Antitrombotica en locoregionale anesthesie

Transcriptie

1 Antitrombotica en locoregionale anesthesie prof. dr. Erik Vandermeulen dienst anesthesiologie Diagnose van spinale bloedingen Eerste symptoom: Spierzwakte: 51% Rugpijn (gordelvormig): 39% Sensorisch deficiet: 22% Urinaire retentie: 6% Paraplegie in de volgende 15 ± 7 u Diagnose: CT ± Myelografie NMR Incidentie : 1: (Epiduraal) tot 1: (spinaal) : 1:1700 1:2700 1:4105 1: : : : Chirurgie Herstel Geen 8h >8-24h >24h Geen info Goed Partieel Slecht Overlijden Geen info (Vandermeulen E. Curr Opin Anaesthesiol 1999;12: ) Risicofactoren Stollingsstoornissen 60 80% van de gevallen Ongefractioneerd en LMWH» +/- ASA, NSAIDs, Thiënopyridines» nierinsufficiëntie Bloedige/multipele puncties Anatomische afwijkingen M. Bechterew, spina bifida, AVM Osteoporose en spinaal kanaalstenose Ontbreken van richtlijnen bij het gebruik van antitrombotica Ontbreken van protocols voor het monitoren van neurologische functies na insertie naald/katheter of verwijdering katheter >60% van de spinale hematomen treedt op na verwijdering van katheter Bloedingsneiging? Steeds bloedingsanamnese Nabloeden bij tandarts mineure traumata vorige ingrepen Spontane ecchymosen Klinisch onderzoek Petechiae, ecchymosen 1

2 Locoregionale anesthesie en stolling Gebruik van epidurale en/of spinale anesthesie bij gebruik van antitrombotica: Anticoagulantia Ongefractioneerd Laag moleculair gewicht n Factor Xa-inhibitoren Directe trombine antagonisten Vitamine K-antagonisten Antiplaatjesmiddelen Aspirine/NSAIDs/Coxibs Thiënopyridines Richtlijnen ongefractioneerd Intraoperatief gebruik Start heparinisatie minimaal 1 u na voorafgaande neuraxiale punctie en katheter insertie Intraoperatief Activated Clotting Time (ACT) max. 2 maal basiswaarde Katheter manipulatie/verwijdering minimum 4 u na laatste toediening EN normaliseren aptt en/of anti-xa activiteit Zo bloedige punctie Profylactische heparinisatie pas na 1-2 uren Therapeutische heparinisatie pas na 6-12 u en ingreep zo nodig uitstellen tot volgende dag Ongefractioneerd Heparine Heparine-antitrombine complex Inhibitie van trombine (IIa), Xa, IXa, XIa, en XIIa Xa inhibitie/trombine inhibitie= 1:1 Onderbreking van positieve feedback loops via factor Va en VIIIa Antistollend effect wordt uitgedrukt als IE Laag moleculair gewicht n (LMGH) Fragmenten van ongefractioneerd LMGH/antitrombine complex Xa inhibitie/trombine inhibitie: 3/1-5/1 T 1/2 van 3-6 u met hoofdzakelijk renale eliminatie Antistollend effect wordt uitgedrukt als IE anti-xa activiteit Richtlijnen ongefractioneerd Therapeutisch gebruik IE/dag via SC of IV infuus Neuraxiale punctie en/of katheter insertie/manipulatie/verwijdering minimum 4 u na laatste toediening en normaliseren aptt en/of anti-xa activiteit Herstarten minimum 1 u na voorafgaande neuraxiale punctie en/of katheter insertie/manipulatie/verwijdering Bloedplaatjes telling na >5 dagen behandeling (Cf. HIT) Laag moleculair gewicht n (LMGH) Patienten met een voorgeschiedenis van: Chronische voorkamerfibrillatie Cardiale klep prothesen Diepe veneuze trombose/longembool Patienten behandeld met orale anticoagulantia: Clexane (enoxaparine) Fragmin (dalteparine) Fraxiparine (nadroparine) Fraxodi (nadroparine) Innohep (tinzaparine) Profylactisch - SC (Intermediair) Therapeutisch - SC 1 x mg/24 u (1 x 1 mg/kg/24 u) (1 x 0,5 mg/kg/24 u) 1 x 1,5 tot 2 x 1 mg/kg/24 u (1 x 100 IE axa/kg/24 u) 1 x IE axa/kg/24 u 1 x 150 tot 2 x 100 IE axa/kg/24 u (1 x 90 IE axa/kg/24 u) 1 x IE axa/kg/24 u) 1 x 135 tot 2 x 90 IE axa/kg/24 1 x 50 IE axa/kg/24 u 1 x 171 IE axa/kg/24 u 1 x 90 IE axa/kg/24 u 1 x 135 tot 1 x 175 IE axa/kg/24 u 2

