Verslag. Het verplegen van een patiënt met een dwarslaesie op lumbaal niveau in de Isala Klinieken, afdeling neurochirurgie

Transcriptie

1 Verslag Het verplegen van een patiënt met een dwarslaesie op lumbaal niveau in de Isala Klinieken, afdeling neurochirurgie Esmee Vinke en Miranda Schotman 1 Isala Klinieken

2 Het verplegen van een patiënt met een dwarslaesie op lumbaal niveau in de Isala Klinieken, afdeling neurochirurgie Auteurs: Esmee Vinke en Miranda Schotman Opdracht: Module 4: Kwaliteitszorg, deskundigheidsbevordering en professionalisering Vervolgopleiding neuroverpleegkunde Opdrachtgever: Isala Klinieken, locatie Sophia Verpleegafdeling neurochirurgie, D3 Dokter van Heesweg AB Zwolle Telefoon: Weckebach Instituut Huispostcode FC 24 Postbus RB Groningen Telefoon: Afstudeercommisie: Dini Veenstra (begeleider Weckebach Instituut) JanCoert Toerse (werkbegeleider Isala Klinieken) 2 Plaats van uitgave: Zwolle Datum van uitgave: Oktober 2011

3 Voorwoord Voor u ligt het schriftelijke eindopdracht van ons kwaliteitsproject in het kader van de vervolgopleiding Neuroverpleegkunde bij het UMCG. Dit kwaliteitsproject is gemaakt in de periode van 20 augustus 2011 tot en met 28 oktober 2011 bij de Isala Klinieken Zwolle op de afdeling neurochirurgie. Het onderwerp van het kwaliteitsproject vinden we erg boeiend, omdat wij er veel uitdaging uit te halen. We hebben veel ondersteuning en begeleiding gehad op lastige momenten. Hiervoor willen we een aantal mensen bedanken. Dr. K. Emmelot willen we bedanken voor zijn begeleiding gedurende de literatuurstudie. Wij mochten altijd gebruik maken van zijn gedetailleerde kennis. Dini Veensta en Glenda Bolt willen wij bedanken voor de begeleiding tijdens de gehele stage. Wij konden aankloppen met problemen en zij hielpen ons wanneer we even de weg kwijt waren. Ook was het prettig dat onze medestudenten meedachten op lastige momenten. We bedanken onze werkbegeleider JanCoert Toerse voor de begeleiding tijdens het gehele project. Wij bedanken ook de verpleegkundigen van afdeling neurochirurgie voor hun bijdrage aan de interviews, maar daarnaast ook voor hun belangstelling en steun tijdens onze opleiding. Tenslotte bedanken wij het Universitair Medisch Centrum Groningen, Medisch Centrum Leeuwarden, revalidatiecentrum de Vogellanden, Beatrixoord en het Roessingh voor hun medewerking aan dit project. Wij wensen u als lezer veel plezier met het doorlezen van ons kwaliteitsproject. Mochten er nog vragen zijn, dan kunt u altijd contact opnemen door te mailen naar: e.vinke@isala.nl of m.schotman@isala.nl Miranda Schotman & Esmee Vinke, algemeen verpleegkundigen afdeling neurochirurgie. Zwolle, oktober

