Antitrmbtische medicatie bij tandheelkundige patiënten Leerdelen: Na het lezen van dit artikel weet u Glbaal he het systeem van de bledstelping en bledstlling werkt Welke verschillende antitrmbtische medicijnen veel gebruikt wrden dr uw patiënten Welke vragen u uw patiënten kunt stellen als u een tandheelkundige ingreep verweegt en zij antitrmbtica slikken Welke maatregelen u kunt treffen m de behandeling z veilig mgelijk te laten verlpen Trefwrden: medische anamnese, trmbse, nableding, antitrmbtica, antistlling, invasieve ingrepen, richtlijnen Samenvatting: antitrmbtica zijn medicijnen die het systeem van de bledstlling beïnvleden. Ze wrden bij steeds meer ziekten en aandeningen vrgeschreven en staan in de tp 5 van meest frequent vrgeschreven medicijnen in Nederland. Inherent aan hun werking, namelijk het bled minder stlbaar te maken, is k het neveneffect: een tegenmen bledingsneiging. Wanneer een invasieve (bledige) tandheelkundige ingreep ndzakelijk is, kmt nvermijdelijk de vraag p: kan deze ingreep wel plaatsvinden terwijl de patiënt deze medicijnen slikt? In dit artikel wrdt getracht een antwrd p deze vraag te geven en wrden aanbevelingen gedaan vr tandheelkundig management van deze greiende grep patiënten. Auteursgegevens: D. van Diermen, arts-dcent, afdeling Mndziekten en Kaakchirurgie/Ziekteleer en Medisch Tandheelkundige Interactie, Academisch Centrum vr Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), d.v.diermen@acta.nl Tetsvragen: 1. De meeste tandheelkundige ingrepen kunnen wrden uitgeverd bij patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken. Juist 2. Patiënten die bij de trmbsedienst lpen cntrleren sms hun eigen INR waarden. Juist 3. Nabledingen kmen vr bij patiënten die tandheelkundige behandelingen ndergaan en antitrmbtica slikken, maar kunnen meestal met lkale maatregelen bestreden wrden. Juist Inleiding Weet u wat uw patiënt slikt? Als het ged is wel! Dr het afnemen van een medische anamnese kunt u p het spr kmen van( vr de tandheelkunde) relevante ziekten en aandeningen en het medicatiegebruik van uw patiënten(1). Een van de meest relevante medicijnen vr het tandheelkundig handelen is de grep van antistlling. In dit artikel zal wrden ingegaan p het mechanisme van bledstlling, de verschillende medicijnen die de bledstlling kunnen beïnvleden en de praktische cnsequenties die dit vr de tandarts en mndhygiënist kan hebben.
Het stllingsmechanisme Bled in het lichaam is vleibaar. Zdra bled buiten het lichaam kmt f binnen in het lichaam in cntact kmt met lichaamsvreemd materiaal (zals een metalen kunsthartklep) f bij een verwnding waarbij een bledvat wrdt beschadigd, zal het bled gaan stllen. Dit is in principe een nuttig fenmeen, een beschadiging in het lichaam dient immers snel hersteld te wrden, m ernstige bledingen te vrkmen. Het lichaam maakt bij verwndingen gebruik van het stelpings- en stllingssysteem. Het prces begint met het vrijkmen van vas-actieve stffen uit het beschadigde endtheel van het bledvat. Er vindt vascnstrictie plaats en bledplaatjes wrden geactiveerd. Dit leidt tt bledplaatjes aggregatie, en vrmt een kluwen van bledplaatjes ter plaatse van het endtheeldefect. Tegelijkertijd vindt activatie van het stllingssysteem plaats: een grep eiwitten die vral in de lever gemaakt wrden en aangeduid wrden met Rmeinse cijfers van I t/m XIII (figuur 1). Elk eiwit is in nwerkzame vrm in het bled aanwezig (bijvrbeeld Factr X) en wrdt dr een van de geactiveerde stllingseiwitten mgezet in een werkzame vrm (Factr Xa). Uiteindelijk leidt dit tt de vrming van fibrine, wat als draden wrdt ingebuwd in het netwerk van bledplaatjes en leidt tt een stevige fibrine-plaatjesprp, zdat