Regionale transmurale afspraak COPD-ZORG

Regionale transmurale afspraak COPD-ZORG Een samenwerkingsprotocol tussen 1 e en 2 e lijn ten behoeve van patiënten met COPD Ketenzorg stuurgroep Goeree Overflakkee en Voorne-Putten in samenwerking met protocol COPD - versie 11 1 december 2010

Voorwoord Op Goeree-Overflakkee, Voorne Putten en omliggende eilanden zal, net als in heel Nederland, de komende jaren het aantal patiënten met COPD fors toenemen. Daarnaast zal een tekort aan huisartsenzorg ook in deze regio actueel worden om de COPD-patiëntenstroom logistiek goed te kunnen managen; het is zeer belangrijk dat er een zorgstructuur rondom de COPD-patiënt gemaakt wordt. Daarbij is samenwerking tussen de betrokken beroepsbeoefenaren onmisbaar. Wij zijn dan ook trots u te kunnen aankondigen dat de zorggroepen Cohaesie en Haringvliet, de maatschappen longartsen van het van Ziekenhuis Dirksland en het Ruwaard van Putten Ziekenhuis, lokaal samenwerkende fysiotherapeuten in samenwerking met andere betrokken professionals (o.a. diëtisten, ergotherapeuten, logopedisten en apothekers) de handen ineen hebben geslagen om middels een gezamenlijk protocol en gezamenlijke werkafspraken de COPD-zorg te organiseren. Deze zorgverleners zijn de huisarts en praktijkondersteuner/ondersteuner (POH) in de 1e lijn, de paramedici in de eerste lijn, in het bijzonder de fysiotherapeut, de longarts en de longverpleegkundige in de 2e lijn en eventueel de longverpleegkundigen van de thuiszorg in deze regio. Zij beschikken elk over expertise op het vlak van anamnese, onderzoek, behandeling en controle van astma en COPD-patiënten. Dit zorgprotocol is in het bijzonder gericht op het creëren van zorgroutes die in de toekomst de bestaande route tussen de disciplines en tussen de 1 e en 2 e lijn moet verlichten. In verband met de toename van het aantal COPD patiënten op korte termijn zal er een route ontwikkeld moeten worden om het zorgproces verder te optimaliseren. Een goed gediagnosticeerde en ingestelde COPD-patiënt kan mede, doch niet alleen, door een praktijkondersteuner / verpleegkundige gecontroleerd en begeleid worden. De longarts met de longverpleegkundige enerzijds en de huisarts met de praktijkondersteuner anderzijds zullen in goed overleg tot een taakverdeling (regionale transmurale afspraken = RTA) moeten komen om de zorgroutes optimaal te benutten, waarbij elke zorgverlener een duidelijk omschreven taak heeft bij elke COPD-patiënt. Hierin dienen ook andere zorgpartners een rol te spelen. De zorgstandaard COPD (juni 2010) zal een leidraad zijn in de afspraken tussen zorgverleners. In dit plan van aanpak zal de structuur worden uitgewerkt die noodzakelijk is om de COPD-patiënt in zijn eigen woonomgeving te begeleiden. Er zijn verwijs en terugverwijsafspraken tussen 1 e en 2 e lijn en tussen huisarts en fysiotherapeut opgenomen. Het uitgangspunt van dit protocol is om te komen tot een kwalitatief goede en doelmatige zorg voor COPD patiënten en daarin kunnen ook andere zorgpartners een rol spelen. Dit protocol is ook bedoeld als basis voor afspraken tussen zorggroepen en zorgverzekeraar over functionele bekostiging. Hoeveel tijd wordt er aan zorg geleverd door wie (huisarts, POH, longarts en/of longverpleegkundige); hierbij kan dit protocol als leidraad worden gebruikt. Dit protocol is een nadere uitwerking van het protocol COPD-zorg Goeree Overflakkee, dat op zijn beurt weer schatplichtig is aan het COPD-protocol ontwikkeld door H. in t Veen, longarts en voorzitter Long Alliantie Nederland. Dit document is heeft verder geput uit: - COPD-zorgstandaard (LAN, juni 2010) - stappenplan werkgroep transmurale samenwerking (COPD platform ZW Nederland) - draaiboek ketendbc (Cahag, augustus 2009). Stuurgroep ketenzorg COPD Haringvliet en Cohaesie G.M. de Jager, huisarts P.R. de Vries, huisarts B.P. Ponsioen, huisarts B. Koerts, huisarts J.C.E. Meek, longarts R. de Groot, longarts D. Koch, fysiotherapeut B. Trommel, praktijkondersteuner. 2

Inhoudsopgave Regionale Transmurale Afspraken: 1. Samenwerking 1 e en 2 e lijn 1.1 Aanleiding 5 1.2 Doelstelling 6 1.3 Zorgproces: Model 6 2. Voorwaarden voor COPD-Ketenzorg 2.1 De huisartsenpraktijk 8 2.2 Ondersteuning 9 2.3 De stuurgroep 9 2.4 Het netwerk COPD 9 2.5 De zorggroepen Haringvliet en Cohaesie 9 2.6 De ziekenhuizen 9 2.7 Overige paramedische groepen 10 2.8 De zorgverzekeraar 10 2.9 Externe partijen 10 2.10 Patiëntenorganisaties 10 3. Ziekte Identificatie 3.1 Update reeds bekende patiënten 11 3.2 Verwerking 11 3.3 Nieuwe patiënten 11 3.4 Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek 11 4. Ziekte Classificatie 4.1 Classificatie 12 4.2 Diagnostiek 13 5. Ziekte Begeleiding 5.1 Ziektelast en zorgroutebepaling 14 5.2 Rode vlaggen 15 5.3 COPD-Carrousel 16 6. Behandeling 6.1 Behandeldoel en Persoonlijk streefdoel 17 6.2 Niet medicamenteuze behandeling 17 6.3 Preventie: stoppen met roken programma 18 6.4 Exacerbaties bij COPD en de zorgketen 18 6.5 Beweegprogramma 19 6.6 Voeding 19 6.7 Medicamenteuze behandeling 19 7. Ziektebegeleiding, de structuur 7.1 Diagnostiek en instellen beleid 20 7.2 Stabiele zorg 23 7.3 Exacerbaties 25 7.4 Stoppen met roken 26 7.5 Beweegprogramma s 26 3

