Zorgtraject Diabetes

Zorgtraject Diabetes REGIONAAL BEHANDELINGSPROTOCOL Update december 2012 Endocrinologen UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis Bonheiden, AZ Diest, RZ Tienen, RZ Sint-Trudo en Onderzoekers Diabetesproject Leuven, ACHG KULeuven

Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven

Inhoudsopgave Inleiding en doelstelling 1 1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 3 1.1. Screening 3 1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes 4 1.3. Parameters door de huisarts op te volgen: 5 2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 6 2.1. Type 2 Diabetes Hoog Cardio Vasculair Risico. 6 2.2. Evidence based targets 6 2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren 7 2.4. Glycemiecontrole 8 2.5. Bloeddrukcontrole 18 2.6. Bloedstolling 20 2.7. Statines en lipidencontrole 20 3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen. 21 3.1. Retinopathie 21 3.2. Nefropathie 22 3.3. Neuropathie 23 3.4. Voetcontrole 24 Bijlagen Bijlage 1: Conversietabel HbA1c (%) naar HbA1c (mmol/mol) Bijlage 2: Terugbetalingscriteria antidiabetische medicatie Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven

Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven

Het behandelingsprotocol Inleiding en doelstelling Bij de start van de Zorgtrajecten type 2 diabetes hebben de endocrinologen van de regio Groot Leuven (UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis Bonheiden, AZ Diest en RZ Sint- Trudo) en het onderzoeksteam Diabetesproject leuven (ACHG KULeuven) het behandelingsprotocol rond type 2 diabetes zoals het opgesteld was ten tijde van het Diabetesproject Leuven upgedated. Dit document is de derde update. Nieuwe medicatie, adviezen inzake combinatietherapieën en aanpassingen van de doseringen werden toegevoegd of geactualiseerd. Aanbevelingen van de American Diabetes Association (ADA) en de European Association for the study of Diabetes (EASD), die in april 2012 werden gepubliceerd in een Position Statement 1, werden mee opgenomen. Nieuwe reglementering inzake terugbetaling van medicatie en terugbetalingsprocedures werden eveneens opgenomen. Dit document is opgesteld ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor diabetes type 2 patiënten. Er is gekozen om het gehele spectrum van type 2 diabetes te bestrijken, eerder dan dit document te beperken tot de doelpopulatie van de Zorgtrajecten. Deze standaardzorg wordt hier in 3 hoofdstukken onderverdeeld met een aantal subparagrafen: 1. Vroegtijdige opsporing en diagnose 1. Screening 2. Risicofactoren, symptomen of complicaties 3. Op te volgen parameters 2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 1. DM2: hoog CV risico 2. EB targets 3. Lifestyle 4. Glycemie 5. Bloeddruk 6. Bloedstolling 7. Lipiden 3. Opsporing en behandeling van chronische verwikkelingen. 1. Retinopathie 2. Nefropathie 3. Neuropathie 4. De Diabetische Voet 1 Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered appraoch. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of Diabetes 4EASD). Diabetologica (2012) 55: 1577-1596. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 1

De standaardzorg van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De endocrinologen betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol jaarlijks aan te passen, op basis van de wetenschappelijke richtlijnen en rekening houdend met feedback vanuit de huisartsengroepen in onze regio. Deze map is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door vroegtijdige opsporing van diabetes en de periodieke zorg voor hun diabetespatiënten. Op sommige punten kan de zorg ook door andere zorgverleners dan de huisarts worden verzorgd. Waar dit van toepassing is staan deze andere zorgverleners benoemd naast de huisarts. Op deze punten kan de huisarts kiezen of hij deze zorg zelf verleent of dat hij de patiënt hiervoor verwijst. Nuttige extra informatie: 1. Voor de regelgeving rond Zorgtrajecten verwijzen wij naar www.zorgtraject.be (RIZIV). 2. Voor informatie in het kader van de zorgtrajecten (ondersteuningsdocumenten, contactgegevens van zorgverleners in de regio, navormingen voor huisartsen en andere zorgverleners, ) wordt verwezen naar de website van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken in Noord en Oost Vlaams-Brabant: www.zorgtrajecten-brabant.be. 3. Als gevolg van de noodzaak tot internationale standaardisatie voor HbA1c, vond in juni 2011 voor alle Belgische laboratoria Klinische Biologie een overschakeling plaats van de DCCT eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol = mmol geglycosyleerd Hb/totaal Hb). Deze maatregel kwam er onder druk van de IFCC (internationale federatie van klinische biologen), met de bedoeling HbA1c beter te ijken. Hiervoor suggereren ze een betere, exactere methode van rechtstreekse dosering en het uitdrukken van HbA1c als mmol/mol Hb. Echter, de exacte doseringsmethode is omslachtig en duur, zodat men wereldwijd in de routine biochemie vasthoudt aan de gekende HPLC methodes, immunoassays etc.. Men is echter in vele landen wel akkoord om de rapporteringswijze over te nemen. Er bestaat een eenvoudige omrekening van % naar mmol/mol, waardoor 7% overeenkomt met 53 mmol/mol. Voor meer informatie: zie de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV): www.wiv-isp.be. De conversietabel vindt u als bijlage 1 achteraan dit document. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 2

