NOAC S E N D E H U I S A R T S.

Transcriptie

1 NOAC S EN DE HUISARTS.

2

3

4

5

6

7 NOAC/ DOAC/ NOAC? CADO/DOCA/NOCA/CANO/ONAC/ACDO? NOAC = New oral anticoagulant DOAC = Direct oral anticoagulant t Nieuwe is er wel vanaf, werken direct NOAC = Non vitamin K antagonist oral anticoagulant DOAC mist veel resultaten op PubMed

8 NOAC, target Gericht tegen trombine (IIa): dabigatran (Pradaxa ) Gericht tegen factor Xa rivaroxaban (Xarelto ) apixaban (Eliquis ) edoxaban (Lixiana )

9 F VII F VIIa + TF F VIIa/FX F X F Xa F II F IIa (trombine)

10 acenocoumarol Antithrombine III heparine rivaroxaban apixaban edoxaban dabigatran

11 NOAC s versus vit. K antagonisten. VKA s - Interacties met voeding en medicatie - INR controle noodzakelijk: adequate antistolling 70-80% - Jarenlange ervaring, veel data NOAC s - Geen schommelingen in therapeutisch effect - Kennis bij kwetsbare patiënten beperkt - Lange termijneffecten onbekend - Geregistreerd en vergoed voor - profylaxe na orthopedische ingrepen - atriumfibrilleren - VTE

12 I. ATRIUMFIBRILLEREN EN NOAC s 4 taken 1. Beroertepreventie - CHA2DS2-VASc score 2. Ritme-controle 3. Rate-controle 4. CVRM The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal (2010) 31, , doi: /eurheartj/ehq278.

13 ATRIUMFIBRILLEREN RICHTLIJN Indicatie antistollingsbehandeling CHA2DS2-VASc 1 Antistollingsbehandeling geïndiceerd (VKA of NOAC) CHA2DS2-VASc score Patients (n = 7329) Adjusted stroke rate (%/year) The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal (2010) 31, , doi: /eurheartj/ehq278.

14 ATRIUMFIBRILLEREN RICHTLIJNEN NHG-standaard 2013: VKA eerste keus NOAC s overwegen indien: Leeftijd jonger dan 80 (Arbitrair) Relatief weinig co-morbiditeit Een goede nierfunctie (CrCl > 50 ml/min) Goede therapietrouw NOAC s gecontra-indiceerd bij: Patiënten met mechanische kunsthartkleppen

15 ATRIUMFIBRILLEREN RICHTLIJNEN NVVC/ESC: NOAC s in alle trials gelijkwaardig aan VKA bij de preventie van tromboembolische complicaties ten gevolge van non-valvulair AF. NOAC s minder intracraniële bloedingen CHA 2 DS 2 VASc score 1 of meer: NOAC eerste keus 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, A. John Camm, Gregory Y.H. Lip, et al. Europace(2012) 14, ,

16 II. ORTHOPEDISCHE INGREPEN EN NOAC S

17 III. VENEUZE TROMBO-EMBOLIE PE Migration Embolus DVT Thrombus

18 NOAC s versus standaardtherapie bij VTE BLOOD, 18 SEPTEMBER 2014;124,12 NOAC s Vit K antagonisten N Recidief VTE N = 271 (2.0%) N = 301 (2.2%) RR 0.90 ( ) Major bl. N = 148 (1.1%) N = 238 (1.8%) RR 0.61 ( ) Intracraniële bl. N = 15 (0.1%) N = 43 (0.3%) RR 0.37 ( ) Ernstige GI bl. N = 63 (0.5%) N = 76 (0.6%) RR 0.78 ( ) Fatale bl. N = 7 (0.05%) N = 22 (0.16%) RR 0.36 ( ) Bloeding, niet ernstig, relevant N = 854 (6.5%) N = 1103 (8.0%) RR 0.36 ( )

19 welke NOAC? Geen directe vergelijking effectiviteit en veiligheid NOAC s Initiële behandeling VTE: Rivaroxaban 2 x dd 15 mg d 1-21, daarna 1 x dd 20 mg Apixaban 2 x dd 10 mg d 1-7, daarna 2 x dd 5 mg Dabigatran 2 x dd 150 mg, eerst 5-11 dagen therapeutisch LMWH! Edoxaban 1 x dd 60 mg, eerst minstens 5 dagen LMWH Geen NOAC s bij maligniteit geassocieerde VTE -> LMWH!

20 DUUR ANTISTOLLING CBO 2009: idiopatische VTE: voorbijaande oorzaak: 6 mnd 3 mnd Recidiefkans idiopatische VTE na staken therapie: 5-10% eerste jaar, tot 30% na 5 jaar Kans op ernstige bloedingen 3% per jaar.