8. Het Begeleidingsteam 8.1 De huisarts 27 8.2 De praktijkondersteuner 27 8.3 De longarts 27 8.4 De longverpleegkundige 27 8.5 Fysiotherapeut 28 8.6 Diëtist 28 8.7 Thuiszorg 28 8.8 Apotheek 28 8.9 Communicatie 28 9. Samenvatting 29 10. Bijlagen 1. Behandeldoelen 32 2. Behandelplan 33 3. Persoonlijke streefdoelen 34 4. Verwijzing COPD-beweegprogramma 35 5. Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) 36 6. CCQ procedure en score 37 7. CCQ vragenlijst 38 8. MRC vragenlijst 39 9. COPD GOLD classificatie 40 10. BODE-index 41 11. Informatie materiaal patiënt 42 12. Uitgangspunten diagnostiek NHG standaard 43 13. Werkschema diagnostiek/spirometrie 44 14. Uitwerking anamnese 45 15. Vragenlijst Case-Finding COPD 46 16. Beoordeling Case-Finding 47 17. Taken van de zorgverleners 48 18. COPD-carrousel 49 18a. Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland) 50 19a. Indicatie voor verwijzing naar de longarts I 51 19b. Indicatie voor verwijzing naar de longarts II 52 20. Terugverwijzing van longarts naar huisarts 53 21. Educatie checklist COPD 54 22. Stoppen met roken 55 23. Voedinginterventies en flowdiagram voor BMI en VVMI 56 24. Zorgroute II / Gedeelde zorg 58 25. De apotheker 59 4

1. SAMENWERKING 1 e EN 2 e LIJN 1.1 Aanleiding Het aantal patiënten met COPD zal in de komende jaren fors toenemen waarbij de WHO berekend heeft dat COPD in 2015 zal opklimmen tot de derde doodsoorzaak mondiaal. Het percentage mannen met COPD is vanaf 1990 tot 2006 licht gedaald. Het percentage vrouwen is tussen 1984 en 1994 verdubbeld. De verwachting is dat als gevolg van de vergrijzing en het rookgedrag in het verleden het aantal patiënten tussen 2005 en 2025 met ongeveer 38% zal toenemen. De toename zal zich voornamelijk onder vrouwen voordoen, omdat zij tussen 1950 en 1970 meer zijn gaan roken. Ook lijken vrouwen meer gevoelig voor de effecten van rook. Naar schatting lijden 1 miljoen Nederlanders aan COPD, terwijl pas 350.000 mensen in Nederland gediagnosticeerd zijn. In een recent rapport van NIVEL zijn gegevens gepresenteerd over problemen en knelpunten die patiënten met COPD ervaren op het gebied van kwaliteit van leven, professionele zorg, zelfzorg en maatschappelijke participatie. Hieruit blijkt dat COPD-patiënten een slechtere kwaliteit van leven hebben dan leeftijdsgenoten: er bestaat een neergaande spiraal in kwaliteit van leven. Ook blijkt dat het zorggebruik van patiënten met COPD aanzienlijk hoger ligt dan het zorggebruik van de algemene bevolking. Er is een algemene trend gaande om de groeiende groep COPD patiënten in hun eigen woonomgeving zorg te bieden en te begeleiden. De ziekte COPD vormt door een stijgende morbiditeit en mortaliteit een toenemend probleem. Hierbij is een additioneel probleem: Er blijkt onderdiagnostiek en onderbehandeling te zijn op het gebied van astma en met name COPD. Daarnaast is COPD een aandoening die door meer dan alleen de dimensie van de longfunctie wordt bepaald. Ziektelast en morbiditeit worden ook in belangrijke mate bepaald door afwijkingen buiten de longen. De zorgstandaard geeft dan ook terecht aan dat de benodigde interventie bij COPD eerder moet worden bepaald door de ziektelast van de patiënt dan door de longfunctie. Om deze in kaart te brengen zijn een aantal andere meetinstrumenten ontwikkeld die een beeld geven van voedingtoestand, kwaliteit van leven en inspanningstolerantie. De zogenaamde BODE index (bijlage 10) is een veelbelovende combinatie van de longfunctiewaarde, kortademigheidscore, voedingstoestand en inspanningstolerantie. Deze index moet gezien worden als een verdere inventarisatie van de ernst van het COPD als muliticomponentaandoening. Ook de kwaliteit van leven (CCQ-score, bijlage 6,7) moet meegenomen worden in de beoordeling van de COPD-patiënt. Ongetwijfeld zal in de toekomst de indexering aangepast gaan worden met andere parameters dan de huidige. Daarnaast wordt internationaal steeds meer waarde toegekend aan uitgebreid longfunctieonderzoek als maat voor validiteit, waaronder beoordeling van de hyperinflatie en gastransportstoornis. Uit voorgaande blijkt dat samenwerking tussen huis- en longarts op dit terrein noodzakelijk is. De beroepsverenigingen van huisartsen (NHG) en longartsen (NVALT) hebben een eerste stap in die richting gezet door het formuleren van transmurale afspraken, welke in 2007 zijn herzien (LTA). Implementatie van deze afspraken is echter slechts schoorvoetend op gang gekomen. In juni 2010 heeft de samenwerking binnen de Long Alliantie Nederland (LAN) geresulteerd in een nieuwe zorgstandaard COPD. Dit protocol is gericht op implementatie van deze zorgstandaard. Voorwaarde voor een langdurige begeleiding in de eerste lijn is inzicht in de juistheid van de diagnose en adequate classificatie COPD gewenst. Daarnaast is helderheid over de vaak voorkomende ernstige co-morbiditeit (25-35% van de patiëntenpopulatie) noodzakelijk. Door het maken van verwijs- en behandelafspraken zal de kwaliteit van de behandeling en begeleiding verbeteren. De participatie in het hierna beschreven zorgmodel verloopt op projectmatige basis. De huisartsen die hiermee actief aan de slag willen, beschikken bij voorkeur over een praktijkondersteuner of doktersassistente en zijn bovendien geautomatiseerd. Deze aanpak moet leiden tot het plaatsen van patiënten met COPD in zorgroutes waardoor de kwaliteit van zorg zal verbeteren en op termijn de controlefrequente kan gaan afnemen mede door efficiëntere patiëntenstromen en taakdelegatie. Hierbij wordt ook gestreefd naar kostenbeheersing. 5

1.2 Doelstelling Kwalitatief Het optimaliseren van de kwaliteit, continuïteit en de toegankelijkheid van zorg aan de COPD-patiënten middels -een eenduidig transmuraal zorgpad in eerste en tweede lijn -eenduidige interdisciplinaire samenwerkingsafspraken met fysiotherapeut, diëtist en andere paramedici -duidelijke eisenset betreffende deelnemers aan het transmuraal project -eenduidig ICT gebruik -COPD-zorg bieden die klaar is voor ketendbc. Kwantitatief In overleg met regionale zorgverzekeraars CZ en Achmea en met KOEL (de regionale Ondersteunings Structuur) zullen de kwalitatieve doelstellingen worden gekwantificeerd. Gezien de onduidelijkheid van de betekenis van uitkomstmaten voor de COPD-zorg ligt het voor de hand hier proces- en structuurmaten te gebruiken. Voorbeelden structuurmaten: -percentage van praktijken dat protocol gebruikt -percentage praktijken dat wordt gevisiteerd -percentage huisartsen en praktijkondersteuners dat specifiek benoemde scholing heeft gevolgd (i.h.b. de CASPIR cursus). Voorbeelden procesmaten: -percentage bekende COPD per praktijk -percentage bekende COPD dat laatste jaar is gezien -percentage waarvan CCQ is bepaald. 1.3 Zorgproces: Model Het model van begeleiding van COPD-patiënten is onder te verdelen in een aantal fasen: 1 Opsporing en analyse: -de praktijk wordt doorgelicht op patiënten met mogelijk COPD -case finding in de dagelijkse praktijk. 2 Diagnose en classificatie: het stellen diagnose en onderverdeling naar Gold klasse. 3 Het beoordelen van de ziektelast: het zoeken naar factoren die ofwel de prognose beïnvloeden ofwel een invloed hebben op de kwaliteit van leven. 4 Het bepalen van het individueel behandeldoel resp. behandelplan en de zorgroute. Afhankelijk van de situatie wordt de volgorde hiervan bepaald. 5 Het monitoren van het behalen van de behandeldoelen. 6

