Anticoagulantia en anti-aggregantia: consequenties bij endoscopie. D. De Looze

Transcriptie

1 Anticoagulantia en anti-aggregantia: consequenties bij endoscopie D. De Looze 28 maart 2019

2 Anticoagulantia en anti-aggregantia: consequenties bij endoscopie 1. Wat een endoscopist / endoscopieverpleegkundige mag weten over anti-aggregerende en anticoagulerende farmaca. 2. Risico op gastro-intestinale bloedingen door deze middelen 3. Veilige endoscopie en anticoagulantia/anti-aggregantia 4. Proctologische procedures en anticoagulantia/anti-aggregantia

3 Anti-aggregerende farmaca (APA) Bloedplaatjes ASPIRINE (ASA) CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR (Ticlopidine) (Dipyridamole) Plavix Clopidogrel Efient Brilique (Ticlid ) (Persantine ) Indicaties: Mono ASA: (primaire) en secund. preventie coronair lijden (levenslang) Monotherapie CLO: intolerantie voor aspirine / na TIA-CVA DUO (ASA+CLO) therapie: Acuut coronair syndroom / myocardinfarct (1 jaar*) Na PTCA met coronaire stent: Bare metal stent (3 maand*) Drug eluting stent (12 maand*) *minimaal

4 Anti-aggregerende farmaca (APA) FARMACON UITGEWERKT NA HERSTARTEN NA (VW: EFF. HEMOSTASE TIJDENS PROCEDURE) ANTIDOOT ASPIRINE 7 10 dagen* CLOPIDOGREL (Plavix ) PRASUGREL (Efient ) TICAGRELOR (Brilique ) Ticlopidine (Ticlid) 5 7 dagen 24u 48u (snellerwerkend) 48u (snellerwerkend) dagen PLAATJES- TRANSFUSIE *aspirine hoeft quasi nooit gestaakt te worden bij endoscopische procedures, behalve bij enkele hoogrisico procedures Indien onder monotherapie Clopidogrel én nood aan stoppen: vervang door aspirine Anti-aggregantia worden niet vervangen/overbrugd door LMWHeparine want deze beschermen niet tegen coronaire thrombose of thrombose van een stent.

5 VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA): warfarine (marevan ), acenocoumarol (sintrom ), fenprocoumon (marcoumar ) Anti-coagulantia IX LMWH HEPARINE VIII Fibrinogeen IXa VIIIa Antithrombine Prothrombine Xa Va Thrombine VIIa V Fibrine XIIIa TF (weefselfactor) RIVAROXABAN (Xarelto ) APIXABAN (Eliquis ) EDOXABAN (Lixiana ) DABIGATRAN Zachte (Pradaxa ) klonter Harde klonter Fibrine

6 FARMACON Vitamine K antagonisten (VKA) Indicaties: - Voorkamerfibrillatie met hoogrisico op thrombo-emboligeen proces volgens CHA 2 DS 2 -VASc score (INR 2-3) - Na hartklepheelkunde - Na diepe veneuse thrombose (min. 3 maand) / longembool (min 6m) - Geassocieerd carcinoom met hypercoagulabiliteit UITGEWERKT NA STOP DUS*: HERSTARTEN NA (VW: EFF. HEMOSTASE TIJDENS PROCEDURE) Marevan (warfarine) 5 dagen Dag van de ingreep Sintrom (acenocoumarol) Marcoumar (fenprocoumon) 4 dagen 7 dagen ANTIDOOT Vitamine K FFP PPSB DOSIS AANPASSING OP GELEIDE VAN INR (cave: leverfunctie) INR 1,5 of minder = VEILIG *Aantal dagen stoppen voor de risicoprocedure

7 HEPARINE en LMWH FARMACON Niet-gefractioneerde HEPARINE (IV) UITGEWERKT NA HERSTARTEN NA (VW: EFF. HEMOSTASE TIJDENS PROCEDURE) ANTIDOOT 4 6 uur Protamine ENOXAPARINE (Clexane ) NADROPARINE (Fraxodi, Fraxiparine ) DALTEPARINE (Fragmin ) TINZAPARINE (Innohep ) uur* (~ nierftie) 12u 24u i.f.v. bloedingsrisico Indicaties: - Voorkamerfibrillatie met hoogrisico op thrombo-emboligeen proces volgens score - Na hartklepheelkunde - Na diepe veneuse thrombose (min. 3 maand) / longembool (min 6m) - Geassocieerd carcinoom met hypercoagulabiliteit - Bridging bij VKA én hoogrisico ingreep/endoscopie* *Circulation 2012;126: Nut van LMWH in bridging ter preventie van thrombo-embolische incidenten controversieel.

