Talk Overview. Dwarslaesie. Definitie Epidemiologie Diagnose Gevolgen/Complicaties Levenskwaliteit Werkhervatting Hulpmiddelen. Dwarslaesie: definitie

Transcriptie

1 Dwarslaesie Ellen Roels UZ Leuven campus Pellenberg Talk Overview Definitie Epidemiologie Diagnose Gevolgen/Complicaties Levenskwaliteit Werkhervatting Hulpmiddelen Dwarslaesie Dwarslaesie: definitie een letsel van het ruggenmerg de in het wervelkanaal verlopende zenuwwortels (cauda equina) paraplegie: uitval thv de romp en de benen tetraplegie: uitval thv de armen, de romp en de benen Letsel van het ruggenmerg Cervicaal (tetraplegie) Thoracaal (paraplegie) Lumbaal (paraplegie) Sacraal (paraplegie) Letsel van de in het wervelkanaal verlopende zenuwwortels (cauda equina) 1

2 Incidentie 1 à 2 / / jaar (ca 200 in België) Geen exacte gegevens bekend voor Belgie Tetraplegie/paraplegie 50/50% Incomplete/compleet 50/50% (trend: incomplete ) Oorzaak Trauma (ongeval) 75% VKO, AO, val, sport, geweld, zelfmoord Niet-traumatisch 25% myelitis, spondylodiscitis, vasculair (myeluminfarct, bloeding), multiple sclerose (MS), discus hernia, iatrogeen, tumoren(meta s), tuberculose Fractuur D2-D3 Fractuur dorsale wervelkolom, CT 2

3 Myelomalacie C3 na contusio medullaris Spondylodiscitis Leeftijd / geslacht Traumatische 15 à 30 jaar 2 piek op oudere leeftijd m/v : 4/1 Niet -traumatische gemiddeld 55j m/v : 3/2 Trend meer incomplete letsels (vooral cervicaal) toename gemiddelde leeftijd Levensverwachting 19 eeuw: 85% WO II: start revalidatie, progressieve daling van de mortaliteit 1960: 30% 1970: 15% 1980: 6% Nu: levensverwachting parapleeg = tetrapleeg -5 à 10 jaar 3

4 Diagnose: Classificatie ASIA-side Americal spinal injury association (ASIA) ASIA impairment scale (AIS) Sensibel niveau A. Pijn B. Lichte tast 4

5 Overig onderzoek:: (propriocepsis duim en grote teen, anaalreflex, bulbocavernosusreflex, testen andere spieren) Meest caudale segment met intacte functie Incompleet = aanwezigheid van enige S4-S5 of diepe anale sensatie bij RT Caudale uitbreiding van gedeeltelijk geïnnerveerde segmenten (Alleen bij AIS-A invullen) 9/10/2012 dermatomen 0 = afwezig(tast-pijn) 1 = gestoord(tast-pijn) 2 = normaal(tast-pijn) NT= niet testbaar NEUROLOGISCHE STANDAARDCLASSIFICATIE DWARSLAESIE Naam: Onderzoeker: Datum: Motoriek Sensibiliteit Testspieren Testpunten Tast Pijn 0 = afwezig R L R L 1 = gestoord 2 = normaal C2 C3 R L C4 C5 Elleboog flexie C5 C6 Pols extensie C6 C7 Elleboog extensie C7 C8 Vinger flexie (DIP III) C8 T1 Vingers spreiden (Dig V) T1 T2 MOTOR SCORE T3 ARMEN T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 Heup flexie L2 L2 L3 Knie extensie L3 L4 Enkel dorsaalflexie L4 = testpunt L5 Hallux extensie L5 S1 Enkel plantairflexie S1 S2 S3 Sfincter Ani j/n S4-5 Anale sensatie j/n NT = niet testbaar Classificatie: sensibel niveau laagste huidsegment (dermatoom) met normaal gevoel ongestoord pijn- en fijne tastgevoel score 2 li en re apart MOTOR SCORE PIJN SCORE max 112 BENEN TAST SCORE max 112 Neurologisch niveau Sens / Mot niveau Compleet of incompleet Zone partiële innervatie R L willekeurige motoriek of sensibiliteit in R L Sens Sens Mot Asia Impairment Scale Mot === Dit formulier mag vermenigvuldigd, doch niet veranderd worden zonder toestemming van het Nederlands-Vlaams. Dwarslaesie Genootschap. === 5

