Hoe coupeer je anticoagulantia?

Transcriptie

1 Hoe coupeer je anticoagulantia? COIG klinische farmacologie Jenneke Leentjens, internist-vasculair geneeskundige klinisch farmacoloog

2 DISCLOSURE BELANGEN (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen

3

4 INHOUD Inleiding Basisprincipes TAR UFH/LMWH/fondaparinux VKA DOAC (ROTEM)

5 Wat moet je weten per middel? - Wanneer heeft de patiënt het middel ingenomen? - Wat is de normale halfwaardetijd (T½) van het middel? - Zijn er factoren aanwezig die de T½ beinvloeden? - Moet / kan ik een spiegel bepalen? - Bestaat er een antidotum? - Is een antidotum op dit moment zinvol/noodzakelijk? - Wat zijn de mogelijke bijwerkingen vh antidotum? - Hoe snel werkt mijn antidotum (Tmax) - Als er geen antidotum aanwezig is moet ik dan op een andere manier couperen? -.

6 Hoeveel verschillende anticoagulantia zijn er? TAR Acetylsalicylzuur Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel (Dipyridamol) DOAC Apixaban Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban VKA Acenocoumarol Fenprocoumon Warfarine (Cangrelor) 22 Directe trombine remmers (Bivalirudine) (Argatroban) LMWH Dalteparine Enoxaparine Nadroparine Tinzaparine Overige heparinen (UFH) Danaparoid Fondaparinux

7 BASIS PRINCIPES

8 BASIS PRINCIPES Zonder trombocyten geen secundaire hemostase Zonder trombine geen primaire hemostase. => Voldoende trombine (e.g. trauma) dan stelt bv Ascal niet veel meer voor

9 BASIS PRINCIPES Stop de bloeding! Als lokale hemostase mogelijk is hoef je in het algemeen niet te couperen. Antidotum: alleen maar specifiek voor vitamine K antagonisten, ongefractioneerd heparine en Dabigatran!

10 Komt een patiënt met een bloeding bij de dokter -Welke antistolling en wanneer was de laatste gift? (farmacokinetiek!) - Moet/kan ik dit couperen? (beschikbaarheid/effectiviteit/ernst bloeding!)

11 CASUS 1 57-jarige patiënt, arterieel vaatlijden in de voorgeschiedenis, gebruikt clopidogrel RvO: groot psoashematoom Clopidogrel 4 uur geleden ingenomen Clopidogrel 12 uur geleden ingenomen

12 TAR COUPEREN? GPIIbIIIa receptor (=alphaiibbeta3 receptor)

13 Trombocyten aggregatie remmers (TAR) Trombocyten aggregatie remmers Acetylsalicylzuur/ carbasalaat calcium (ASA) Clopidogrel (grepid, plavix) Normale dosering 1dd 80mg 1dd 100mg 1dd 75 mg Halfwaarde tijd (T1/2) minuten T max 6 uur 60 min Duur effect* Reversibiliteit 2 uur 5 dagen Irreversibel 2 uur 5-7 dagen Irreversibel 6 uur Trombocytentransfusie weinig effectief (uren) na inname Prasugrel (efient) Ticagrelor (Brilique) 1dd 10mg 2dd 60 mg 7.4 uur 2 uur 5-7 dagen Irreversibel 6 uur 8.4 uur 2 uur 3-5 dagen Reversibel uur * Alleen partiële remming bloedplaatjesfunctie 10-15% nieuwe bloedplaatjes per dag

14 Trombocyten aggregatie remmers - Tranexaminezuur: plasminogeen remmer (CRASH 2 studie bij trauma < 3h) - DDAVP: toename factor 8 en vwf en met name vwf multimeren (cochrane sytematic review 2017)

15

16 CASUS 2 57-jarige patiënt, DVT bij maligniteit in de voorgeschiedenis, gebruikt LMWH RvO: intracerebrale bloeding

17 ANTICOAGULANTIA VKA FXIIa FVIIa Tissue factor FX Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Fondaparinux FXa FVa FXIa UFH FVIIIa FXI LMWH Dabigatran Thrombin Fibrin

