NIPT lang in verwachting: uitgerekende datum 1 april

Transcriptie

1 NIPT lang in verwachting: uitgerekende datum 1 april Robert-Jan Galjaard Klinisch geneticus, laboratoriumspecialist klinische genetica Afdeling Klinische Genetica Erasmus MC, Rotterdam

2 Introductie NIPT in Nederland: TRIDENT studie TRIDENT-STUDIE Wetenschappelijk implementatieonderzoek Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing

3 Waarom TRIDENT studie? WBO vergunning liever naar keten van partijen waarvan we voor elke schakel zelf de kwaliteit in NL bewaken zoals voorlichting, laboratorium, zorg tijdens en na zwangerschap De onderzoeksgroep (NIPT consortium) start TRIDENT-studie per 1 april 2014 Vergunning is voor 2 jaar verleend aan 8 academische centra Uitvoering NIPT door centra voor Prenatale diagnostiek

4 Waarom is TRIDENT studie onderzoek? Deel 1: Implementatie studie Evalueren wat goed gaat en/of wat beter moet bijvoorbeeld: - Aantal mislukte samples Nederlandse cijfers over sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde Deel 2: Evaluatie studie ( Rotterdam: Horizon-2 studie) Evalueren waarom zwangeren wel of niet NIPT, vlokkentest of vruchtwaterpunctie kiezen en wat hun wensen voor de toekomst zijn

5 NIPT ALLEEN in kader TRIDENT studie Zwangere wil wel de NIPT, maar wil niet wil meedoen aan de TRIDENT studie; kan dat? Dat kan niet. De vergunning geldt alleen voor zwangeren die deelnemen aan de NIPT-studie. Over 2 jaar wordt een besluit genomen over het vervolg.

6 NIPT alleen in centra voor Prenatale diagnostiek Mag ik zelf bloed afnemen en insturen voor NIPT? Nee, dat mag niet. U moet verwijzen naar een centrum voor Prenatale diagnostiek Erasmus MC of satellietcentrum ( Breda, Dordrecht, Delft, Voorburg).

7 Wie mogen de NIPT test? ALLEEN zwangeren met een verhoogde kans op T21, T18, T13 na combinatietest met normale NT meting Trisomie 21 (downsyndroom), Trisomie 18 (edwardssyndroom) Trisomie 13 (patausyndroom) downsyndroom (trisomie 21) edwardssyndroom (trisomie 18) patausyndroom (trisomie 13)

8 Wie mogen de NIPT test? ALLEEN zwangeren met een verhoogde kans op T21, T18, T13 Met medische indicatie: Eerder kind/zwangerschap met een chromosoom te veel of als één van de ouders drager is van gebalanceerde robertsoniaanse translocatie chromosoom 21 of 13

9 Mag de NIPT zonder de combinatietest? Zwangere wil geen combinatietest, maar alleen NIPT; mag dat? Nee, zwangeren komen alleen in aanmerking voor NIPT als uit de combinatietest blijkt dat ze een verhoogde kans hebben. Of als er een medische indicatie is.

10 Mag de NIPT zonder de combinatietest? Vragen van patiënten Zwangere is al 15 weken zwanger en dus te laat voor de nekplooimeting; kan ze dan meteen meedoen aan de NIPT? Nee dat kan niet. De minister heeft in de vergunning voor NIPT bepaald dat de nieuwe bloedtest alleen mag worden aangeboden aan zwangeren die een verhoogde kans hebben op een kind met een trisomie 21, 18, 13.

11 Mag de NIPT met lage kans na combinatietest? Vragen van patiënten Uit de combinatietest is gebleken dat zwangere een lage kans heeft, maar toch graag de NIPT wil doen en zelf voor wil betalen. Kan dat? In de vergunning die de minister voor de NIPT verleend heeft is bepaald dat dit niet mogelijk is

12 Mag de NIPT bij leeftijdsindicatie? Vragen van patiënten Zwangere is ouder dan 36 jaar; mag ze dan automatisch meedoen aan de NIPT? Zwangeren 36 jaar of ouder krijgen alleen NIPT bij verhoogde kans na combinatietest of medische indicatie

13 Wordt de NIPT vergoed? Van 1 april 2014 tot 1 januari 2015: NIPT vergoed door de verzekeraar zonder verlies van eigen risico Vanaf 1 januari 2015: NIPT vergoed door verzekeraar met verlies van eigen risico