6 Motorisch onderzoek 0 volledige paralyse 1 palpabele of zichtbare contractie 2 actieve beweging, zwaartekracht uitgeschakeld, volledige ROM. 3 actieve beweging tegen zwaartekracht in, volledige ROM. 4 actieve beweging tegen matige weerstand in, volledige ROM. 5 actieve beweging tegen volledige weerstand in, volledige ROM. NT niet testbaar. C5 Elleboog flexie C6 Pols extensie C7 Elleboog extensie C8 Vinger flexie T1 Vingers spreiden Motorisch niveau L2 Heup flexie L3 Knie extensie L4 Enkel dorsiflexie L5 Hallux Extensie S1 Enkel plantairflexie Motorisch niveau Het motorisch niveau wordt benoemd naar het meest caudaal geïnnerveerde myotoom waarvan de testspier tenminste een kracht graad 3 heeft, terwijl de kracht van de één niveau hoger gelegen testspier 5 moet bedragen. SPIERTEST 0. Paralyse 1. Palpabele of zichtbare contractie. 2. Actieve beweging, zwaartekracht uitgeschakeld, volledige range of motion. 3. Actieve beweging tegen zwaartekracht in, volledige range of motion. 4. Actieve beweging tegen zwaartekracht en enige weerstand in, volledige range of motion. 5. Actieve beweging tegen zwaartekracht en volledige weerstand in, volledige range of motion. NT Niet testbaar. 5* Als een patiënt geen optimale kracht of geen volledige range of motion heeft, kan een onderzoeker overwegen om de spierkracht toch als normaal te beoordelen als naar zijn oordeel de beperkende factoren niet op neurologisch gebied liggen. Voorbeelden hiervan zijn factoren zoals immobilisatie, pijn of contracturen. AIS: ASIA IMPAIRMENT SCALE A = Compleet Afwezige motoriek en sensibiliteit in de sacrale segmenten S4-S5. B = Incompleet Afwezige motoriek maar aanwezige sensibiliteit onder het laesieniveau doorlopend t/m S4-S5. C = Incompleet Aanwezige motoriek onder het laesieniveau, waarbij meer dan de helft van de testspieren een kracht minder dan graad 3 heeft. D = Incompleet Aanwezige motoriek onder het laesieniveau waarbij tenminste de helft van de testspieren een kracht graad 3 of meer heeft. E = Normaal Motorische en sensibele functies normaal. KLINISCHE SYNDROMEN Central Cord Brown-Sequard Anterior Cord Conus medullaris Cauda Equina STAPPEN IN DE CLASSIFICATIE De volgende stappen worden aanbevolen in de classificatie van dwarslaesie patiënten. 1. Bepaal rechts en links het sensibele niveau. 2. Bepaal rechts en links het motorische niveau. NB: in gebieden waar geen myotoom getest kan worden, wordt verondersteld dat het motorische niveau gelijk is aan het sensibele niveau. 3. Bepaal het neurologische niveau. Dit is het meest caudale segment waar de motorische en sensibele functie aan beide kanten normaal is, zoals bepaald in stap 1 en Bepaal of de laesie compleet of incompleet is (sacral sparing). De laesie is COMPLEET: Als er GEEN willekeurige anale contractie is. EN alle sensibele scores in S4-5 NUL(0) zijn. EN er GEEN enkele anale sensatie is. In alle andere gevallen is de laesie incompleet. 5. Bepaal de ASIA Impairment Scale (AIS): Is de laesie compleet? NEE Indien JA AIS = A Noteer ZPI. (ZPI: Noteer het meest caudale dermatoom of myotoom aan elke kant met een score van tenminste1) Is de laesie motorisch incompleet? JA Indien NEE AIS = B (Ja = willekeurige anale contractie OF motorische functie meer dan drie niveaus onder het motorische niveau aan die kant) Heeft tenminste de helft van de testspieren onder het neurologisch niveau een graad 3 of meer? NEE JA AIS=C AIS=D Als de sensibele en motorisch functie in alle segmenten normaal is AIS=E NB: AIS E wordt gebruikt in een follow up test als iemand met een gedocumenteerde dwarslaesie volledig herstelt. Als bij een eerste onderzoek geen sprake is van neurologische uitval, wordt de ASIA Impairment Scale niet gebruikt. === Dit formulier mag vermenigvuldigd, doch niet veranderd worden zonder toestemming van het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap === 6