4 Samenvatting Achtergrond Dit kwaliteitsverbetertraject is geschreven in het kader van het afstuderen aan het Wenckebach Instituut UMCG te Groningen voor de vervolgopleiding Neuroverpleegkunde. In deze eindopdracht is onderzoek gedaan naar de probleemstelling:er is geen protocol op de afdeling neurochirurgie van de Isala Klinieken in Zwolle voor het verplegen van een patiënt met een dwarslaesie op lumbaal niveau. De onderzoeksresultaten zijn tot stand gekomen door interviews te hebben met verpleegkundigen op de afdeling neurochirurgie, revalidatiecentra en ziekenhuizen. Daarnaast zijn de resultaten onderbouwd met wetenschappelijke literatuur en zijn keuzes gemaakt in samenwerking met de revalidatiearts. Onderzoeksresultaten Uit dit kwaliteitsverbetertrajact komen als opmerkelijke resultaten naar boven dat behoefte is aan dit protocol volgens de verpleegkundigen op afdeling neurochirurgie. De geïnterviewden geven aan handvatten te missen in de uitvoering van zorg. Er zijn een tweetal vaste afspraken gemaakt over het defecatiebeleid, maar verdere handelingen staan niet beschreven. Er is een ziekenhuisprotocol ontwikkeld door de NVDG om meer eenheid in de behandeling van dwarslaesiepatiënten in de ziekenhuisfase te krijgen. Dit landelijke protocol en de geïnterviewde revalidatiecentra en ziekenhuizen geven aan dat de belangrijkste problemen zich bij een lumbale dwarslaesie richten op de blaas, darmen, houding & mobiliteit, trombose, decubitus en NHO. De verpleegkundige interventies bij deze verpleegproblemen zijn gevormd aan de hand van wetenschappelijke literatuur en bovenstaande instellingen. Dr. Van Asbeck beschrijft dat er gekatheteriseerd moet worden volgens een schema, waarbij bladderen overbodig is en wat zorgt voor onzekerheid bij de patiënt. De NVDG geeft een mobilisatieschema weer, waarin de mobilisatie rustig wordt opgebouwd. De resultaten geven de verpleegkundigen interventies weer bij de belangrijkste verpleegproblemen van een dwarslaesiepatiënt op lumbaal niveau. 4 Conclusies Er zal een protocol ontwikkeld moeten worden voor het verplegen van een dwarslaesiepatiënt om duidelijkheid te creëren bij patiënt en verpleegkundige, waardoor eenduidig beleid ontstaat. In dit protocol moeten de verpleegkundige interventies op de gebieden blaas, darmen, houding & mobiliteit, trombose, decubitus en NHO opgenomen worden. Aan de hand van dit onderzoek zijn aanbevelingen gedaan, welke passend in een protocol moeten worden gezet. Verdere verdieping is nodig, om ook de verpleegproblemen met betrekking tot de andere niveaus toe te voegen aan het protocol.

5 Inhoudsopgave Inleiding blz Een dwarslaesie blz De oorzaken blz De symptomen blz De verschillende fasen blz Een protocol blz Verschil richtlijn en protocol blz Eisen aan een protocol blz Verpleegproblemen blz PES-structuur blz In de praktijk blz Ziekenhuizen blz Revalidatiecentra blz Afdeling neurochirurgie blz Korte samenvatting blz Verpleegkundige interventies blz In de praktijk blz Ziekenhuizen en revalidatiecentra blz Afdeling neurochirurgie blz Literatuurstudie blz Resultaten blz Conclusie en aanbevelingen blz Conclusies blz Aanbevelingen blz. 27 Literatuurlijst blz. 29 Bijlagen Bijlage 1: Deelvragen Bijlage 2: Eisen aan een protocol volgens de AVVV Bijlage 3: Verpleegproblemen via PES-structuur 5 Bijlage 4: Interviewvragen Bijlage 5: : Verklarende woordenlijst

6 Inleiding Op het gebied van kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering heeft de neuroverpleegkundige belangrijke taken en verantwoordelijkheden. Door middel van deze eindopdracht wordt aan studenten de opdracht gegeven een kwaliteitsverbetertraject op te zetten en uit te voeren. Standaardhandelingen en protocollen omschrijven de processen rond de patiëntenzorg. Dit levert zowel grote voordelen op voor de directe patiëntenzorg als voor de beroepsgroep verpleegkundigen. Een duidelijke afbakening van taken, bevoegd- en verantwoordelijkheden leidt tot een grotere autonomie van de beroepsgroep; de professionaliteit van zorg zal toenemen. Door toetsing en bijstelling van de standaarden draagt de beroepsgroep zelf bij aan de professionalisering. Hierin ligt een belangrijk voordeel in het werken met standaardhandelingen en protocollen. Het staat garant voor kwaliteit en professionaliteit. De standaardhandelingen en protocollen zijn bedoeld als bijdrage aan de kwaliteitsverhoging van ons beroep. Kwaliteitscriteria zijn voor een verpleegafdeling in het ziekenhuis toenemend een noodzaak. Het omschrijven van de (verpleegkundige) handelingen en de wijze van uitvoering is één van de kwaliteitscriteria. Met de komst van de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg en de Kwaliteitswet zorginstellingen is de noodzaak tot het omschrijven van de handelingen groter geworden.¹ In de Isala Klinieken in Zwolle zijn veel handelingen vastgelegd in protocollen, wat zorgt voor eenduidig handelen van verpleegkundigen en andere disciplines. Ook afdeling neurochirurgie heeft afspraken en protocollen gemaakt met betrekking tot de meest voorkomende ziektebeelden, uitgewerkt volgens gestandaardiseerde richtlijnen. 6 Aanleiding Tijdens de zoektocht naar een zinvol onderwerp van ons kwaliteitsverbetertraject kwamen we tot de conclusie dat er geen protocol bestaat voor het verplegen van een dwarslaesiepatiënt op het lumbale niveau op afdeling neurochirurgie. Het blijkt dat in de praktijk bij verschillende verpleegproblemen andere verpleegkundige interventies worden uitgevoerd. In de ene situatie wordt de patiënt gemobiliseerd na vier keer verticaliseren, terwijl een andere situatie laat zien dat de patiënt na één keer verticaliseren wordt gemobiliseerd. Ook bestaan er verschillen over het dragen van TED-kousen tijdens mobilisatiemomenten en vormt het mictie- en defecatie beleid een punt van discussie. Een protocol zorgt voor eenduidig beleid en geeft handvatten voor zowel verpleegkundige als patiënt