21 DUUR ANTISTOLLING, aanbevelingen richtlijn Patiënten met eerste episode VTE en tijdelijke risicofactor: 3 mnd. Patiënten met eerste episode idiopatische VTE: minstens 3 maanden, daarna afweging bloedingsrisico vs verlagen recidief tromboserisico Recidief idiopathische VTE: levenslang VTE en maligniteit: LMWH, minimaal 6 mnd, zo lang er sprake is van actieve maligniteit

22 NOAC s, beleid bij bloedingen Nog weinig data beschikbaar Middelen: Idarucizumab: antidabigatran Andexanet: recombinant anti-xa remmer 4 factorenconcentraat (II,VII,IX en X) = protrombinecomplex (Cofact ) Advies richtlijn: Bij levensbedreigende bloeding onder NOAC: protrombinecomplex 50 E /kg. Bij ernstige bloeding onder NOAC: protrombinecomplex 25 E /kg.

23 NOAC s, de rol van de huisarts. NHG standaard DVT 2015 Advies: het voorschrijven van directe antistollingsmiddelen (DOAC s) wordt niet geadviseerd, omdat deze middelen nog betrekkelijk kort op de markt zijn, en er nog weinig ervaring in de eerste lijn mee is. Wanneer de patiënt voorkeur heeft voor een DOAC, is het advies de patiënt daarvoor (eenmalig) een internist te laten consulteren. Nieuwe CBO richtlijn: De internist of huisarts start de medicamenteuze behandeling (NOAC s al dan niet voorafgegaan door LMWH of initieel LMWH, gevolgd door VKA.

24 NOAC s, de huisarts. Wat u dan moet weten.. Het gebruik van NOAC wordt niet geadviseerd bij: Nierfunctiestoornissen (kreatinineklaring (egfr) < 30 ml/min) Na een bloedingscomplicatie onder VKA. Verhoogde bloedingsneiging, na intracraniële bloeding, bloedig CVA Te verwachten lage therapietrouw, kwetsbare ouderen Patiënten jonger dan 18 jaar. Zwangeren of patiënten die borstvoeding geven. Bij stabiele INR-instelling onder VKA.

25 NOAC s, de huisarts. Wat u dan moet weten.. Laboratoriumtesten, het meten van stollingstijden etc. Hoeven niet plaats te vinden bij het gebruik van NOAC s Meting van het effect is te overwegen bij: Extreem overgewicht Nierfunctiestoornissen (kreatinineklaring (egfr) < 30 ml/min) Bij vermoeden overdosis/intoxicatie Trombose tijdens therapie Twijfel aan therapietrouw

26 NOAC s, de huisarts. interacties. Interacties; mn cytochroom P450/CYP3A4 Bloedspiegel toename: HIV proteaseremmers Systemische azolen (zoals itraconazol) verapamil Amiodaron Claritromycine, erythromycine Diltiazem Bloedspiegel afname: Fenytoïne Carbamazepine rifampicine

27 Hr. M., 84 JAAR Hr. M. 84 jaar, komt terug uit het academisch ziekenhuis na opname vanwege een astma cardiale, geluxeerd door SVT. Daarnaast heeft hij een acuteboven op een chronische nierinsufficiëntie ontwikkeld bij forward failure en hyperthyreoïdie. VG: NSTEMI bij ernstig drievatslijden en AF. Chads-Vasc score 4. Medicatie bij ontslag: Clopidogrel 1d 75 mg. Rivaroxaban 1d 15 mg, carvedilol 1d 125 mg en furosemide 1 d 40 mg. U heeft geleerd bij een nascholing over NOAC s de medicijnen niet te gebruiken bij nierinsufficiëntie. U kijkt in de ontslagbrief. Het kreatinine bedraagt 322 umol/l en de egfr (MDRD) 16 ml/min/m. Wat zijn uw overwegingen bij deze patiënt en wat doet u?

28 Hr. M. Farmacotherapeutisch kompas: Concept richtlijn antitrombotische therapie:

29 Hr. M. Enige tijd later belt de heer M. de assistente met de vraag of het kwaad kan dat hij vanochtend de Rivaroxaban dubbel heeft ingenomen. Wat is uw advies?

30 Hr. M. Dubbele dosis rivaroxaban Hogere piekwaarde, hogere AUC Halfwaardetijd (ouderen) uur kortdurend te sterk antistold Advies: volgende tablet na 24 uur Dosis vergeten: Een gemiste dosis onmiddellijk inhalen en doorgaan met de resterende dagelijkse doses op het gebruikelijke tijdstip

31 Mw. D. Mw. D. 34 jaar, heeft uw spreekuur bezocht met symptomen die zij herkent van een DVT die zij een jaar of 5 geleden aan haar andere been heeft gehad. De eerstelijns beslisregel gaf een score van 2. U heeft een D-dimeer laten verrichten en die is positief. In het plaatselijk ziekenhuis blijkt de CUS ook positief. Wat is uw beleid?

