Screeningsonderzoek in de vroege zwangerschap STATE OF THE ART 18 S E P T E M B E R 2009 SY M P O S I U M V ROEG E Z WA N G E R S C H A P ROSA L I N D E S N I JD E R S
Onderwerpen S C R E E N E N O P C H R O M O S O M A L E A F W I J K I N G E N S C R E E N E N O P S T R U C T U R E L E A F W I J K I N G E N S C R E E N E N O P P R E - E C L A M P S I E
Screenen op chromosoomafwijkingen Leeftijd Zwangerschapsduur Normaalwaarden veranderen met zwangerschapsduur Frekwentie Tr 21 bij 12 wk hoger dan bij geboorte Voorgaande zwangerschap trisomie Bloedbepalingen [PAPP-A en fbhcg] Zw.duur, aantal foetussen en chorioniciteit, maternaal gewicht Echobevindingen [NT] Zw.duur
Resultaten in Engeland Detectie trisomie 21 90% met fout positief percentage 3% N=96127, tr21=326 N=37078, tr21=264 N=19614, tr21=122
Resultaten in Nederland Gericht op trisomie 21 1994-1997 2002-2003 2004-2006 Detectie 78% met FPP 8% (alleen NT+leeftijd) Detectie 71% met FPP 5% (Schielen et al 2006; N=4033, tr21=21) Detectie 75% met FPP 3% (Wortelboer et al 2009; N=20933, tr21=87) N=1473, tr21=9 De nekplooimetingen zijn verbeterd De PAPP-A metingen
Optimaliseren bloedbepalingen PAPP-A MoM schommelt en is te hoog Geschatte effect ongeveer 2% Median MoM PAPP-A 1.12 (0.38 2.98) and fβ-hcg 1.03 (0.40 2.91) Verbeterde correctie zwangerschapsduur, maternaal gewicht / lengte aantal foetussen, chorioniciteit etniciteit, roken, conceptie Aandacht voor temparatuur, bewaartijd, transport, opslag Timing
Nieuwe biochemische markers Trisomie 21 N=14 Controle N=15
Optimaliseren echo-onderzoek Nekplooimeting Klinische benadering Nieuwe markers Neusbotje Tricuspidaalklep functie Ductus venosus bloedstroomprofiel Aangezichtshoek
Nekplooimeting
Effect van onder- of overschatting NT 2010: geautomatiseerde caliper plaatsing
Effect van de combinatietest op invasieve diagnostiek 700 600 500 400 300 200 Invasieve diagnostiek Noord-Oost Nederland screen +ve echoafwijking leeftijd moeder overig 100 0 2004 2005 2006 2007 2008 Relatief klein aantal invasieve diagnostiek na ongunstig resultaat combinatietest Diagnostiek relatief vaak op basis van alleen leeftijd
Deelname combinatietest Friesland 2007 2008 Geboorten 7059 7026 Drenthe 2007 2008 Geboorten 4858 4914 Combinatietesten 402 6% 477 8% Combinatietesten 489 10% 640 13% Groningen 2007 2008 Geboorten 5677 5908 Flevoland 2007 2008 Geboorten 968 951 Combinatietesten 997 18% 1211 20% Combinatietesten 114 12% 215 22% Overijssel 2007 2008 Geboorten 7191 7227 Combinatietesten 952 13% 885 12% Deelname in Noord-oost Nederland is laag
Pilot studie deelname combinatietest Redenen om niet te kiezen voor de combinatietest 1. Een kind met Down syndroom is welkom 48 37,8% 2. Ik ben nog jong / de kans is klein 36 28,3% 3. Ik zou de zwangerschap nooit afbreken 17 13,4% 4. De test geeft geen zekerheid / is onbetrouwbaar 10 7,9% 5a. De test is te duur 6 4,7% 5b. Men heeft mij de test niet aangeboden 5 3,9% 5c. Ik wil geen onderzoeken 2 1,6% 5d. Overig 3 2,4% 10% 13% 14% 32% 31% 1 2 3 4 5 11% 6% 14% 25% 44%
11-13 +6 weken echo alleen voor Down syndroom? V O O R S T E L : A A N B O D 11-13 +6 W E K E N E C H O A A N A L L E Z WA N G E R E N O M I E D E R E E N D E M O G E L I J K H E I D T E B I E D E N O M V R O E G T E L AT E N VA S T S T E L L E N O F E R S P R A K E I S VA N E E N E R N S T I G E F O E TA L E A F W I J K I N G K A N S B E R E K E N I N G D O W N S Y N D R O O M O P T I O N E E L
