Scholingsset. Connect Atriumfibrilleren

Transcriptie

1 Scholingsset Connect Atriumfibrilleren

2 Versie Paul Smits, Huug van Duijn, Erik van Duin kaderhuisartsen hart- en vaatziekten

3 disclosure dia van de sprekers (potentiële) belangenverstrengeling voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven sponsoring of onderzoeksgeld honorarium of andere (financiële) vergoeding aandeelhouder andere relevante relatie, namelijk Geen of zie hieronder Bedrijfsnamen

4 PROGRAMMA 1. Inleiding en programma 2. Pre-toets 3. Casus 1 4. Presentatie atriumfibrilleren ziektebeeld 5. Pauze 6. Casus 2 kwetsbare oudere 7. Presentatie zorgprogramma 8. Samenvatting en conclusies 9. post-toets en evaluatie

8

9

10 Atriumfibrilleren

11 Klachten Vaak geen klachten (mn ouderen) Kortademigheid Verminderde inspanningstolerantie Hartkloppingen Duizeligheid (licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen) Wegrakingen Druk op de borst TIA /CVA

12 Risicofactoren Hartklepafwijkingen Hartfalen Hypertensie Diabetes mellitus Ischemische hartziekten Hartinfarct / hartoperatie Hyperthyreoidie, anemie Obesitas Alcohol Slaap-apnoe Koorts, koffie, drugs, medicijnen, stress, inspanning

13 Terminologie atriumfibrilleren (AF) Eerste aanval AF Paroxysmaal AF Persisterend AF Permanent AF

14 AF: hoge prevalentie, hoog risico ischemisch CVA (icva) > 55 jaar ontwikkelt 25% ooit AF > 60 jaar Prevalentie 5.5% Bij coronarialijden: risico op CVA x 2 Bij hypertensie: risico op CVA x 3 Bij hartfalen: risico op CVA x 4 Bij AF: risico op CVA x 5!!! Wolf in schaapskleren! Heeringa et al. Eur Heart J 2006 (Rotterdam) Wolf et al. Stroke 1991 (Framingham)

15 Prevalentie AF (ERGO 2009) 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 mannen ERGO vrouwen ERGO 6,0 4,0 2,0 0,

16 Diagnostiek: NHG standaard AF (sept 2017) Let op ritme bij elke RR-controle ECG registratie obligaat Therapie: Vertragende medicatie tot < 110/min: 1 e keus bètablokker Klinische beslisboom: CHA 2 DS 2 -VASc Antitrombotische medicatie (N)OAC >75 jaar: acetylsalicylzuur geen bescherming icva Verwijzen: o.a.: < 65 jaar + < 48 uur AF: evt. snel voor cardioversie M79 standaard AF actualisering sept 2017

17 CHA 2 DS 2 -VASc Letter Kenmerk score C Hartfalen (Congestive heartfaillure) 1 H Hypertensie 1 A 2 Leeftijd > 75 (Age) 2 D Diabetes mellitus 1 S 2 CVA, TIA, VTE (Stroke) 2 V Vaatlijden 1 A Leeftijd (Age) 1 S c Vrouwelijk geslacht (seks category) 1* * Geldt niet als vrouwelijk geslacht de enige risicofactor is. M79 standaard AF actualisering sept 2017

18 Additieve risico op icva CHA 2 DS 2 -VASc Patiënten (7329) icva (%/jaar) % % % % % % % % % % European Heart Journal (2010) 31,

19 Bloeding: HAS-BLED niet gevalideerd voor de 1 e lijn Verlaten door de 2 e lijn Staat nog wel in de NHG-standaard Gage et al. JAMA 2001;285: & Circulation 2004;110: Lip et al. Chest 2010; 137: 263-7

20

21 CHA 2 DS 2 -VASc Meer OAC; minder acetylsalicylzuur Acetylsalicylzuur beschermt minder goed (Hart, Ann Intern Med. 2007, Alpesh, Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2015) Beschermt nog slechter bij ouderen (Hobbs, BMJ 2011) Bloedingsrisico = bij acetylsalicylzuur (Mant, BAFTA Lancet 2007, Alpesh, Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2015) CVA / 100 persoonsjaren Geen antistolling ASA Coumarine 0 1,9 1,5 1,0 1 2,8 2,2 1,4 2 4,0 3,2 2,0 3 5,9 4,7 3,0 4 8,5 7,0 4,3 5 12,5 10,0 6,3 6 18,2 14,6 9,1