de wnd stpt met bleden en het definitieve genezingsprces kan beginnen (figuur 2). Terwijl de genezing plaatsvindt, wrdt de afbraak van het stlsel al langzaam in gang gezet: het fibrinlytische systeem wrdt geactiveerd en leidt tt de vrming van plasmine wat in staat is tt afbraak van bledstlsels. In een geznde situatie zijn het systeem van bledstlling en fibrinlyse met elkaar in evenwicht, zdat het bled vleibaar blijft en alleen p plaatsen waar beschadiging is, bledstlling ptreedt als reparatie mechanisme. Helaas heeft het stllingssysteem k een keerzijde: er zijn mmenten dat het lichaam uit balans raakt, bijvrbeeld na langdurige bedrust, na bepaalde peraties en bij verschillende risicfactren, zals hypertensie f rken. In dat geval zal het lichaam bledstlsels gaan vrmen terwijl dat ngewenst is. Denk hierbij aan een stlsel in een ader in het been. Dr het stlsel kan het veneuze bled niet ged het been verlaten, met als gevlg een pgezwllen, warm en pijnlijk been: het zgenaamde trmbsebeen. Een gevaarlijke aandening, want als een deel van het stlsel afbreekt en een emblie vrmt, kan dit versleept wrden naar de lngen, waar het als lngemblie kan vastlpen in een van de lngvaten en aldaar een lnginfarct kan verrzaken, met mgelijk fatale gevlgen. Een stlsel in de kransslagaderen van het hart kan leiden tt een hartinfarct, een stlsel in de hersenarteriën tt een bererte met alle klinische gevlgen van dien. Op dat mment is het zaak het stllingssysteem actief te beïnvleden, hetgeen kan geschieden dr het vrschrijven van antistllingsmedicijnen, fwel antitrmbtica. Antitrmbtica kunnen wrden ingedeeld in 2 verschillende grepen: 1. de geneesmiddelen die inwerken p de bledplaatjes (trmbcyten) 2. middelen die inwerken p de stllingseiwitten
1. Trmbcyten aggregatieremmers (TAR s) De meest bekende TAR is Aspirine ( werkzame stf acetylsalicylzuur). Dit geneesmiddel is rsprnkelijk afkmstig uit wilgenbast, maar wrdt tegenwrdig kunstmatig als tabletten vervaardigd. Het werd van udsher gebruikt als pijnstiller en krtsverlagend middel, ttdat in de jaren 70 van de 20 e eeuw ntdekt werd dat het k preventief werkte tegen hartinfarcten en andere hart-en vaatziekten. Dit effect bleek te berusten p een irreversibele remming van de bledplaatjesaggregatie. Inname van een lage dsis acetylsalicylzuur heeft effect p alle in het bled circulerende trmbcyten. Pas als alle geremde trmbcyten na 10 dagen vervangen zijn dr een nieuwe ppulatie vanuit het beenmerg, is het effect van acetylsalicylzuur cmpleet verdwenen. Tegenwrdig wrdt acetylsalicylzuur in een lage dsering van 38-120 mg per dag p grte schaal vrgeschreven ter preventie van met name arteriële trmbse, zals bij hart- en herseninfarcten. Deze lage dsering zrgt vr vldende bledplaatjesremming, maar heeft als vrdeel dat het minder irriterend is vr het maagslijmvlies. Als een patiënt langdurig TAR s ndig heeft, wrdt tegenwrdig k altijd een maagbeschermend medicijn, zals meprazl erbij gegeven. Zeer recent is ntdekt dat een dagelijks aspirientje de kans p kanker zu verlagen (Lancet 2011) Ander TAR s zijn carbasalaatcalcium (Ascal ), dipyridaml (Persantin ) en clpidgrel (Plavix ). Plavix wrdt vaak in cmbinatie met acetylsalicylzuur vrgeschreven aan patiënten die een Dtterprcedure hebben ndergaan, waarbij een metalen stent is geplaatst in een f meerdere crnair arteriën. De Plavix wrdt meestal na 12 maanden gestaakt, waarna de patiënt levenslang drgaat met laaggedseerde acetylsalicylzuur. 