dwarslaesies De mens bestaat uit: 10 hersensegmenten 7 cervicale segmenten 12 thoracale segmenten 5 lumbale segmenten 5 sacrale segmenten

Transcriptie

1 dwarslaesies 1.1 anatomie Het ruggenmerg is opgebouwd uit verschillende segmenten (dit zijn afzonderlijke bouwstenen). Ieder segment heeft een eigen 'circuit' waarin specifieke functies aangestuurd worden. Er bestaan echter ook intersegmentale verbindingen, dat wil zeggen dat de specifieke functie van dat segment wordt beïnvloed door prikkels van andere segmenten. De segmenten worden beschermd door de schedel en de wervelkolom. De mens bestaat uit: 10 hersensegmenten 7 cervicale segmenten 12 thoracale segmenten 5 lumbale segmenten 5 sacrale segmenten De hersensegmenten hebben de controle over de ruggenmergsegmenten, welke alle activiteiten in het ruggenmerg aansturen. Door alle zintuigen van de mens komen er continu vele prikkels binnen, deze worden onderscheiden door de kopsegmenten. Kopsegmenten controleren en onderdrukken de andere segmenten, zij stimuleren zelf niet. Bij ouderen werken deze kopsegmenten vaak niet meer optimaal, hierdoor kunnen ouderen bij aanwezigheid in een volle zaal met veel 'ruis' vaak niets verstaan, omdat de prikkels dan niet goed worden onderscheiden. In een 1-op-1 gesprek is dit geen probleem.

2 1.2 pathologie Een dwarslaesie is een dwarse onderbreking van de continuïteit van het ruggenmerg door trauma of ziekteproces, waardoor mobiliteit of sensibiliteit onder het niveau van de laesie uitvallen en de willekeurige beïnvloeding van blaas en rectum opgeheven kan zijn. Een dwarslaesie kan totaal of partieel zijn. Bij de totale of complete dwarslaesie is er geen terugkoppeling van signalen naar de kopsegmenten meer. Wanneer het letsel zich onder de wortel van L1 bevindt, is dit geen dwarslaesie maar spreekt men van een caudasyndroom. Daarbij zien we neurologische uitvalsverschijnselen waarbij mictie- en/of defaecatieaandrang zijn opgeheven en paresen, paralysen en sensibiliteitsstoornissen kunnen optreden.

3 1.3 oorzaken trauma: meestal fractuur wervelkolom waarbij ruggenmerg beschadigd wordt. bloeding: in het wervelkanaal tumoren: in duraalzak of in zenuwwortel (tumoren in ruggenmerg zelf zijn zeldzaam), of een tumor buiten de wervelkolom welke druk uitoefent metastasen: welke kunnen leiden tot pathologische fracturen

4

5 1.4 gevolgen verlammingsverschijnselen: bij een complete laesie kan hier GEEN verbetering in optreden spieratrofie contracturen disfunctioneren sphincterfuncties: mictie, reflexblaas, rectum werkt na laxantiagebruik sensibiliteitsstoornissen: o.a. van de huid, decubitus Specifiek bij een laesie op hoog cervicaal niveau: ademhalingsproblemen, enkel schouderbewegingen mogelijk, arm- en handfuncties ook uitgevallen laag cervicaal niveau: ademhalingsproblemen en uitval beenfuncties, arm- en handfuncties meestal nog in tact

6 1.5 spinale shockfase Direct na het ontstaan van een dwarslaesie kan er spinale shock ontstaan: door het 'wegvallen' van de besturing van hogere centra in het zenuwstelsel treedt een 'stilte' op in het ruggenmerg. Er is een volledige uitval van alle functies. Verlammingen zijn aanvankelijk slap, er zijn geen reflexen. Er is totale gevoelsuitval. Blaas, darm en bloedvaten zijn in een toestand van stuurloosheid geraakt. Deze fase kan 3 tot 6 weken duren en onder zeer ongunstige omstandigheden (slechte toestand, infecties, decubitus) zelfs maanden tot een jaar. Als eerste teken van het einde van de shockfase ziet men vaak het optreden van de reflex van Babinski. Dit is geen herstel van het ruggenmergletsel, maar terugkeer van de mogelijkheid van eenvoudige reflexwerking van het onder de laesie liggende gedeelte van het ruggenmerg. De slappe verlammingen worden (tenzij het een cauda-laesie betreft) spastisch, en de reflexen worden verhoogd. Er kunnen ook nog medullair automatismen gaan optreden, waarvan de patiënt vaak (ten onrechte!) denkt dat dit het eerste teken is van herstel van de motoriek. verpleegkundige acties in spinale shockfase bij een fractuur die nog niet gestabiliseerd is dient de patiënt in een stabiele ligging te worden verpleegd, met bijzondere aandacht voor het draaien etc. na operatieve stabilisatie mag de patiënt op geleide van de klachten worden gemobiliseerd grote temperatuursschommelingen voorkomen: nauwkeurige temperatuurscontrole om hyperthermie te voorkomen regelmatige wisselligging om de passiviteit van de inwendige organen en de kans op decubitus zoveel mogelijk te voorkomen goede fysiotherapie: ademhalingsondersteuning, doorbewegen spieren en gewrichten attentie voor paralytische ileus

