NOAC s: Antistolling bij atriumfibrilleren

Transcriptie

1 NOAC s: Antistolling bij atriumfibrilleren Uitgangspunten Handige websites NHG standaard Atriumfibrilleren M79 European Society of Cardiology Atrial Fibrillation (ESC) Leidraad begeleide introductie NOAC s Algemeen Diagnose AF Valvulair AF Indicatiebepaling voor antistolling: CHA2DS2VASc Score Antistolling bij atriumfibrilleren (AF ) vormt de pijler van de behandeling. Een patiënt met AF heeft 5x zo veel kans op het ontwikkelen van een trombo- embolisch incident. De komst van de nieuwe orale anticoagulantia ( NOAC s) vraagt om regionale afspraken tussen huisartsen en medisch specialisten. In deze werkafspraak wordt beschreven wat in april 2014 de overeengekomen logistieke afspraken zijn. Tevens wordt een samenvatting gegeven van de huidige richtlijnen t.a.v. indicaties voor antistolling bij AF. De diagnose AF wordt gesteld aan de hand van een ECG Bij elke bloeddrukmeting dient de behandelaar de pols te voelen om AF op te sporen. In de richtlijnen wordt, bij de keuze voor antistolling, onderscheid gemaakt tussen valvulair en non valvulair AF Onder valvulair AF wordt verstaan: AF bij Mechanisch kunstklep Mitraalklepstenose Na het stellen van de diagnose bepaalt de behandelaar de indicatie voor antistolling met behulp van de CHA2DS2VASc Score

2 Interpretatie CHA2DS2VASc Score Risico op CVA bij AF Score Indicatie antistolling 0 Nee 1 NHG: nee ESC: overweeg 1 Ja, behalve o.b.v. sexe Bij de vastgestelde CHA2DS2VASc Score geeft onderstaande tabel het risico weer op CVA HAS-BLED Bij het bepalen van de indicatie voor antistolling, neemt de behandelaar het risico op een major bloeding in overweging. Hij bepaalt dit risico op een bloeding door middel van een HASBLED score: Interpretatie HAS- BLED Bij een hoge HASBLED ( 3) tracht de behandelaar de HAS- BLED score te verlagen door in te grijpen op corrigeerbare factoren ( alcohol, regulatie RR). Een hoge HASBLED is geen uitsluitingscriterium voor anti- stolling.

3 Keuze antistolling De arts heeft de keuze tot het starten van Vitamine K antagonisten ( fenprocoumon/warfarine) of NOAC s. De NOAC s bieden met name gebruiksgemak, geven even goede of mogelijk betere antistolling en lijken minder bloedingen te geven. Zij bieden als voordeel boven de VKA dat veel vaker de therapeutische range wordt gehaald. Bij VKA is deze zeer nauw en wordt vaak niet gehaald (30%) De NHG standaard geeft als indicatie voor NOAC s < 80 jaar Relatief weinig comorbiditeit Goede nierfunctie ( GFR>50) ( arbitair) Goede therapietrouw Geen kunsthartklep Geen mitraalklepstenose Beslisboom ECS Keuze NOAC s bij samenwerking huisartsencardiologen MST Voorkeur voor NOAC s (dosering afhankelijk comedicatie en nierfunctie) Apixaban 2x daags 5 mg Dabigatran 2x daags 150mg

4 Acetylsalicylzuur In principe is hier geen indicatie voor! Slecht alternatief ( maar 20% reductiekans op CVA) Alleen bij contra indicaties andere antistolling Contra-indicatie antistolling of bloedingscomplicatie Overweeg verwijzing voor hartoorafsluiting Samenwerking bij NOAC s Voorwaardes Uitvoering 1. Huisarts stelt diagnose AF en bepaalt of er een indicatie tot antistolling is met Cha2ds2- vasc en Has- bled scores 2. Huisarts bespreekt keuze antistolling met de patiënt met inachtneming voorwaardes en contra indicaties (zie NHG standaard AF) en start antistolling. 3. Indien er een voorkeur voor NOAC s is mag de huisarts deze starten (tijdelijke verklaring) maar recept moet door cardioloog bekrachtigd worden dus patiënt dient verwezen te worden. 1. Huisarts vermeldt in verwijsbrief de keuze antistolling medicatie. 2. Cardioloog wijzigt i.p. de gemaakte keuze niet en continueert beleid huisarts. 3. Bij gebruik NOAC s draagt cardioloog zorg voor bekrachtigen artsenverklaring. 4. Indien stabiele patiënt wordt terugverwezen en de zorg wordt overgedragen aan de huisarts blijft de cardioloog ( zolang door ZN verplicht) de artsenverklaring tekenen. 5. De huisarts kan de cardioloog hierom verzoeken middels verstrekking van benodigde gegevens (comorbiditeit, nierfunctie) 6. Indien de huisarts de zorg overneemt draagt de huisarts zorg voor jaarlijkse controle van de patiënt ( zie NHG standaard AF) 7. Huidige voorkeur NOAC s : Apixaban 5mg 2.1 of Dabigatran 150 mg 2.1 Samengesteld maart J.Stevenhagen, cardioloog, A van Kempen, huisarts, n.a.v. klinisch uur WDH Enschede

5