Verworven stollingsinhibitoren Marc Jacquemin 1
ALLO-immune respons tegen toegediende stollingsfactoren hemofilie A behandeld met FVIII antistoffen tegen FVIII 2
GEEN mutatie in de genen van stollingsfactoren 3
AUTO-immune respons tegen eigen eiwitten antistoffen tegen stollingsfactoren Lupus anticoagulans Copyright Excorim 4 AB
Coagulation in a blood vessel: fibrin stabilises the platelet clot Platelet immunostaining Fibrin staining 5
Polymerisation of fibrin stabilises the hemostatic clot = secondary hemostasis 6
monocytes: tissue factor (TF) plasma: Factor VIIa (FVIIa) platelets: fosfolipids factor Va (FVa) 7
a: VIIa ) IX IXa VIIa/TF Initiation of coagulation X Xa platelets: fosfolipids factor Va (FVa) Prothrombin Thrombin 8
XI XIa VIIa/TF Initiation of coagulation IX IXa VIII VIIIa V Va X Xa Sustained hemostasis Prothrombin Thrombin FXIII Amplification Fibrinogen Fibrin 9
Geactiveerde Factor VIII als cofactor van Factor IXa Factor VIIIa Factor IXa A2 Factor X A1 A3 Factor Xa C2 fosfolipiden Hemostase X 100.000 door Factor VIII 10
FV and FVIII binding to phospholipids Pratt et al., Nature 2000 Phospholipid binding site Basic residues Hydrophobic residues 11
FVII, FIX, FX, FII binding to phospholipids: basic hydrophobic Phospholipids Production: dependent on vit K Stability: dependent on Ca ++ 12
Coagulation and phospholipids 13
Anti-phospholipid antibodies 14
Anti-phospholipid antibodies 15
Verworven FVIII inhibitor Factor VIIIa Factor IXa A2 A1 A3 C2 bloeding fosfolipiden 16
AUTO-immune respons tegen eigen eiwitten Verworven stollingsinhibitor Lupus anticoagulans Copyright Excorim 17 AB
Senior uitgebreide hematomen op de rug en de benen sinds 10 dagen Hb: 10,4 verlengde APTT normale PT Oorzaken van een geisoleerde verlengde APTT? 18
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) Contact Activation pathway HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) XI XIa + phospholipids + Ca ++ VIII IX VIIIa V X Va IXa Xa time between the addition of reagents to citrate plasma and detection of a clot. Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 19
Prothrombin time (PT) VIIa + TF + phospholipids + Ca ++ time between the addition of V X Va Xa reagents to citrate plasma and detection of a clot. Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 20
HMWK / PK Prolonged isolated APTT XII XIIa APTT > PT nl XI XIa VIIa VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa V X Va Xa Prothrombin Thrombin (IIa) Prothrombin Thrombin (IIa) Fibrinogen Fibrin Fibrinogen Fibrin 21
Isolated prolonged APTT constitutive Von Willebrand disease hemophilia A and B (FVIII, FIX) FXI FXII (contact activation pathway) FVIII * vwf acquired inhibitor antibody (FVIII) «anti-phospholipid» antibody * heparine / dabigatran back * not bleeding disorders 22
Senior uitgebreide hematomen op de rug en de benen sinds 10 dagen Hb: 10,4 verlengde APTT normale PT tekort aan stollingsfactor? antistoffen tegen stollingsfactor? 23
Meng test mengsel van plasma van de patient met normaal plasma correctie van de stollingstijd: geen correctie van de test : LAGE FACTOR lage titer of slow acting antistof ANTISTOF Factors? inhibitor antistof? anti-fosfolipiden antistof? 24
Senior uitgebreide hematomen op de rug en de benen sinds 10 dagen Hb: 10,4 verlengde APTT normale PT Geen correctie van de APTT in de meng test: inhibitor => antistoffen tegen welke factor? 25
HMWK / PK Prolonged isolated APTT XII XIIa APTT > PT nl XI XIa VIIa VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa V X Va Xa Prothrombin Thrombin (IIa) Prothrombin Thrombin (IIa) Fibrinogen Fibrin Fibrinogen Fibrin 26
Kwantitatieve meting van FVIII activiteit: FVIII:C test gebaseerd op een APTT 27