7 Bij een compleet dwarslaesiebeeld volgt nooit herstel! Belangrijk is hier dan ook de patiënt nooit irreële hoop te geven. 1.6 onderzoeken Om een precies beeld van de laesie te verkrijgen: MRI-scans CT-scans Wanneer na 24 uur nog steeds alle motorische functies ontbreken is dit het signaal voor een irreversibele complete motore laesie medische doelstelling stabiliseren van de eventuele fractuur, en daarna zo spoedig mogelijk overplaatsen naar een gespecialiseerd revalidatiecentrum verpleegkundige doelstelling secundaire schade ten gevolge van de laesie voorkomen. 1.7 chirurgische aspecten bij een dwarslaesie nieuwe fracturen voorkomen stabiliseren van de wervelkolom: ter vermindering van de pijnklachten, ter voorkoming van complicaties ten gevolge van de instabiliteit en ter stimulans tot de mogelijkheid eerder te kunnen mobiliseren, een direct belastbare stabiliteit! Dwarslaesiepatiënten mogen vrijwel altijd draaien in bed, mits voldoende gecoördineerd door minimaal twee verpleegkundigen. De mogelijkheid tot snelle mobilisatie is uitermate van belang voor de psychische verwerking van de patiënt! 1.8 complicaties Urinewegen: complicaties ten gevolge van talrijke infecties. De uroloog speelt zeer belangrijke rol in deze behandeling, deze komt in principe altijd in consult. Wel altijd direct starten met intermitterend katheteriseren. Katabole reacties: het stofwisselingsproces gaat naar beneden en er treedt een verhoogde eiwitafbraak op. Hier moet de voeding op aangepast worden in verband met decubitusprofylaxe. Darmfunctiestoornissen: een zeer verhoogde kans op een ileus. Er mag pas gestart worden met het geven van voeding nadat er peristaltiek te horen is en de patiënt de eerste keer ontlasting gehad heeft (al dan niet manueel verwijderd). Speciale aandacht vraagt een patiënt met een laesie ten gevolge van een tumor. In deze situatie kan binnen enkele uren acute uitval optreden; dit is een acute progressieve dwarslaesie. De patiënt kan acuut binnen een paar uur niet meer lopen. Hier moet een verpleegkundige direct op reageren door de specialist te waarschuwen. Wanneer deze situatie namelijk meer dan 24 uur aanhoudt, is er geen behandeling meer mogelijk! Bij eerdere signalering en behandeling zijn er soms nog functies te redden. Wanneer een verpleegkundige dus achteruitgang in functie/motoriek ziet: direct alarmeren, om missen van de diagnose te voorkomen. Deze situatie kan voorkomen kort na de operatie (laminectomie) of bij een oudere, zieke bedlegerige patiënt. 2.1 verpleegkundige zorg voor de dwarslaesie patiënt De primaire behandeling van de thoracale- en cervicale dwarslaesie gebeurt op de IC en heeft als doel het stabiliseren van de vitale functies. Aandachtspunten zijn: - diagnostiek van de fractuur - behandeling van de fractuur - diagnostiek en behandeling van eventueel aanwezige andere letsels - bewaking van de vitale functies Een patiënt met een lumbale dwarslaesie wordt meestal wel direct op D3 opgenomen. Dit is afhankelijk van eventueel aanwezige andere letsels. De etiologie ofwel oorzaak met betrekking tot de traumatische dwarslaesie zijn vaak: verkeers-, sport-, bedrijfs en huisongevallen. Overige oorzaken: tumoren en postoperatieve complicaties. Oorzaken dwarslaesie bij verschillende leeftijd: jaar: verkeer en sport jaar: verkeer en bedrijf jaar: huisongevallen Heel veel aspecten bij de dwarslaesie patiënt in het ziekenhuis zijn belangrijk, zij hebben namelijk vrijwel altijd gevolgen voor de revalidatie en zelfs voor de rest van iemands leven.