32 Mw. D. Patiënte is verder gezond. U weet dat zij een normale nierfunctie heeft. Zij is voor haar werk Regelmatig op reis en ziet erg op tegen opnieuw dat gedoe met de trombosedienst. Ik wil zo n nieuw middel zegt ze. Wat doet u, is er reden om te starten met LMWH?

33 Mw. D. Rivaroxaban of Apixaban (Xa remmers) Géén LMWH nodig, initieel hogere dosis DOAC Rivaroxaban (Xarelto) 2dd 15 mg gedurende 3 weken, daarna 1dd 20 mg Apixaban (Eliquis) 2dd 10 mg gedurende 1 week, daarna 2dd 5 mg Na 6 maanden: 2dd 2,5 mg Uitzondering: edoxaban (Lixiana) 1 x dd 60 mg, >5 dagen LMWH Dabigatran 5 dagen LMWH in therapeutische dosis Daarna over op 2dd 150 mg. Let op! Geen overlap zoals bij VKA!!

34 Mw. D. Mw. D. kreeg van de specialist een recept voor apixaban en gebruikt inmiddels 2d 5 mg gedurende drie maanden. Van de specialist moet zij langer Doorgaan omdat het een recidief DVT betrof. Nu bezoekt zij uw spreekuur met de klacht dat zij hele hevige menstruaties heeft. Zij gebruikt geen pil want zij kreeg na de eerste DVT het advies daar mee te stoppen. Zij heeft nog nooit eerder zoveel bloedverlies gehad. Daar moet echt verandering in komen. Wat is uw beleid?

35 Hr. M. Bij hr. M wilt u een huidtumortje in het gelaat verwijderen. Wat is uw beleid?

36 Mw. D. Mw. D. bezoekt wederom uw spreekuur. Zij gebruikt nog steeds apixaban tot grote tevredenheid. U hebt haar vanwege menorragie een Mirena spiraal gegeven. Nu wil zij graag zwanger worden. Wat is uw advies?

37 Mw. D. Omzetten NOAC naar vit K antagonist: Continue therapeutische antistolling garanderen. Start VKA naast NOAC totdat INR > 2,0 is Omzetten vit K antagonist naar NOAC Bepaal INR: - indien < 2,0 start NOAC direct - indien 2,0-2,5 start NOAC volgende dag - indien > 2,5 start NOAC zodra INR <2,5

38 HUIDIGE INDICATIES VOOR DOAC 1. Postoperatieve profylaxe (orthopedie) i.p.v. LMWH 2. Diepe Veneuze Trombose en Longembolie i.p.v. VKA s 3. (Non valvulair) atriumfibrilleren i.p.v. VKAs 4. Secundaire preventie van Acuut coronair syndroom

39 HUISARTS EN NOACS NOAC gebruik neemt toe, ook in NL Huisarts speelt een rol bij: Jaarlijkse nierfunctie controle Herhaalreceptuur Therapietrouw Adviezen rond kleine ingrepen Letten op eventuele interacties Protocol CVRM spreekuur Protocol HAP (Kleine ingrepen kunnen zonder onderbreken van de therapie worden uitgevoerd). Consulteer specialist bij onzekerheid)

40 VOORSCHRIJVEN DOAC S Initiële prescriptie: Medisch specialisten (Artsenverklaring) Herhaal prescriptie: ook huisartsen en verpleeghuisartsen. Huisartsen en verpleeghuisartsen: Spelen een rol bij de beoordeling of antithrombotische therapie verantwoord is bij kwetsbare patiënten, zoals ouderen met polyfarmacie en co-morbiditeit (nierfunctie verlies, dehydratie en geneesmiddeleninteracties). Bron: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen 2012.

41 HERHAAL PRESCRIPTIE DOAC S Aanbevelingen bij het voorschrijven van DOAC's: Artsenverklaring (specialist) bij eerste recept Nierfunctiewaarde op recept (recente egfr-bepaling, d.w.z. < 6 maanden geleden en datum van bepaling) Gestopte (antistollings-)medicatie vermelden (bijv. VKA s of clopidrogel) met reden van stoppen Bron: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen 2012.

42 HERHAAL PRESCRIPTIE DOAC S (2) Aanbevelingen bij het voorschrijven van DOAC's: Indicatie voor gebruik van DOAC (controle dosering) Alleen door specialist: Bij switchen van VKA naar DOAC, laatste INR waarde (fenprocoumon) of datum stoppen acenocoumarol en startdatum DOAC Afmelden bij trombosedienst. Bron: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen 2012.

43 HUISARTS EN PROTOCOL Wanneer dosisreductie? Beleid simpele bloeding? Beleid bij ernstige bloeding? Waarheen verwijzen? Beleid bij co-morbiditeit; dehydratie, koorts, nierfunctie verslechtering Interacties; gedeelde verantwoordelijkheid met apotheek! HAP! Trauma capitis CVRM spreekuur