3 Richtlijnen LMGH Plaatsen of verwijderen van epidurale en/of spinale naald/katheter Enkel profylactisch EENMAAL daags gebruik > 12 u na de laatste dosis (=avond voorafgaand aan de operatie) > 4 u voor de volgende dosis Intermediair of therapeutisch gebruik één of twee maal daags > 24 u na de laatste dosis > 4 u voor de volgende dosis Start LMGH-profylaxe best pas postoperatief indien patiënt ook acetylsalicylzuur neemt CAVE: indien creatinine clearence <30 ml/min Dosis halveren of dosisinterval verdubbelen Acetylsalicyl zuur, aspecifieke COX-1+2 inhibitoren en coxibs Geneesmiddel- bloedingsanamnese Geen bijzondere voorzorgen Vitamine K-Antagonisten Vorming van deficiënte factoren II, VII, IX, en X Complexeren van Ca 2+ onmogelijk binding aan fosfolipiden membraan wordt dus bemoeilijkt Rechtstreeks effect op protrombine (fii) activering Ontstollend effect uitgedrukt als protrombine tijd (PT) in seconden of % en/of Internationaal Normalized Ratio (INR) in een getal tussen 1.0 en 5.0 (of zelfs hoger i.g.v. overdosering) Thienopyridines Ticlopidine Ticlid Stop 10 dagen Eerstvolgende dosis na verwijderen neuraxiale katheter Clopidogrel Plavix Eerstvolgende dosis na verwijderen neuraxiale katheter Prasugrel Efient Eerstvolgende dosis 6 u na verwijderen neuraxiale katheter CAVE: patiënten met coronaire stents BMS: 4-6w dubbele antiplaatjestherapie DES: 6-12 m dubbele antiplaatjestherapie Richtlijnen vitamine K-antagonisten en trombolytica Preoperatief gebruik van Vit. K- antagonisten en trombolytica Alternatieve anesthesie techniek (AA?) Stop anticoagulantia Normalisering betrokken stollingsparameters (PT/INR) Pyrimidines Ticagrelor Brilique Eerstvolgende dosis 6 u na verwijderen neuraxiale katheter CAVE: patiënten met coronaire stents BMS: 4-6w dubbele antiplaatjestherapie DES: (3-)6-12 m dubbele antiplaatjestherapie 3

4 Fondaparinux (Arixtra ) Profylaxe van DVT bij voorgeschiedenis van HIT Dosissen» Profylactische dosis: 1*2.5 mg/24 u» 1ste dosis: 6-12 u postoperatief Combinatie met neuraxiale regionale anesthesie: Onvoldoende gegevens, maar» Enkel single shot, of katheter uit voor start R/» Stop gedurende 36 u, vooraleer katheter uit, volgende dosis min. 12 u later Therapeutisch (>2.5 mg/24 u) Neuraxiale anesthesie is NIET aangewezen Rivaroxaban - Xarelto (Hoge dosis >10 1/3 lever- en 2/3 niermetabolisme Monitoring via aangepaste anti-xa assay (<0,1 IU axa/ml) T 1/2 : 5-9 u tot u, Tmax: 2-4u Preventie cardiogeen embolisme bij VKF, behandeling van DVT en LE, en secundaire preventie na ACS 4-5*T 1/2 of 40-65u na laatste dosis. Volgende dosis 6 u later Nieuwe antitrombotica Nieuwe antitrombotica in profylactische dosering Punctie/katheter insertie/manipuleren of verwijderen katheter na 2 halflevens Volgende dosis na punctie/insertie katheter/manipuleren of verwijderen katheter pas na minimum tijdinterval =8 u T max ( tijd nodig om max. plasmaspiegel te bereiken) RosencherN et al. Anaesthesia 2007;62: Nieuwe antitrombotica in therapeutische dosering Punctie/katheter insertie/manipuleren of verwijderen katheter na 4-5 halflevens Douketis JD et al. Reg Anesth Pain Med 2016;41: Volgende dosis na punctie/insertie katheter/manipuleren of verwijderen katheter pas na minimum tijdinterval =8 u T max ( tijd nodig om max. plasmaspiegel te bereiken) Rosencher N et al. Anaesthesia 2007;62: Apixaban - Eliquis (Profylaxe 2*2,5 3/4 lever- en 1/4 niermetabolisme Monitoring via aangepaste anti-xa assay T 1/2 : u (gemiddeld 12,7 u), Tmax: 2-4u Wordt 6-8 u postop. gestart u na laatste dosis. Volgende dosis 6 u later (Rosencher N et al. Anaesthesia 2007;62: ) Rivaroxaban - Xarelto (tromboseprofylaxe: 10 1/3 lever- en 2/3 niermetabolisme Monitoring via anti-xa assay T 1/2 : van 5-9 u tot u (i.g.v. CNI), Tmax: 2-4u Wordt 6-8 u postop. gestart u na laatste dosis. Volgende dosis 6 u later Apixaban - Eliquis (Hoge dosissen >2*2,5 3/4 lever- en 1/4 niermetabolisme Monitoring via aangepaste anti-xa assay (<0,1 IU axa/ml) T 1/2 : u (gemiddeld 12,7 u), Tmax: 2-4u Preventie cardiogeen embolisme bij VKF en behandeling van DVT en LE 4-5*T 1/2 of u na laatste dosis. Volgende dosis 6 u later 4

