Wegwijs in de nieuwe anticoagulantia en plaatjesremmers. Dr Katrien Gijsbers Cardioloog-Intensivist

Transcriptie

1 Wegwijs in de nieuwe anticoagulantia en plaatjesremmers Dr Katrien Gijsbers Cardioloog-Intensivist

2 Overzicht Welke medicijnen en hoe werken ze? Interactieve casussen

3 Dokter, ik neem bloedverdunners Anti-aggregantia: plaatjesremmers Anticoagulantia: werken in op de stollingscascade Parenterale anticoagulantia Orale anticoagulantia

4 Plaatjesremmers/Anti-aggregantia 1. Acetylsalicylzuur 2. P2Y12-Inhibitoren Clopidogrel Prasugrel (Efient ) Ticagrelor (Brilique ) Ticlopidine 3. Antagonisten van de glycoproteïne IIb/IIIa-receptoren: parenteraal, ziekenhuissetting Tirofiban/Aggrastat, Eptifibatide/Integrilin, Abciximab/Reopro 4. Phosphodiesterase-inhibitor: Dipyridamol (Aggrenox )

5 Inhibitie van plaatjes: ACTIVatie en AGGREGatie ASA : irreversibele acetylatie COX-1 stopt aanmaak TXA2 aggregatie stopt P2Y12-inhibitoren: verhinderen aggregatie door ADP-receptor interactie te blokkeren Phosphodiesterase inhibitors (PI): blokkeren afbraak camp verhindert calcium release bij plaatjesactivatie Glycoprotein IIb IIIa antagonisten blokkeren IIb IIIa fibrinogeenreceptor verhinderen laatste stap aggregatie

6 Omkeren van plaatjesremmers Beperkte evidentie. Ervaring vooral bij urgente neurochirurgie. 1. Stoppen inname 2. Plaatjestransfusie 3. Synthetisch analoog antidiuretisch hormoon: Desmopressine (Minrin ). Verhoogt Von Willebrand-factor en factor VIII Slechts eenmalig: tachyphylaxis

7 Dokter, ik neem bloedverdunners Anti-aggregantia: plaatjesremmers Anticoagulantia: werken in op de stollingscascade Parenterale anticoagulantia Orale anticoagulantia

8 Orale Anticoagulantia: 1. Directe Orale Anticoagulantia (DOACs) 1. Directe thrombine-inhibitor: Dabigatran (Pradaxa ) 2. Factor Xa inhibitoren: o Apixaban (Eliquis ) o Edoxaban (Lixiana ) o Rivaroxaban (Xarelto ) 2. Vitamine K antagonisten (VKA): oa Fenprocoumon (Marcoumar )

9 Parenterale Anticoagulantia: 1. Low molecular weight heparines (LMWH): oa Enoxaparine (Clexane ) 2. Synthetische Factor Xa Inhibitor: Fondaparinux (Arixtra ) 3. Niet-gefractioneerd Heparine: ziekenhuissetting

10 Hoe werken anticoagulantia? Onderbreken van de stollingscascade. VKA: verhindert vitamine K- dependente stollingsfactoren II (thrombin), VII, IX and X. Heparine: inactivatie factor II and X. LMWH: inhiberen factor X Dabigatran: thrombine inhibitor Apixaban - Edoxaban Rivaroxaban Low-molecular-weight heparins Factor Xa inhibitoren

11 Omkeren van anticoagulatie VKA: Vitamine K po of iv: traag effect Protrombinecomplex-concentraat (Cofact ) Fresh Frozen Plasma (FFP) Heparine/LMWH: Protamine

12 Omkeren van anticoagulatie Dabigatran: Specifiek gehumaniseerd monoclonaal antilichaam: Idarucizumab (Praxbind ) Dialyseerbaar Factor Xa inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban): Andexanet Alfa, Aripazine: verwacht (2018?) Protrombinecomplex-concentraat (Cofact ) Niet dialyseerbaar

13 Casus 1: bloeding onder Duale Anti-Plaatjes Therapie (DAPT) Dhr CV, 52 jaar Consulteert met invaliderende stabiele angor Cardiovasculair risicoprofiel actief roken (35 PY) familiale belasting hypercholesterolemie Onderhoudstherapie: Atorvastatine 40 mg/d

14 Electieve coronarografie: 99% stenose rechter coronair (pijl) Stenten rechter coronair met drug-eluting stent (DES)

15 Plaatjesremming: Start Duale Anti-Plaatjes Therapie (DAPT): Aspirine 80 mg/d Ticagrelor (Brilique ) 2x90 mg/d Geplande duur DAPT: 6 maanden

16

17 Na 3 maanden DAPT Consultatie bij de huisarts wegens melena en algemeen onwelzijn Hemoglobine 7.3 g/dl, microcytair

18 Wat zou u doen? Aspirine onderbreken, Ticagrelor verder. DAPT verder. Dagopname voor intraveneus ijzersupplement. Ticagrelor onderbreken, Aspirine verder