8 Stoppen van VKA en overbruggen= bridging met SC heparine bij ingreep met HOOG BLOEDINGSRISICO Vitamine K antagonist STOP OVERBRUGGEN met LMWH vanaf dag -3 of INR<2 Marevan (warfarine) Sintrom (acenocoumarol) Dag -5d Dag -4d Laag TE-risico: Clexane 1x 1mg/kg/dag SC Marcoumar (fenprocoumon) Dag -7d Hoog TE-risico: Clexane 2 x 1 mg/kg/dag SC HERSTARTEN NA de procedure LMWH > 12 u VKA Dag+1 INR Stop LMWH Laatste dosis LMWHeparine minstens 12u voor de procedure. Bij hogere dosis (1,5 mg/kg/dag) zelfs minstens 24u voor de procedure stoppen. Ongefractioneerde heparine: enkele uren voor de procedure stoppen. *TE risico=thrombo-emboligeen risico

9 DIRECTE ORALE ANTICOAGULANTIA (DOACs) FARMACON KLARING UITGEWERKT NA.. Volgens nierfunctie! DABIGATRAN (Pradaxa ) Renaal Normale creat. klaring: 1 dag RIVAROXABAN (Xarelto ) APIXABAN (Eliquis ) EDOXABAN (Lixiana ) Renaal Hepatisch Renaal (1/3) Creat. klaring ml/min: 2 dagen Creat. klaring ml/min: 3 dagen Creat. klaring ml/min: 4 dagen (Veilig spelen: + 1 dag= 2 DAGEN) Bridging met LMWH is niet nodig gezien kort halfleven, gebeurt soms wel, bvb als patient geen pillen mag nemen en na ingreep enkele dagen niets oraal kan innemen. INDICATIES - Voorkamerfibrillatie - DVT (3m)/ longembool (6m) - Na orthopedische chirurgie - Acuut coronair syndroom HERSTARTEN NA (VW: EFF. HEMOSTASE TIJDENS PROCEDURE) uur (cave: late bloedingen) ANTIDOOT Kortwerkend PPSB (niet bewezen effect) Idarucizumab (Praxbind) Andexanate ( xabanen)

11 GASTRO-INTESTINALE BLOEDINGEN EN ANTI-AGGREGANTIA / ANTICOAGULANTIA Anti-aggregantia (aspirine, thienopyridines) erosies/ulcera in GI tractus RR GIB bij gebruik low-dose aspirine vs. geen gebruik: 1,5 Anticoagulantia (vit. K antagonisten, heparine) Bloeding uit voorafbestaande laesies vergemakkelijken RR GIB bij gebruik low-dose aspirine + VKA vs. geen gebruik: 5 Directe anticoagulantia (DOACs) Meta-analyse van de DOACs-effic. studies: Gastroenterology 2013; 145: RR GIB bij gebruik DOACs: 1,46 en 1,16 voor GIB en klinisch relevante bloeding vooral bij patiënten met acuut coronair syndroom (assoc. met anti-aggregantia) en behandeling van DVT.

12 DOACs en digestieve bloedingen Risico op GIB: Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) x1,58 x1,48 x 1 Vit. K antagonisten / Anti-aggregantia >> hoge digestieve bloedingen DOACs (dabigatran) >> lage digestieve bloedingen (voorafbestaande laesies als angiodysplasie en erosies) World J Gastroenterol 2017;23:

13 DOACs en digestieve bloedingen RISICOFACTOREN OP DIGESTIEVE BLOEDING Hoge dosis DOAC Associatie met ulcerogene medicatie Oudere leeftijd Co-morbiditeit Dabigatran > 150 mg bid / Edoxaban 60 mg dd Aspirine - anti-aggregantia NSAIDs - corticoïden >75 jaar Nierfunctie (creat klaring < 50ml/min) Gastro-intestinale aandoeningen HAS-BLED score Voorgeschiedenis peptisch ulcus Helicobacter pylori diverticulose angiodysplasie tumor Hypertensie, verminderde lever/nierfunctie, vg. van cerebraal insult, verhoogde bloedingdiathese, ouder dan 65 jaar, alcoholgebruik. Preventief gebruik van PPI s bij DOAC-gebruik Preventieve coloscopie voor start DOAC..? World J Gastroenterol 2017;23:

15 VEILIGE ENDOSCOPIE EN ANTI-AGGREGANTIA ESGE guidelines. Endoscopy 2016; 48: RISICO OP THROMBOSE/EMBOOL HOOG RISICO - Coronaire DES < 12 maand geplaatst* - Coronaire BMS < 6 weken geplaatst - Acuut coronair syndroom < 12 maand* - DVT of longembool < 3 maand geleden. *TE risico +++ eerste 3 maand LAAG RISICO - Drug Eluting Stent > 12 maand* - Bare Metal Stent > 6 weken - Acuut coronair syndroom > 12 maand* RISICO OP BLOEDING AARD VAN DE PROCEDURE