Het COPD zorgproces Opsporing en analyse Diagnose en (spirometrische) classificatie Bepalen ziektelast Bepalen individueel behandeldoel en behandelplan Bepalen zorgroute Monitoren behandeldoelen 7

2. VOORWAARDEN VOOR COPD-KETENZORG 2.1 De huisartsenpraktijk 2.1.1 Ambitie Huisarts en POH moeten bepalen welk ambitieniveau zij hebben m.b.t. de COPD-zorg. Afhankelijk van de ambitie kan een groter deel van de zorg in eigen beheer worden uitgevoerd. 2.1.2 Praktijkorganisatie 1. Basis van zorg in de huisartsenpraktijk is het scenario van huisarts en praktijkondersteuner. Andere zorgscenario s (huisarts en longverpleegkundige) moeten inhoudelijk aan dezelfde norm kunnen voldoen als deze. 2. De praktijkondersteuner moet binnen de praktijk voldoende uren kunnen worden vrijgemaakt om de werklast aan COPD-zorg te kunnen voldoen. Een richtlijn hiervoor is per normpraktijk: 70 uur per jaar (nieuwe patiënten 2 uur POH=20 uur (dit kan per praktijk erg verschillen, bij startende praktijken kan de investering veel hoger uitvallen), stabiele patiënt 40 minuten POH= (x40= 27 uur) problemen 15 uur, scholing 20 uur. In de aanvangsperiode zal deze belasting groter zijn. 3. De praktijk moet beschikken over aparte werkruimte voor praktijkondersteuner met spirometer met grafische curve en systematiek voor goede beschikbaarheid resultaten in de praktijkvoering. De meter moet goed geijkt zijn. 4. De werkruimte van praktijkondersteuner dient de beschikking te hebben over: -voorlichtingsmateriaal -weegschaal en lengtemeter (geijkt). 5. Er is een spreekuursysteem dat de consulten zoals genoemd in volgende hoofdstukken mogelijk maakt, met oproepsysteem en voorziening voor oproep bij verzuimde contacten. 6. Er zijn vaste overlegmomenten tussen POH en huisarts, in de agenda gepland. Deze zijn zowel gericht op consultbespreking als op structuurbewaking. 7. In een groep met meerdere huisartsen zal tenminste een van de huisartsen zich voldoende specialiseren in COPD-zorg zodat hij de POH adekwaat kan aansturen. 8. Huisarts en POH zullen de organisatie van hun COPD-zorg periodiek laten toetsen door een consulent vanuit de stuurgroep. Gestreefd wordt naar een onafhankelijk consulent via KOEL. 2.1.3 Automatisering Registratie zal overal plaatsvinden middels een Ketenzorg Informatie Systeem parallel aan de registraties in de diabeteszorg. 2.1.4 Indicatoren Het gebruik van indicatoren is in de COPD-zorg zeker op het gebied van uitkomsten zeer discutabel. Degene die we gaan gebruiken zullen liggen in het verlengde van adviezen LAN, Cahag, visitatiemodel externe consulent (KOEL) en zijn gericht op structuur, populatie en proces. 2.1.5 Competenties 1. POH en huisarts hebben kennis van NHG standaard en zijn in staat inhoudelijke delen van dit protocol te hanteren. 2. POH en huisarts hebben voldoende kennis en vaardigheid om spirometrie voldoende te kunnen beoordelen dan wel deze op verantwoorde wijze uit te besteden. Richtinggevend is hier het niveau dat wordt gehanteerd in de CASPIR-cursussen 3. POH is in staat het COPD-consult te voeren volgens principes van motiverende gesprekstechniek. 4. POH is in staat met de patiënt streefdoelen te bepalen en te evalueren. 5. POH is in staat de meetwaardenmodules in het HIS goed te beheren. 8

6. POH en huisarts zullen hun competentieniveau op deze gebieden geregeld onderhouden middels scholing. 2.2 Ondersteuning Ondersteuning zal komen van diverse partijen: de stuurgroep, de zorggroep Haringvliet, het netwerk, KOEL, het platform COPD-zorg Zuid west Nederland, farmaceutische partners. 1. In hoeverre de praktijk voldoet aan de voorwaarden genoemd onder 2.1 is het raadzaam om de praktijk te doen visiteren m.b.t. de COPD-zorg (door KOEL). Het visitatierapport geeft exact de richting aan waarin nog verbetering kan worden behaald. 2. De stuurgroep en de zorggroep committeren zich eraan een vorm van consulentie in de praktijk te leveren (in principe via KOEL). 3. Vanuit het ziekenhuis wordt het mogelijk gemaakt dat een longfunctieanalist praktijken bezoekt en adviseert over spirometrie. 4. Praktijken kunnen zich laten helpen bij het opzetten van het COPD-spreekuur. Afhankelijk van de situatie en de ervaring van de praktijkondersteuner bestaat er de mogelijkheid om een projectassistent/externe longverpleegkundige in te zetten voor o.a. doorlichting van de praktijk en begeleiding van de screening/casefinding. Hierbij wordt de logistieke ondersteuning verzorgd om te komen tot een selectie van COPD patiënten in een huisartsenpraktijk. Hieruit volgt dan een gelabelde COPD-patiënt, die kan worden opgeroepen voor verdere inventarisatie. Maak met een dergelijke externe partij wel goede afspraken over de te leveren zorg. Met een dergelijke externe partijen moeten wel goede afspraken worden gemaakt over de te leveren zorg. Indien gewenst is om de screening in een praktijk extern te laten verrichten, kan er contact worden opgenomen met één van de leden van de stuurgroep. 5. Fysiotherapeuten kunnen zich o.a. wenden tot KOEL voor de cursus COPD-zorg die opleidt tot voldoende competentie en het voldoen aan voorwaarden in de praktijkorganisatie. 6. De longverpleegkundige is beschikbaar voor ondersteuning aan de praktijkondersteuner, zowel door training in het ziekenhuis als door het bezoeken van praktijken. 2.3 De stuurgroep De stuurgroep ketenzorg COPD heeft dezelfde functie als de expertgroep bij de diabeteszorg: inhoudelijke sturing van de ketenzorg, coördinatie van consulentie in de praktijken en kwaliteitsbevordering in algemene zin. 2.4 Het netwerk COPD Ruggengraat van de zorg is het feit dat praktijkondersteuners, longverpleegkundigen, longfunctieanalisten, fysiotherapeuten en andere paramedici elkaar gemakkelijk kunnen vinden. Het netwerk COPD zal deze functie vervullen. 2.5 De zorggroepen De zorggroep Haringvliet en Cohaesie hebben tot taak om te fungeren als: -organisator van alle financieel-economische afspraken van huisartsen met ziekenhuis en derden (zorgverzekeraar, Careyn, etc) -organisator van activiteiten t.b.v. benchmarking en ondersteuning huisartsen -administratieve ondersteuner. 2.6 De ziekenhuizen Het ziekenhuis biedt onderdak aan die ketenzorgactiviteiten die hiervoor van belang zijn en zal hierbinnen zo veel mogelijk ondersteuning bieden, te weten binnen de disciplines: - longarts - longverpleegkundigen - longfunctielab - afdeling (long)fysiotherapie - diëtiek - stoppen met roken poli. 9