7 Classificatie: compleet/incompleet een dwarslaesie is compleet wanneer er geen sensibiliteit en willekeurige motoriek aanwezig is in het laagste sacrale segment (anaal) (in)compleet Zegt alleen iets over het laagste caudale segment (S4-S5). elke dwarslaesie waarbij dit wel wordt gevonden is incompleet Asia Impairment Scale Stappen plan ZPI IS DE LAESIE COMPLEET? Alle sensibele scores in S4-5 zijn NUL Er is GEEN anale sensatie bij RT Er is GEEN willekeurige anale contractie nee IS DE LAESIE MOTORISCH INCOMPLEET? Willekeurige anale contracties OF Motorische functie meer dan 3 segmenten onder het motorisch niveau aanwezig ja HEEFT TENMINSTE DE HELFT VAN DE TESTSPIEREN ONDER HET LAESIENIVEAU EEN KRACHT 3 OF MEER? ja nee nee ja A B C D AIS : ASIA impairment scale A compleet geen S of M functie in S4-S5/ geen anale sensatie/contractie B incompleet S maar geen M functie in S4-S5 C incompleet M functie onder het niveau in minstens 3 spiergroepen of anaal en >1/2 sleutelspieren kracht <3 D incompleet M functie onder het niveau,=<1/2 sl.sp.kracht>3 E normaal: S en M 7

8 Klinische syndromen Central Cord Syndrome Anterior Cord Syndrome Posterior Cord Syndrome Brown-Séquard Syndrome Conus Medullaris Syndrome Cauda Equina Syndrome Diagnose oorzaak tetra / paraplegie niveau AIS datum (klinisch syndroom) 8

9 Voorbeeld Tetraplegie C7 AIS C, dd (central cord syndroom) tgv traumatisch VKO oorzaak tetra / paraplegie niveau ASIA datum (klinisch syndroom) Paraplegie L4 AIS D, o.b.v. hernia, d.d (cauda equina syndroom) Gevolgen motorische uitval sensibele uitval vegetatieve stoornissen Motorische uitval Spastische verlamming (UMN) Reflexboog intact, centraal zenuwstelsel Slappe verlamming (LMN) Perifeer zenuwstelsel, letsel van de voorhoorn of zenuwwortel Spinale shock slappe fase vlak na het optreden van de dwarslaesie enige tijd nodig (weken tot maanden) vooraleer de cellen in het RM hun prikkelbaarheid hernemen 9

10 Sensibele uitval prikkels worden waargenomen thv de receptoren maar ze bereiken de hersenen niet en worden bijgevolg niet bewust waargenomen Vegetatieve uitval blaasfunctie darmfunctie seksuele functie bloedsomloop ademhaling thermoregulatie Gevolgen/Compliacties van een dwarslaesie Prognose? Ademhaling Cardiovasculair Neurogene darm/gi problemen Neurogene blaas Botverwikkelingen Spasticiteit Pijn Syringomyelie Huidproblemen Obesitas Seksualiteit Prognose Geef NOOIT valse hoop! Vertrouwen behouden Eerste 8 weken zijn belangrijkst naar herstel toe Langzamer herstel van 3-6 maanden Herstel kan tot 2 jaar na letsel. 10