1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 1.1. Screening (figuur 1) In het volgende schema wordt nuchtere glycemie voorgesteld als de eenvoudigste manier van screening. Sinds 2011 stellen internationale instanties (ADA, EASD, IDF) echter ook HbA1c voor als screeningstool : HbA1c>6.5% (48 mmol/mol 1 ) is diabetes. In België is deze bepaling bij niet gekende diabetespatiënten tot nu toe niet terugbetaald. Risicofactoren, symptomen en complicaties van diabetes (zie volgende pagina) < 100 Normaal: Hertest na 3 jaar Veneuze afname bloedplasma voor glycemiebepaling 100 126 Twijfel: Negatief: Hertest na 1 jaar Nuchtere glycemie (mg/dl)* Hertest na 1 jaar > 126 Gevaar OGTT Positief < 126: Neem nuchter controlestaal af > 126: DIABETES < 200 Niet nuchtere glycemie (mg/dl) > 200 zonder symptomen: Gevaar > 200 met symptomen: (*) De patiënt mag minimaal 8 uur voorafgaand aan de test geen voedingsmiddelen (calorieën) genuttigd hebben. 1 Voor omrekening van de DCCT eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol): zie www.wiv-isp.be en de conversietabel in bijlage 1. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 3

1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes RISICOFACTOREN Bij personen < 45 jaar Bij voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes Bij voorgeschiedenis van stoornissen in de glycemie (IFG, IGT of hyperglycemie; vastgesteld ter gelegenheid van een interventie of een ziekenhuisopname) Bij vervulling van minstens TWEE van de volgende voorwaarden: o Voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4 kg o Diabetes bij eerstegraadsverwanten o BMI > 25 kg/m² o Buikomtrek > 80 cm (vrouwen) of >94 cm (mannen) o Behandeling voor hoge bloeddruk, chronische corticoïdenbehandeling Bij personen van 45 t/m 64 jaar Zelfde regel als hierboven maar aanwezigheid van één enkele voorwaarde is voldoende. Daarenboven dient bij elke nuchtere bloedafname, voor om het even welke aanwijzing, een glycemie aangevraagd te worden, voor zover dit onderzoek niet uitgevoerd werd in de laatste drie jaar. Bij personen van 65 jaar en ouder Een jaarlijkse bloedafname ter bepaling van het suikergehalte is aangewezen voor heel de bevolking, zelfs in afwezigheid van de vermelde risicofactoren. SYMPTOMEN EN COMPLICATIES Dorst Polyurie, nycturie, incontinentie Vermagering Recidiverende urinaire infecties Recidiverende vaginale infecties Recidiverende balanitis Neuropatische pijnen in de onderste ledematen Voetwonden Visusvermindering Cardiovasculaire aandoeningen (coronair ischaemisch hartlijden, cerebrovasculair accident, perifeer vaatlijden) Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 4

1.3. Parameters door de huisarts op te volgen: Anamnese Onderzoek Dieet / gezonde voeding Roken Lichaamsbeweging Controle medicatie-inname + nevenwerkingen BMI (Gewicht/Lengte²) Bloeddruk 3 maandelijks Labo Anamnese Onderzoek Labo Preventie HBA1c Glycemie nuchter Polyneuropathie: paresthesieën, mictieproblemen, sex. problemen Uitgebreid voetonderzoek Oogspiegeling (verwijzing oftalmoloog) Creatinine en/of creatinine clearance Cholesterol totaal HDL-cholesterol LDL-cholesterol Triglyceriden Micro-albuminurie Griepvaccin Uitgebreid dieetadvies (evt. verwijzing diëtist) Onderzoek Verwijzingen EKG Echo-doppler van de halsvaten Diëtist 1 Educator 1, 2 Podoloog 1 Diabetoloog 2 Cardioloog Jaarlijks Facultatief De huisarts is de ankerpersoon die het opvolgen van en streven naar de therapeutische doelstellingen in handen neemt. De streefwaarden worden idealiter in overleg met de patiënt bepaald. De huisarts kan tevens beslissen om de streefwaarden te bereiken in samenwerking met andere disciplines. Een multidisciplinaire aanpak ('shared care') kan een belangrijke steun betekenen voor de huisarts en de patiënt. 1 Voor verwijzingen naar een diëtist, educator en/of podoloog in het kader van de zorgtrajecten: zie www.zorgtraject.be en www.zorgtrajecten-brabant.be. Op deze site zijn alle namen en contactgegevens van de zorgverleners in de regio terugvinden (klik: zorgverleners). 2 Voor verwijzingen naar een educator en een diabetoloog het kader van de zorgtrajecten werden standaard verwijsbrieven opgesteld die u vrijblijvend kan gebruiken: zie www.zorgtrajecten-brabant.be (klik: documenten). Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 5