19 Beleid: Opname Aspirine onderbreken, Ticagrelor verder Transfusie packed cells voor streef-hemoglobine >10g/dl (slecht verdragen anemie bij coronair lijden) Start hoge dosis PPI Dringende gastro- en coloscopie: bloedend rectaal ulcus

20

21

22

23 Beleid plaatjesremmers: Ticagrelor definitief stop Overschakelen naar Clopidogrel Verder met ASA + Clopidogrel + Hoge dosis PPI

24 Hoe overschakelen tussen 2 plaatjesremmers in acute fase?

25 Hoe overschakelen tussen 2 plaatjesremmers in chronische fase?

26 Casus 1: take home messages Duur DAPT bij electieve PTCA: 6 maanden. Bij zeer hoog bloedingsrisico: 1 maand Bij matig risico: 3 maanden Duur DAPT bij acuut coronair syndroom: 1 jaar Preventief PPI in combinatie met DAPT (Ticagrelor/Prasugrel zijn geindiceerd bij ACS, niet bij electieve PTCA!)

27 Casus 1: take home messages Bij bloeding: Terugvallen naar 1 plaatjesremmer is beter dan volledig stoppen Bij hoge GI bloeding: voorkeur Clopidogrel > Aspirine Bloeding onder Ticagrelor/Prasugrel: switch naar Clopidogrel overwegen

28 Casus 2: Niet-cardiale chirurgie onder DAPT Dhr MV, 75 jaar Cardiovasculair risicoprofiel actief roken (>50 PY) hypertensie (onbehandeld) hypercholesterolemie (onbehandeld) Onderhoudstherapie: geen

29 Spoedconsultatie wegens thoracale pijn. U neemt onderstaand ECG:

30 Urgente coronarografie: 90% stenose proximale LAD waarvoor PTCA met DES.

31 Onderhoudsmedicatie bij ontslag: DAPT, geplande duur 1 jaar: Aspirine 80 mg/d Ticagrelor (Brilique ) 2x90 mg/d Secundaire preventie: Atorvastatine 80 mg/d Bisoprolol 5 mg/d Perindopril 5 mg/d

32 Dag 8: heropname met massieve hematurie BD 95/55 mmhg, pols 90/min Hemoglobine 8.4 g/dl Echo urinewegen: 2 letsels in de blaas, verdacht voor maligniteit

33 Wat nu? Stop Ticagrelor (Brilique ), vervangen door Enoxaparine (Clexane ) Stop Ticagrelor, Aspirine monotherapie verder

34 ZEER hoog risico-setting: Hemodynamisch significante bloeding Hoog risico op stentthrombose proximale LAD

35 Risicofactoren voor stenthrombose: Recente stentimplantatie (<2 weken) Presentatie met ACS Lange/complexe stent Actieve kanker Nood aan chirurgie

36

37 Beleid: Ticagrelor (Brilique ) stop Aspirine verder Bloedtransfusie voor streef-hb > 10g/dl Multidisciplinair overleg cardioloog-uroloog: Cystoscopische resectie letsels pas veilig na verdwijnen effect Ticagrelor Potentieel tijdverlies bij stentthrombose beperken: procedure uitvoeren in centrum met 24/7 cathlab

38

39 Peri-operatief beleid: Bridging therapie met intraveneuze glycoproteïne IIb/IIIa- inhibitor: Tirofiban (Aggrastat ) Kortwerkend: kan gestopt worden bij bloedingscomplicatie Dag 3 na stop Ticagrelor (Brilique ) : cystoscopische resectie 2 uur na procedure: herstart Tirofiban-infuus Dag 2 na ingreep: herstart Ticagrelor 2x90 mg met nieuwe oplaaddosis (180 mg)

40 Verder verloop Geen nieuwe complicaties, ontslag naar huis enkele dagen later DAPT zoals gepland: 1 jaar

41 Take home messages (1) Anticoagulantia en plaatjesremmers zijn niet onderling verwisselbaar! Anticoagulantia hebben geen rol bij preventie van stentthrombose! Plaatjesremmers hebben geen rol bij de preventie van CVA bij VKF!

42 Take home messages (2) Steeds te overleggen in multidisciplinair team! Minimaliseren risico peri-operatieve stentthrombose/infarct Electieve chirurgie uitstellen tot > 1 maand na stenting Hoog risico op stentthrombose (complexe PTCA, ACS, ): voorkeur > 6 maand na stenting

43 Take home messages (3) Als chirurgie onvermijdelijk is < 1 maand na stenting: Bij voorkeur onder Aspirine Bridging met intraveneuze glycoproteïne IIb/IIIa- inhibitor te overwegen Potentieel tijdverlies bij stentthrombose beperken: procedure uitvoeren in centrum met 24/7 hartcatheterisatie