Verdikte nekplooi: geassocieerde bevindingen Hartafwijkingen Meta-analyse - detectie 52% Afwijkend karyotype Perinatal sterfte Structurele afwijkingen
Verdikte nekplooi: vervolgonderzoek Vergrootte kans op chromosoomafwijkingen, hartafwijkingen, syndromen, skeletdysplasie In de meerderheid van de gevallen niets aan de hand Het is van groot belang om snel na de diagnose onderscheid te maken tussen foetussen die gezondheidsproblemen (zullen) hebben en foetussen met een goede prognose
Nekplooidikte bij verschillende chromosoomafwijkingen Karyotype N NT >95th percentiel Normaal 95,476 4.4% Trisomie 21 326 71.2% Trisomie 18 119 74.8% Trisomie 13 46 71.7% 45,X 54 87.0% Triploidie 32 59.4% Overig 64 64.1% Totaal 96,127 5.0%
Biochemie bij verschillende chromosoomafwijkingen bhcg Trisomy 21 2.0 0.5 PAPP-A Trisomy 18 0.2 0.2 Trisomy 13 0.3 0.4 Turner 1.2 0.5 Triploidy Digynic 0.2 0.1 Diandric 9.0 0.7
Kansberekening Kansberekening: Trisomie 21 algoritme of meer geavanceerd? FPR Detectie Algoritme gericht op trisomy 21 bij FPR 3% Detectie trisomie 21 89% Detectie trisomie 18 82% Uitgaande van 200.000 zwangeren 6000 356/400 123/150 Algoritme gericht op trisomie 18 toename FPR 0.2% Detectie trisomie 18 93% 400 140/150 N=56.893 Tr21=395 Tr18=122
Meerlingen Toepassing van de combinatietest in meerlingzwangerschappen vereist aanpassing van de biochemische MoM waarden. vrij β-hcg Dichorioinaal N=1024 Monochorionaal N=190 Dichorioinaal N=165 Monochorionaal N=37 Dichorionaal / 2.02 /2.11 Monochorionaal / 2.02 /1.53 PAPP-A Dichorionaal / 2.19 /2.40 Monochorionaal / 1.79 /1.59 Mogelijke verklaring voor het verschil: zwangerschapsduur
Klinische benadering Voorafgaand aan de nekplooimeting Huidig beleid: Controleer de zwangerschapsduur en correctiefactoren die het laboratorium heeft toegepast bij berekenen van de MoM waarden of Wenselijk beleid: zelf MoM waarden berekenen ten tijde van de nekplooimeting aan de hand van biochemische meetwaarden, datum bloedafname, datum echo, CRL bij nekplooimeting, en bekende confounders zoals aantal foetussen, chorioniciteit. gewicht, roken en etniciteit. Laat de MoM waarden meewegen bij bepalen van aandachtspunten tijdens echo 1. Hoog PAPP-A en laag bhcg minder ver dan gedacht? 2. Laag PAPP-A en hoog bhcg verder dan gedacht of verhoogde kans trisomie 21? 3. Laag PAPP-A en laag bhcg verhoogde kans trisomie 13/18, groei? In geval van voorbeeld 3 - gericht kijken naar FHR, anatomie
Eenvoudig aanvullend onderzoek: FHR Laag PAPP-A en laag bhcg Trisomie 18 of trisomie 13? Methode: Transverse of longitudinale doorsnede van het hart Pulsed wave Doppler 6-10 hartcycli in rustpositie FHR door de software van het echoapparaat
Nieuwe echomarkers 1. Neusbotje 2. Aangezichtshoek 3. Tricuspidaalklep functie 4. Ductus venosus bloedstroomprofiel Doel: detectie verhogen / fout-positieve uitslagen verminderen Vereist: specifieke training en accreditatie Toepassing: totale populatie / bij intermediaire kans www.fetalmedicine.com
Toepassing nieuwe markers