2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 2.1. Type 2 Diabetes Hoog CardioVasculair Risico. TYPE 2 DIABETESPATIENTEN HEBBEN EEN HOOG CARDIOVASCULAIR RISICO. HET RISICO VAN EEN TYPE 2 DIABETESPATIËNT IS EQUIVALENT AAN EEN PATIËNT IN SECUNDAIRE PREVENTIE EN AAN EEN PATIËNT BIJ WIE HET BEREKEND RISICO OP CORONAIR LIJDEN (DOOR MIDDEL VAN DE FRAMINGHAM FORMULE) BINNEN DE TIEN JAAR HOGER IS DAN 20%. TYPE 2 DIABETESPATIENTEN VERDIENEN DAN OOK EEN FULL TREATMENT GERICHT OP HET VERBETEREN VAN ALLE VERANDERLIJKE RISICOFACTOREN. 2.2. Evidence based targets Lifestyle Glycemie EBM-doelstellingen Niet roken Gezonde Voeding 10% gewichtsverlies of BMI < 25 kg/m² 5 x 30 minuten/week lichamelijke inspanning HbA1c < 7% (53 mmol/mol) of zo laag mogelijk zonder optreden van hypoglycemie Metformine standaard Bloeddruk Bloedstolling SBD < 130 mm Hg (Proteinurie <120mmHg) DBD < 80 mm Hg (Proteinurie <75mmHg) Standaard ACE-inhibitie indien HT of nefropathie Acetylsalicylzuur / clopidogrel indien voorgeschiedenis van hart- of vaatziektes Lipiden Standaard Statinebehandeling LDL-C <100 mg/dl- secundaire preventie <70mg/dl HDL-C > 40 mg/dl Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 6

2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren Lifestyle Item Doelstelling Inhoud Frequentie Verantwoordelijke Voeding Gezonde voeding Opvolgen en motivatie 3-maandelijks Uitgebreid dieetadvies Jaarlijks HUISARTS DIETIST HUISARTS BMI BMI < 25 kg/m² of 10% gewichtsverlies Opvolgen GEWICHT 3-maandelijks HUISARTS DIETIST Beweging > 30 minuten matige beweging, 5 X per week Opvolgen en motivatie lichaamsbeweging 3-maandelijks HUISARTS EDUCATOR Roken Rookstop (indien roker) Minimale interventie 3-maandelijks HUISARTS EDUCATOR Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 7

2.4. Glycemiecontrole 2.4.1. Algoritme (figuur 2) Lifestyle therapie + Metformine* aan maximaal getolereerde dosis NEE Streefdoel bereikt(7%) ** JA Combinatietherapie *** - metformine + sulfonylurea - metformine + gliptines (DPP-4 i) - metformine + gliniden - metformine + pioglitazone - metformine + insuline - Sulfonylurea + pioglitazone Streefdoel bereikt (7%)** NEE dosis opvoeren JA OK NEE Streefdoel bereikt (7%)** JA In combinatie met OAD: - insuline 0.1E/kg NPH s avonds. OF Tritherapie : - ME + SU + GLP-1 agonist/analoog - ME + SU + DPP4i Streefdoel bereikt (7%)** NEE dosis opvoeren JA NEE Streefdoel bereikt (7%)** JA Intensifiëren insulinetherapie Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 8

* Indien intolerantie of contra-indicatie voor metformine worden sulfonylurea of gliniden geadviseerd. * * Globale consensus: 7% (53 mmol/mol), maar dient individueel te worden aangepast/overlegd te worden. Een leidraad voor die individuele aanpassing wordt gegeven in figuur 3 en is functie van leeftijd, ziekteduur, levensverwachting, Bijvoorbeeld bij jonge DM patiënten <60 jaar mag men 6 % nastreven terwijl bij patiënten > 80jaar men tevreden kan zijn met 8%. *** De keuze van het product wordt bepaald door voor en nadelen tegen elkaar af te wegen. 1) Sulfonylurea blijven een belangrijke eerste keuze omwille van de lage kostprijs en de langdurige ervaring met de producten. 2) DPP-4-inhibitoren kunnen overwogen worden bij oudere patiënten omwille van zeer laag risico op hypoglycemie,of eventueel bij jonge patiënten omwille van mogelijke pancreassparende werking tov. sulfonylurea. Optreden van acute pancreatitis moet bij deze producten evenwel bewaakt worden. 3) Snelle opstart van insuline kan overwogen worden bij sterk verhoogde HbA1c waarden (>10%) bij patiënten in residentieel verblijf en patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. 4) Pioglitazone kan overwogen worden bij intolerantie van andere producten. Specifieke groepen kunnen baat hebben bij specifieke medicatie 5) Patiënten met (ernstige) nierinsufficiëntie hebben baat bij medicatie die niet door de nieren geëlimineerd worden ( Linagliptine, Glyquidon) 6) Patiënten met obesitas kunnen baat hebben met medicatie die gewichtsneutraal of ev. zelfs gewichtsverlagend zijn (DPP4 inhibitoren en incretine mimetica). Bij patiënten met ongecontroleerde diabetes of diabetes geassocieerde complicaties kan bariatrische chirurgie overwogen worden. Enkel Sitagliptine en Linagliptine worden terugbetaald in combinatie met Metformine + SU (als Hba1c >7%) Voor meer info over de terugbetalingscriteria van antidiabetica: : zie bijlage 2 De glycemiecontrole dient iedere 3 maanden te gebeuren. Deze controle kan grotendeels door controle van HbA1c worden opgevolgd. Het bepalen van de nuchtere glycemie kan echter helpen bij therapiekeuze. De targets in het kader van de glycemiecontrole, worden naargelang de kenmerken van de patiënt, individueel besproken. Verscheidene elementen kunnen een rol spelen bij de bepaling van de doelstellingen. De graad van voorkomen van bepaalde situaties kunnen rechtvaardigen dat inspanningen minder streng of juist strenger worden benadrukt. Deze 'schaal' is niet bedoeld om stringent te worden toegepast, maar wel om te gebruiken als een leidraad bij klinische beslissingen. Waar mogelijk moeten deze beslissingen samen met de patiënt genomen worden.(figuur 3) Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 9