14 Wat verandert er in prenatale screening? Van 1 april 2014 tot 1 januari 2015: Combinatietest vergoeding zoals nu Leeftijdsindicatie blijft Wordt de NIPT vergoed? Vanaf 1 januari 2015: Combinatietest niet meer vergoed voor alle zwangeren Leeftijdsindicatie vervalt

15 NIPT: informatie gegeven door eerste lijns zorgverleners Voordeel NIPT: Geen risico op een miskraam na punctie Nadelen NIPT: NIPT uitslag geen 100% zekerheid: - Bij een niet-afwijkende uitslag wordt vervolgonderzoek niet geadviseerd: de kans is dan erg klein dat het kind toch een trisomie heeft - Bij afwijkende NIPT uitslag ook nog invasieve diagnostiek nodig - Niet voor iedereen beschikbaar - Uitslag duurt 2-3 weken Belasting zwangere: bloedafname, vragenlijst invullen Als zwangere NIPT wenst, doorverwijzen naar Centrum voor Prenatale diagnostiek/ incl. satellietlocatie

16 Aanmelding NIPT in centrum Prenatale diagnostiek Aanmelding: - Zwangeren worden aangemeld bij het secretariaat prenatale diagnostiek - Zwangeren worden geplaatst op de speciaal daartoe bestemde counselingsplaatsen binnen de punctie spreekuren ( Erasmus MC) - Counseling wordt uitgevoerd door de gynaecologen

17 In- en exclusiecriteria TRIDENT studie Inclusie criteria NIPT: - De vrouw is minimaal 18 jaar - Minimaal 10 weken zwanger - Vitaliteit van de zwangerschap is aangetoond ( echo) - Zwanger van een éénling - Begrijpt Nederlandse taal Exclusiecriteria NIPT: - Echoafwijkingen: vlokkentest of vruchtwaterpunctie meest aangewezen - Meerling of vanishing twin - Zwangere heeft maligniteit

18 Counseling in centrum voor Prenatale diagnostiek Gesprek en stappen voor TRIDENT studie: - De zwangere krijgt een (counseling) gesprek en kan kiezen tussen NIPT of een invasieve diagnostische test of geen aanvullende test. - Echoscopisch onderzoek wordt verricht om vitaliteit van de zwangerschap te controleren.

19 Extra informatie gegeven door gynaecoloog centrum Prenatale diagnostiek/ satellietcentra Nadelen NIPT: NIPT uitslag geen 100% zekerheid Vals-positief: afhankelijk van vooraf risico Vals-negatief (in folder <1:1000) Maternaal gewicht kg grotere kans op vals-negatieve uitslag Mislukken test (3:100) P T R IS O M Y PAPRIORI ZOBS Betrouwbaarheid invasieve prenatale diagnostiek Vruchtwaterpunctie: 100% Vlokkentest: 98-99% Miskraamkans na punctie vlokkenafname: ~5:1000 vruchtwaterpunctie: ~3:1000

20 Counseling in centrum voor Prenatale diagnostiek Implementatie studie TRIDENT - Zwangere krijgt de informatie van de studie: locale TRIDENT studiefolder toestemmingsformulier formulier na de bevalling (gegevens over uitkomst van de zwangerschap/bevalling) - Informed consent moet ondertekend worden - Iedereen wordt gevraagd voor de Horizon 2 studie Bij keuze voor NIPT: - Zwangere wegen - Aanvraag Prenataal Lab onderzoek - Horizon 2 studie

21 Counseling in centrum voor Prenatale diagnostiek Evaluatie studie Horizon 2 studie: - Uitleg studie en overhandigen patiënten informatiefolder - Zwangere tekent informed consent formulier - Zwangere krijgt flyer voor link naar digitale vragenlijst

22 Bloedafname en insturen voor NIPT Bloedafname: 3x10 ml EDTA buizen bloed zwangere Bloed moet met speciaal NIPT labformulier zelfde dag voor op lab Klinische Genetica Erasmus MC worden afgeleverd Kan iedere dag, bij voorkeur niet op vrijdag