Meting van FVIII met een APTT gebaseerde test FVIII deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) XI XIa + phospholipids + Ca ++ FVIII: Staal VIII IX VIIIa V X Va IXa Xa time between the addition of reagents to citrate plasma and detection of a clot. Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 28
Meting van FVIII met een APTT gebaseerde test Stollingstijd (sec) 100 referentie curve 75 50 25 0 0 25 50 75 100 125 FVIII (%) 29
Senior uitgebreide hematomen op de rug en de benen sinds 10 dagen Hb: 10,4 verlengde APTT normale PT Geen correctie van de APTT in de meng test: inhibitor FVIII: 20% andere factoren: normaal => antistoffen tegen FVIII (verworven hemofilie A) 30
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT Meng test: APTT blijft verlengd 7% FVIII Antistof tegen FVIII? 31
Opsporen van FVIII inhibitor 32
Nijmegen modificatie van de Bethesda assay Residual FVIII test plasma + normaal plasma 2h 37 C 0,15 IU/ml (15%) control + normaal plasma 0.50 IU/ml (50%) FVIII deficient plasma Normaal plasma pool + imidazole Verbruggen et al., Thromb Haemost 1995 33
Waarom 2u incubatie? FVIII vwf 34
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT Meng test: APTT blijft verlengd 7% FVIII Antistof tegen FVIII + Titer? 35
Kwantificatie van een FVIII inhibitor Bethesda method (test uitgevoerd met de Nijmegen modificaties van de Bethesda test) 36
The Besthesda graph Kasper et al., Thromb Diathes Haemorrh, 1975 37
Bethesda unit (BU): Een test plasma die 50% residuele FVIII activiteit in de Bethesda test laat overblijven bevat één BU inhibitor per ml Kasper et al., Thromb Diathes Haemorrh 1975 38
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT Meng test: APTT blijft verlengd 7% FVIII anti-fviii antistof (1.3 BU) Verworven hemofilie A 39
Auto-immune antistoffen tegen FVIII (verworven hemofilie A) symptomen: bloedingen labo: verlengde APTT; normale PT meng test APTT: verlengd FVIII: laag tot onmeetbaar Bethesda test: vaak type II anti-fviii antistof etiologie: senior (idiopatisch) antibiotica auto-immune aandoening post partum 40
Antistoffen tegen FVIII diagnose: - meng test - meting van de factoren - Bethesda test (detectie en kwantificatie van inhibitor) - lupus anticoagulans testen 41
chirurgische ingreep een week geleden geen probleem nadien insert verlengde APTT en PT meng test: verlenging FV: 3% Bethesda test: 5 BU (FV) 42
Antibodies to FV etiology antibiotics cancer autoimmune disorders surgery (historical: local use of BOVINE thrombin) symptoms: asymptomatic to severe bleedings. 43
etiology antibiotics cancer autoimmune disorders Antibodies monocytes: to FV tissue factor (TF) surgery (historical: local use of BOVINE thrombin) Ia symptoms: asymptomatic to severe bleedings (FV in platelets) X Xa platelets: fosfolipids factor Va (FVa) Prothrombin Thrombin 44
Antibodies to FV etiology antibiotics cancer autoimmune disorders surgery (historical: local use of BOVINE thrombin) symptoms: asymptomatic to severe bleedings (FV in platelets) labo: prolonged APTT en PT 45
HMWK / PK XII XIIa APTT > PT > XI XIa VIIa VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa V X Va Xa Prothrombin Thrombin (IIa) Prothrombin Thrombin (IIa) Fibrinogen Fibrin Fibrinogen Fibrin 46
Antibodies to FXI, FIX, FX, FVII, FII, FXIII 47
Antibodies to FXI, FIX, FX, FVII, FII Frequency: extremely rare Etiology: drugs cancer autoimmune disorders Surgery pregnancy and peri-partum symptoms: asymptomatic to severe bleedings labo: prolonged APTT en/of PT 48
XI XIa VIIa/TF Initiation of coagulation IX IXa VIII VIIIa V Va X Xa Sustained hemostasis Prothrombin Thrombin FXIII Amplification Fibrinogen Fibrin 49
Antibodies to FXIII Frequency: extremely rare Etiology: symptoms: severe bleedings labo: NORMAL APTT en NORMAL PT 50