De ziekenhuizen zullen zich committeren aan de afspraken die binnen de ketenzorg gemaakt zijn en deze uitdragen binnen en buiten haar muren. Het bezoeken van huisartsenpraktijken door de longfunctieanalist is een voorbeeld van dergelijke ondersteuning. 2.7 De overige paramedische groepen De paramedicus die deel wil nemen aan de keten zal moeten voldoen aan: - competentie op COPD-gebied - voorzieningen in de praktijk voor adequate COPD-zorg - het geheel van afspraken voor verwijzing en terugrapportage. 2.8 De zorgverzekeraar Van de zorgverzekeraar (CZ) verwachten wij coöperatie met betrekking tot: - het komen tot een vorm van functionele bekostiging - het financieel mogelijk maken van ankeractiviteiten in de fase die hiertoe leidt (zoals praktijkconsulent COPD binnen de zorggroep). 2.9 Externe partijen Als groep hebben wij, in deze tijd waarin structurele financiering zeer moeizaam is, gekozen voor de volgende constructie: structuuractiviteiten kennen geen bemoeienis van sponsorende partijen. Voor specifieke scholingactiviteiten kan dit van geval tot geval worden beoordeeld. 2.10 Patiëntenorganisaties De samenwerkende patiëntenorganisaties (SAV) hebben recent beschreven waaraan goede zorg moet voldoen. Wij zijn bij het schrijven van dit protocol ook uitgegaan van die uitgangspunten. Om dit te waarborgen, nodigen wij patintenorganisaties uit om mee te denken 10

3. ZIEKTE IDENTIFICATIE 3.1 In kaart brengen huidige patiëntenpopulatie in de praktijk Nadat aan de randvoorwaarde voldaan is en werkafspraken binnen de eerste (en tweede) lijn zijn gemaakt, kan het eigenlijke proces van start. De eerste stap hierin is het in kaart brengen van de patiëntenpopulatie. Dit is essentieel voor de verdere behandeling, maar arbeidsintensief. Voor dit proces kan externe hulp worden gevraagd (zie 2.2.4) 1a. Een lijst selecteren van de reeds gediagnosticeerde patiënten kan op verschillende manieren, afhankelijk van de manier van registreren binnen de praktijk. Op ICPC code. Op episode COPD, hoesten of Dyspnoe. Gebruik van inhalatiemedicatie gecombineerd met leeftijd en/of klachten (eventueel in samenwerking met de apotheek). 1b. Vervolgens de lijst van patiënten doornemen Onder behandeling van HA of longarts? Gebruik van medicatie in het afgelopen jaar? Wanneer was de laatste controle bij de HA? Wanneer is er voor het laatst een spirometrie uitgevoerd? 1c. Samenstellen van de populatie Arts bepaalt aan de hand van de verkregen gegevens welke patiënten in aanmerking komen om opgenomen te worden voor behandeling volgens protocol. 3.2 Verwerking De gegevens worden door de praktijkondersteuner en huisarts samen beoordeeld en ingedeeld naar urgentie. Eerst worden patiënten met klachten gezien, daarna degenen van wie geen klachten in de praktijk bekend zijn. De patiënten met klachten worden door de praktijkondersteuner als eerste opgeroepen voor het COPDspreekuur. Op dit spreekuur zal verdere inventarisatie plaatsvinden van de ernst van de COPD (o.a. MRC, CCQ, longfunctie en BMI). Nadat deze patiëntengroep is opgeroepen voor het spreekuur kan dit achtereenvolgens ook met de andere groep patiënten worden gedaan. 3.3 Nieuwe patiënten In de periode dat in de huisartsenpraktijk de bestaande COPD populatie actief wordt geïnventariseerd, zullen nieuwe patiënten zich melden met klachten passend bij COPD. De huisarts adviseert deze patiënten een afspraak te maken met de praktijkondersteuner voor een spirometriemeting, CCQ, MRC en BMI (zie bijlage 6 en 8, en hoofdstukken 4 en 5). Ook kunnen actief patiënten voor COPD worden gescreend binnen de huisartsenpraktijk. Zij die voor een andere aandoening de huisarts consulteren die roken en ouder dan 40 jaar zijn. Indien deze inventarisatie afwijkt, verwijst de huisarts door naar het COPD-carrousel. De huisarts c.q. de praktijkondersteuner heeft na terugzien van deze patiënt meteen een ijkpunt voor de geblazen waarde op de spirometer. Hiermee kan verder de ernst van de aandoening mede worden bepaald: deze patiënten volgen hetzelfde traject als de reeds gediagnosticeerde COPD-patiënten. 3.4 Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek De belangrijkste factor die meespeelt bij het ontstaan en het ontwikkelen van COPD is het rookgedrag. Het terugdringen van het rookgedrag is dan ook het meest voorname aangrijpingspunt om te voorkomen dat COPD ontstaat (primaire preventie). Interventies die gericht zijn op het terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen, dragen naar verwachting het meest bij aan de afname van het aantal mensen met COPD in de toekomst. Het hebben van een specifiek Stoppen Met Roken programma in huisartsenpraktijk danwel polikliniek is een essentieel bestanddeel van het COPD programma (zie aldaar). 11