8 Het lichaam ondergaat een enorme verandering. Met de start van de revalidatie wordt begonnen in het ziekenhuis en dan vooral ten aanzien van de basale problematiek, te weten: ademhaling blaas darmen huid houding zorg voor ademhaling Uitvalsverschijnselen bij totale dwarslaesie op de verschillende niveaus: laesie op C1-C3: uitval diafragma en alle ademhalingsspieren, kunstmatige beademing is noodzakelijk. laesie op C4-T1: tussenrib- en buikspieren zijn volledig verlamd, inademen in rust vindt plaats door aanspannen diafragma zonodig ondersteund door de nek- en schoudergordelspieren. De patiënt is echter snel vermoeid zodat dit niet of nauwelijks mogelijk is, kunstmatige beademing is noodzakelijk. laesie op T1-T4: er werken een gering aantal tussenribspieren, echter door verlamming van de buikspieren is hoesten moeilijk, hulp bij ophoesten van sputum is dan ook noodzakelijk. laesie op T5-T8: de tussenribspieren zijn voor een klein deel verlamd, de buikspieren functioneren gedeeltelijk. laesie lager dan T8: de ademhalingsspieren functioneren zodanig dat verhoogd energieverbruik en ophoesten mogelijk is. Verpleegkundige acties ter ondersteuning van de ademhaling: verzorgen van de tracheacanule ondersteunen van ophoesten (ter voorkoming van sputumretentie of luchtweginfectie) ondersteunen van de uitademing door hierbij druk te geven op de thorax uitzuigen bij sputumretentie patiënt vertrouwen geven angst proberen weg te nemen, vooral als de patiënt van de IC komt zorg voor houding Verpleegkundige acties: de patiënt direct op een luchtmatras leggen: ter voorkoming van decubitus, comfortabel voor de patiënt en rugligging is beste houding in de acute fase regelmatige controle van de huid Houding in bed: Nek: een plat kussen is het beste. Het doel hierbij is dat de nek moet later goed alle kanten op kunnen bewegen (bijv. voor het besturen van een elektrische rolstoel). Schouders: moeilijk te beschrijven hoe ze het beste kunnen liggen, vuistregel is wel dat ze ontspannen moeten liggen. Vaak moet je meerdere malen per dag de schouders net even iets anders neerleggen. Ellebogen: probeer te voorkomen dat deze krom of gebogen liggen, de onderarmen moeten naar buiten worden gedraaid. Vaak is er juist in de buigspieren van de bovenarm veel spasticiteit, wanneer de armen continu gebogen liggen verkorten de spieren, wat later problemen geeft bij de transfers Hierbij is namelijk absolute strekking van de ellebogen noodzakelijk. Wel is het goed om de elleboog in gebogen of gestrekte stand af te wisselen. Handen: handen zijn voor een patiënt met een cervicale dwarslaesie de belangrijkste onderdelen van zijn lichaam (pakken, schrijven, eten, wassen, aankleden e.d.). Bij een C5-C6 laesie hangt de mogelijkheid tot het weer kunnen uitvoeren van deze handelingen af van de positie van de hand. De enige spieren die het nog doen, of kunnen gaan doen na de spinale shockfase zijn met name de spieren die de pols optrekken, en als blijkt dat er geen functie meer terugkomt in de vingers dan ben je daarvan afhankelijk. De vingers moeten dan gaan verkorten naar buiging (flexie) toe, zodat spieren verkorten. Er kan dan namelijk een functiehandschoen aangemeten worden. In de acute fase kun je hiervoor een klein rolletje in de handpalm plaatsen. De knokkels mogen niet overstrekt worden, er ontstaat dan een klauwhand. De duim niet naar buiten toe oprekken, deze moet zo dicht mogelijk tegen de wijsvinger aanliggen. Rug: de rug heeft de neiging om met name onderin krom te trekken. Een oplossing hiervoor is onder het hoger gelegen ruggedeelte ook kussens te leggen. Heupen: de heupen moeten goed gestrekt liggen dus geen hoge kussens onder de knieën leggen. Voeten: deze moeten in 90 graden liggen, het voetkussen moet echter niet te strak tegen de huid aanklemmen. Alle verpleegkundige handelingen wat betreft houding zijn erop gericht contracturen te voorkomen. Belangrijk hierbij is om aan de patiënt steeds weer het waarom uit te leggen, hierdoor breng je kennis bij over de gevolgen van een dwarslaesie, zodat de patiënt weer zelfvertrouwen krijgt. Zonder kennis over het eigen lichaam ontstaat er geen zelfvertrouwen!