2. Antistllingsmiddelen a. Heparine Heparine is een stf die vreger uit gemalen lever werd gemaakt (hepar is Latijn vr lever). Het remt de werking van enkele stllingseiwitten en heeft als resultaat dat het bled minder stlt. Het kan alleen per infuus f subutane injectie wrden gegeven. Het wrdt vral gebruikt bij de beginfase van veneuze trmbse, ter prfylaxe bij peraties en tijdens nierdialyse. Tegenwrdig zijn er k laag-mleculaire varianten, zals Fraxiparine, die minder bijwerkingen hebben. Laatstgenemde middelen kunnen alleen per injectie wrden tegediend. b. Vitamine K antagnisten (VKA) f cumarines Om ged functinerende stllingseiwitten te maken, heeft de lever vitamine K ndig. Dit vitamine kmt.a. vr in grene bladgrenten. Cumarine is een stf die lijkt p vitamine K en zal dr de lever wrden ingebuwd in stllingseiwitten als deze stf in vermaat aanwezig is in het bled. VKA s verrzaken derhalve een afname in de stllingscapaciteit van het bled. VKA s zijn ntdekt, ten keien een partij breiende klaver hadden gegeten
en vervlgens ernstige inwendige bledingen bleken te krijgen. VKA s wrden gebruikt bij de behandeling van veneuze trmbse, ter preventie van trmbse bij patiënten met metalen kunsthartkleppen en bij bezemfibrilleren. Elke individuele patiënt met apart p VKA s wrden ingesteld, mdat niet iedereen even gevelig is vr eenzelfde dsering. Tevens zijn er bepaalde vedingsstffen en andere medicijnen die de werking van VKA s kunnen versterken f juist verzwakken. De instelling (mate van antistlling) van de patiënt wrdt gemeten met de Internatinal Nrmalized Rati (INR) waarde en gebeurt in Nederland bij de Trmbsediensten. De gewenste INR waarde is afhankelijk van de medische indicatie van VKA s, maar varieert meestal tussen de 2 en 4. Bij een INR van lager dan 2 is weinig therapeutisch effect meer te verwachten. Een INR van 1 betekent dat er helemaal geen antistllend effect aanwezig is. Bij een INR van hger dan 5 kunnen er echter spntane bledingen ntstaan. In Nederland wrden er 2 verschillende cumarines vrgeschreven: acencumarl en het langer werkende fenprcumn (Marcumar ), beiden beschikbaar als tabletten. c. Directe trmbineremmers en rale Factr Xa-remmers Een recente ntwikkeling is de ntdekking van een nieuwe klasse van antistllingsmiddelen, die direct ingrijpen p de werking van het stllingseiwit trmbine, zdat er geen fibrine gevrmd kan wrden(2). Dabigatran en argatrban zijn vrbeelden van directe trmbineremmers. Factr Xaremmers hebben hun ntstllende werking dr de mzetting van prtrmbine in trmbine te verhinderen. Vrbeeld van een factr Xaremmer is rivarxaban. Deze geneesmiddelen zijn echter ng z krt p de markt dat hun indicatie ng erg beperkt is en deze middelen in Nederland ng niet p grte schaal wrden vrgeschreven. Vrdeel is wel dat ze raal kunnen wrden tegediend, dat hun effect vergelijkbaar is met dat van de VKA s en dat ze in een vaste dagelijkse dsis kunnen wrden ingenmen. Ze lijken k veiliger dan de VKA s en net z betruwbaar in de behandeling f preventie van trmbse. Het zijn daarm zeer veelbelvende middelen vr de nabije tekmst. Nadeel is echter dat er geen test beschikbaar is m de mate van antistlling te meten nch een tegengif bij verdsering. Een tandheelkundige patiënt die antitrmbtica gebruikt Het is belangrijk regelmatig de medische anamnese bij uw patiënten af te nemen en/f na te vragen f er ng veranderingen zijn pgetreden sinds het vrige bezek aan de tandarts(1). Sinds 1 januari 2011 is het zelfs verplicht vr de tandarts m een recent medicatieverzicht beschikbaar te hebben (zie www.medicatieverdracht.nl). U dient met de patiënt te evalueren welke vrgeschreven medicijnen de patiënt ng steeds gebruikt en f de patiënt p eigen initiatief medicijnen van bijvrbeeld de drgist gebruikt. Als uw patiënt antitrmbtica gebruikt zal hij f zij een verhgde bledingsneiging hebben en dient u te verwegen f uw geplande ingreep kan plaatsvinden.
