diabetes gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 4,0%,9 0,00% 4,15% 63,2% Gemiddelde score is nu 75,9% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score 17

18 Het totaal aantal gebruikers van diabetesmiddelen bedroeg in volgens een raming van de GIPdatabank van het CVZ - ruim Iets minder dan de helft daarvan slikt daarnaast ook een statine. Figuur 2: Uitkomsten gebruik statines bij diabetes boven het landelijk gemiddelde onder het landelijk gemiddelde gelijk aan het landelijk gemiddelde Figuur 2 toont behoorlijke verschillen tussen districten. Evenals bij de vorige indicator scoren de grote steden ook hier onder het landelijk gemiddelde. De zuidelijke districten daarentegen scoren hier overwegend boven het landelijk gemiddelde. Van de 23 districten scoren er 4 op beide indicatoren uit dit hoofdstuk boven het landelijk gemiddelde: Noord-Holland-Noord, West-Brabant, Noord-Brabant-Noordoost en Drenthe. Van de 23 districten scoren er 6 op beide indicatoren uit dit hoofdstuk onder het landelijk gemiddelde: Amsterdam, Den Haag e.o., Rotterdam e.o., Zeeland, Groot Gelre en Twente. 1

19 4 Indicatoren in beeld Deel II: Therapiekeuze 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven we de uitkomsten van toepassing van de BMV voor een tweetal indicatoren. Deze indicatoren hebben betrekking op het al dan niet gebruiken van voorkeursmiddelen. 4.2 Gebruik voorkeursmiddelen antibiotica De NHG-standaard Urineweginfecties (2005) adviseert ongecompliceerde urineweginfecties te behandelen met een vijfdaagse kuur nitofurantoïne (eerste keus), een driedaagse kuur trimethoprim (tweede keus) of een eenmalige gift fosfomycine (derde keus). "(Fluor)chinolonen als norfloxacine en ciprofloxacine worden voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties beschouwd als 'reservemiddelen' die uitsluitend op grond van de uitslag van een kweek met resistentiebepaling dienen te worden voorgeschreven." Ook uit een nadere toelichting (noot 34) blijkt "in brede kring consensus over de opvatting dat ongecompliceerde urineweginfecties in eerste instantie behandeld dienen te worden met 'klassieke' middelen en dat cefalosporinen en fluorchinolonen in het kader van een rationeel antibioticabeleid beschouwd dienen te worden als 'reservemiddelen'." Het Farmacotherapeutisch Kompas 2006 verbreedt bovenstaande conclusie ook naar andere indicaties: De cefalosporinen, vooral die van de tweede en derde generatie, dienen vanwege hun grote trefkans bij ernstige infecties als 'reserve' antimicrobiële middelen te worden beschouwd. Om resistentieontwikkeling te voorkomen, dienen de gefluorideerde chinolonen als 'reserve' antimicrobiële middelen achter de hand te worden gehouden. Het Kompas voegt er eigenlijk nog een middel aan toe: De indruk bestaat dat de combinatie amoxicilline plus clavulaanzuur te veel onnodig ('te breed' gezien het spectrum) wordt voorgeschreven. Met name in de eerstelijnszorg is het aantal indicaties voor de combinatie zeer beperkt. Definitie indicator voorkeursmiddelen antibiotica teller noemer aantal voorschriften voorkeursmiddelen: geen amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02), cefalosporinen (J01D), chinolonen (J01M) aantal voorschriften antibiotica (J01) 19