22 NOAC s (DOAC s) Directe of Niet vitamine K antagonisctische Orale AntiCoagulantia Factor Xa remmers facfa Factor IIa of thrombine remmer

23 NOAC VKA vs NOAC Dabigatran 150mg 2dd De AF-registratie trials Dabigatran 110mg 2dd Rivaroxaban 20mg 1dd Apixaban 5mg 2dd Edoxaban 60mg 1dd Trial RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE TIMI 48 Effectiviteit Herseninfarct/ Longembolie Veiligheid Intracraniële bloeding GI-bloeding Major bleeding Superieur aan VKA Gelijkwaardig aan VKA Inferieur aan VKA

24 VKA vs NOAC (introductiestudies) icva bcva Bloeding Sterfte Dabigatran 150 NNT 170 NNT 230 Apixaban NNT 200 NNT 100 NNT 250 Rivaroxaban NNT 500 Edoxaban 30/60 * NNT 320/480 NNT 55/116 NNT180/280 = VKA beter dan VKA * Bij dosering 30mg is de kans op icva groter dan bij VKA NNT 910

25 VKA vs NOAC NOAC even effectief als VKA bij non-valvulair AF en VTE VKA Jarenlange ervaring Therapietrouw door controles Veel interacties Controles lastig voor patiënt NOAC Vaste dosering Minder hersenbloedingen Weinig bewijs kwetsbare ouderen Meer maag-darmbloedingen

26 EIGENSCHAPPEN NOAC s Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Blokkade IIa Xa Xa Xa Maximaal effect 1,5 2 uur 3 4 uur 2 uur 1-2 uur Halfwaardetijd uur 8 15 uur 5 9 uur 9 10 uur Eliminatie door nieren 80% 25% 37% 35-39%

27 NOAC s dosering Indicatie Apixaban Dabigratan Edoxaban rivaroxaban Preventie van CVA en systemische embolie bij nonvalvulair atriumfibrilleren 2 dd 5 mg 2 dd 2,5 mg bij aanwezigheid 2 factoren: Kreat >133 μmol/l of Lft 80 of Gew <60kg 2 dd 150 mg 2 dd 110 mg bij MDRD ml/min en bij leeftijd > dd 60 mg 1 dd 30 mg bij MDRD ml/min of Gew 60 kg 1 dd 20 mg 1 dd 15 mg bij MDRD ml/min

28 Overstappen van VKA naar NOAC Niet bij goede instelling VKA Overwegen bij: labiele INR wens patiënt frequente reizen Starten NOAC als INR < 2 (24-72 uur na staken VKA, afhankelijk van T1/2 VKA)

29 CONTROLES NOAC Therapietrouw samenwerking met apotheker* Co-morbiditeit Nierfunctie Jaarlijks artsenverklaring *Leidraad introductie nieuwe antistollingsmiddelen

30 Ingrepen en bloedingen Actuele richtlijnen in Leidse regio:

31 INGREPEN Goede hemostase mogelijk -> NOAC doorgaan Vrijwel alle ingrepen in de eerste lijn inclusief tandheelkundige ingrepen Anders: uur vóór en na geen NOAC Afhankelijk van nierfunctie en bloedingsrisico

32 BLOEDINGEN Milde bloeding: (bv neusbloeding<5 minuten,tandvleesbloeding, klein wondje) -hemostase -hechten zo nodig -naar huis als bloeding gestopt is -naar ZH als bloeding niet stopt -NOAC doorgaan of max. 1x overslaan Ernstige bloeding: na overleg ZH insturen

33 INTERACTIES Overige anticoagulantia, NSAIDs Rivaroxaban : claritromycine, erythromycine, itraconazol, ketoconazol Dabigatran : amiodaron, ketoconazol, kinidine, verapamil Apixaban : diltiazem, ketoconazol, naproxen

34 CONTRA-INDICATIES Cardiaal Nierfunctiestoornis Leverfunctiestoornis Co-medicatie Mechanische kunstkleppen Rheumatische mitralis klep stenose MDRD < 30 ml/min ASAT / ALAT / AF > 2x ULN Azolen (bijv ketoconazol) HIV-remmers CYP3A4 inducers als carbamazepine rifampicine

35 Samenvatting AF anno 2017: Rate-control maximaal110 sl/minuut in rust Risicoschatting CHA 2 DS 2 -VASc NOAC s kunnen ook in de eerste lijn Geef GEEN acetylsalicylzuur! (tenzij secundaire preventie HVZ)