23 Clinical Genetics Leading the way in genetic issues Niet-Invasieve Prenatale LaboratoriumTest

24 NIPT: foetaal DNA is placentair DNA Op foeto-maternale grensvlak: trofoblast van de placenta, komen foetale DNA fragmenten van alle chromosomen vrij in moederlijk bloed Het DNA in het plasma (bloedvloeistof zonder de bloedcellen) van een zwangere is een mix van maternaal en foetaal DNA Ong. 4-20% van het cel-vrij DNA is foetaal, afhankelijk van zwangerschapsduur

25 Foetaal DNA Foetaal DNA bestaat uit fragmenten van gemiddeld 200 baseparen (200 bp) De halfwaardetijd van foetaal DNA is gemiddeld ongeveer 16 minuten Daarom moet bloed binnen 24 uur op het laboratorium worden verwerkt Bron: foto Gendia

26 Bij trisomie meer losse DNA fragmenten in moederlijk bloed Foetaal cfdna Foetale Fractie Percentage extra DNA 4% 2 Maternaal cfdna 10% 5 20% 10 Twee chromosomen 21 Drie chromosomen 21 40% 20 Bron: Gendia

27 NIPT enkele stappen: centrifugatie bloed Cellen scheiden van bloedvloeistof ( plasma) Bloed na centrifugatie

28 NIPT enkele stappen: DNA isolatie Handmatig het beste eindresultaat Vrij foetaal DNA (cff DNA) in maternaal plasma Vrij DNA van maternaal plasma

29 DNA klaar maken voor basevolgordebepaling ( sequencen): sample preparatie DNA fragment DNA met unieke code DNA vermenigvuldigen dmv PCR

30 Controle lengteverdeling miljoenen DNA fragmenten Controle van o.a. lengte van DNA fragmenten

31 Sequencing: basevolgorde bepaling miljoenen DNA fragmenten DNA basevolgorde bepalen= sequencen ATACATT CATTATAAAGGCTCAGAAGTGAGAGAAAGCATGGCTTTTTCTG T A T T

32 Zoek de DNA fragmenten bij elkaar van één 1:N:0:CTTGTA CATTATAAAGGCTCAGAAGTGAGAGAAAGCATGGCTTTTTCTG Meet hoeveel miljoen DNA fragmenten per proef

33 Controle kwantiteit en kwaliteit basevolgorde DNA fragmenten Controle van hoeveelheid en kwaliteit basevolgorde van DNA fragmenten

34 Zoek chromosoom waarop DNA fragmenten passen CATTATAAAGGCTCAGAAGTGAGACAAAGCATGGCTTTTTCTG ATCGACCATTATAAAGGCTCAGAAGTGAGAGAAAGCATGGCTTTTTCTGGGTAGA DNA DNA mal DNA fragmenten moeten passen op normale DNA mal / chromosoom

35 Tel aantal DNA fragmenten van alle chromosomen en vergelijk met normaal T21 26 DNA fragmenten passen op chr 21 Chr 21 Normaal 21 DNA fragmenten passen op chr 21 Chr 21 Er zijn meer fragmenten chromosoom 21 bij drie chromosomen 21 dan bij twee chromosomen 21

36 Verschil tussen trisomie en normaal is extreem klein Normaal Sample T21 Sample chr Reads % mapped Reads % mapped difference M X Y total

37 Aantal DNA fragmenten dat past op chromosoom 13 en 18 is afhankelijk van andere chromosomen De bruikbare informatie voor bepalen onderscheid trisomie en normaal is groter voor chromosoom 21 dan voor chromosoom 18 Gevoeligheid/sensitiviteit van de test hierdoor voor chromosoom 21 groter NIPT Test: Trisomie 21, 18, 13 Specificiteit : > 99 % Sensitiviteit : T21 > 99 % T18 ~ 97 % T13 ~ 92 %

38 Het aantal DNA fragmenten dat past op een chromosoom hangt ook nog af van Unieke basesamenstelling DNA /chromosoom - Y chromosoom: weinig unieke stukken; lijkt op het X-chromosoom Dus nu geen foetale geslachtsbepaling

39 Resultaten NIPT validatie Erasmus MC Testuitslag NIPT beter door meerdere analysemethoden te gebruiken Correcte uitslag Vals-positief Vals-negatief Normaal Trisomie (1)* 0 Trisomie (5)* Trisomie T18 + T21 1 Anders (inst del/dup, transl.) 8 In analyse 24 Mislukte prep (niet gesequenced) 26 TOTAAL 323 * Na 2 e analysemethode (1 e analyse Bin Select, 2 e analyse met Wise Condor) wel gevonden. Nu standaard 3 analyse technieken (Ook Lmfit) P-566 en P-567 geïncludeerd, nog geen resultaten