20 Tabel 3: Uitkomsten (landelijk) voorkeursmiddelen antibiotica gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 0,6% 4,3 60,77% 91,54% 6,7% Gemiddelde score is nu 93,0% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score Het totaal aantal voorschriften antibiotica bedroeg in volgens een raming van de GIPdatabank - ruim 6.5 miljoen. Uit onze (SFK) gegevens blijkt, dat ruim 0% daarvan conform standaard geen voorschrift is voor een van de beoogde reservemiddelen. Figuur 3: Uitkomsten voorkeursmiddelen antibiotica boven het landelijk gemiddelde onder het landelijk gemiddelde gelijk aan het landelijk gemiddelde De gemiddelden per district variëren van 77% tot en met 4%. Onder andere de noordoostelijke districten (Zwolle-Flevoland, Drenthe, Friesland, Groningen) en het merendeel van de provincie Noord- Brabant (Noord-Brabant-Noordoost, Midden-Brabant, Zuidoost-Brabant) scoren iets boven het landelijk gemiddelde. 4.3 Gebruik voorkeursmiddelen maagklachten De NHG-standaard Maagklachten (2003) adviseert bij een eerste episode van milde maagklachten te starten met een antacidum, bij ernstiger klachten of onvoldoende effect van het antacidum met een H2-receptorantagonisten. "Protonpompremmers hebben bij een eerste episode van maagklachten geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van H2-receptorantagonisten." Definitie indicator voorkeursmiddelen maagklachten teller noemer aantal nieuwe gebruikers* van maagmiddelen dat start met antacida (A02A) of H2-receptorantagonisten (A02BA) nieuwe gebruikers* van maagmiddelen (A02, A02BA, A02BC) * Uitgezonderd gebruikers van NSAID's (M01A). Deze gebruikers worden uitgezonderd omdat de NHG-standaard het voorschrijven van protonpompremmers adviseert ter preventie van complicaties door het (langdurig) gebruik van NSAID's. 20

21 Tabel 4: Uitkomsten (landelijk) voorkeursmiddelen maagklachten gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 2,2% 10,4 4,43% 69,57% 47,7% Gemiddelde score is nu 59,1% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score Met een landelijk gemiddelde van 2,2% scoort de indicator voorkeursmiddelen maagklachten veruit het laagste van alle indicatoren uit de BMV 12. Figuur 4: Uitkomsten voorkeursmiddelen maagklachten boven het landelijk gemiddelde onder het landelijk gemiddelde gelijk aan het landelijk gemiddelde Figuur 4 toont behoorlijke verschillen tussen districten. De gemiddelden variëren van 21% tot en met 42%. Vooral de westelijke districten scoren, met uitzondering van Den Haag e.o. en Haarlem- Kennemerland, boven het landelijk gemiddelde. Van de 23 districten scoren er 3 op beide indicatoren uit dit hoofdstuk boven het landelijk gemiddelde: Utrecht, Zwolle-Flevoland en Midden-Brabant. Van de 23 districten scoren er eveneens 3 op beide indicatoren uit dit hoofdstuk onder het landelijk gemiddelde: Haarlem-Kennemerland, Den Haag e.o. en Groot Gelre. Beide laatstgenoemde districten scoorden ook op de indicatoren uit het vorige hoofdstuk onder het landelijk gemiddelde. 12 De lage score kan deels een gevolg zijn van de vrije beschikbaarheid (zonder recept) van antacida en H2-receptorantagonisten (lage dosering). Mogelijk melden patiënten met maagklachten zich pas na gebruik van een antacidum of H2-receptorantagonist als zelfzorgmiddel, en wordt een vervolgens voorgeschreven protonpompremmer - eigenlijk ten onrechte - als eerste uitgifte beschouwd. 21

22 5 Indicatoren in beeld Deel III: Doelmatigheid 5.1 Inleiding Bij de keuze voor het gebruik van bepaalde geneesmiddelen spelen in eerste instantie inhoudelijke overwegingen een belangrijke rol. Zeker wanneer na inhoudelijke afweging verschillende middelen overblijven kunnen ook financiële overwegingen (doelmatigheid) een rol spelen. In dit hoofdstuk beschrijven we de uitkomsten van toepassing van de BMV voor een tweetal indicatoren die (mede) daarop betrekking hebben: de keuze generiek of specialité, de keuze 'oud' of nieuw. 5.2 Gebruik generieke antidepressiva Een van de mogelijke financiële overwegingen bij de keuze van middelen is de keuze tussen generiek en specialité. Daarbij gaat het dus niet om de keuze van het specifieke middel zelf, maar om de keuze uit verschillende varianten daarvan. Uit een oogpunt van doelmatigheid verdient in principe - uiteraard alleen bij beschikbaarheid daarvan - de generieke variant de voorkeur. De keuze generiek versus specialité is onder andere aan de orde bij het gebruik van SSRI's. Definitie indicator voorkeursmiddelen antidepressiva teller noemer aantal generieke voorschriften SSRI's (N06AB) aantal voorschriften SSRI's (N06AB) Tabel 5: Uitkomsten (landelijk) gebruik generieke antidepressiva gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 2,6% 11,5 15,29% 9,1% 93,% Gemiddelde score is nu,1% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score Het aantal voorschriften SSRI's bedroeg in volgens een raming van de GIP-databank - bijna 3,4 miljoen. Volgens onze (SFK) gegevens was 3% daarvan een generieke variant. Deze indicator belandt daarmee in de top drie van hoogste (landelijke) scores. Ook qua standaarddeviatie en range behoort deze indicator tot de koplopers. 22