5 Edoxaban - Lixiana (Enkel hoge dosissen >1*60 2/3 lever- en 1/3 niermetabolisme Monitoring via aangepaste anti-xa assay (<0,1 IU axa/ml) T 1/2 : u, Tmax: 2-4u Indicatie: Preventie cardiogeen embolisme bij VKF en behandeling DVT en LE 4-5*T 1/2 of u na laatste dosis. Volgende dosis 6 u later Directe trombine inhibitoren Dabigatran Pradaxa (tromboseprofylaxe: 220 Eliminatie vrijwel volledig via de nieren T1/2=12-17 u (CrCl >50 ml/min); 18 u i.g.v. CrCl ml/min); 28 u i.g.v. CrCL ml/min, Tmax=2-4 u Monitoring via de Ecarin Clotting Time (ECT), of de diluted Trombine Tijd (dtt) bepaald via de Hemoclot thrombin inhibitor assay Zo neuraxiale anesthetische procedure overwogen: u na laatste dosis (doch cave nierfunctie: mogelijks u noodzakelijk). Volgende dosis 6 u later Neuraxiale technieken zijn absoluut gecontraïndiceerd zo Cr Cl < 30 ml/min Bivalirudine (Angiox ) Min. 3-4 u na laatste dosis?? Min. 2-4 u voor de volgende dosis Anticoagulerend effect is meetbaar via Ecarin Clotting Time (ECT) of aptt LRA is NIET geïndiceerd Dabigatran Pradaxa (Hoge dosissen: >220 Eliminatie vrijwel volledig via de nieren T1/2=12-17 u (CrCl >50 ml/min); 18 u i.g.v. CrCl ml/min); 28 u i.g.v. CrCL ml/min, Tmax=2-4 u Monitoring via de Ecarin Clotting Time (ECT), of de diluted Trombine Tijd (dtt) bepaald via de Hemoclot thrombin inhibitor assay Preventie cardiogeen embolisme bij VKF en behandeling van DVT en LE Zo neuraxiale anesthetische procedure overwogen: 4-5*t1/2 of u (en zelfs u i.g.v. CNI) na laatste dosis. Volgende dosis 6 u later Neuraxiale technieken zijn absoluut gecontraïndiceerd zo Cr Cl < 30 ml/min Argatroban (behandeling van HIT II) Eliminatie via lever Monitoring via aptt T 1/2 : min LRA is NIET geïndiceerd Minimale labowaarden Parameter Zonder probleem Op individuele indicatie PT ³ 50% (INR < 1.5) 40-50% (INR ) aptt Bovenste limiet van het normale 1-4 s langer dan bovenste limiet van het normale Trombocyten ³ 80,000/ml 50,000-80,000/ml (Gebaseerd op Vandermeulen E, Van Aken H, en Vermylen J. Anesthesia & Analgesia 1994,79: ) 5