40 Lab testuitslag in beeld gebracht: trisomie 21

41 Testuitslag van NIPT Testuitslag na 2-3 weken: - Geen aanwijzingen voor afwijking: een brief vanuit lab naar gynaecoloog en zwangere - Aanwijzingen voor afwijking: Telefonisch en per brief door lab aan gynaecoloog Gynaecoloog belt naar zwangere Gynaecoloog verwijst zo nodig naar klinisch geneticus Brief door klinisch geneticus Gegevens door gynaecoloog in speciale deel in Astraia gezet

42 Betrouwbaarheid NIPT uitslag: literatuur - Sensitiviteit hoog bij studies zonder samples met lage foetale DNA hoeveelheden - Vals-negatieven nu gedefinïeerd als 1:1000 Verwacht ook vals-positieven en -negatieven o.b.v. resp. CPM en GMDD Vlgs. Lab Erasmus MC zou theoretisch percentage vals-negatieven ongeveer 2-3:1000 kunnen zijn

43 Mozaïek trisomie 13 alleen in placenta niet in kind Labuitslag NIPT: aanwijzingen voor trisome 13 BS: 3.2 Lmfit: 12

44 Vroege embryonale ontwikkeling Zygote Trophoblast (STC-vlok) ICM Foetus (Vruchtwater) EEM (LTC-vlok)

45 Delingsfout in vroeg embryonale ontwikkeling STC mozaïek mozaïek normaal LTC normaal mozaïek afwijkend VRW normaal mozaïek afwijkend

46 NIPT in Nederland: niet alleen downsyndroom

47 Deletie van 17 Mb lange arm chromosoom 13 #13 z-scores LM fit: -2,1 BS: 1,0

48 Naar NIPT voor vele genetische ernstige aandoeningen?

49 Medicalisering van de zwangerschap

50 TRIDENT en Horizon studie na NIPT testuitslag - Na NIPT uitslag worden zwangeren voor Horizon 2 studie telefonisch geïnterviewd en gevraagd naar o.a. de tevredenheid over hun keuze NIPT - Bij miskraam of IUVD: placenta en huidbiopt foetus ter bevestiging Na bevalling invullen en terugsturen formulier over zwangerschapsuitkomst

51 NIPT: belangrijkste conclusies NIPT ALLEEN voor zwangeren met een verhoogde kans op T21, T18, T13 obv medische indicatie of CT ( 1 200), zonder echoafwijkingen - In de literatuur genoemde sensitiviteit T21:> 99%,T18: 97% en T13: 92% - Bij gunstige uitslag is er hele kleine kans dat het kind toch trisomie 21, 18 of 13 heeft (literatuur: kleiner dan 1:1000) - Een ongunstige uitslag van NIPT bevestigen met een invasieve test - Uitslag na 2-3 weken - Geen testuitslag bij 3:100 - Bij maternaal overgewicht: meer kans op vals-negatieve uitslagen - Bij miskraam of IUVD: placenta en huidbiopt foetus ter bevestiging

52 Antwoorden op vragen en evaluatie NIPT resultaten Antwoorden op (FAQ) NIPT op studiewebsite er weten? Problemen graag melden via: Vragenlijst Horizon-2 studie naar Klinische Genetica Erasmus MC

53 Acknowledgements Prenatale Cytogenetica Klinische Genetica Diane Van Opstal Femke de Vries Gosia Srebniak Hasna Kariouh Marjan Boter Prenatale klinisch genetici Samantha Riedijk Sanne v der Steen, Bonnie Kadiks Robert-Jan Galjaard NIPT Consortium: m.n. kerngroep Lidewij Henneman, Erik Sistermans, Dick Oepkes, Lieve Christiaens, Heleen Schuring-Blom, Robert-Jan Galjaard UMCG: Gerard te Meerman VUmC: Caroline Bax Biomics Frank Sleutels Rutger Brouwer Christel Kocks Zeliha Ozur Wilfred van IJcken DNA diagnostiek Klinische Genetica Dicky Halley, Hennie Bruggenwirth Stichting Prenatale screening Zuid-west Nederland Prenatale Geneeskunde Erasmus MC Attie Go Gynaecologen/ verloskundigen