11 Ademhaling Insufficiëntie Infectie Atelectase (longkwab die dichtvalt) Slijmophoping Ademhaling risicogroep Verlamming vanaf niveau T8 of hoger Buikspieren Tussenribspieren Middenrif (C4) Hulpademhalingsspieren Preventie luchtweginfectie Jaarlijks griepvaccinatie en pneumococcen vaccinatie bij tetraplegen of hoge paraplegen Ademhalingsoefeningen bij risicopatienten Low treshold voor AB 11

12 Ademhalingsopvolging Longfunctietest, RX Thorax en ABG bij risicogroep DWL AHscreening door kine Slaaplabo ter opsporing van slaapapnesyndroom bij hoge para/tetra Diafragmapacemaker dwarslaesie >C4, intacte Frenicus elektroden thv de Nn. Frenici (ingeplant) magnetische coils en stimulatie-unit (extern) ritmische diafragmacontractie C.Kiekens, UZ Pellenberg Diafragmapacemaker Hart en bloedvaten Diepe veneuze trombose / longembool Preventie: elastische drukkousen, LMWH Orthostatische hypotensie (bloedddrukval bij rechtkomen) Autonome disreflexie (opstoot van plotse bloeddrukstijging) Cave ESWT!!! 12

13 Autonome disreflexie letsels = of >D6 na spinale shockfase reactie op afferente prikkeling van het RM onder het laesieniveau, meestal via de sacrale reflexboog S2-S4 OS respons met vasoconstrictie, BDh controle van hogeruit onvoldoende Autonome disreflexie uitlokkende prikkels blaasovervulling, UWI, steenvorming Darmovervulling/constipatie, acuut abdomen huidproblematiek (wonden, ingegroeide nagel, decubitus, te strakke kleding) fracturen, luxaties; spasmen; trombose vibrostimulatie, elektro-ejaculatie,coitus zwangerschap, weeën... Autonome disreflexie symptomen vasoconstrictie onder het niveau: bloeddrukstijging, koude extremiteiten, piloerectie (huidhaartjes staan recht) vasodilatatie boven het niveau: rode gelaatskleur, kloppende hoofdpijn, neuscongestie, pupilverwijding, zweten Snelle of trage polsslag Kan levensbedreigend zijn door BD Autonome disreflexie behandeling oorzakelijke prikkel wegnemen patient opzetten buikband en steunkousen verwijderen nifedipine (10 mg SL) (adalat) of captopril (capoten 25 mg) zo geen controle bekomen wordt Uitleggen aan pt en vermelden in ontslagbrief preventie blaas-en darmregulatie Voorlichting 13

14 Verwikkelingen Temperatuur koorts slechte aanpassing aan hoge of lage omgevingstemperatur (kameleoneffect) bij letsels boven T6 Maagdarmstelsel in acuut stadium Maagdilatatie Paralytische ileus Stressulcus (maagbescherming eerste 3 mndn) Darmfunctie obstipatie door verminderde peristaltiek incontinentie door onvoldoende werking van de sluitspier Behoud van stoelgangschema met regelmaat zeer belangrijk Luier vermijden Neurogene blaas Lage druk, hoge capaciteit Juiste beleid afhankelijk van leeftijd, fysieke en cognitieve toestand Moet tevens praktisch haalbaar zijn Basisecho en UDO tijdens opname 14

15 Neurogene blaas beleid Voorkeur voor intermittente (zelf) katheterisatie Ook praktisch bekijken Verblijfsonde meestal in combinatie met anticholinergica Jaarlijks monitoring d.m.v. echografie, nierfunctiemeting in BN. Ook regelmatig UDO. Luier vermijden Neurogene blaas-chirurgische opties Botuline toxine Continent katheteriseerbaar stoma (Montistoma of Mitrofanoff) Osseuze complicaties osteoporose neurogene heterotope ossificaties (sub)luxatie van de heupkop fractuur Spasticity, Lance 1980 Motor disorder characterized by a velocitydependent increase in tonic stretch reflex ( muscle tone ) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflexes, as one component of the upper motor neuron syndrome (UMNS) 15