23 Figuur 5: Uitkomsten gebruik generieke antidepressiva boven het landelijk gemiddelde onder het landelijk gemiddelde gelijk aan het landelijk gemiddelde De gemiddelden van de districten variëren van 72% tot en met 9%. Met uitzondering van Drenthe scoren met name de noordoostelijke districten boven het landelijk gemiddelde. De westelijke districten daarentegen scoren, met uitzondering van Amsterdam, onder het landelijk gemiddelde. 5.3 Gebruik 'oude' cholesterolverlagers Evenals bij de keuze tussen generiek en specialité gaat het ook bij het al dan niet gebruiken van nieuwe middelen vaak ook om een financiële afweging. Uit een oogpunt van doelmatigheid verdient het gebruik van 'me too'-preparaten doorgaans geen voorkeur. Deze indicator is onder andere aan de orde bij het gebruik van cholesterolverlagers. Het sinds maart 2003 verkrijgbare rosuvastatine is, afgezien van simvastatine combinatiepreparaten, de nieuwste cholesterolsyntheseremmer. Volgens de GIP-databank steeg het aandeel rosuvastatine daarin (gebaseerd op aantal voorschriften) de afgelopen jaren van 4,6% in 2003 naar 10,1% in Een snelle stijger dus. Rosuvastatine (Crestor) staat op nummer 9 in de top van geneesmiddelen die, op basis van absolute toename ten opzichte van 2004, het sterkst zijn gestegen in de totale kosten in Definitie indicator gebruik 'oude' cholesterolverlagers teller noemer aantal voorschriften statines (C10AA) zonder rosuvastatine (C10AA07) aantal voorschriften statines (C10AA) 13 Bron: GIP-databank, CVZ. 23

24 Tabel 6: Uitkomsten (landelijk) gebruik 'oude' cholesterolverlagers gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 9,5% 5,4 51,35% 100,00% 96,6% Gemiddelde score is nu 92,7% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score Deze score bevestigt (in spiegelbeeld) het hierboven geschetste snel gestegen marktaandeel van de relatieve nieuwkomer. Landkaart 6: Uitkomsten gebruik oude cholesterolverlagers boven het landelijk gemiddelde onder het landelijk gemiddelde gelijk aan het landelijk gemiddelde De gemiddelde scores van de districten variëren van 4% tot en met 93%. Evenals bij de vorige indicator (gebruik generieke antidepressiva) scoren de noordoostelijke districten in het algemeen boven het landelijk gemiddelde. Van de 23 districten scoren er 7 op beide indicatoren uit dit hoofdstuk boven het landelijk gemiddelde: Amsterdam, Utrecht, Gooi Eemland, Groot Gelre, Stedendriehoek, Zwolle-Flevoland en Midden- Brabant. Van de 23 districten scoren er 5 op beide indicatoren uit dit hoofdstuk onder het landelijk gemiddelde: Haarlem-Kennemerland, Noord-Holland-Noord, Rijnland & Midden-Holland, Limburg en Westland Schieland Delfland. 24