Figuur 3: Aanpak van hyperglycemie 1 : individuele afstemming van de streefdoelen Anti-hyperglycemische therapie: Kernpunten 2 Doelstellingen, gericht op bloedsuikerwaarden en glucose-verlagende therapieën worden individueel afgestemd op de patiënt. dieet, lichaamsbeweging en educatie blijven de basis van elk type 2 diabetes behandelingprogramma Metformine blijft de eerste keuze eerstelijnsmedicatie, tenzij er contra-indicaties zijn. Na metformine, zijn er minder duidelijke richtlijnen. Combinatietherapie met 1 tot 2 orale of injecteerbare antidiabetica, waarbij de neveneffecten zo beperkt mogelijk gehouden worden, is aangewezen. Uiteindelijk zullen veel patiënten insuline nodig hebben, alleen of in combinatie met andere middelen, om de glucosespiegel onder controle te houden. Indien mogelijk moeten alle behandelingsbeslissingen gemaakt worden in overleg met de patiënt, rekening houdende met zijn / haar voorkeuren, behoeften en waarden. Uitgebreide cardiovasculaire risico-reductie moet een belangrijke focus zijn in de behandeling. 1-2 Gebaseerd op : Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered appraoch. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of Diabetes 4EASD). Diabetologica (2012) 55: 1577-1596.

2.4.2. Eigenschappen glucoseverlagende medicatie Metformine Sulfonylurea Pioglitazone DPP4- Insuline GLP1-agonist inhibitor Werkzaamheid Hoog Hoog Hoog Matig Hoogst Hoog Hypoglykemie Laag risico Matig risico Laag risico Laag risico Hoog risico Laag risico Gewicht Onveranderd/daling Stijging Stijging Onveranderd Stijging Verlies Neveneffecten GI/lactaatacidose Hypoglykemie Oedeem,HF,Fx Zelden Hypoglycemie GI Kosten laag laag hoog hoog variabel hoog 2.4.3. Contra-indicaties voor perorale medicatie Metformine Officieel, volgens de bijsluiter is metformine tegenaangewezen bij chronische nierinsufficiëntie (klaring < 60 ml/min) omwille van het risico op potentieel fatale lactaatacidose. Recente literatuurgegevens trekken deze strenge contra-indicatie echter in twijfel en wijzen erop dat ook in patiënten met chronische nierinsufficiëntie metabole acidose zeer zeldzaam is en dat de voordelen tegen dit risico opwegen. 1 Volgende richtlijn wordt verspreid 2 : metformine is tegenaangewezen bij patiënten met een egfr <30 ml/min/1.73 m en metformine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met een egfr van 30-45 ml/min/1.73m. Meer concreet kunnen volgende dosisaanpassingen aangeraden worden: o 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min o 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min o 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min o < 30 ml/min stop metformine Pioglitazone is volgens de bijsluiter gecontraïndiceerd bij patiënten met: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; hartfalen of voorgeschiedenis van hartfalen (NYHA klasse I tot IV); verminderde leverfunctie; diabetische ketoacidose Sulfonylurea zijn volgens het Belgisch geneesmiddelenrepertorium tegenaangewezen bij o Zwangerschap en borstvoeding. o Type 1-diabetes. o Nierinsufficiëntie, zeker voor langwerkende producten gezien het gevaar voor hypoglycemie door opstapeling. o Ernstig leverfalen. o Allergie voor sulfamiden. 1 Pilmore HL. Review: metformin: potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton ) 2010; 15(4):412-418. 2 Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. National Evidence Based Guideline for BloodGlucose Control in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009. http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 11