16 Spasticiteit abnormaal hoge spierspanning, spierstijfheid (hypertonie) ongecontroleerde spiercontracties (spasmen en clonus) oorzaak : uitval van zenuwbanen die remmend werken; enkel indien reflexboog intact is/oorzakelijke prikkel Voordelen van spasticiteit Helpt spieratrofie te voorkomen Kan helpen voor steunname, stappen bij incomplete letsels Is een signaal dat iets gaande is onder laesieniveau Nadelen van spasticiteit Kan interfereren met slaap Kan pijnlijk zijn Kan gevaarlijk zijn (uit rolstoel vallen, bij transfers, bij elektronische rolstoelrijden) Kan hinderend zijn bij verzorging en ADL Spasticiteit : behandeling Moet dit? is het hinderend, pijnlijk of gevaarlijk? Opsporen en behandelen van mogelijke oorzaak Kinesitherapie mobilisatie, posturen, statafel, hydrotherapie Medicatie Lioresal, Sirdalud Inspuiting zo gelokaliseerd Botuline toxine (Botox) Intrathecale baclofen zo algemeen (pomp) Heelkunde 16

17 µg of Baclofen µg / milliliter 9/10/2012 Intrathecale baclofen Intrathecal versus oral Daily Dose Administered Resulting CSF Concentration ,4 1,2 1 0,8 0, , ,2 0 Oral Intrathecal 0 Oral Intrathecal Source: G. Ochs (1993), Kroin (1992), Kroin & Penn (1992), Penn, (1988) Botuline toxine-a Blokkeert de neuromusculaire junctie. Niet terugbetaald bij dwarslaesie 17

18 Spasticiteit bij stappers Goed of slecht? Nut van ganglabo Pijn Neuropathische pijn (zenuwpijn) Op letsel niveau, grenspijn Onder niveau letsel Wortelpijn (cauda equina letsel) Nociceptieve pijn: Musculoskeletaal (Rugpijn-overbelastingspijn) Visceraal Syringomyelie S: pijn, niveau wijzigt (hoger), sensibiliteits-of krachtverlies, verlies spasticiteit, zweten D: dringende KST Decubitus Preventie zeer belangrijk Aangepast materiaal Huid regelmatig nakijken(pt aanleren) You can put anything on a pressure sore except the patient Niet opzitten bij decubitus tot volledig geheeld! 18

19 Decubitus Antidecubitussystemen Zitkussen ROHO, JAY Matrassen alternating C.Kiekens, UZ Pellenberg Obesitas Life satisfaction Door verminderde activiteit Belang van actief blijven in mate van mogelijke dmv aangepast sporten, rolstoelrijden, FES Regelmatig wegen, cholesterol nakijken, opvolgen en behandelen Y 5Y Nederlandse bevolking 19

20 Mean life satisfaction scores of persons with SCI related to type of in jury and the population Tetraplegia Paraplegia Population (2) Bepalende Factoren QOL complete incomplete complete incomplete Life as a whole * Self care ability ** 5.60** Leisure situation * Vocational situation ** Financial situation Sexual life ** Partnership relations Family life * Contracts friends and aquaintances (1) differences within the SCI group significant (*:p<0.01, **:p<0.001) (2) differences between persons with SCI and controls significant (*: p<0.01, **:p<0.001) Niet zozeer fysiek letsel(impairment) Participatie familiale ondersteuning sociale en fysieke omgeving/reintegratie financiele stabiliteit coping productiviteit/professionele reintegratie Marcel Post Loophulpmiddelen Rolstoel(standaard,modulair,actief, elektronisch, sportrolstoel) Scooter Looprekje Statafel Looporthese ADL Hulpmiddelen Elektrisch hoog/laag bed Eetortheses/dynamische armondersteuning Badkameraanpassing/toiletstoel/douche stoel Woningaanpassing: drempelbrug/omgevingsbediening 20

21 Antidecubitus Zitkussen Matras (cfr supra) Dank u Vragen? 21