7 Achtergrondinformatie De incidentie van dwarslaesie ligt voor zover thans bekend in Nederland jaarlijks rond de Op de afdeling neurochirurgie liggen gemiddeld acht tot twaalf patiënten per jaar met een dwarslaesie op lumbaal niveau. Gemiddeld verblijven deze patiënten drie tot vijf weken op de afdeling neurochirurgie. Exacte cijfers ontbreken. Bij een dwarslaesie onderbreekt door de ruggenmergbeschadiging de verbinding tussen de hersenen en de organen en spieren. Hierdoor kunnen de hersenen geen boodschappen meer sturen naar de spieren en kunnen er geen (gevoels-)boodschappen naar de hersenen worden gestuurd. Daardoor zijn in het gebied onder de dwarslaesie beweging en gevoel verstoord. Een dwarslaesie kan zich op verschillende niveaus voorkomen. Bij de meeste dwarslaesies zijn de benen, blaas, darmen en geslachtsorganen betrokken.² Het verplegen van een dwarslaesiepatiënt vraagt om de uitvoering van specifieke zorg. Verschillen in de uitvoering van zorg brengt onzekerheid teweeg bij de patiënt en zorgt voor onrust bij patiënt en verpleegkundige. Een protocol zou uitkomst bieden. Vraag- en probleemstelling Probleemstelling: Er is geen protocol op de afdeling neurochirurgie van de Isala Klinieken in Zwolle voor het verplegen van een patiënt met een dwarslaesie op lumbaal niveau. Vraagstelling: Waaruit bestaat een protocol voor het verlenen van postoperatieve zorg tot ontslag aan de patiënt met een dwarslaesie op lumbaal niveau binnen de Isala Klinieken? Doelstelling Het doel van het onderzoek is om aanbevelingen te doen voor een concept i-doc protocol voor de postoperatieve zorg tot ontslag voor patiënten met een dwarslaesie op het lumbale niveau. Hierdoor moet een eenduidig beleid ontstaan en zijn handelingen vastgelegd. 7 Methode van onderzoek Er wordt onderzoek gedaan aan de hand van de deelvragen (zie bijlage 1). Er worden via de PES structuur verschillende verpleegproblemen beschreven.de uitkomsten worden besproken met de revalidatiearts Dr. K. Emmelot en zo nodig bijgesteld. Hierna worden de uitkomsten getoetst aan wetenschappelijke literatuur en onderzoek en vergeleken met revalidatiecentra en ziekenhuizen. Er zijn interviews afgenomen bij negen verpleegkundigen op de verpleegafdeling Neurochirurgie te Zwolle, dit om uitkomsten te toetsen aan best practice. Uiteindelijk kan door wetenschappelijk onderzoek en bovengenoemde bronnen 2 Dwarslaesie Organisatie Nederland.

8 verpleegkundige interventies worden gekozen op de genoemde verpleegproblemen. Door op deze manier te werken wordt het protocol ontwikkeld volgens de voorwaarden van evidence based pratice, omdat actuele wetenschappelijke kennis wordt gebruikt in combinatie met ervaringskennis van verpleegkundigen. Opbouw verslag In hoofdstuk 1 volgt een beschrijving van het ziektebeeld de dwarslaesie. In de volgende hoofdstukken worden de antwoorden geformuleerd op de deelvragen, zodat er resultaten zichtbaar worden. In hoofdstuk 6 worden conclusies getrokken door middel van beantwoording van de probleemstelling. Tevens worden aanbevelingen gedaan omtrent de inpassing van de onderzoeksresultaten binnen de organisatie en worden tips gegeven voor vervolgonderzoek. Aansluitend wordt een reflectie gegeven op het onderzoek. 8