Gliquidon (Glurenorm) heeft het kortste halfleven, met het minste risico voor hypoglycemie en wordt langs de lever voor 95 % geëlimineerd, zodat geen dosisaanpassing nodig is bij inkrimpende nierfunctie. Gliptines: aanbevelingen volgens de bijsluiters in verband met de nierfunctie: o Sitagliptine (Januvia ) Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring [CrCl] 50 ml/min) hoeft de dosis niet te worden aangepast. Bij nierinsufficientie dient de dosis verlaagd te worden (matig: 50mg en ernstig 25mg). Deze verlaagde dosissen zijn voorlopig nog niet terugbetaald. o Vildagliptine (Galvus ) Een doseringsaanpassing is niet vereist voor patiënten met lichte nierfunctiestoornissen (creatinineklaring 50 ml/min). Het gebruik van vildagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of bij patiënten met eindstadium nierfalen (ESRD) die hemodialyse ondergaan. Vildagliptine (Galvus) mag gebruikt worden bij een klaring <50ml/min maar dan wel aan dosis van 50mg/d. o Saxagliptine (Onglyza ) Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen voor patiënten met milde nierfunctiestoornissen. Bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen dient de dosering Onglyza te worden gereduceerd tot 2,5 mg eenmaal daags. Deze lagere dosis van 2.5 mg wordt echter voorlopig nog niet terugbetaald. De ervaring bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen is zeer beperkt. Daarom dient saxagliptine met voorzichtigheid te worden gebruikt in deze populatie. Het gebruik van saxagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met end-stage nierfalen (ESRD), waarbij nierdialyse is vereist. Omdat op basis van de nierfunctie eventueel de dosering saxagliptine moet worden beperkt tot 2,5 mg, wordt geadviseerd om voor aanvang van de therapie de nierfunctie te beoordelen. Hierna dient de nierfunctie, als onderdeel van routinematige zorg, periodiek te worden gecontroleerd. o Linagliptine (Trajenta ) Linagliptine, merknaam Trajenta, 5mg 1x per dag, geen dosisaanpassing nodig bij nierinsufficiëntie gezien metabolisatie via de lever. Trajenta heeft als enige terugbetaling in monotherapie bij klaring <30ml/min. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 12

Aanbevelingen bij het gebruik van gliptines indien nier- of leverinsufficiëntie sitagliptine vildagliptine Saxagliptine Linagliptine nierinsufficiëntie Mild (CrCl 50ml/min) Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Matig (CrCl30- <50ml/min) Ernstig (CrCl <30ml/min) leverinsufficiëntie Mild tot matig 50 mg* 25 mg* Geen dosisaanpassing 50 mg/d Niet aangewezen, Niet aangewezen zeker niet bij ESRD 2,5 mg/d* 2,5 mg/d Bij matige lever Niet aangewezen insufficiëntie is bij ESRD voorzichtigheid geboden Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing ernstig Niet aangewezen Niet aangewezen Niet aangewezen Geen dosisaanpassing * De lagere dosissen van Januvia (50 en 25mg) en Onglyza (2.5mg) zijn eveneens toegelaten maar worden voorlopig nog niet terugbetaald. 2.4.4. Gebruik van incretinemimetica Injectie subcutaan: dij/buik/bovenarm Exenatide: (Byetta ) binnen 1 uur voor de twee hoofdmaaltijden met minimum interval van 6 uur tussen de injecties. Starten met 5µg 2 X daags, dosis opdrijven naar 10µg 2 X daags. Liraglutide: (Victoza ) 1x daags, onafhankelijk van de maaltijden. Om gastro-intestinale problemen te voorkomen wordt een startdosis van 0,6 mg aanbevolen. Na ten minste één week dient de dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Bij onvoldoende effect kan de dosering worden verhoogd naar 1,8 mg. De dosis mag pas naar 1.8mg verhoogd worden na 6 maanden gebruik. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden niet aanbevolen. VOORZORGSMAATREGELEN PANCREATITIS Zowel de DPP-4 inhibitoren als de GLP1-receptoragonisten hebben een waarschuwing in hun label rond verhoogd risico op pancreatitis. De mate van verhoogd risico is op dit ogenblik niet duidelijk, maar bij voorschrift van deze medicatie dient, nog meer dan bij andere type 2 diabetes patiënten, aandacht geschonken te worden aan klinische tekens van pancreatitis. Routine matig bepalen van lipasen dient NIET te gebeuren, teneinde biochemische verhogingen zonder klinische implicaties niet te overinterpreteren. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 13

2.4.5. Gebruik van insulines Indicaties voor opstarten insulinetherapie type 1 diabetespatiënten type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle onder orale medicatie sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min ) leverfunctiestoornissen Doelstellingen van de behandeling met insuline preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle. aanpassing van de behandelingsschema s aan de betrokken patiënten om de sociale en professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een normaal leven. Opstarten met insuline Basaal insuline NPH: 0,1 UI / kg (8 12 UI) voor slapengaan, bovenop OAD (behalve indien OAD tegenaangewezen is) In geval van ernstige ontregeling, ernstige complicaties (retinopathie, nefropathie, ) of vermoeden van LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) of type 1: direct verwijzen naar endocrinoloog. Dosisaanpassing in functie van nuchtere glycemiewaarden Streefwaarde van nuchtere glycemie (en HbA1c) in overleg met patiënt en context. HbA1c van <7 % (53 mmol/mol) => nuchtere glycemiewaarde <120 mg/dl, liefst < 110 mg/dl. Dosisverhoging = langzaam om de kans op hypoglycemieën te verkleinen: wekelijks. Drie x /week een nuchtere glycemie prikken. Dosis met twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied komt. Als de ochtendglycemie veel te hoog is, kan dit eventueel sneller gebeuren. Een praktisch schema is: Bij een nuchtere glycemiewaarde van Verhoog met > 120-140 mg/dl 2 E > 160 mg/dl 4 E > 180 mg/dl 6 E > 200 mg/dl 8 E Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 14

