NIPT en de. TRIDENT studie. Overzicht. 24 maart Prenatale screening (algemeen) -NIPT. 1. NIPT: korte inleiding 3/26/2014

Transcriptie

1 NIPT en de TRIDENT studie 24 maart 2014 Irene van Langen Klinisch geneticus UMCG Mede-onderzoeker TRIDENT Studie Overzicht -Prenatale screening (algemeen) -NIPT 1. NIPT: korte inleiding 2. NIPT in Nederland d TRIDENT studie 1

2 Prenatale Screening Screening op Down syndroom Combinatietest Serum: PAPP-A en B-HCG (9-14 wk) Nekplooimeting (11-14 wk) 1:200 of hoger invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) Prenatale Screening Combinatietest: Sensitiviteit 85% Specificiteit 80% Vals-positief 5% Uptake in Nederland 5-45% (laagste in NO-Nederland) Nederland) Invasieve diagnostiek heeft miskraamrisico: vruchtwaterpunctie 3 op 1000, vlokkentest 5 op

3 NIPT: Kernboodschap Per 1 april 2014 NIPT in Nederland beschikbaar; alleen binnen de TRIDENT studie Voor zwangeren met verhoogd risico (1:200) na de combinatietest (of bij medische indicatie) 1. Wat is NIPT? 3

4 NIPT Achtergrond Foetale cellen in maternaal bloed ( ) Trofoblastweefsel in longen van aan preëclampsie overleden vrouwen 1893 Probleem: Te weinig cellen Cellen van eerdere zwangerschap Christian Georg Schmorl ( ) NIPT Achtergrond Foetaal DNA in maternaal bloed; recenter Vrij foetaal DNA (ofwel cell-free fetal DNA; cffdna) Afkomstig van de placenta Detectie >7 weken (in praktijk >10 weken) Ongeveer 10% van circulerende DNA fragmenten in maternaal plasma Foetaal DNA verdwijnt post-partum snel uit bloed (<1 dag) Lo et al. Lancet,

5 NIPT Toepassingen 1. Foetale geslachtsbepaling li 2. Bepaling foetale Rhesus D status in Rh- moeders 3. Paternale mutaties in maternaal plasma NIPT Achtergrond Niet-invasieve invasieve prenatale test (NIPT) (>2011) Massively Parallel Sequencing (DNA sequencing techniek): vorige presentatie Techniek waarbij nucleotide volgorde van vele stukjes circulerend foetaal DNA gelijktijdig onderzocht wordt Door DNA-fragmenten per chromosoom te analyseren en kwantificeren: mogelijk een extra exemplaar van chromosoom aan te tonen Maakt testen op downsyndroom (T21), edwardssyndroom (T18) en patausyndroom (T13) mogelijk Bevat het complete foetale genoom (toekomst?) 5

6 NIPT aanbod in de landen om ons heen en iets verder weg NIPT in de media 6

7 Overzicht buitenlandse aanbieders op FAQ Trekt steeds meer zwangeren (vaak al vroeg in de zwangerschap) Ook met een a priori laag risico Bewijs voor betrouwbaar NIPT in hoog-risico zwangeren ruim voldoende Voor klinisch toepassing vrijgegeven wordt : grote Nederlandse multicenter implementatiestudie nodig: - uitslagtermijn? - doorloop in laboratorium? - aantal mislukte samples? - kosten? Testkarakteristieken in laag-risico populatie nu ook veelbelovend -o.a. Bianchi et al NEJM 27 feb 2014: PPV 45,5%, NPV nagenoeg 100% (veel beter dus dan combinatietest) 7

8 2. NIPT in Nederland In Nederland: uit oogpunt van zorgvuldigheid =>wetenschappelijke proefimplementatie (=TRIDENT-studie) WBO-vergunning (bevolkingsonderzoek/prenatale screening) door de Minister verleend per 1 april 2014 (na advies Gezondheidsraad) De onderzoeksgroep (NIPT consortium) start TRIDENT-studie per 1 april Vergunning is voor 2 jaar verleend Tijdschrift voor Verloskundigen, juli 2013 KNOV 8