9 Bij het verplegen van een dwarslaesiepatiënt moet je er bewust van zijn dat alle handelingen die je uitvoert niet volgens een standaard procedure verloopt, maar dat je altijd per individu moet bekijken wat voor die patiënt mogelijk is! Verpleegkundige acties ter voorbereiding op het zitten: boven T-6: elastische buikwand benen zwachtelen tot aan de lies algemeen: om decubitus te voorkomen onderbroeken met pijpjes, geen boxershorts, achterzakken van broeken verwijderen, geen dubbele stiksels, ruime kleding, anti-decubituskussen, schoenen twee maten groter i.v.m. zwelling en eventuele zwachtels. Opbouwschema voor het zitten: Dag 1: 1 keer minuten Dag 2: 2 keer 30 minuten Dag 3: 2 keer 45 minuten Dagelijks blijven opbouwen en na het zitten het zitvlak op roodheid/decubitus beoordelen zorg voor de blaas Wanneer er geen medische indicatie bestaat voor een CAD, ga je intermitterend katheteriseren Doel hiervan is het voorkomen van: chronische urineweginfecties prostatitis epidimitis blaasschrompeling blaassteenvorming drukulcera in de urethra incontinentie De inhoud van de blaas mag nooit meer zijn dan 500 cc! Residu is de hoeveelheid urine die in de blaas achterblijft na spontaan urineren, retentie is de hoeveelheid urine die in de blaas zit wanneer iemand niet kan urineren. Residu ml: 4 keer daags katheteriseren Residu ml: 3 keer daags katheteriseren Residu ml: 2 keer daags katheteriseren Na de spinale shockfase: Bij een lage laesie ontstaat een slappe verlamming. Katheteriseren blijft dan noodzakelijk. Bij een hoge laesie ontstaat een reflexblaas. Door middel van kloppen op de blaas kan men het reflex opwekken om de blaas te ledigen. Het mictieregulatiecentrum ligt namelijk tussen S2 en S zorg voor de maag en darmen De eerste dagen na het trauma is de kans op maagretentie of een paralytische ileus aanwezig. Wanneer er geen peristaltiek is krijgt de patiënt een maagsonde, soms is een periode van sondevoeding of intraveneuze voeding noodzakelijk. Meestal ligt de patiënt dan echter nog op de IC. Bij een goede peristaltiek van de darmen mag het eten en drinken geleidelijk aan opgebouwd worden. Eiwit- en energieverrijkte voeding is noodzakelijk vanwege de verhoogde kans op decubitus, vezelverrijkte voeding is noodzakelijk vanwege het gevaar voor obstipatie, en voldoende intake van vocht (minimaal 2 liter per dag) is noodzakelijk vanwege de verhoogde kans op blaasinfectie. De uitval van darmreflexen heeft als gevolg dat de defaecatie verstoord is, door deze uitval is er geen vullings- of aandranggevoel. Orale laxantia en om de dag laxeren met behulp van Dulcolax supp. Is dan ook noodzakelijk. Ook al is de patiënt incontinent van faeces, is het toch van belang de laxantia toe te dienen. Zo kan namelijk worden bereikt dat de patiënt een regelmaat opbouwt in zijn defaecatiepatroon en hij niet meer incontinent is. Een patiënt met een dwarslaesie heeft een verhoogde kans op een stressulcus, in overleg met de internist wordt hier medicatie voor afgesproken zorg voor tromboseprofylaxe In eerste instantie wordt er begonnen met fraxiparine. Wanneer de patiënt geopereerd is is sintrommitis de beste mogelijkheid om diepveneuze trombose te voorkomen zorg voor spasticiteit Na de spinale shockfase is er kans op spasticiteit. Spasticiteit of kramp ontstaat doordat het onwillekeurige aansporen