Gerichte opsporing van hoge risico patiënten en het vergroten van de bewustwording onder de rokende bevolking om bij beginnende longklachten de huisarts te consulteren, kunnen ertoe bijdragen dat mensen met COPD eerder worden gediagnosticeerd en dat eerder met een gerichte interventie kan worden gestart, de zogenaamde secundaire preventie. 4. ZIEKTE CLASSIFICATIE 4.1. Classificatie De patiënten worden beoordeeld op het astma/copd spreekuur van de praktijkondersteuner. Er wordt een longfunctietest (FEV1, FVC) afgenomen (spirometrie). De praktijkondersteuner bepaalt bovendien de dyspnoescore MRC, de CCQ, (zie bijlage 6,7,8) en de voedingstoestand (Body Mass Index: BMI 1-2 ). Indien de diagnose onduidelijk is, bij discrepantie van het klachtenpatroon versus objectieve beperking, dan wordt de patiënt doorverwezen voor het COPD-carrousel. De patiënt gaat daarna weer terug naar de huisarts met een conclusie van de longarts. De patiënt maakt een afspraak bij de huisarts voor het vernemen van het vervolg van het consult bij de longarts. De huisarts c.q. de praktijkondersteuner heeft na het terugzien van deze patiënt dan ook een goed ijkpunt voor de geblazen waarde op de spirometer in de eigen praktijk. Belangrijk is dat diagnose en ziektelast uiteindelijk worden vastgesteld vanuit een stabiele situatie, dus zo nodig na 4 weken behandeling. De huisarts bepaalt in overleg met de praktijkondersteuner (en eventueel de longarts) de ernst van de COPD aan de hand van: Spirometrie (FEV1), Dyspnoescore (MRC, CCQ), Aanwezigheid alarmsignalen (rode vlaggen). De ernst kan nog fijner worden gedefinieerd in de RTA, met bijvoorbeeld beoordeling hyperinflatie, gaswisselingsstoornis, Vet Vrije Massa-meting, spierkrachtmeting en inspanningstest e.d., waarbij dan het zogenaamde COPD-carrousel kan worden opgestart (zie 4.2, bijlage 18) en de patiënt langs de diverse disciplines in het ziekenhuis gaat waarna de fysieke (BODE-index, bijlage 10) en kwalitatieve (CCQ-score, bijlage 6-7) status wordt beoordeeld om daarna een plan op te stellen hoe de zorg verder te regelen. De ernst van de aandoening resulteert in een bijpassende zorgroute (zie verder 5. Ziekte Begeleiding): Route 1: Begeleiding in de eerste lijn. Het gaat hier om patiënten met een milde ziektelast. Route 2: Gedeelde zorg. Het gaat hier meestal om een matig ernstige ziektelast, maar ook om patiënten in een palliatieve fase. Route 3: Begeleiding in de tweede lijn. Het gaat hier i.h.a. om een ernstige ziektelast. 12

4.2 Diagnostiek Patiënt met luchtwegklachten op spreekuur Anamnese! Spirometrie met reversibiliteits test Beoordeling door huisarts! FEV1/FVC 70% géén COPD Tenminste 4 weken adequaat behandelen volgens richtlijnen Spirometrie in rustige fase Diagnose en Gold classificatie door huisarts! Gold criteria: FEV1/FVC>70%: géén COPD FEV1/FVC<70% en FEV1 > 80%voorspeld Gold I FEV1/FVC<70% en FEV1 50-80% voorspeld Gold II FEV1/FVC<70% en FEV1 30-50% voorspeld Gold III FEV1/FVC<70% en FEV1 <30% voorspeld Gold IV 13

5. ZIEKTE BEGELEIDING: HET ZORGPROCES 5.1 Ziektelast en zorgroutebepaling Als de diagnose is gesteld wordt aan de hand van een aantal criteria (zie hierna) de ernst van de aandoening bij de COPD-patiënten bepaald en wordt de patiënt toevertrouwd aan de zorgverleners in de onderstaande routes. Route 1: Route 2: Route 3: Hierin vallen de patiënten met COPD GOLD l en stabiel GOLD ll. Deze patiënten worden niet door de longarts gezien. Patiënten die een matige/milde vorm van COPD hebben, worden door de praktijkondersteuner geëvalueerd en vervolgd. Hierbij blijft de huisarts de hoofdbehandelaar, maar zal de longarts meekijken. Hierin valt de patiënt met instabiel COPD GOLD ll en stabiel GOLD lll. Patiënten, die een dusdanige ernstige vorm van COPD hebben, worden primair in de polikliniek van het ziekenhuis behandeld door een longarts en een longverpleegkundige uit het ziekenhuis. Opgemerkt dient te worden dat er bij ernstige vormen van bijv. COPD-GOLD lv de huisarts soms de patiënt alleen in de palliatieve thuissituatie ziet en behandelt. Dit soms wel in overleg met de 2 e lijn, waardoor de zogenoemde zorgroute niet gevolgd kan worden. Indien de patiënt niet valt onder de categorie milde ziektelast, wordt deze voor verdere beoordeling verwezen naar het COPD-carrousel (zie criteria 5.2). De ernst met nog fijnere kwalificatie wordt gedefinieerd met beoordeling kwaliteit van leven, hyperinflatie, gaswisselingsstoornis, meting vetvrije massa en inspanningstest. Voor het diagnostisch traject in de tweede lijn kan het zogenaamde COPD-carrousel (zie 5.3.) worden opgestart waarin de patiënt achtereenvolgens diverse hulpverleners in de 2e lijn ziet, t.w.: - Consult longarts met x-thorax, lab. en evt. ECG. - Uitgebreid longfunctieonderzoek inclusief volumes en gastransport - Consult fysiotherapie met 6MWD, check ademhalingstechniek en spierkrachtmeting - Consult diëtist met VVMIndex - Consult longverpleegkundige met check inhalatietechniek, CCQ, MRC en evt. rookstop. Hierna zal de patiënt na een kort tijdsbestek worden teruggezien om de analyse te beoordelen waaruit een advies volgt en/of een behandeling gestart kan worden na overleg in ofwel de 1 e dan wel in de 2 e lijn. Dan wordt ook besloten welk behandeltraject de patiënt zal ingaan. Zo veel mogelijk zal terugverwezen worden naar de 1 e lijn. 14

. Ziektelast en zorgroute scharnier fase Diagnosestelling Diagnostische problemen Gold I-II Gold II-III-IV geen rode vlaggen wel rode vlaggen milde ziektelast matige/ernstige ziektelast zorg route 1 Zorgroute 1:. Huisarts is hoofdbehandelaar Zorgroute 2: Gedeelde zorg huisarts en longarts Zorgroute 3: Longarts is hoofdbehandelaar carrousel zorg route bepalen 5.2 Rode vlaggen Rode vlaggen zijn signalen die naast de Gold indeling reden zijn voor extra aandacht. Meestal is hier een indicatie om tenminste eenmaal te verwijzen naar het zorgcarrousel. Met nadruk gaat het hier om patiënten in stabiele fase (de eerste exacerbatie telt hier niet mee; na een verslechtering is ook tijdelijk een slechtere score CCQ en MRC te verwachten evenals meer gebruik longmedicatie). In het algemeen betreft het hier patiënten met Gold 2. Advies nadere analyse (1) Diagnostische problemen COPD op jonge leeftijd, arbitrair < 50 jaar; Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 ( ), < 15 ( ), zonder andere verklaring; Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuur- stofsaturatie 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of 90% absoluut. Advies nadere analyse (2) Onvoldoende bereiken behandeldoel Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ 2, MRC 3); Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname in- spanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; Matig tot ernstige adaptatieproblemen; Exacerbatie 2 afgelopen jaar waarvoor orale stero- iden. Comorbiditeit, i.h.b. hartfalen 15