9 TRIDENT-STUDIE Wetenschappelijk implementatieonderzoek Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing TRIDENT-STUDIE Onderzoeksvragen: 1. Hoe kunnen we in Nederland komen tot een zo goed mogelijke inrichting van het NIPT aanbod (implementatie)? 2. Wat beïnvloedt de onderzoeksresultaten? 3. Welke keuzes maken zwangeren bij een aanbod van NIPT na verhoogde kans bij CT? Welke overwegingen spelen daarbij een rol? (vragenlijstonderzoek, ook bij mensen die niet voor NIPT kiezen) 9

10 Waar? Bij een Centrum voor Prenatale Diagnostiek en (soms) satellieten (vergunning is verleend aan alle acht academische centra) Zwangere wordt hier in haar keuze begeleid door gynaecoloog, verloskundige of andere getrainde counselor. Speciale spreekuren voor hoog-risico zwangeren Voor wie? Vrouwen met verhoogde kans (> 1 op 200) op een kind met trisomie 21, 18 of 13 na combinatietest (die kiezen voor vervolgonderzoek) Vrouwen met een medische indicatie (bv. eerder kind met trisomie) Voorwaarden: De vrouw is minimaal 18 jaar Minimaal 10 weken zwanger Vitaliteit van de zwangerschap is aangetoond Zwanger van een eenling (NIPT is minder betrouwbaar bij meerling) Wie zijn uitgesloten van het onderzoek? Als uit echo-onderzoek blijkt dat het kind een verdikte nekplooi heeft >3,5 mm: vlokkentest of vruchtwaterpunctie meest aangewezen Vanishing twin 10

11 Welke keuzes heeft een zwangere met verhoogd risico na de combinatietest binnen de TRIDENT-studie? Geen vervolgonderzoek laten doen Meteen een vlokkentest of vruchtwaterpunctie laten doen (invasief) NIPT (niet-invasief) Hoeveel zekerheid biedt de test? NIPT biedt geen 100% zekerheid (vorige spreker). Belangrijk: Bij afwijkende uitslag is -wanneer vrouw zekerheid wil of overweegt de zwangerschap af te breken- invasieve diagnostiek nodig (meestal AP). 11

12 Lukt de test bij iedereen? Bij 3 op de 100 (3%) vrouwen lukt de test niet. In dat geval kunnen ze: de test opnieuw doen of toch kiezen voor een vruchtwaterpunctie of vlokkentest In overleg met de zorgverlener zullen vrouwen bepalen wat zinvol is in hun situatie Welk informatiepakket krijgen zwangeren bij pre-test counseling in TRIDENT-studie? - Speciale (Groningse) studiefolder* - Toestemmingsformulier - Formulier na de bevalling (gegevens over uitkomst van de zwangerschap/bevalling) - 2 vragenlijsten (2 tijdstippen: na 1 e gesprek en na uitslag NIPT) *De algemene studiefolder is nu al te vinden op 12

13 Studiewebsite Verschil tussen de vervolgtesten (ook in de studiefolder) Tijdstip van afname Vlokkentest Vruchtwaterpunctie NIPT Vanaf 11 weken Vanaf 16 weken Vanaf 10 weken Uitslag Kan binnen 3-5 werkdagen Kan binnen 3-5 werkdagen werkdagen bekend zijn bekend zijn Betrouwbaarheid Zeer goed. In zeer zeldzame gevallen is ook een vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen Uitstekend Goed. Bij een afwijkende uitslag is een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen. Bij een niet-afwijkende uitslag is er een kleine kans (kleiner dan 1 op 1000) dat het kind toch een trisomie 21, 18 of 13 heeft. Kans op miskraam door de ingreep 5 op op 1000 Geen. Bij een afwijkende uitslag is wel een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig (met kans op een miskraam) om zekerheid te krijgen 13