10 van spiergroepen (onder het niveau van de laesie) niet door signalen uit de hersenen geremd kunnen worden. Men onderscheidt twee soorten spasticiteit: basisspasticiteit en doorgeschotenspasticiteit. Basisspasticiteit wordt zeker in het begin niet behandeld. De redenen hiervoor zijn: - de spasticiteit geeft positieve effecten ten aanzien van de spierpomp en hiermee ten aanzien van de tromboseprofylaxe - het voorkomt spieratrofie - het beschermt tegen decubitus, doordat de basisspanning in de spieren van het zitvlak een beter volume krijgen - het kan een teken van pijn zijn onder het niveau van de laesie; bijvoorbeeld blaasontsteking, ontlasting die in de weg zit, blaren of koorts Wanneer doorgeschoten spasticiteit behandeld wordt, moeten een aantal zaken wel duidelijk zijn: - Is de spasticiteit belemmerend voor het functioneren? - Is de spasticiteit bruikbaar voor het functioneren? - Veroorzaakt de spasticiteit pijn? - Veroorzaakt de spasticiteit contracturen? zorg voor ectopische botvorming Soms ontstaat er op grond van onbekende redenen bot in de spieren rond een of meerdere gewrichten, dit gebeurt vaak rondom de heupen. Botvorming is een complicatie die ernstige beperkingen van de ledematen tot gevolg kan hebben. Het kan ontstaan in de eerste zes maanden na het ontstaan van de dwarslaesie. Soms kan men zwelling, roodheid en temperatuursschommelingen waarnemen. Als profylaxe kan Indocid voorgeschreven worden. Dit zal door de revalidatiearts afgesproken worden zorg voor hyperthermie In de fase van de spinale shock kan regelmatig hyperthermie voorkomen. De oorzaak hiervoor is het niet kunnen zweten onder het niveau van de laesie. Verwarring met mogelijke infectiebronnen is een logisch gevolg hiervan zorg voor contracturen Een contractuur is een verkorting van de spieren. Contracturen kunnen bepalend zijn voor de zelfstandigheid van de patiënt. Hoe hoger het niveau van de laesie hope belangrijker het is dat de patiënt soepel is. Het is dus erg belangrijk om de patiënt door te bewegen, zowel door de fysiotherapie als de verpleging. Een goede houding in bed is ook erg belangrijk zorg voor pijn Pijn komt voor in al zijn variaties, maar het is niet zo dat pijn bij een dwarslaesie hoort. Patiënten met een hoog cervicale dwarslaesie hebben vaak erg gevoelige schouders. De oorzaak hiervan is dat de schouders zich in het overgangsgebied bevinden. Verpleegkundige acties: aandacht voor een goede houding in bed doorbewegen door fysiotherapie en verpleging de patiënt voorzichtig behandelen massage (afleiden van de pijn) pijnteam inschakelen 2.2 het verwerkingsproces van een trauma Na het krijgen van een dwarslaesie wordt de patiënt geconfronteerd met een onverwachts groot verlies. Het is een verlies van een gedeelte van de patiënt zelf, in de vorm van een aantal lichaamsfuncties. Een deel van het lichaam is bewegingloos en hoort er gevoelsmatig niet meer bij. Het staat zover van de patiënt af dat het van iemand anders zou kunnen zijn. Het is een stuk dat hij achterlaat en het leven wordt als het ware in tweeën gedeeld: een valide en een invalide leven. Wil men leren op een aangepaste manier te functioneren dan moet hij eerst zijn handicap accepteren. Echter om zover te komen moet de patiënt eerst een verwerkings- en rouwproces door dat in verschillende fases verloopt: shock Kenmerken van deze fase zijn: - verwarring - paniek - er dringt niet precies door wat er aan de hand is