Neusbeen - cijfers Bij 11-13 weken is het neusbeen afwezig in ongeveer: Euploïde foetussen 1-3% Foetussen met trisomie 21 60% Foetussen met trisomie 18 50% Foetussen met trisomie 13 40% Afwezigheid van het neusbeen is frequenter: bij 11 weken dan bij 13 weken als de nekplooi verdikt is als de zwangeren van negroïde afkomst is
Neusbeen valkuil Rotatie hoofd 10 graden t.o.v. middellijn de tip van de neus niet zichtbaar os zygomaticus als een echogene structuur tussen het neusbeen bovenaan en palatum onderaan Rotatie 15 graden t.o.v. middellijn Neusbeen verdwijnt vergroting van het os zygomaticus
Aangezichtshoek - cijfers Bij euploïde foetussen neemt de hoek af van gemiddeld 84 o bij een CRL van 45 mm tot 76 o bij een CRL van 84 mm De hoek is boven de 95ste percentiel: Euploïde foetussen 5% Foetussen met trisomie 21 45% Foetussen met trisomie 18 55% Foetussen met trisomie 13 45% Corrigeren voor etniciteit
Tricuspidalis - cijfers en valkuilen Tricuspidalis regurgitatie komt voor bij: Euploïde foetussen 0.9% Foetussen met trisomie 21 56% Foetussen met trisomie 18 33% Foetussen met trisomie 13 30% Corrigeren voor roken, maternaal gewicht Tricuspidalis regurgitatie niet verwarren met de korte omgekeerde piek die gegenereerd wordt door het sluiten van een kleponderdeel De jet geproduceerd door de aorta of de pulmonaire arteriële bloedstroom, welke bij 11-13 weken een maximale snelheid van 50 cm/s heeft
Ductus Venosus - cijfers Maiz et al 2009 19800 622/19614 (3%) 81/122 (66%) 21/36 (58%) 11/20 (55%) 6/8 (75%) Totaal 26958 976/26404 4% 212/307 69% 46/64 72% 20/31 65% 16/21 76% Een omgekeerde a-wave gaat gepaard met een verhoogde kans op chromosomale afwijkingen, hartafwijkingen en foetale sterfte. Toch is in ongeveer 80% van de gevallen de zwangerschapsuitkomst normaal.
Ductus venosus - valkuil De golfvorm wordt beïnvloed door naburige venen Als het pulsed Doppler sample te groot is (>1.0 mm) Als het volume niet exact op de ductus venosus geplaatst is Gate: 0.5-1 mm Low filter: 50 Hz Sweep speed: 2cm/s
Screenen op structurele afwijkingen bij 11-13 +6 weken Een groot aantal afwijkingen is zichtbaar bij 11-13+6 weken Een deel van de afwijkingen gaat gepaard met verdikte NT: Ernstige hartafwijkingen Hernia diafragmatica Omphalocele Megablaas Skelet afwijkingen Bij andere afwijkingen is de NT meestal normaal: Acranie / anencefalie Holoprosencephalie Spina bifida Gastroschise
Spina bifida bij 11-13 +6 weken Normaal 4 e ventrikel T=thalamus M=middenhersenen B=hersenstam MO=medulla Spina bifida
Screenen op pre-eclampsie bij 11-13 +6 weken Definitie: bevalling voor 34 weken Prevalentie: 2% van de zwangerschappen Belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit Vroege opsporing kan uitkomst verbeteren Kansberekening Etniciteit, BMI, PE in vorige zwangerschap Metingen bij 11-13 +6 weken maternale bloeddruk Arteria uterina PI maternale serum spiegel PAPP-A maternale serum spiegel PLGF (placentaire groeifactor) FPR 5% detectie 90% vroege PE en 45% late PE
Conclusies 1. B I O C H E M I E B I J 9-10 W E K E N E N E C H O B I J 12 W E K E N 2. J U I S T E Z WA N G E R S C H A P S D U U R VA N Z E E R G R O O T B E L A N G 3. V E E L S T R U C T U R E L E A F W I J K I N G E N Z I J N A L B I J 11-1 3 + 6 W E K E N D E T E C T E E R B A A R M E E R I N F O R M AT I E? W W W. F E TA L M E D I C I N E. C O M