Alle nuchtere glycemiewaarden moeten boven de 70 mg/dl blijven. Er mogen geen nachtelijke hypoglycemieën optreden. Is dat niet het geval, dan mag de arts de insulinedosis niet verder opdrijven: hij /zij dient ze zelfs wat te verminderen. Wat als HbA1c-streefwaarde niet bereikt wordt? 1. ALS de nuchtere glycemiewaarde onvoldoende onder controle is en er zijn (nachtelijke) hypo s: Switch NPH naar Lantus : minder gevaar voor nachtelijke hypoglycemie. Opnieuw zelfde dosisverhoging: 2 E/ week, drie prikken, sneller indien hoge nuchtere waarden. 2. ALS de nuchtere glycemiewaarde goed is, doe een dagcurve 3. ALS de postprandiale waarden verhoogd zijn, voeg prandiale insuline toe. - ofwel switch naar premixed insuline (menginsuline) - ofwel toevoegen van snelwerkende insuline bij de maaltijd. Dit kan stapsgewijze gaan, maaltijd per maaltijd (evolutie naar basaal bolus). Vraag advies aan endocrinoloog. 2.4.5. Menginsulines Indicaties: - Onvoldoende controle met orale antidiabetica met of zonder 1 injectie insuline voor het slapengaan. - Regelmatig dag- en eetpatroon Startend van orale antidiabetica: Bij vermoeden van restsecretie endogene insulineproductie: Behoud metformine; start menginsuline humaan of analoog met 30% snelle insuline aan de dosis: gewicht in kg/4 E met 50% hiervan voor het ontbijt, 50% voor het avondeten. Bij twijfel: overleg met endocrinoloog Bij onvoldoende eigen restsecretie of falend op OAD met een injectie voor het slapengaan: Behoud metformine; start menginsuline (30% snelle) aan dosis: gewicht in kg/2 met 50% hiervan voor het ontbijt en 50% voor het avondeten. Bij twijfel: overleg met endocrinoloog PS : Injectie met humane menginsuline 20 tot 30 minuten voor de maaltijd, analoog mengsel direct voor het eten. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 15

Overschakelen 1 op 2 injecties: Basaal (100%) => MENG-insuline : ( DOSE FOR DOSE ): Voor ontbijt morgens : 50%; voor avondeten: 50% Bewaar metformine, stop andere OAD Dosisaanpassingen van insuline: Ochtenddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de glycemie genomen voor het avondmaal. De avonddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de nuchtere glycemie. Dosisaanpassingen gebeuren volgens hetzelfde schema als bij basale insuline: twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied komt. Streefwaarden zijn: Indien HbA1c hoog blijft: verwijzen naar endocrinoloog. 2.4.6. Samenvatting insulinepreparaten Snelwerkende preparaten Humane insuline Regular (Eli Lilly) Actrapid (Novo Nordisk) Insuman Rapid (sanofi-aventis) Analogen* Humalog (Eli Lilly) NovoRapid (Novo Nordisk) Apidra (sanofi-aventis) * enkel bij intensieve insulinetherapie (conventie) terugbetaald Mengpreparaten (het getal wijst op het percentage snelwerkende insuline in het mengsel) Humane insuline Humuline 30/70 (Eli Lilly) Analogen* Humalog Mix 25 en 50 (Eli Lilly) Novomix 30, 50, 70 (Novo Nordisk) * Zie terugbetalingcriteria bijlage 2 Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 16

Traagwerkende preparaten Humane insuline NPH (Eli Lilly) Insulatard (Novo Nordisk) Insuman Basal (sanofi-aventis) Analogen* Lantus (sanofi-aventis) Levemir (Novo Nordisk) * Let wel: enkel Lantus is in type 2 diabetes terugbetaald- zie terugbetalingcriteria bijlage 2 Insulin Profiles Aspart, Lispro, Glulisine (4 55 hr) Plasma Insulin Levels Regular (6 8( 8 hr) NPH (12 16 hr) Glargine (~24 hr) Levemir (~20-2424 hr) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hours Based on Rosenstock J, Wyne K. In: Goldstein BJ, Muller-Wieland D, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. 2003. Ch. 11:131-154. 2.4.7. Insuline vs. Incretinemimetica Insuline therapie Voordelen Lang gekend Sterke glycemiedaling mogelijk Nadelen Risico voor hypoglycemie Risico voor gewichtstoename Nood aan educatie ++ Incretinetherapie Voordelen Eenvoudig Geen risico op hypoglycemie op zich Geen gewichtstoename (wel afname) Nadelen Nausea Kost ++ Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 17