16 VEILIGE ENDOSCOPIE EN ANTI-AGGREGANTIA ASPIRINE Lage dosis aspirine (asaflow, cardio-aspirine) moet nooit gestopt worden, BEHALVE ESD EMR van grote (> 2 cm) colonpoliepen EMR in de bovenste GI tractus Ampullectomie 7 dagen op voorhand stoppen. ESGE guidelines. Endoscopy 2016; 48:

17 VEILIGE ENDOSCOPIE EN THIENOPYRIDINES LAAG RISICO OP BLOEDING Diagnostische endoscopie + biopsie (incl. DBE/SBE/videocapsule ERCP zonder sphincterotomie HOOG RISICO OP BLOEDING Poliepectomie (ongeacht grootte) EMR / ESD Stenting van pancreas en galwegen ERCP met sphincterotomie / ampullectomie EUS zonder FNA PEG sonde CLOPIDOGREL e.a. niet stoppen EUS + FNA/biopsie Dilatatie van stricturen Banding (of sclerose) van varices Stenting slokdarm/darm/colon ESGE guidelines. Endoscopy 2016; 48: Bekijk TE risico alvorens clopidogrel te stoppen

18 VEILIGE ENDOSCOPIE EN ANTI-AGGREGANTIA CLOPIDOGREL RCT bij 216 ptn. voor coloscopie 7 dagen stop clopidogrel Monotherapie aspirine N=106 Verder clopidogrel 75 mg + aspirine N= patiënten - geen preventieve clipping/endoloop toegelaten Herstart clopidogrel op dag poliepen: >90% minder dan 10 mm (!) Slechts in 43% koude lus poliepectomie Onmiddellijke bloeding 8,5% 5,5% (P=0,38) Late bloeding 3,8% 3,6% (P=0,9) Thrombogeen proces 1,5% 2% (P=0,71) A Randomized trial of uninterrupted clopidogrel and postpolypectomy bleeding. Gastroenterology 2019; 156: (Hongkong)

19 VEILIGE ENDOSCOPIE EN ANTI-COAGULANTIA LAAG RISICO OP BLOEDING Diagnostische endoscopie + biopsie (incl. DBE/SBE/videocapsule ERCP zonder sphincterotomie HOOG RISICO OP BLOEDING Poliepectomie (ongeacht grootte) EMR / ESD EUS zonder FNA ERCP met sphincterotomie / ampullectomie Stenting van pancreas en galwegen PEG sonde WARFARINE (Marevan): INR in Therapeutisch venster houden DOACs: geen pil nemen ochtend van het onderzoek EUS + FNA/biopsie Dilatatie van stricturen Banding (of sclerose) van varices Stenting slokdarm/darm/colon ESGE guidelines. Endoscopy 2016; 48: WARFARINE: 5 dagen stoppen +/- heparine bridging DOACs: 1 of 2 dagen op voorhand stoppen

20 POST-POLIEPECTOMIEBLOEDING EN THIENOPYRIDINES ESGE guidelines. Endoscopy 2016; 48: Indien Clopidogrel/Prasugrel niet mag/kan gestaakt worden: poliepectomie met voorzorgsmaatregelen KOUDE LUS poliepectomie als < 1 cm Endoloop Clip voor of na de resectie

23 David Tate

25 ANTI-AGGREGANTIA en PROCTOLOGISCHE PROCEDURES aspirine Aspirine hoeft nooit gestaakt te worden. Clopidogrel ea ALTIJD staken, behalve bij urgentie (abces).

26 ANTI-AGGREGANTIA en PROCTOLOGISCHE PROCEDURES Herstarten van clopidogrel hangt af van risico op thrombose. Altijd weer: kan de ingreep uitgesteld worden? DUO: Clopidogrel 5 dagen / Prasugrel 7 dagen voor procedure stoppen Aspirine altijd verder geven Herstarten na 30 dagen INDIEN aanvaardbaar voor cardioloog MONO: Aspirine verder. Clopidogrel stoppen en vervangen door aspirine vanaf D-5 en tot D30

27 TOT BESLUIT.. 1. Communicatie tussen patiënt (wat neem je? welke dosis? Laatste dosis?...) cardioloog (thrombo-emboligeen risico? Mag stoppen?) endoscopist (bloedingsrisico procedure?) 2. Stel uit tot morgen wat je vandaag niet hoeft te doen. 3. Lage dosis aspirine hoeft quasi nooit gestaakt te worden voor een endoscopische procedure. 4. Wees eerder voorzichtig/conservatief m.b.t. bloedingsrisico (INR controle, herstarten anticoagulantia, etc.) wegens paradoxaal risico op thrombose door overcorrectie van de stolling bij bloeding.