9 1. Een dwarslaesie Samen met de hersenen vormt het ruggenmerg het centraal zenuwstelsel. Het ruggenmerg werkt als een bundel telefoonkabels die het transport van signalen tussen de hersenen en de rest van het lichaam verzorgt. Het is een vingerdikke streng van vijftig centimeter lang, waaruit om de anderhalve centimeter links en rechts, voor en achter vertakkingen, de zenuwwortels, komen. De hersenen geven informatie aan spieren en organen, waardoor deze goed kunnen functioneren. Zo worden alle bewegingen gestuurd. Organen en huid geven gevoelsinformatie door aan de hersenen, waarop dan gereageerd kan worden. Er komt een signaal van de huid als deze verbrandt, er komt een signaal van de blaas als deze is gevuld, enzovoorts. Bij een dwarslaesie onderbreekt door de ruggenmergbeschadiging de verbinding tussen de hersenen en de organen en spieren. Hierdoor kunnen de hersenen geen boodschappen meer sturen naar de spieren en kunnen er geen (gevoels-)boodschappen naar de hersenen worden gestuurd. Daardoor zijn in het gebied onder de dwarslaesie beweging en gevoel verstoord. Deze onderbreking kan totaal zijn. Dan komt dus geen enkele boodschap meer door. De onderbreking kan ook gedeeltelijk zijn (partieel). Dan blijft een deel van de verbinding tussen de hersenen en het lichaam in stand, waardoor nog enige functie aanwezig is.² 9 De wervels hebben elk een naam al naar gelang de locatie in de wervelkolom. Er zijn 8 nekwervels (cervicale wervels), 12 borstwervels (thoracale wervels), 5 buikwervels (lumbale wervels) en 5 aan elkaar vergroeide staartwervels (sacrale wervels), die allen samen het heiligbeen (sacrum) vormen. Tussen de wervels treedt steeds een tweetal zenuwwortels naar buiten, aan beide kanten één. Er zijn acht paar cervicale zenuwwortels. Het eerste paar (C1) treedt boven de eerste cervicale wervel naar buiten en het achtste paar (C8) onder de zevende cervicale wervel. Verder zijn er 12 thoracale wortels (T1-T12), 5 lumbale wortels (L1-L5) en 5 sacrale wortels (S1- S5).¹ Het ruggemerg loopt tot L1, hieronder lopen de wortels van de ruggenmergzenuwen in een grote bundel; de cauda equina (paardenstaart). Een lumbale dwarslaesie is dus ook anders genaamd een cauda equina syndroom.

10 2.1 Oorzaken Er zijn verschillende oorzaken van een dwarslaesie. Hieronder staan er een aantal genoemd: Trauma; meestal een fractuur wervelkolom, waarbij het ruggenmerg beschadigd wordt; Bloeding; in het wervelkanaal; Tumoren; in duraalzak of in de zenuwwortel of een tumor buiten het wervelkanaal welke druk uitoefent; Metastasen; welke kunnen leiden tot pathologische fracturen Symptomen Bij de meeste dwarslaesies zijn de benen, blaas, darmen en geslachtsorganen betrokken, maar hoe hoger de laesie, hoe meer problemen er optreden. Bij een lumbale dwarslaesie is het volgende functieverlies vast te stellen. Controle over bewegingen Verlamming van spieren; Verlies van spiermassa en -volume, en dus van spierkracht; Spieren met spastische bewegingen; Gevoel Geen gevoel voor pijn, heet/koud en druk onder het niveau van de laesie; Geen gevoel voor positie van de benen; Controle over organen Verlies van normale darmfuncties en van de blaasfunctie; Pijngevoelens in organen; Verlies van de seksuele functies.² De verschillende fasen Spinale shockfase Direct na het ontstaan van een dwarslaesie kan er een spinale shockfase ontstaan: door het wegvallen van de besturing van hogere centra in het zenuwstelsel treedt een stilte op van het ruggenmerg. Vaak is er nog oedeem aanwezig, wat zorgt voor extra druk tegen het ruggenmerg. Er is een volledige uitval van alle functies onder het niveau van de laesie. De verlammingen zijn slap, er zijn geen reflexen. Er is totale gevoelsuitval; blaas, darmen en 3 Pondaag, W., Artikel dwarslaesie, Zwolle, 2000