2.5. Bloeddrukcontrole 1, 2 2.5.1. Bloeddruk en het gebruik van bloeddrukverlagende middelen: Algoritme Life-style therapie Medicamenteuze Monotherapie: 1 NEE BD 130/80 mmhg? JA 1 keuze: ACE-inhibitoren (dosis opvoeren indien nodig) Sartanen indien intolerantie aan ACE-inhibitoren. (dosis opvoeren indien nodig) BD 130/80 mmhg? JA OK NEE Medicamenteuze Combinatietherapie: JA Met één of meer van de volgende middelen Diuretica Β-blokkers Ca-blokkers Sartanen 2 (dosis opvoeren indien nodig) BD 130/80 mmhg? NEE Indien bloeddruk langdurig > 130/80 ondanks maximale medicamenteuze therapie: verwijzen naar specialist Indien Micro-albuminurie (zelfs indien BD < 130/80) ACE-inhibitoren Sartanen indien intolerantie aan ACE-inhibitoren 1 Terugbetaling en Bf-formulier : zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2. 2 Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 18

2.5.2. Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling: 1 Terugbetaling en Bf-formulier: formulier: Voor de meeste ACE-inhibitoren moet geen Bf-formulier formulier meer aangevraagd worden voor de terugbetaling. Er is daar echter één uitzondering op: Inhibace. Voor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf-formulier. De middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens twee moleculen moeten getest zijn, ACE-inhibitoren daarbij niet inbegrepen. Een akkoord voor één sartaan geldt ook voor andere sartanen. Uitzondering op de regel is losartan.. Sinds kort moet voor dit middel geen Bf formulier meer ingediend worden. Voor patiënten in een zorgtraject moet voor sartanen ook geen Bf-formulier formulier meer aangevraagd worden. Zie website http://www.zorgtraject.be/nl/lists/diabetesdrugs.asp. Voor aliskiren moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd worden aan een bestaande therapie, alle klassen komen in aanmerking behalve sartanen. Ook voor patiënten in een zorgtraject moet een Bf-formulier formulier aangevraagd worden. De formulieren kunnen bekomen worden op volgende website http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm. 2 Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: Voor het combineren van een sartaan en een ACE-inhibitor bestaat nog maar weinig evidentie. Effectieve en veilige combinatietherapieën worden met dikke volle lijnen op onderstaand schema voorgesteld. (Bron: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal.)

2.6. Bloedstolling Bloedstolling Diabetespatiënten in secondaire preventie (voorgeschiedenis van hart- en vaatlijden) dienen standaard aspirinetherapie voorgeschreven te krijgen. In primaire preventie is er op dit ogenblik geen evidentie voor aspirinetherapie 1. Indicaties voor het opstarten van clopidogrel: Secundaire profylaxe na een ischemisch cerebrovasculair accident, een myocardinfarct of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, - waarbij een trombo-embolisch accident met klinische sequelae is opgetreden tijdens een behandeling met acetylsalicylzuur of - bij intolerantie aan acetylsalicylzuur (hemorragie, ulcus, hypotensie, astma-aanvallen, Quincke-oedeem) 2.7. Statines en lipidencontrole Lipiden Standaard statines voorschrijven Beginnen met lage dosis, opdrijven in functie van de streefwaarden en nevenwerkingen Streefwaarden: Totaal cholesterol < 175 mg/dl LDL- cholesterol < 100 mg/dl HDL- cholesterol > 40 mg/dl Triglyceriden < 150 mg/dl Fibraten: enkel overwegen om toe te voegen indien sterk verhoogde triglyceriden (TG > 400 mg/dl) ondanks gezonde voeding en statinebehandeling. Opgelet voor nevenwerkingen. Ezetimibe: overwegen om toe te voegen indien streefwaarde van LDL-cholesterol niet bereikt wordt onder statinebehandeling. 1 POPADAD-studie : Bron: Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 20

3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen. Retinopathie Chronische verwikkelingen Nefropathie Neuropathie Diabetische Voet Cardiovasculaire verwikkelingen 3.4. Retinopathie Retinopathie Retinopathie kan door de oogarts opgevolgd te worden. Hiervoor moet de patiënt jaarlijks worden verwezen door de huisarts. In geval van retinopathie moet de huisarts de cardiovasculaire risicofactoren streng aanpakken. Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 21

3.5. Nefropathie Nefropathie Test op microalbuminurie (1x per jaar) Staalafname: ochtendstaal na het ontwaken (1 e plas van de dag)onderzoeken op microalbumine en creatinine. Eenheid Negatief resultaat Micro-albuminurie Macro-albuminurie mg per g creatinine < 30 30-300 > 300 Test voor microalbuminurie neen Positief resultaat ja Toestand die urinaire albumine excretie kan verklaren ja neen vals-positief resultaat bij urineweginfectie, fysieke inspanning, koorts en hartdecompensatie neen Behandel of wacht tot toestand oplost. Herhaal de test. Positief resultaat. ja Herhaal 2 maal binnen een periode van 3 6 maanden Opnieuw screenen na 1 jaar neen 2 of 3 testen positief ja Start behandeling Behandeling: - Strikte glycemiecontrole - Strikte bloeddrukcontrole - Start Ace-inhibitor of sartaan - Jaarlijkse controle van de nierfunctie door middel van een creatininebepaling. - In geval van evolutie naar macroalbuminurie (> 300 mg/g creatinine) is een verwijzing naar een nierspecialist wenselijk.