5.3 COPD-Carrousel Indien zich rode vlaggen voordoen kan worden verwezen naar het ziekenhuis voor nadere diagnostiek middels het zogenaamde COPD-carrousel ( zie bijlage18) waarbij de patiënt in een kort tijdsbestek langs de diverse disciplines gaat, waaruit een advies volgt en/of een behandeling gestart kan worden na overleg in ofwel de 1 e dan wel in de 2 e lijn. Hierdoor wordt het hele spectrum aan diagnostische en therapeutische opties in volle breedte benut. Bovendien wordt hiermee de werkdruk op huisarts en longarts verminderd, waardoor beter voldaan kan worden aan de toenemende vraag aan COPD-zorg. De hier beschreven multidisciplinaire zorg vraagt om een goede communicatie tussen de diverse hulpverleners. 16

6. BEHANDELING Bij COPD is onherstelbare schade aangericht in de bronchiën en het parenchym. Daarnaast is COPD ook een systeemaandoening en wanneer deze onbehandeld is, kan de patiënt in een neerwaartse spiraal van het ziektebeloop komen (zie bijlage 1). De behandeling is er vooral op gericht om verdere progressie van de ziekte tegen te gaan. Stoppen met roken in een vroeg stadium is van grote invloed op de prognose van de aandoening. Doelen van de COPD-behandeling, welke individueel beoordeeld moeten worden, zijn het op korte termijn verminderen van klachten, het verbeteren van het inspanningsvermogen en de longfunctie, en het voorkomen van exacerbaties. Op langere termijn moet het behandelbeleid leiden tot een vertraging van de achteruitgang van de longfunctie en het uitstellen of voorkomen van complicaties en invaliditeit en verbetering van kwaliteit van leven. 6.1 Behandeldoel en persoonlijk streefdoel Behandeldoelen zullen zijn (conform NHG-standaard) (bijlage 1 en 2) Verminderen van klachten Verbeteren inspanningsvermogen Normaliseren van de achteruitgang van LF (FEV1) Voorkomen van exacerbaties Uitstel of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid Verbeteren van ziekte gerelateerde kwaliteit van leven Patiënt invloed geven op zijn aandoening en de behandeling daarvan. Juist omdat COPD een aandoening betreft die op pulmonaal niveau niet reversibel is, is het belangrijk om de patiënt te stimuleren te benoemen waar hij aan wil werken. De praktijkondersteuner zal dit doen middels motivationeel interviewmodel. Gebieden die hier aan de orde moeten komen zijn die van -longvaliditeit en beïnvloeding hiervan (in het bijzonder stoppen met roken) -lichamelijke validiteit (training resp omgaan met beperkingen in het ADL functioneren) -psychische validiteit (omgaan met vereenzaming etc) -sociale validiteit. 6.2 Niet medicamenteuze behandeling Voorlichting aan personen met COPD is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Het is belangrijk om patiënten goed te informeren en te betrekken bij de zorg. Aan de hand van de educatielijst (bijlage 21) wordt hier binnen het zorgmodel vorm aan gegeven. Mondelinge voorlichting kan worden ondersteund met foldermateriaal van het Astmafonds of zelf ontwikkeld materiaal. Daarbij valt onder voorlichting ook de psychosociale begeleiding van de patiënt en zijn of haar directe omgeving. Hierbij zal onder meer aandacht zijn voor sociaal isolement, depressie, angst en acceptatie. Het verhogen van de kwaliteit van leven bij patienten met COPD is hierbij essentieel. Ondergewicht bij COPD is prognostisch ongunstig waarbij een vetvrije massa-index meting (VVMI) van belang is. Er dient dan ook in die gevallen, verwijzing naar een diëtist plaats te vinden voor energie verrijkte aangepaste voeding (bijlage 23). Dit bij voorkeur in combinatie met behandeling door fysiotherapie. Behandeling door de fysiotherapeut kan bestaan uit behandeling van ademhalingsregulatie, bronchiaal toilet en trainingsprogramma s. De fysiotherapeut is bij voorkeur in het bezit van de aantekening COPD. Overigens is een (verdenking op) ondervoeding een indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn voor inventarisatie (VVM-meting). Uiteindelijke voedingscorrectie kan in de eerste lijn plaatsvinden, mits gestructureerde afspraken zijn gemaakt. In het algemeen is bij achteruitgang een multidisciplinaire interventie aangewezen. Longreactivering kan plaatsvinden via het carrousel, als nabehandeling na longrevalidatie of samenhangend met specifieke persoonlijke streefdoelen. De te beïnvloeden niet medicamenteuze aspecten van COPD zijn dan (bijlage 2) Educatie Stoppen met roken Beweging (beweegadviezen, beweegconsult bij gespecialiseerde fysiotherapeut, groepsgewijs bewegen, monodisciplinaire resp. multidisciplinaire specifieke beweegprogramma s) Technieken om met kortademigheid om te gaan (ademhalingsoefeningen) Mogelijkheden om met weinig lucht toch goed te presteren (gespecialiseerde fysiotherapeut) Energie verdelen over de dag Leren vermijden van prikkels 17

Vroegtijdig herkennen van verergering (exacerbatie afspraken) Invloed van emoties Rol van (gezonde) voeding. 6.3 Preventie: Stoppen met roken programma In de behandeling van mensen met COPD wordt stoppen met roken als de belangrijkste interventie beschouwd. Roken kan tot een versnelde afname van de longfunctie en verkorting van de levensduur leiden, met name bij vrouwen omdat zij meer gevoelig zijn voor de nadelige effecten van rook. Door het roken te staken, kan een versnelde achteruitgang van de longfunctie worden vertraagd. Het stoppen met roken blijft daarom een belangrijk onderdeel van de voorlichting. Bovendien heeft roken een negatief effect op de behandeling met corticosteroïden. Alle deelnemende praktijken hebben een stoppen-met-roken aanbod dat toegespitst is op COPD: Alle rokers die aangeven te willen stoppen met roken krijgen in de huisartspraktijk een hulptraject conform de MIS aangeboden. De overweging daarbij is dat een aantal rokers COPD terecht ziet als hun rookziekte. Overweging daarbij is dat deze aanpak kan leiden tot primaire preventie van COPD door aandacht voor stoppen met roken in de huisartspraktijk. Zo mogelijk wordt hiernaast intensievere begeleiding aangeboden volgens principes van motivational interviewing in maximaal 6 consulten. Bij ontoereikende interventie in de eerste lijn wordt verwezen naar de stoppen met roken poli in de tweede lijn. Overweging daarbij is dat de longarts en het ziekenhuis het initiatief van patiënt en huisarts tot primaire preventie van COPD ondersteunen. Rokers met gebleken COPD GOLD II zonder klachten in de huisartsenpraktijk : krijgen een follow-up voor hun COPD in de huisartspraktijk aangeboden met specifieke aandacht voor het roken. Overweging daarbij is dat dit leidt tot secundaire preventie van COPD, en dat is altijd beter dan tertaire preventie. Bij pati:ënten met gevorderd COPD zullen de huisarts en de longarts de inhoud en frequentie van hun follow-up mede laten bepalen door het al dan niet doorroken van de patiënt. Dit is tertiaire preventie van COPD. Bij aangetoonde chronische luchtwegobstructie wordt ook bij rokers de diagnose astma meegenomen bij de diagnostiek en follow-up als een mogelijke, behandelbare oorzaak van COPD. Deze aanpak wordt verder vastgelegd in het, aan het protocol COPD t Haringvliet toe te voegen, protocol astma. 6.4 Exacerbaties bij COPD en de zorgketen Voor de eenvoud beschouwen wij een exacerbatie als een toename van symptomen bij patiënten met COPD en is er een algehele verslechtering opgetreden, met klachten bestaande uit hoesten met of zonder slijmopgeven, dan wel benauwdheid en/of koorts: exacerbatie. De ernst van deze klachten, de ernst van de exacerbatie dus, wordt praktisch bepaald op basis van wat de patiënt en de behandelaar in dat geval doen. Een van de oorzaken van een exacerbatie is meestal een luchtweginfectie. Infectie van de luchtwegen is vaak niet te voorkomen, tenzij door vaccinatie tegen griep en/of pneumonie. De gevolgen van zo n exacerbatie zijn meestal afhankelijk van de ernst van de exacerbatie, en van de - deels beïnvloedbare - snelheid van het herstel. Bij een ernstige exacerbatie of een traag verlopend herstel kan een blijvende verslechtering en/of afname in FEV 1 optreden met daarbij afname van QoL. Juist ook vanwege het negatieve effect op het beloop van COPD verdienen exacerbaties bij COPD in de kiem te worden gesmoord. Belangrijk is dat huisarts, longarts en patiënt elkaar over en weer instrueren en ook achteraf informeren over het verloop van de exacerbatie, zodat de betrokkenen leren wat eenieder de volgende keer het best kan doen. Ook de assistentes in de huisartsenpraktijk hebben hier een belangrijke rol. Bij een lichte exacerbatie is er sprake van een lichte toename van de klachten, maar er ontstaat geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is (ophogen inhalatie frequentie van LABA en ICS). Bij een matig ernstige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. 18