11 bloedvaten zijn in een toestand van stuurloosheid geraakt. Deze fase kan 3 tot 6 weken duren, maar ook uitlopend tot een jaar. Als eerste teken van het einde van de spinale shockfase zie je het terugkeren van de Babinski reflex. Dit is de reflex die wordt gezien als een arts de voetzool van de patiënt bekrast met een speld of ander scherp voorwerp. Dit is geen herstel van het ruggenmergletsel, maar terugkeer van de mogelijkheid tot eenvoudige reflexwerking van het onder de laesie liggende gedeelte van het ruggenmerg. De slappe verlammingen worden spastisch en de reflexen zijn verhoogd. Verschijnselen bij een spinale shock: totale hypotone verlamming onder het niveau van de laesie, totale a-reflexie, totale uitval van de sensibiliteit onder het niveau van de laesie, vegetatieve stoornissen. Autonome fase Dit is de herstelfase na de shock. Reflexen onder het niveau van de laesie komen, vaak versterkt, terug. Dit kan echter weken tot maanden duren. Verschijnselen die hierbij passen: toename van spasmen, toename van reflexactiviteit, reflexblaas/darmen. Chronische fase De situatie is gestabiliseerd. 11

12 2. Een protocol Een protocol is een document dat tot doel heeft zorgverleners te ondersteunen bij het uitvoeren van zorginhoudelijke handelingen, met andere woorden het geeft aan hoe een handeling uitgevoerd kan worden (Leytens en Wagner, 2000) 2.1 Verschil richtlijn en protocol De vrijheid van handelen is bij een protocol beperkt, in tegenstelling tot bij een richtlijn. Richtlijnen zijn richtinggevend. Richtlijnen geven aan wat er gedaan kan worden. Een protocol geeft stap voor stap aan hoe iets gedaan moet worden. Een protocol is een voorschrift of middel om tot kwalitatief goede en verantwoorde zorg te komen. Een richtlijn is een hulpmiddel om tot kwalitatief goede en verantwoorde zorg te komen ¹ 2.2 Eisen aan een protocol Er is geen landelijk, en zeker geen internationaal, vastgelegde structuur waaraan een protocol moet voldoen. De AVVV heeft toetsingscriteria opgesteld waaraan een protocol moet voldoen. De Isala Klinieken heeft een eigen protocollensysteem, het i-doc. Op de afdeling neurochirurgie is een protocollenbeheerder aanwezig; zij heeft de verantwoordelijkheid voor het up-to-date houden van protocollen, maar ook voor de implementatie van een nieuw protocol in het systeem. In Bijlage 2 staan de verdere eisen van een protocol uitgewerkt. 12

13 3. Verpleegproblemen 3.1 PES-structuur De lumbale dwarslaesiepatiënt heeft functieverlies, waardoor er verpleegproblemen ontstaan in de zorgsituatie. Zakwoordenboek Carpenito omschrijft verschillende verpleegproblemen. Deze verpleegproblemen kunnen onderverdeeld worden onder de elf gezondheidspatronen van Gordon. Niet elk patroon geeft problemen. In bijlage 3 zijn alle verpleegproblemen uitgewerkt via de PES-structuur In de praktijk Ziekenhuizen De ziekenhuizen UMCG Groningen en MCL Leeuwarden zijn bij dit onderzoek betrokken om hun zorgprocessen rondom de dwarslaesiepatiënt in kaart te brengen. Beide ziekenhuizen werken met verschillende protocollen. Zo werkt het UMCG met het landelijke ziekenhuisprotocol dwarslaesie NVDG en het MCL heeft een intern protocol, die gebruikt wordt voor het verplegen van een patiënt met een dwarslaesie op verschillende niveaus. Wanneer er wordt gekeken naar het ziekenhuisprotocol van de NVDG wordt duidelijk dat veel verpleegproblemen herkenbaar zijn. Het ziekenhuisprotocol gaat echter uit van dwarslaesies op alle niveaus, waardoor er meer verpleegproblemen worden ondervonden. Op het lumbale niveau omschrijft de NVDG de problemen op de gebieden blaas, darmen, houding & mobiliteit, decubitus, trombose en spasticiteit. 4 In de uitwerking van de PESstructuur zijn deze gebieden ook opgenomen, maar aangevuld met bijkomende verpleegproblemen. In onderstaande tabel worden de verpleegproblemen tegenover elkaar gezet, zodat verschillen en overeenkomsten inzichtelijk worden. Verpleegproblemen UMCG Ademhaling Handfunctie Hypotensie Hyper/hypothermie Blaas Darm Houding in bed Decubitus Trombose NHO (risicofactor voor spasticiteit, decubitus, trombose) Verpleegproblemen MCL Ademhaling Tensie controle, pols (orthostatische hypotensie) Temperatuur, signaleren hypo/hyperthermie Incontinentie, retentie van urine (Urineweginfectie) Incontinent van feaces of obstipatie (ileus) Contracturen Decubitus Trombose / longembolie Toename uitvalsverschijnselen m.n. motoriek Psychische problemen Pijn 4 NVDG, Ziekenhuisprotocol dwarslaesie, NVDG, 2010