36 PAUZE

39 Doel zorgprogramma op basis RTA Op verantwoorde wijze uitvoeren van transmurale afspraken Patiënten ontvangen op het juiste moment de juiste zorg Hulpverleners in de 1e, 2 e en 3 e lijn zullen waar nodig en mogelijk patiënten over en weer op soepele wijze (terug)verwijzen Goede overdracht en relevante medische gegevens In overleg met de patiënt

40 Opsporing Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis Geeft vaak geen of weinig klachten Er bestaat een vijfvoudig risico op icva Opsporing is ter voorkoming van icva van belang Screening opportunistisch vs systematisch M79 standaard AF actualisering sept 2017, Hobbs 2005

41 Hulpmiddelen bij opsporing Voelen pols 30 sec. pos voorspellende waarde bij ouderen 70%, neg 98% Elektronische bloeddrukmeters met AF detectie Directe toegang tot 12 afleidingen ECG Éénafleiding ECG in praktijk / tas MyDiagnostick Alive Cor M79 standaard AF actualisering sept 2017, Kallmünzer et al, neurology 2014,

42 Diagnose en beleid ECG, Hb, glucose TSH en nierfunctie ivm evt behandeling Frequentiecontrole <110 sl/min in rust Orale antistolling op basis CHA 2 DS 2 -VASc

43 Verwijscriteria cardioloog AF korter dan 48 uur en/of hemodynamische instabiliteit Patiënt jonger dan 65 jaar Ouder dan 65 jaar: Oudere leeftijd en toegenomen kwetsbaar minder snel verwijzen Aanwijzingen coronairlijden, klepvitium of hartfalen, klachten van AF, PAF en diagnostische/therapeutisch onzekerheid sneller verwijzen Huisarts geeft aan eenmalige beoordeling of overname behandeling

44 Verwijzing naar de cardioloog Huisarts start NOAC (op geleide CHA 2 DS 2 -VASc) Huisarts start frequentiecontrole (bij hartfrequentie boven 110 sl/minuut start bètablokker)

45 Terugverwijzing naar huisarts Bij permanent AF: indien reeds één jaar stabiel of beheersbare klachten (frequentiecontrole al of niet OAC) Bij Paroxysmaal AF: indien reeds één jaar stabiel of beheersbare klachten (ritmecontrole met sotalol, pill in the pocket sotalol of kwetsbare oudere met amiodaron) Na invasieve ingreep: indien reeds één jaar stabiel of beheersbare klachten (ablatie / mini maze)

46 Behandeling en controles door huisarts/poh Beoordeel frequentie en tekenen HF Nierfunctie, Hb en TSH jaarlijks Aandacht voor overgewicht en alcoholgebruik (advies 1) Indien geen OAC, beoordeel opnieuw indicatie Indien wel OAC, beoordeel bloedingsrisico

47 Behandeling en controles door huisarts Bij gebruik sotalol : rust ECG (QT-tijd) Amiodaron rust ECG (QT-tijd) 2x per jaar TSH en leverfunctie Dosering kwetsbare ouderen 100mg dd / 500mg pw

48 Behandeling en controles door huisarts Bij digoxinegebruik jaarlijks nierfunctie en Kalium spiegel Bij cardiovasculaire co-morbiditeit aanvullende controles Adviseer bij ieder controle aan patiënt om contact op te nemen bij braken/diarree en infecties (verminderde nierfunctie, mn van belang bij NOAC s)

49 QTc-tijd berekenen QTc = QT RR interval (sec) Normaalwaarden < 450ms voor mannen < 460ms voor vrouwen

50 Overleg POH met huisarts Toename dyspnoe of verminderde inspanningstollerantie Polsfrequentie onder 60 of hoger dan 80 sl/minuut Duizeligheid Toename CHA 2 DS 2 -VASc bij patiënt zonder (N)OAC Toename bloedingsrisico bij patiënt met (N)OAC Therapietrouw Afwijkende lab-uitslagen

51 Behandeling en controles door huisarts Na invasieve ingreep kan de cardioloog besluiten tot stoppen van OAC Geen controles meer door huisarts na ontslag Bij recidief behandelen als nieuwe AF patiënt

53 SAMENVATTING EN CONCLUSIES AF is een goed substitueerbare aandoening Analyse door de cardioloog ook >65 jr soms zinvol Beleid afhankelijk van kwetsbaarheid Snel terugverwijzen van stabiele patiënten Goede onderlinge afspraken 1 e, 2 e en 3 e lijn