In het verleden werd geadviseerd de antitrmbtica te (laten) stppen vrafgaand aan een bledige tandheelkundige ingreep(3), maar sinds 2007 zijn er internatinale richtlijnen verschenen vr tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrmbtica(4). Hierin wrdt gesteld dat nabledingen weinig vrkmen en met lkale maatregelen kunnen wrden bestreden. Het tijdelijk stppen van antitrmbtica kan leiden tt nieuwe trmbse en mgelijk tt een hart- f herseninfarct f zelfs een fatale aflp hebben. Om te bepalen welke strategie u kunt vlgen zijn de vlgende factren van belang: 1. Welk antitrmbticum gebruikt de patiënt? 2. Wanneer heeft de patiënt de laatste dsis ingenmen? 3. Vr welke ziekte f aandening gebruikt de patiënt de antitrmbtica? 4. Gebruikt de patiënt ng andere middelen die k inwerken p de bledstelping f bledstlling? 5. Is de patiënt nder cntrle bij een trmbsedienst? 6. Wat was zijn laatste INR waarde en wanneer is die gemeten? 7. Welke tandheelkundige ingreep wilt u uitveren? 8. Is het een spedingreep f kan de behandeling eventueel p een gunstiger tijdstip wrden afgesprken? 9. Is de patiënt in staat m een eventuele nableding p te merken en daar maatregelen p te nemen? Afspraken en richtlijnen Vanaf januari 2011 is de richtlijn Overdracht medicatie-gegevens definitief gewrden. Dit betekent vr u als tandarts dat u altijd ver een recent medicatie verzicht van uw patiënt met beschikken. Welke infrmatie u precies behrt te hebben, kunt u terugvinden in de richtlijntekst p www.medicatieverdracht.nl In de lp van 2011 verschijnt er een Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Antistlling, waarin verschillende berepsverenigingen, waarnder de NMT, een advies geven vr beleid bij patiënten die antitrmbtica gebruiken en bijvrbeeld een tandheelkundige ingreep meten ndergaan. Een LESA is vral bedeld m aan te geven welke afspraken er tussen eerstelijns berepsbeefenaars gemaakt kunnen wrden m de zrg vr patiënten met antitrmbtica z ptimaal mgelijk te laten verlpen. De tekst van de LESA zal gepubliceerd wrden p de website van de NMT en de andere deelnemende berepsverenigingen. In de lp van 2011 wrdt k een landelijke richtlijn Tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrmbtica vr tandartsen en kaakchirurgen verwacht. Op dit mment wrdt dr veel tandartsen en kaakchirurgen gewerkt met de ACTA richtlijn uit 2010 (p te vragen bij de auteur van dit artikel: d.v.diermen@acta.nl). Cnclusie
De meeste tandheelkundige ingrepen kunnen uitgeverd wrden bij patiënten die antitrmbtica gebruiken, mits aan een aantal vrwaarden is vldaan, die in dit artikel zijn aangestipt. Dr ged p de hgte te zijn van de medische status van de patiënt en zijn medicatiegebruik, kunnen nndige risic s wrden vermeden en kan de tandheelkundige zrg vr medisch cmplexe patiënten z veilig mgelijk wrden uitgeverd. Een definitieve richtlijn vr tandartsen en kaakchirurgen is in wrding en wrdt in de lp van 2011 verwacht. Literatuur 1. van Diermen DE, Brand HS, Vissink A. [The imprtance f adequate medical histry taking in dentistry]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2006 May;113(5):172-5. 2. Levi M, Peters RJ, Piek JJ, Buller HR. [New anticagulants]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 May 10;147(19):909-15. 3. Piersma-Wichers G. [Cagulatin disrders: risk factrs fr bleeding at dental prcedures]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1998 Apr;105(4):136-8. 4. Aframian DJ, Lalla RV, Petersn DE. Management f dental patients taking cmmn hemstasis-altering medicatins. Oral Surg Oral Med Oral Pathl Oral Radil Endd. 2007 Mar;103 Suppl:S45 e1-11. 5. Mrimt Y, Niwa H, Minematsu K. Hemstatic management fr peridntal treatments in patients n ral antithrmbtic therapy: a retrspective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathl Oral Radil Endd. 2009 Dec;108(6):889-96. 6. Ferrieri GB, Castiglini S, Carmagnla D, Cargnel M, Strhmenger L, Abati S. Oral surgery in patients n anticagulant treatment withut therapy interruptin. J Oral Maxillfac Surg. 2007 Jun;65(6):1149-54.