14 Over het algemeen valt op te merken dat er ook veel dezelfde verpleegproblemen worden erkend. Mictie- en defaecatieproblemen, kans op trombose, decubitus en zorg dragen voor een goede houding ervaren beide ziekenhuizen als belangrijke verpleegproblemen tijdens de ziekenhuisfase. Daarnaast heeft het MCL nog de psychische problematiek als specifiek observatiepunt omschreven Revalidatiecentra Er zijn drie revalidatiecentra in dit onderzoek benaderd; revalidatiecentrum Vogellanden te Zwolle, Beatrixoord te Haren en het Roessingh te Enschede. In Revalidatiecentum de Vogellanden is dit voorjaar besloten vanuit Dwarslaesie Organisatie Nederland, dat dwarslaesierevalidatiein principe alleen nog in de gespecialiseerde revalidatiecentra gaat plaatsvinden. Reden hiervoor is het behoud van expertice bij een gering aantal nieuwe patiënten. Het UMCG (Beatrixoord) en het Roessingh behoren hiertoe. In de Vogellanden worden altijd al alleen de lagere, de incomplete en/of de oudere dwarslaesie gerevalideerd. Soms zijn de bijkomende aspecten (vaak psycho/ sociaal) reden tot opname in de Vogellanden. Revalidatiecentrum de Vogellanden wordt niet verder meegenomen in het onderzoek. In het revalidatiecentra Beatrixoord te Haren wordt een intern protocol gebruikt bij het verplegen van een revalidant met een dwarslaesie. In dit protocol worden verschillende fases beschreven die een revalidant doorloopt. In elke fase wordt beschreven welke discipline(s) er betrokken zijn. In het revalidatiecentra het Roessingh wordt er net als in het UMCG met het landelijke ziekenhuisprotocol dwarslaesie NVDG gewerkt als richtlijn. Verder wordt er per patiënt een behandelplan opgesteld door de revalidatiearts. In onderstaande tabel zijn de verpleegproblemen tegenover elkaar gezet. 14 Verpleegproblemen Beatrixoord Immobilisatie fase: Metingen Decubitus Contracturen Defeacatie / mictie Psychische problemen Houding in bed Mobilisatiefase: Metingen zonodig Instructie huidinspectie ADL instructie Verpleegproblemen Roessingh Ademhaling Hyper / hypothermie Hypotensie Decubitus Handfunctie Blaas/darm Houding in bed Trombose NHO (risicofactor voor spasticiteit, decubitus, trombose)

15 Wanneer er gekeken wordt naar het inhoudelijke protocol valt op dat er een andere verslaglegging is van de zorg rondom de patiënt met een dwarslaesie, maar eigenlijk gelijke verpleegproblemen worden gezien Afdeling neurochirurgie Op de afdeling neurochirurgie van de Isala klinieken te Zwolle zijninterviews gehouden onder 9 verpleegkundigen. De verpleegkundigen verschillen van elkaar in ervaringsjaren op afdeling neurochirurgie en dienstverband (zowel parttime als fulltime.) Het doel van deze interviews was om duidelijkheid te krijgen met betrekking tot de praktijk. De interviewvragen zijn bijgevoegd in de bijlage 4. Opvallend in onderstaande grafiek is dat er het meeste gescoord wordt op de mictie en defeactieproblemen. Zowel verpleegkundigen met veel ervaring en verpleegkundigen met minder ervaring op de afdeling neurochirurgie vinden dit de meest belangrijkste verpleegproblemen.uit de interviews komt ook naar voren dat op psychosociaal gebied ook veel veranderingen doormaakt, vandaar dat hier ook in de acute fase aandacht voor moet zijn, evenals de aandacht voor de familie van de patiënt. 15 Iedere verpleegkundige geeft aan wel behoefte te hebben aan een protocol, zodat er eenduidig beleid ontstaat voor de patiënt en de verpleegkundige. Verpleegkundigen noemen dat het vooral bij deze patiëntencategorie belangrijk is om kwaliteit van zorg te leveren, ook omdat het ziekteproces al veel impact heeft. Ook merkt een aantal verpleegkundigen op dat voor nieuwe medewerkers en leerlingen geprotocolleerd werken ook prettig is. Een protocol zou meer standaarden geven.