De patiënt wordt dan dezelfde dag gezien door huisarts. Deze zal dan meestal extra therapie (bv prednison en/of een antibioticum) geven naast de aanpassing van de inhalatie therapie. Dit beleid heeft ten doel erger te voorkomen. Bij een ernstige exacerbatie wordt de patiënt beoordeeld bij de SEH van het ziekenhuis voor aanvullend onderzoek, waaronder thoraxfoto en bloedgassen. De uitkomst van elke exacerbatie is idealiter een leermoment voor de patiënt en zijn behandelaar. Voor maximalisering van het leereffect is evaluatie aan het eind van de betreffende episode een voorwaarde in geval de exacerbatie matig of ernstig was. Alle execerbaties, ook de lichte, dienen aandacht te krijgen tijdens het eerstvolgende reguliere follow-upcontact met POH, huisarts of longarts. Omdat voor een patiënt de impact van een exacerbatie groot is, is het belangrijk dat elke COPD- patiënt al in een vroeg stadium van zijn behandeling tools krijgt aangereikt om de verschijnselen van een exacerbatie vroegtijdig te signaleren en de kans op het krijgen van een exacerbatie te verkleinen. Voorlichting over exacerbaties bestaat uit de volgende onderdelen: Vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen. Beschikbaarheid van nood medicatie in de thuissituatie voor de behandeling van een exacerbatie voor die patiënten die het betreft.. Een patiëntenplan hoe, wanneer en bij wie waar hulp in te schakelen. Het is daarbij van belang dat de patiënt thuis beschikt over voor hem begrijpelijke en duidelijke informatie over zijn aandoening en dat hij weet dat hij zijn medicijnen mee moet nemen naar de SEH of huisartsenpost.. Follow-up en evaluatie. 6.5 Beweegprogramma, longreactivering of revalidatie Longrevalidatie is een interdisciplinair proces, waarbij op basis van diagnostiek en observatie de complete problematiek van patiënten met obstructieve longaandoeningen in kaart wordt gebracht en behandeldoelen worden geformuleerd. Men vindt deze probleemgerichte behandeldoelen door samenwerking van diverse medische-, paramedische- en gedragswetenschappelijke hulpverleners. Het nut van deze aanpak is wetenschappelijk aangetoond. Doel van het programma is het realiseren van optimaal dagelijks functioneren en verbetering van de kwaliteit van het leven. Daarmee zal de vraag naar medische zorg kunnen afnemen. Bovendien wordt optimale integratie in de maatschappij bevorderd. Longreactivering kan worden omschreven als de tegenhanger hiervan in de eerste lijn. Deze is in principe monodisciplinair. In een aantal gevallen kan worden volstaan met groepsbewegingsprogramma s, een fysiotherapeutisch advies op maat of een beweegadvies. Verwijs- en terugverwijsroute voor longreactivering staat beschreven in bijlage 4. 6.6 Voeding Voedinginterventies spelen een belangrijke rol bij COPD-patiënten. De voedingsinterventies dienen altijd samen te gaan met inspanningstrainingen (in het geval van ondergewicht betreft dit eigenlijk altijd een interventie in de tweede lijn). Bij overgewicht komt vaak een eerstelijnsindicatie voor. Dit kan dan leiden tot een positieve energiebalans. Naast de verbetering van de VVMI en het inspanningsvermogen neemt de spierkracht toe en dit leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven en de overlevingsduur. Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de prognose van de ziekte, naast de mate van dyspnoe en comorbiditeit (met name hartfalen), vooral bepaald door het gewicht(sverlies). Aan een COPD-patiënt met een verminderde voedingstoestand wordt, nadat andere oorzaken van deze voedingstoestand zijn uitgesloten, een dieetinterventie aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie. De volgende criteria worden daarbij gehanteerd: BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2; of ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden; of vetvrije massa index (VVMI) bij mannen kleiner of gelijk aan 16 kg/m2 of bij vrouwen kleiner of gelijk aan 15 kg/m2. 6.7 Medicamenteuze behandeling Medicamenteuze therapie wordt gegeven overeenkomstig standaard NHG resp. Zorgstandaard. In het bijzonder dient hier aandacht te worden besteed aan het omgaan met exacerbaties. 19