14 TRIDENT- Balance sheet Belasting: extra bloedafname (~3 buizen) Invullen van 2 vragenlijsten Risico: NIPT geeft geen 100% zekerheid Bij niet-afwijkende NIPT uitslag nog zeer kleine kans op trisomie (<1:1000). TRIDENT- Balance sheet Voordelen: Fikse afname aantal invasieve procedures (in studiepopulatie) Hierdoor: afname iatrogene miskramen Verwachte afname stress en bezorgdheid Verwachte toename autonomie patiënt Nadelen: Uitslag duurt 2-3 weken Om zekerheid te krijgen na afwijkende uitslag is alsnog invasief vervolgonderzoek nodig (3 tests in totaal) (Nog) niet voor iedereen beschikbaar 14

15 Antwoorden op vragen? Gebruik ook antwoorden (FAQ) studiewebsite Aanvulling website volgt voor aanvang studie (1 april 2014) Ik wil wel de NIPT, maar ik wil niet wil meedoen aan de studie, kan dat? 15

16 Ik wil wel de NIPT, maar ik wil niet wil meedoen aan de studie, kan dat? Dat kan niet. De vergunning geldt alleen voor zwangeren die deelnemen aan de NIPT-studie. Over 2j jaar wordt een besluit genomen over het vervolg. Test in buitenland blijft mogelijk (zelf betalen) Ik wil geen combinatietest, maar ik las over de NIPT, mag ik daaraan meedoen? 16

17 Ik wil geen combinatietest, maar ik las over de NIPT, mag ik daaraan meedoen? Zwangeren komen alleen in aanmerking als uit de combinatietest blijkt dat ze een verhoogde kans hebben. Of als er sprake is van een medische indicatie. Waarom is er eerst een studie nodig naar de NIPT, vertrouwt de minister de test niet? 17

18 Waarom is er eerst een studie nodig naar de NIPT, vertrouwt de minister de test niet? NIPT is een, voor Nederland, nieuwe bloedtest: we willen bij de invoering daarvan zo zorgvuldig mogelijk te werk gaan. Daarom onderzoeken we eerst hoe de NIPT in de praktijk werkt, of invoering zinvol is en zo ja, hoe we dit straks het beste kunnen doen. Ik ben al 15 weken zwanger en dus te laat voor de nekplooimeting, kan ik dan meteen meedoen aan de NIPT? 18

19 Ik ben al 15 weken zwanger en dus te laat voor de nekplooimeting, kan ik dan meteen meedoen aan de NIPT? Nee dat kan niet. De minister heeft in de vergunning voor NIPT bepaald dat de nieuwe bloedtest alleen mag worden aangeboden aan zwangeren die (op grond van CT) een verhoogde kans hebben op een kind met een aandoening. Uit de combinatietest is gebleken dat ik een laag risico heb, maar ik wil toch graag de NIPT doen en ik wil daar als het nodig is zelfs voor betalen? 19

20 Uit de combinatietest is gebleken dat ik een laag risico heb, maar ik wil toch graag de NIPT doen en ik wil daar als het nodig is zelfs voor betalen? Ook dat is niet mogelijk (in Nederland). Dat is zo bepaald in de vergunning die de minister voor de NIPT verleend heeft. Wat kost NIPT mij precies? 20

21 Wat kost NIPT mij precies? De laboratoriumtest (en het gesprek) wordt vergoed door de zorgverzekeraar voor vrouwen 36 ook voor vrouwen <36?: is/wordt snel bekend, beleidsmaatregel minister nodig (anders erg duur! alternatieven dan wellicht goedkoper) Ik ben ouder dan 36 jaar, mag ik dan automatisch meedoen aan de NIPT? 21

22 Ik ben ouder dan 36 jaar, mag ik dan automatisch meedoen aan de NIPT? Voor vrouwen boven de 36 jaar gelden bij de NIPT dezelfde voorwaarden als voor andere zwangeren, dus eerst CT nodig (en risico i > 1:200) Dank voor uw aandacht 22