25 6 Indicatoren in beeld Deel IV: Overige aspecten kwaliteit 6.1 Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven we de uitkomsten van toepassing van de BMV voor de vier overige indicatoren. Twee ervan hebben betrekking op het gebruik van antidepressiva, twee andere op het gebruik van benzodiazepinen. 6.2 Niet vroegtijdig stoppen antidepressiva Volgens de NHG-standaard Depressieve stoornis (2003) is het van belang dat de huisarts bij een eerste voorschrift van een antidepressivum uitlegt "..dat het effect op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar is en dat eventuele bijwerkingen vooraf gaan aan het beoogde effect. Daarom is een goede motivatie van de patiënt van groot belang om de therapietrouw te waarborgen." "Na vier tot zes weken wordt het effect van de medicatie en de eventuele bijwerkingen geëvalueerd. Bij voldoende respons (afname van depressieve symptomen) en geen of acceptabele bijwerkingen wordt de medicatie in principe zes maanden voortgezet. Daarna wordt de medicatie gedurende een periode van vier weken geleidelijk uitgeslopen ( )." Met andere woorden: met het oog op zowel effectiviteit als doelmatigheid (voorkomen verspilling van geneesmiddelen) is het van belang te voorkomen dat nieuwe gebruikers vroegtijdig stoppen met het slikken van antidepressiva. Definitie indicator niet vroegtijdig stoppen antidepressiva teller aantal nieuwe gebruikers antidepressiva (N06A) eerste helft 2005 met meer dan twee voorschriften antidepressiva in geheel 2005 noemer aantal nieuwe gebruikers antidepressiva(n06a) in eerste helft 2005 Tabel 7: Uitkomsten (landelijk) niet vroegtijdig stoppen antidepressiva gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 56,9% 10, 0,00% 95,24% 73,3% Gemiddelde score is nu 77,6% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score Eerder onderzoek 14 toonde al aan dat, ondanks het advies uit de NHG-standaard, eenderde van de gebruikers van antidepressiva binnen zes weken stopt. Bovenstaande uitkomst van de BMV bevestigt het beeld. 14 Vergouwen ACM, van Hout HPJ, Bakker A. Methoden om de therapietrouw bij het gebruik van antidepressiva te verbeteren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2002, 146 (5),

26 Landkaart 7: Uitkomsten niet vroegtijdig stoppen antidepressiva boven het landelijk gemiddelde onder het landelijk gemiddelde gelijk aan het landelijk gemiddelde De gemiddelden per district variëren daarbij van 47% tot en met 63%. De noordoostelijke districten (Friesland, Drenthe, Groningen) scoren boven het landelijk gemiddelde, terwijl het merendeel van de westelijke districten (Rijnland & Midden-Holland, Westland Schieland Delfland, Amsterdam, Haarlem- Kennemerland, Rotterdam e.o., Zeeland, Den Haag e.o.) onder het landelijk gemiddelde uitkomt. 6.3 Niet langdurig gebruik antidepressiva De vorige indicator haakte in op het belang van het niet vroegtijdig stoppen met het gebruik van antidepressiva. Niet vroegtijdig stoppen betekent echter niet nooit stoppen. De NHG-standaard Depressieve stoornis meldt hierover het volgende: Bij voldoende respons (afname van depressieve symptomen) en geen of acceptabele bijwerkingen wordt de medicatie in principe zes maanden voortgezet. Daarna wordt de medicatie gedurende een periode van vier weken geleidelijk uitgeslopen ( ). Bij onvoldoende respons wordt de dosering verhoogd tot er effect optreedt, mits de bijwerkingen acceptabel zijn. Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen (of intolerantie) wordt de medicatie uitgeslopen en wordt in overleg met de patiënt eventueel gekozen voor een ander antidepressivum. ( ). Indien er wederom geen respons of onacceptabele bijwerkingen optreden, wordt de medicatie uitgeslopen of wordt overleg gepleegd met de psychiater. Bij een recidiverende of chronische depressie kan de huisarts bij onvoldoende effect van nietmedicamenteuze behandelingen, een onderhoudsbehandeling gedurende één tot vijf jaar met antidepressiva overwegen. Incidenteel, bijvoorbeeld bij aanhoudende recidiverende klachten na afbouw of staken van de antidepressiva, kan de medicatie langer worden voortgezet. Noot 43: Er ontbreekt wetenschappelijke onderbouwing voor het geven van specifieke indicaties voor een onderhoudsbehandeling en de duur ervan bij recidiverende depressies. Het Farmacotherapeutisch kompas adviseert bij twee depressies in een periode van vijf jaar een onderhoudsbehandeling van minimaal twee jaar, en bij drie depressies of meer een onderhoudsbehandeling van ten minste drie jaar. 26