16 3.2.4 Korte samenvatting Mictieproblemen, defecatieproblemen, houdingsproblemen, kans op decubitus en trombose, zelfzorgtekort, NHO, verminderde mobiliteit, spasticiteit en rouwverwerking en veranderd gezinsproces zijn de meest voorkomende verpleegproblemen. Bij deze verpleegproblemen moeten verpleegkundige interventies gevormd worden om duidelijke acties te beschrijven in het protocol. 16

17 4. Verpleegkundige interventies Hieronder volgt een overzicht hoe de verschillende ziekenhuizen en revalidatiecentra verpleegkundige interventies toepassen op de verschillende verpleegproblemen die al eerder zijn genoemd. 4.1 In de praktijk Ziekenhuizen & Revalidatiecentra Risico op bloeddrukschommelingen: Bij de verschillende revalidatiecentra wordt bij alle opnames een behandelplan opgesteld voor de revalidant wanneer er sprake zal zijn van bloeddrukschommelingen. In het UMCG worden de benen gezwachteld tot aan de lies, wordt een buikband gedragen bij de mobilisatie en is een specifiek medicatiebeleid afgesproken in het protocol; Midodrine 2,5 5 mg (1 uur voor mobilisatie). 4 Verticalisatie bij traumapatiënten kan pas starten indien tensie > 60 mm Hg. 4 Mobilisatie/verticalisatie in rolstoel volgens onderstaand opbouwschema; Mobilisatie/verticalisatie schema; Dag 1: 1 x ¼ uur Dag 6: 3 x 1 uur Dag 2: 2 x ¼ uur Dag 7: 3 x 1½ uur Dag 3: 2 x ½uur Dag 8: 3 x 2 uur Dag 4: 2 x ¾ uur Dag 5: 3 x ¾ uur Dag 9: 3 x 3 uur Dag 10: volledig opzitten 17 Decubitus; In de meeste revalidatiecentra en ziekenhuizen bestaat er een protocol omtrent decubitus. Er wordt bij opname van de patiënt meteen een luchtmatras ingezet. 5 Ook word er voorlichting en instructies gegeven hoe de patiënt decubitus kan signaleren, dit wordt vooral goed opgepakt in het revalidatiecentra, waar de revalidanten worden klaargestoomd om eventueel naar huis te kunnen. Het MCL werkt met verschillende standaardprotocollen en verpleegplannen gekoppeld aan de gradatie van de decubitus. Beide ziekenhuizen vermelden in het protocol dat er dagelijks huidinspectie wordt gedaan. Er wordt niet vermeld hoe vaak er wisselligging gegeven moet worden. Wanneer er wel drukplekken ontstaan worden deze extra ontlast. De patiënt mag nooit op een (dreigende) decubitusplek liggen. 5 Revalidatiecentrum Beatrixoord Haren

18 Blaas; Het UMCG beschrijft in het protocol dat de verblijfskatheter zo snel mogelijk verwijderd wordt, zodra dit mogelijk en verantwoord is. 4 Hieronder volgt het katheterisatieschema. Start blaasregime middels katheteriseren op geleide van residu. Residu > 600 cc: 6 x per etmaal en vochtbeperking overwegen. Residu cc: 5 x per etmaal. Residu cc: 4 x per etmaal. Residu cc: 3 x per etmaal. Residu cc: 2 x per etmaal. Residu < 100 cc: katheteriseren staken. Bijhouden vochtbalans (input / output); Streven naar een vochtintake van 2 liter per dag. In revalidatiecentrum de Vogellanden wordt de revalidant bij opname eerst uitvoerig besproken door de arts. Hierna zal verder een behandelplan worden opgesteld. Hieronder een overzicht van verpleegkundige interventies in de Vogellanden; Blaasvulling is max. 500 ml. Bij residu s wordt standaard een mictielijst bijgehouden. Bij residu > 150 ml. na mictie wordt er gekatheteriseerd Bij recidiverende urineweginfecties of klachten wordt er een urinekweek afgenomen. Uroloog standaard in consult In de andere revalidatiecentra en MCL wordt er door de arts een beleid afgesproken ten aanzien van katheriseren. 18 Darm; In revalidatiecentrum de Vogellanden is in het protocol een medicatiebeleid opgesteld met betrekking tot laxantia, dit wordt 14 dagen geprobeerd en eventueel aangepast. Er zijn wel enkele uitgangspunten bijvoorbeeld dat de patiënt 2 liter water drinkt per 24 uur. Het uiteindelijke doel is dat de revalidant er op kan vertrouwen geen tussentijdse verlies van ontlasting te hebben. Het volgende stappenplan is opgesteld ter medicinale ondersteuning: Movicolon; Dulcolax 5mg. Tabl; Magnesium-oxide; Klynpreap.