AUTO-immune respons tegen eigen eiwitten Verworven stollingsinhibitor Lupus anticoagulans Copyright Excorim 51 AB
37 jaar oud meerdere miskramen één kindje ischemische cerebrale trombose Verlengde APTT en PT Laag FXI, FVIII, FIX, FV, FX en FVII Lupus anticoagulans? 52
Lupus anticoagulans test: APTT reagenten Screen LAGE concentratie fosfolipiden Confirm HOGE concentratie fosfolipiden stollingsfactoren Geen clotting antistof clotting fosfolipiden b2-glycoproteine I 53
Lupus anticoagulans test Normaal ABNORMAAL laag fosfolipiden 44 sec 97 sec (screen test) hoog fosfolipiden 23 sec 23 sec (confirm test) 54
! Controle testen: trombine tijd, meng test (bias bij lage concentratie factoren (anti-vit K behandeling), heparine, LMWH, anti-xa (Rivaroxaban), anti-iia (Dabigatran)! twee verschillende LA testen - drvvt (dilute Russel s viper venom time) - dilute APTT! twee bloedafnames:! Gedetailleerde guidelines voor de detectie van lupus anticoagulans syndrome! Meting van factoren bij lupus anticoagulans positief staal: - lupus anticoagulans ongevoelige reagenten - meer verdunning van het staal 55
Detectie van anti-fosfolipiden antistoffen in ELISA anti-cardiolipine antistoffen Anti-b2 glycoproteine I antistoffen 56
Lupus anticoagulans test: APTT reagenten Screen LAGE concentratie fosfolipiden Confirm HOGE concentratie fosfolipiden stollingsfactoren Geen clotting antistof clotting fosfolipiden b2-glycoproteine I 57
37 jaar oud meerdere miskramen één kindje ischemische cerebrale trombose Verlengde APTT en PT Laag FXI, FVIII, FIX, FV, FX en FVII Lupus anticoagulans 58
!!! Differentiele diagnose 59
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT Meng test: APTT blijft verlengd 7% FVIII anti-fviii antistof (1.3 BU) Verworven hemofilie A 60
37 jaar oud meerdere miskramen één kindje ischemische cerebrale trombose Verlengde APTT en PT Laag FXI, FVIII, FIX, FV, FX en FVII Lupus anticoagulans 61
Meting van stollingsfactoren in aanwezigheid van een lupus anticoagulans 62
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) + phospholipids + Ca ++ VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 63
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) FXI: staal VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 64
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) staal verdund 10X VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 65
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) staal verdund 10X VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 66
Meting van stollingsfactoren in aanwezigheid van een hoog titer anti-fviii antistolf 67
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) + phospholipids + Ca ++ VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 68
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) FXI: onverdund staal VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 69
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) staal verdund 10X VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 70
Conclusies Differentiele diagnose van verworven stollingsinhibitor: te kort aan factor specifieke inhibitor lupus anticoagulans meng test meting van individuele factoren Bethesda test lupus anticoagulans testen (+ ELISA) 71
acquired inhibitors of coagulation XI XIa VIIa/TF IX FIX antibodies IXa VIII FVIII antibodies allo-immune auto-immune VIIIa V FV antibodies FX antibodies Va X Xa Prothrombin Prothrombin antibodies Thrombin FXIII antibodies FXIII Amplification Fibrinogen Fibrin 72
73
casus 1
Klinisch verhaal 7 dagen oud APTT: 46,8 sec PT: 11,7
APTT van 46,8 sec? Wat doen we om dit uit te leggen? LA data next