27 Met andere woorden: het gebruik van antidepressiva wordt in de regel na een bepaalde periode weer uitgeslopen. Definitie indicator niet langdurig gebruik antidepressiva teller noemer aantal gebruikers antidepressiva (N06A) in 2005 (met meer dan twee voorschriften) met in 2003 geen en/of in 2004 niet meer dan twee voorschriften antidepressiva aantal gebruikers antidepressiva(n06a) in 2005 (met meer dan twee voorschriften) Tabel : Uitkomsten (landelijk) niet langdurig gebruik antidepressiva gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 41,9%,2 26,09% 100,00% 54,% Gemiddelde score is nu 76,5% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score Het totaal aantal gebruikers van antidepressiva bedroeg in volgens een raming van de GIPdatabank - bijna Het landelijk gemiddelde van 42% uit onze BMV suggereert dat veel gebruikers langdurig antidepressiva gebruiken. In combinatie met de vorige indicator levert dat het volgende beeld op: een behoorlijk aantal nieuwe gebruikers haakt voortijdig af (te vroege stoppers). Van de nieuwe gebruikers die niet voortijdig afhaken, haakt een behoorlijk aantal vervolgens helemaal niet af (te late stoppers). Op beide fronten is dus nog de nodige kwaliteitswinstwinst te boeken. Landkaart : Uitkomsten niet langdurig gebruik antidepressiva boven het landelijk gemiddelde onder het landelijk gemiddelde gelijk aan het landelijk gemiddelde De gemiddelden per district variëren voor de indicator niet langdurig gebruik antidepressiva van 35% tot en met 45%. Figuur lijkt grotendeels een spiegelbeeld van figuur 7. Van de 9 districten die daar boven het landelijk gemiddelde scoorden, komen er nu 7 onder het landelijk gemiddelde uit. En van de 11 districten die in figuur 7 onder het landelijk gemiddelde scoorden, komen er nu 5 (waaronder de grote steden Amsterdam, Rotterdam, Den Haag e.o.) boven het landelijk gemiddelde uit. Alleen het district Utrecht scoort op beide indicatoren boven het landelijk gemiddelde. 27

28 6.4 Geriatrische dosering benzodiazepinen De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) adviseert het terughoudend voorschrijven van benzodiazepinen: "Schrijf alleen een kortwerkende benzodiazepine zoals temazepam of de kortwerkende niet-benzodiazepine zolpidem voor. Dosering: mg temazepam (ouderen 10 mg), of 10 mg zolpidem (ouderen 5 mg)." Noot 36 voegt het volgende toe: "In de Standaard worden lagere adviesdoseringen voor bejaarden aangegeven, omdat zij door veranderde farmacokinetiek en farmacodynamiek meer gevoelig zijn voor bijwerkingen zoals sedatie en hangover overdag, met vallen en andere ongelukken als gevolg. Een systematische review van epidemiologische onderzoeken naar de relatie tussen benzodiazepinegebruik in de eerste lijn en het risico van een heupfractuur wijst op een toegenomen risico van tenminste 50% (toename varieert tussen 50% en 110%)." Met het oog op preventie van valpartijen met fracturen en/of andere vervelende gevolgen, is het van belang bij gebruik door ouderen (> 75 jaar) de geriatrische dosering te gebruiken. Definitie indicator geriatrische dosering benzodiazepinen teller noemer aantal voorschriften temazepam (N05CD07) 10 mg bij patiënten van 75 jaar en ouder aantal voorschriften temazepam (N05CD07) bij patiënten van 75 jaar en ouder Tabel 9: Uitkomsten (landelijk) geriatrische dosering benzodiazepinen gemiddelde standaarddeviatie laagste score hoogste score percentielscore bij 95% 60,1% 10,9 19,67% 100,00% 77,5% Gemiddelde score is nu 77,5% van (volgens percentielscore bij 95%) maximaal haalbare score Temazepam behoort reeds jarenlang tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen. In de SFK uitgave Data en feiten 2006 scoort temazepam met bijna 2,5 miljoen voorschriften een derde plaats in de top 10-geneesmiddelenvoorschriften Volgens een raming van de GIP-databank komt circa 3% van de betreffende voorschriften voor rekening van patiënten van 75 jaar en ouder. Van deze circa 1 miljoen voorschriften volgt 60% de lagere adviesdosering. De gemiddelden per district variëren van 47% tot en met 66%. Het hele zuiden van Nederland (de provincies Zeeland, Noord-Brabant en Limburg) scoren onder het landelijk gemiddelde. 2