19 Darmlediging: Dulcolax 10 mg.supp; Norgalax 10 ml; Fosfaat klysma 100 ml; Hoog ingebracht fosfaat klysma; Darmspoeling. Bij de andere revalidatiecentra en ziekenhuis MCL wordt er door de arts een beleid opgesteld. Het UMCG heeft in het protocol een laxantiabeleid vastgelegd. Zodra darmperistaltiek is teruggekeerd wordt er verder gegaan met onderstaand schema; Start vezelrijk dieet en voldoende vochtintake (2-2. liter / dag). Rectale beleid: Bisacodyl (DulcolaxR) 1-2 supps of MicrolaxR 5ml rectiole of dagelijks rectaal toucher. Verweking van de consistentie met: Psylliumvezels (MetamucilR) 3 dd 1 sachet of Macrogol/Elektrolyten (MovicolonR) 1-3 dd. sachets of Magnesiumoxide 1-3 dd. 500 mg. Bij uitblijven van defaecatie > 2 dagen gebruik uitgebreidere laxantia: Magnesiumoxide 500 mg 3 dd. 2 of een Fosfaatclysma. 19 Trombose; In de revalidatiecentra bestaan er geen protocollen op het gebied van trombose; net zoals in het MCL wordt er in de revalidatiecentra bij opname een beleid opgesteld ten aanzien van preventieve antistolling. Het UMCG heeft wel in het protocol preventieve middelen vermeld. Er wordt heparine, fraxiparine of fragmin 1 daags subcutaan gestart, ook wordt er preventief passief doorbewogen van de extremiteiten door de verpleegkundige of fysiotherapeut. Er wordt een lange elastische compressiekous aangemeten (dag en nacht). 4 Er wordt bij voorkeur binnen 12 uur (in ieder geval binnen 72 uur) gestart met antistolling. Antistolling kan pas geruime tijd na bereiken van voldoende mobilisatie ( 6 uur) gestaakt worden. Bij complete lage dwarslaesie 2 maanden continueren na voldoende mobilisatie.

20 Neurogene Heterotope Ossificatie; Zowel in de revalidatiecentra als in het MCL wordt erover NHO niets vermeld in de bestaande protocollen. Het UMCG vermeldt in het protocol als er een risico is op NHO er gestart wordt met NSAID s en doorbewegen van de ledematen. Dit wordt bepaald aan de hand van een echo of een röntgenfoto. Behandeling: Start gebruik NSAID s : Indometacine 3 dd. 25 mg; Cave maagbescherming en discussie of het sowieso wel wat doet als je het bij ontdekken pas start; Fysiotherapie: meerdere malen per dag gewricht doorbewegen tot aan weerstand.niet door weerstand heen bewegen. 4 Verminderde mobiliteit; In het MCL en in de revalidatiecentra zal in overleg met de behandelend arts een beleid worden opgesteld ten aanzien van het mobiliseren. Ook wordt er voorlichting gegeven over goede houdingen in bed. Het UMCG heeft in het protocol vastgelegd hoe het mobiliseren kan worden uitgebreid, dit kan natuurlijk altijd herzien worden. (Zie mobilisatie/verticalisatie schema op bladzijde 13) Verhoogde kans op beperkingsbewegingen; Zowel in de revalidatiecentra als in het ziekenhuis het MCL wordt hier ook weer een beleid opgesteld door de behandelend arts. Contracturen worden voorkomen door middel van passieve oefeningen toe te passen in samenwerking met de fysiotherapie. Het UMCG heeft een aantal afspraken hierover; Patiënt in zit, in een stoel geeft een achterover zittende houding met de voeten op een voetsteun de laagste druk. Voorkom dat de patiënt onderuit glijdt in bed of schuin zakt in de (rol)stoel. Gebruik hierbij hoofdkussens, voetsteunen en/of armleuningen.de patiënt moet op een antidecubituskussen zitten en in een rolstoel zonder werkblad, liefst met kantelverstelling, waarbij de beensteunen omhoog kunnen Pijn; Pijn is een belangrijke verpleegkundige diagnose, maar er is binnen de revalidatiecentra en ziekenhuizen niet geprotocolleerd welke acties erop deze diagnose genomen moeten worden. Pijn wordt gezien als een belangrijke observatie en wanneer hiervan signalen zijn, zal hier actie op ondernomen moeten worden door de verpleegkundige. Individueel zullen er dan afspraken gemaakt worden.