PT APTT Fg Claus WBC RBC Hb HULP TT Reptilase tijd Platelets platelet aggregate Mix test PK HMWK FXII FXI FIX FVIII FXIII FVII FX FV FII Bethesda test Lupus anticoagulans Anti-cardiolipin IgG PFA Epi PFA ADP Platelet aggregation ATP secretion VWF:Rco VWF:Ag ADAMTS13 Tpa A2 anti plasmin Fg Antigeen axa aiia AT Prot C Prot S FV Leiden
Reference values for coagulation tests in the healthy full-term infant Day 5 PT (s): 12.4 ± 1.5 APTT (s): 42.6 ± 8,6 Adult PT (s): 12.4 ± 0,8 APTT (s): 33.5 ± 3.4 Andrew Blood 1987; 70: 165
casus 2
nooit bloeding heup prothèse 6 weken na de interventie: zeer groot hematome op de linkse heup
PT APTT Fg Claus normaal normaal normaal WBC RBC Hb TT Reptilase tijd normaal Platelets platelet aggregate normaal Mix test PK HMWK FXII FXI FIX FVIII FXIII FVII FX FV FII Bethesda test Lupus anticoagulans Anti-cardiolipin IgG PFA Epi PFA ADP Platelet aggregation ATP secretion VWF:Rco VWF:Ag ADAMTS13 Tpa A2 anti plasmin Fg Antigeen axa aiia normaal AT Prot C Prot S FV Leiden next
nooit bloeding heup prothèse 6 weken na de interventie: zeer groot hematome op de linkse heup FXIII 2% anti-fxiii antistoffen ++
casus 3
Klinisch verhaal mevrouw, 50 jaar, reumatoide artritis klachten van melena en soms van petechiae verlengde APTT VANAF JULI (normale PT) 14.11.2014 PT: 12,3 APTT: 31,6 10.05.2015 PT: 12 APTT: 30 11.06.2015 PT: 13 APTT: 66 15.7.2015 PT: 12,3 APTT: 119,7 Fg: 2.93 g/l Plaatjes: 179-204.000/µl Hb: 10,5-11,6 next
PT APTT Fg Claus WBC RBC Hb HULP 1 TT Reptilase tijd Platelets platelet aggregate Mix test PK HMWK FXII FXI FIX FVIII FXIII FVII FX FV FII Bethesda test Lupus anticoagulans Anti-cardiolipin IgG PFA Epi PFA ADP Platelet aggregation ATP secretion VWF:Rco VWF:Ag ADAMTS13 Tpa A2 anti plasmin Fg Antigeen axa aiia AT Prot C Prot S FV Leiden
PT APTT Fg Claus WBC RBC Hb TT no coagulation (nl: 18-26 sec) Reptilase tijd Platelets platelet aggregate Mix test PK HMWK FXII FXI FIX FVIII FXIII FVII FX FV FII Bethesda test Lupus anticoagulans Anti-cardiolipin IgG PFA Epi PFA ADP Platelet aggregation ATP secretion VWF:Rco VWF:Ag ADAMTS13 Tpa A2 anti plasmin Fg Antigeen axa aiia AT Prot C Prot S FV Leiden next
TT (thrombin time) + thrombin + phospholipids + Ca ++ Fibrinogen Fibrin
Mogelijke oorzaken van een verworven verlengde APTT en TT? next
Acquired causes of prolonged TT fg production: hypo (<1g/L) dys hyper liver disease liver disease, cancer fg consumption: DIC thrombolytic therapy hemophagocytic lymphohistiocytose Inhibitor - thrombin - fg conversion to fibrin - polymerisation of fibrin heparin, dabigatran anti-thrombin antibody rarely anti-bovine but not human thrombin amyloidosis FDP paraproteins next
Heparine? volgens ASO, telefonisch bereikt, geen heparine, geen cathether ook geen dabigatran next
=> Meerdere stalen voor verder onderzoek next
PT APTT Fg Claus TT 19,7 NORMAAL! Reptilase tijd Mix test PK HMWK FXII FXI FIX FVIII FXIII FVII FX FV FII Bethesda test Lupus anticoagulans Anti-cardiolipin IgG 12.4 (9-12) 29.8 (29-38) NORMAAL! 69% WBC RBC Hb Platelets platelet nieuw aggregate staal 31/7/2015 PFA Epi PFA ADP Platelet aggregation ATP secretion VWF:Rco VWF:Ag ADAMTS13 Tpa A2 anti plasmin Fg Antigeen axa aiia PT, APTT en TT op een AT Prot C Prot S FV Leiden next
PT APTT Fg Claus TT Reptilase tijd Mix test PK HMWK FXII FXI FIX FVIII FXIII FVII FX FV FII Bethesda test 12.3 (9-12) 79,7 (25.1-36.5) Lupus anticoagulans Anti-cardiolipin IgG 69% WBC RBC Hb Platelets platelet aggregate 31/7/2015 PFA Epi PFA ADP Platelet aggregation ATP secretion VWF:Rco VWF:Ag ADAMTS13 Tpa A2 anti plasmin Fg Antigeen axa aiia PT en APTT op een ander staal op de track! AT Prot C Prot S FV Leiden next
Op hetzelde tijdstip één staal met verlengde APTT en TT en één staal met normale APTT! mogelijke uitleg? next
volgens andere collega, Port-a-cath voor recombinant CTLA4 (Orencia) voor reumatoïde artritis => heparine in Port-a-cath