11 - gevoel van onwerkelijkheid - hysterische huilbuien - volledig geblokkeerd zijn ontkenning Dit is een psychisch defensief mechanisme wat beschermt tegen emoties die iemand op dat moment nog niet aankan. Kenmerk van deze fase: - wanneer de patiënt zich fysiek sterker voelt neemt de hoop op herstel toe (bijvoorbeeld in het revalidatiecentrum kan ik wel weer lopen) Hoe ga je hiermee om? De situatie wordt dan minder bedreigend waardoor het ontkenningsmechanisme minder noodzakelijk is: - concrete doelen stellen - patiënt steunen - patiënt emoties laten uiten verdriet, machteloosheid en depressie Wanneer de werkelijkheid tot iemand doordringt, kan hij reageren met een depressieve stemming en initiatiefverlies. Probleem hierbij is dat alle problemen voor de patiënt nieuw, schokkend en overweldigend zijn. De behandeling voor de verpleegkundige is vaak routinematig. Dit geldt in het bijzonder voor de blaas- en darmproblematiek en het geholpen moeten worden met eten en drinken. Alle hoop op herstel is verloren. Kenmerken van deze fase: - suïcidale neigingen - somber toekomstperspectief Hoe ga je hiermee om: - de patiënt als een volwassene blijven benaderen - psycholoog/ cpv-er inschakelen opstandigheid en agressie Kenmerken van deze fase: - afreageren op de omgeving: familie, verpleegkundige e.d. - zelfverwijt of agressie tegen bijvoorbeeld de veroorzaker van het ongeval of tegen zichzelf Hoe ga je hiermee om: - familie steunen en uitleggen waarom de patiënt zo reageert - patiënt serieus blijven nemen acceptatie Kenmerken van deze fase: - positieve gevoelens nemen toe bijvoorbeeld ten aanzien van operatie - het feit dat men nog leeft waardeert men - ontroering om ervaren van de omgeving - toenemende motivatie ten aanzien van de revalidatie De meeste dwarslaesiepatiënten reageren echter jaren na het krijgen van de laesie: "Wennen doe je er nooit aan, je moet verder...". Accepteren moet hier dus meer gezien worden als het maximale halen uit de mogelijkheden. 2.3 de multidisciplinaire benadering van de dwarslaesiepatiënt Bij patiënten met een laesie zijn er enkele aandachtspunten waar dagelijks bij stil gestaan moet worden, en wel multidisciplinair! Bij iedere patiënt kan het accent op verschillende aandachtspunten liggen! De multidisciplinaire aandachtspunten zijn: het immobilisatiebeleid van de fractuur De duur van de immobilisatie, de wijze van immobilisatie, het soort bed, specifieke aspecten van de bedligging, afbouwschema s voor het (niet meer) dragen van korsetten en kragen. het zitbeleid Een checklist van activiteiten welke moeten worden uitgevoerd voordat iemand mag gaan zitten, opbouwschema s van het zitten, een schema voor het controleren van de huid onder verschillende omstandigheden.

12 het activiteitenbeleid (tijdens de immobiliteit van de wervelfractuur) Een lijst van wat wel en niet is toegestaan. het blaasbeleid Alle aspecten rondom het katheteriseren en blaastrainen, het incontinentiebeleid, beleid bij infecties. het darmbeleid Laxeertijden, de te gebruiken middelen, richtlijnen ten aanzien van voeding, de praktische uitvoering. het decubitusbeleid Preventie tijdens het liggen, preventie tijdens het zitten, de behandeling van decubitus, de rapportage van de behandeling. Het handenbeleid Het benoemen van de doelstelling van de handen, de keuze van de spalk, de positie van de handen in bed en in de rolstoel. het rolstoelbeleid Omschrijven van de rolstoel en het zitkussen in de primaire fase, de aanvraag en de verantwoording. autonome disreflectie Het herkennen en de behandeling. diep veneuze trombose Preventie, de differentiaal diagnostiek, de medische- en verpleegkundige behandeling. ectopisch botvorming De diagnostiek de diagnostische middelen, de medische behandeling. aandacht voor acceptatie taak van de fysiotherapie ademhalingstherapie contractuurbehandeling lighouding spierfunctietraining van de functionerende spieren, ook wanneer deze paretisch zijn eventueel mobilisatie en verticalisatie taak van de ergotherapie analyse en zonodig training bestek en servies functietraining en oefening basisvaardigheden zonodig aanmeten rolstoel overleg met de activiteitenbegeleiding over dagbesteding ondersteuning van de a.d.l. aanmeten spalken 3.0 bronnenlijst The CIBA Collection of Medical Illustrations, Volume 1 Nervous System, Frank H. Netter, M.D., Zesde druk, december 1964, Ciba Pharmaceutical Company, New York, U.S.A. MRI-scans gemaakt in Isala Klinieken, locatie Sophia, 2000, Zwolle Huiscursus Neurochirurgie, Dr. P.W. Gerderman, Neurochirugisch Centrum Zwolle