7. ZIEKTEBEGELEIDING: DE STRUCTUUR De begeleiding van COPD-patiënten wordt verdeeld in de volgende elementen 1. Diagnostiek Deze wordt in het HIS geregistreerd 2. Instellen beleid Uitgaande van de diagnose worden ziektelast, individueel behandeldoel en behandelplan bepaald 2a. Carrousel Deze tweedelijns voorziening sluit aan op de module Instellen beleid bij patiënten met hogere ziektelast 3. Stabiele fase Reguliere zorg voor de COPD patiënt 4. Exacerbatiemanagement 5. Stoppen met roken 6. Beweegmodule 7.1 Diagnostiek en instellen beleid in de huisartsenpraktijk In de praktijk is het onmogelijk om diagnostiek en instellen beleid te scheiden. In verband met financieringsafspraken is het noodzakelijk om de bepaling van ziektelast en instellen beleid te scheiden van de diagnostiek. Waar valt diagnostiek onder? Onder M&I? Voor een patiënt met luchtwegklachten of met andere kenmerken op grond waarvan COPD vermoed kan worden, is er een diagnostisch traject dat start in de huisartsenpraktijk. Dit bestaat uit vier afspraken voor de patiënt: een inventarisatie afspraak bij de POH, een 1 e evaluatie afspraak bij de huisarts en een voorlichting en 2 e evaluatie afspraak bij de POH. Indien de diagnose COPD wordt gesteld, volgen controle afspraken. Behandeling en diagnostiek is conform de NHG standaard M-26 COPD. Wie stuurt de patiënt naar de POH? 1. Afspraak POH/inventarisatie DIAGNOSTIEK Activiteit Duur Beschrijving Document/ POH min instrument Spirometrie 10 Uitleg onderzoek Patiëntenfolder Uitvoer onderzoek Spirometer Na afloop BD medicatie geven BMI 5 Lengte/gewicht Meetlat/ weegschaal Inname vragenlijsten 2 Controleren op invullen CCQ/ MRC Score berekenen Anamnese en 5 Aard/ ernst van de klachten Vragenformulier risicofactoren Hyperreactiviteit/allergie Relatie tot inspanning Rookgedrag Registratieformulier Voorgeschiedenis Familie anamnese Beroep/ hobby Woon/ werkomgeving Medicatiegebruik 5 Huidige medicatie Therapietrouw Inhalatie-instructie Patiëntenfolder medicatie Spirometrie na BD 10 Uitvoeren onderzoek Spirometer Registreren HIS 5 COPD-module Na afloop van het spreekuur worden de patiënten dezelfde dag teruggekoppeld naar de huisarts voor het opstellen van een diagnose. Hiervoor wordt 10 minuten per patiënt gerekend. 20

Activiteit POH/HA Bespreking bevindingen en spirometrie Duur Beschrijving min 4 Doornemen vragen/ scorelijsten en spirometrie Document/ instrument Anamnese, vragenlijst/ccq/mrc/ LF meting/bmi mondeling Vaststellen werkdiagnose en behandeling Vervolgafspraken huisarts en POH maken 4 Behandelplan 2 Vastleggen en doorgeven aan patiënt Agenda/afspraakkaartje 2. Afspraak huisarts (binnen 14 dagen) / 1 e evaluatie en voorlichting De afspraak met de huisarts is voor de (voorlopige) diagnosestelling. De diagnose wordt definitief gesteld (GOLD-classificatie) nadat de controle spirometrie van het eerste consult bij de POH heeft uitgewezen dat met de huidige medicatie instelling de COPD onder controle is. Daarna wordt ofwel overgegaan naar de controlefase in de huisartsenpraktijk, of de patiënt wordt verwezen voor het longcarrousel. Ook bij discrepanties of bij de mogelijkheid van restrictie is verwijzing naar het longcarrousel geïndiceerd. Activiteit HA Bespreken resultaten onderzoek Bespreken medicatieplan Vaststellen diagnose Bepalen persoonlijke streefdoelen Bespreken vervolg onderzoek en controle, evt. longcarrousel Duur min Beschrijving D Document/ instrument 2 Uitleg ziektebeeld Behandeldoel Relatie met roken Behandelplan Gevolgen voor de toekomst 2 Soort medicatie SMR advies 2 HIS/ ruiter/ ICPC 2 HIS Persoonlijke streefdoelen 3 2 Stroomdiagram (verwijs en behandelschema) Registreren HIS 5 COPD module Ageda/afspraakkaartje/ verwijsbrief longcarrousel 3. Afspraak POH ( na tenminste 4 wkn) / voorlichting en beleid De vervolgafspraak die de POH met de patiënt heeft gemaakt bedraagt circa 30 minuten en volgt ongeveer 4 weken na de instelling op medicatie. Activiteit POH Duur min beschrijving Spirometrie (met 10 Longfunctie geoptimaliseerd na reversibiliteitstest) medicatie instelling/ aanpassing Bespreken medicatie 5 Inhalatie instructie Medicatie gebruik Excacerbatie beleid Vragenlijsten 2 Voorafgaande aan consult lijsten laten invullen Vervolgens score berekenen en noteren HIS Bespreken leefstijlmaatregelen 5 SMR/ begeleiding Belang van bewegen/ beweegprogramma FT Document/ instrument Spirometer Patiëntenvoorlichtingsfolder MRC/ CCQ Voorlichtingsfolder, FT verwijsformulier 21

Bespreken behandelplan/ -doel Pers.streefdoelen Maken vervolg afspraken 10 Motivationeel interview Vervolgtraject Registeren HIS 5 COPD module Bijlage 1,2,3 2 Agenda/ afspraakkaartje/ oproepsysteem Na afloop van dit consult worden de bevindingen met de huisarts besproken. Activiteit POH/HA Bespreking bevindingen en spirometrie Behandelplan en behandeldoel afstemmen Vervolgtraject Bepalen Duur Beschrijving min 4 Doornemen vragen/scorelijsten en spirometrie; vaststellen Gold stadium 4 Bezien of er nog aanvullende actie nodig is; longreactivering, nadere evaluatie longcarrousel 2 In principe 2x/jaar controle. Bij stabiele Gold I kan 1x/jaar controle voldoen.* Vastleggen en doorgeven aan Patiënt * Bij een stabiele COPD (GOLD 1) is eenmaal per 2 jaar spirometrie voldoende. Document/ instrument Vragenlijst/ CCQ/ MRC/ LF meting/ mondeling Verwijsbrief longreactivatie, stroomdiagram Agenda/ afspraakkaartje 4. Afspraak POH (na 4 wkn) / voorlichting en evaluatie Activiteit POH Duur min beschrijving Bespreking diagnose 2 Beleving diagnose Gevolgen voor toekomst Bespreken behandelplan/ 10 Motivationeel interview -doel Verwoorden behandelplan en Pers.streefdoelen streefdoel(en) Maken vervolg afspraken Registeren HIS 5 COPD module Overleg POH-HA 5 document/ instrument Behandelplan Bijlage 1,2,3 2 Agenda/ afspraakkaartje/ oproepsysteem 22

7.2 Stabiele zorg Jaarcontrole POH Iedere patiënt 20 Vervolgspirometrie POH Jaarlijks, tijdens jaarcontrole POH 1 Verwerking informatie POH Alle patiënten in KIS 5 Bespreking patient(en) POH/HA Iedere patiënt 5) 5 Jaarcontrole HA Iedere patiënt 10 Verwerking informatie HA Alle patiënten in KIS 5 Consultatie longarts HA/LA In 20% van de gevallen (20%*12) Bespreking met Fysio/Diëtist POH In 15% van de gevallen. (15%*10 min) 2,4 2,4 1,5 Registratie in KIS POH COPD Module (2* per jaar 5 min) 10 Totaal 22,4 41,5 1 2,4 23