44 Casus 3: Triple therapie: combinatie orale anticoagulatie en DAPT Mevr WG, 78 jaar Medische voorgeschiedenis paroxysmale VKF CVA, volledige recuperatie NIDDM (orale therapie) hypertensie Onderhoudstherapie Rivaroxaban (Xarelto ) 20 mg 1/d Metformine 2x850 mg/d Perindopril 5 mg/d Nebivolol 2x5 mg/d

45 Mevr. WG, 78 jaar Door huisarts van wacht verwezen naar spoed wegens nachtelijke thoracale pijn Hoogrisico-NSTEMI

46 Coronarografie

47 Coronarografie Ernstig 3-takslijden: 70 90% distaal hoofdstamletsel (bifurcatie) 70 90% verkalkte stenose proximale LAD Multipele lesies RCA

48 Keuze voor (zeer) complexe PTCA: 4 DES in RCA en posterolaterale tak Posterior descending artery (PDA): ballondilatatie Rotablatie LAD 2 DES in hoofdstam en proximale LAD Ballondilatatie ostium CX (openen struts hoofdstamstent)

49 Welke OAC/plaatjesremmers na de PTCA? Triple therapie (Aspirine + Clopidogrel + Rivaroxaban) gedurende 6 maanden, daarna Aspirine + Rivaroxaban tot 1 jaar, daarna Rivaroxaban alleen verder Stop Rivaroxaban, alleen DAPT verder Rivaroxaban + Clopidogrel gedurende 6 maanden, daarna Rivaroxaban alleen verder

50

51 Verdere planning: Triple therapie (Aspirine + Clopidogrel + Rivaroxaban) gedurende 6 maanden Rivaroxaban: dosisreductie naar 15 mg/d Start PPI (maagprotectie) Daarna Aspirine + Rivaroxaban tot 1 jaar Daarna Rivaroxaban alleen verder

52 DOAC vs VKA voor triple therapie? Beide vermeld in huidige guidelines Studies zijn nog lopende

53 Dosisreductie NOAC? Rivaroxaban (Xarelto ) 20 mg/d 15 mg/d als enige bestudeerd Zwakke evidentie: aanbeveling IIb May be considered In dit geval moeilijke afweging owv hoog risico op CVA (CHA2DS2-VASc score 8!)

54 Na 3 maanden: macroscopische hematurie Stop Aspirine Clopidogrel en Rivaroxaban verder Ambulante cystoscopie

55 Tijdens voorbereiding cystoscopie. Vasovagale syncope Val met hoofd op rand onderzoekstafel Verminderd bewustzijn

56 CT hersenen Bilateraal subduraal hematoom Bilateraal subarachnoidaal hematoom Rechts temporaal intracerebraal hematoom

57 Verder verloop OAC en DAPT volledig gestopt Geen indicatie voor neurochirurgisch ingrijpen Verloop gecompliceerd met pneumonie Overlijden op intensieve zorgen op D12

58 Take home messages casus 3: Triple therapie = Aspirine + Clopidogrel + OAC Triple therapie verdrievoudigt risico op bloedingscomplicaties tov alleen OAC Indicatie zéér kritisch bekijken Duale therapie (DOAC/VKA +Clopidogrel) overwegen Duur triple therapie:zo kort mogelijk, liefst 1 maand Afwegen ischemisch vs bloedingsrisico: complexiteit coronair lijden? Triple therapie enkel met Clopidogrel, geen Prasugrel (Efient ) of Ticagrelor (Brilique )

59 Casus 4: Balanceren tussen bloeding en thrombose Dhr CO, 77 jaar Onderhoudstherapie: Huidig probleem: fors RBPA 1. Sinds DAPTgisteren terug uit Turkije, daar Clopidogrel 2 weken geleden 75 mg/d hartinfarct Aspirine en 100 stenting mg/d 2. Medische Secundaire voorgeschiedenis preventie: hypertensie Atorvastatine 80 mg/d ex-mijnwerker Bisoprolol 2.5 mg/d Ramipril 5 mg/d 59

60 Verwijzing naar spoedgevallen Aspirine en Clopidogrel beide gestopt Start hoge dosis PPI Transfusie tot Hb > 10 g/dl Dringende gastro- en coloscopie Bloedend duodenaal ulcus 60

61 Verder verloop 12 u na endoscopie (2 gemiste dosissen DAPT): Collaps met polsloze VT waarvoor defibrillatie

62 ECG na defibrillatie. In welke kransslagader bevindt zich de stent? Linker anterior descendens Rechter coronair Hoofdstam 62

63 Verder verloop Urgente coronarografie: thrombotische occlusie van stent in de LAD Ventrikelfibrillatie tijdens poging tot thrombusaspiratie, waarna overlijden

64 Take home messages casus 4 Systematisch gebruik PPI bij DAPT (en zeker bij triple therapie!) 64

65 Conclusie Anticoagulatie en plaatjesremmers zijn complexe materie Overleg en communicatie tussen alle betrokken zorgverleners essentieel Secretariaat cardiologie AZ Diest: 013/ Vragen?