3.6. Neuropathie Neuropathie: algemeen Gerichte anamnese: - Parastesieën - Gevoelloosheid - Impotentie - Pijn - Andere tekens van autonome neuropathie Negatieve anamnese: OK Positieve anamnese: start symptomatische behandeling - Analgetica - Amitryptiline :50 mg peroraal, zo nodig tot 150mg op te drijven. - Duloxetine (Cymbalta): 30mg gedurende 1week, vervolgens 60 mg als onderhoudsdosis. - Bij blijvende last verwijzen naar specialist voor gabapentin ( Neurontin) of pregabalin (Lyrica)* * Opgepast: specifieke terugbetalingscriteria: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 23

3.7. Voetcontrole Controleer gevoeligheid Semmes Weinstein monofilamenten 10 gram OK NEE Controleer op standsafwijkingen - Prominente metarsaalkoppen - Hamertenen - Halux valgus - Overrijdende tenen - Vroegere amputaties - Charcot-voet Eén of meer afwijkingen Controleer op perifeer vaatlijden - Klachten van intermitterende claudicatio en/of rustpijn - Afwezige perifere pulsaties - Verminderde capillaire vulling - Koude voeten en een atrofische huid JA BEPAAL VOETRISICO Risicogroep 0 1 2a 2b 3 (één van de volgende Neuropathie nee ja ja ja Orthopedische misvorming nee nee licht zwaar Charcot Vaatlijden nee nee nee nee ja Vroegere wonde of amputatie nee nee nee nee ja RISICO LAAG MATIG HOOG ZEER HOOG EXTREEM HOOG Vanaf risicogroep 1: grondige educatie door huisarts of educator of verwijs naar podoloog 1,2 Vanaf risicogroep 2b: verwijs naar podoloog 2 Bij ernstige orthopedische afwijkingen of voetwonden: verwijs naar multidisciplinaire voetkliniek 2 1 Diabetespatiënten in een zorgtraject en diabetespatiënten met een diabetespas hebben vanaf risicograad 1, en op voorschrift van hun huisarts, recht op twee jaarlijkse consultaties bij de podoloog. Enkel het remgeld dient betaald te worden. 2 Voor verwijzingen naar een podoloog of voetkliniek in de regio : zie namen en contactgegevens op www.zorgtrajecten-brabant.be ( klik: zorgverleners) Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 24

Bijlage 1 Conversietabel HbA1c (%) naar HbA1c (mmol/mol) HbA1c in % volgens NGSP-DCCT HbA1c in mmol/mol volgens IFCC 4.0 20 5.0 31 6.0 42 6.5 48 7.0 53 7.5 58 8.0 64 8.5 69 9.0 75 9.5 80 10.0 86 10.5 91 11.0 97 11.5 102 12.0 108 Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 25

Bijlage 2 Informatie over terugbetalingscriteria medicatie bij type 2 diabetes Terugbetalingscriteria: Voor een aantal antidiabetica moet de terugbetaling door het RIZIV via een zogenaamd Bfformulier aangevraagd worden. - De formulieren en de precieze criteria voor terugbetaling zijn terug te vinden op volgende website: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm (klik op Reglementaire aanvraagformulieren ). - Voor de meeste van de medicaties gebruikt voor glucose-verlaging, cholesterol-verlaging of bloeddruk-verlaging dient de aanvraag niet meer te gebeuren bij diabetespatiënten die in een zorgtraject of in een diabetesconventie opgenomen zijn. Deze patiënten moeten nog altijd aan de specifieke terugbetalingscriteria voldoen, maar het Bf-formulier dient niet meer opgestuurd te worden. Het volstaat om op het voorschrift ZTD (voor Zorgtraject Diabetes Mellitus Type 2 ) of CD (voor Conventie Diabetes ) te vermelden. De lijst van Bf-medicatie waarvoor geen aanvraag meer opgestuurd moet worden bij patiënten in een zorgtraject of conventie is te vinden op volgende website: http://www.zorgtraject.be/nl/lists/diabetesdrugs.asp. - De terugbetaling is gereglementeerd voor volgende glucose-verlagende medicatie: o Gliptines (sitagliptine, saxagliptine, vildagliptine, linagliptine) o Pioglitazone o Incretine-mimetica en analogen (exenatide en liraglutide) o Insuline-analogen (glargine, detemir, aspart, lispro, glulisine) OPGEPAST : voor specifieke medicijnen (Lyrica en Inegy) geldt de vrijstelling van attestering NIET en dient toch nog een attest ingevuld te worden! http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 26

December 2012 Leuven Overname van deze tekst is enkel mogelijk na toestemming. Eindredactie C.Mathieu, UZ Leuven campus Gasthuisberg Chantal.Mathieu@uzleuven.be C. Van Den Broeke, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven.- Carine.vandenbroeke@med.kuleuven.be G.Goderis, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven.- Geert.Goderis@med.kuleuven.be Regionaal behandelingsprotocol Regio Groot-Leuven 27