18 Heparine LMWH COUPEREN? Fondaparinux

19 Couperen UFH/LMWH/fondaparinux Protamine!

20 Farmacokinetiek

21 COUPEREN HEPARINE Bij levensbedreigende bloeding - Herstel hemostase 3-4 uur na staken - Couperen middels protamine aantal eenheden dat laatste 2 uur werd gegeven wordt gecoupeerd

22 COUPEREN LMWH Bij levensbedreigende bloeding - Herstel hemostase uur na staken

23 CASUS 3 57-jarige patiënt, DVT bij maligniteit in de voorgeschiedenis, gebruikt fenprocoumon RvO: intracerebrale bloeding

24 Vit. K antagonisten (coumarines) acenocoumarol(sintrommitis), fenprocoumon(marcoumar) Antagonisten van Vitamine K ANTIDOTUM? VII IX X II Aanmaak niet functionele stollingsfactoren Halfwaardetijd is verschillend acenocoumarol 1 dag fenprocoumon 7 dagen

25

26 CASUS 4 57-jarige patiënt, DVT bij maligniteit in de voorgeschiedenis, gebruikt dabigatran RvO: intracerebrale bloeding

27 Dabigatran FXIIa FVIIa Tissue factor FX COUPEREN? FXa FVa FXIa FVIIIa FXI Dabigatran Thrombin Fibrin

28 PHARMACOKINETIEK/-DYNAMIEK Apixaban Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban Stofnaam Eliquis Pradaxa Lixiana Xarelto Mechanisme Xa remming IIa remming Xa remming Xa remming Biologische 50% 5-10% 62% 66% a beschikbaarheid Piek na inname 3-4 uur 2-4 uur uur Halfwaardetijd T ½ klaring > 50 ml/min klaring ml/min klaring < 30 ml/min Renale klaring actieve metaboliet 8-15 uur uur 18 uur uur uur uur e h 27% 80% 35% 33% 5-13 uur c 9-13 uur Onbekend f Metabolisme CYP3A4 P-gp CYP3A4 en P-gp CYP3A4 en P-gp

29 COUPEREN DABIGATRAN Bij levensbedreigende bloeding REVERSE AD studie Juli 2017

30 REVERSE-AD studie patiënten met acute bloeding/ 202 patiënten met indicatie voor spoed chirurgie - 2 x 5mg idarucizumab (praxbind) iv - > 98% normalisatie stolingstesten na 30 min - Stop bloeden na gemiddeld 2.5u/ 93% peroperatief normale hemostase - Niet pro-trombotisch (6.9%)

31

32 CASUS 5 57-jarige patiënt, DVT bij maligniteit in de voorgeschiedenis, gebruikt edoxaban RvO: val met fiets, beetje hoofdpijn maar verder klachtenvrij - spoortje intracerebraal bloed Inname edoxaban volgens patiënt 2u geleden

33 Xa-remmers FXIIa FVIIa Tissue factor FX Apixaban Edoxaban FXa RivaroxabanCOUPEREN? FVa FXIa FVIIIa FXI Thrombin Fibrin

34 PHARMACOKINETIEK/-DYNAMIEK Apixaban Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban Stofnaam Eliquis Pradaxa Lixiana Xarelto Mechanisme Xa remming IIa remming Xa remming Xa remming Biologische 50% 5-10% 62% 66% a beschikbaarheid Piek na inname 3-4 uur 2-4 uur uur Halfwaardetijd T ½ klaring > 50 ml/min klaring ml/min klaring < 30 ml/min Renale klaring actieve metaboliet 8-15 uur uur 18 uur uur uur uur e h 27% 80% 35% 33% 5-13 uur c 9-13 uur Onbekend f Metabolisme CYP3A4 P-gp CYP3A4 en P-gp CYP3A4 en P-gp

35

36 Februari 2019

37 ANNEXA 4 studie patiënten met acute bloeding - bolus + 2h continue infusie - > 92% normalisatie stollingstesten na 30 min - 82% had goede of excellente hemostase na 12u - Trombotische events bij 10%

38 TAKE HOME MESSAGES - Stop de bloeding (lokale hemostase eerst!) - Bepaal ernst bloeding - Bepaal welke antistollingsmedicatie patiënt gebruikt en wanneer ingenomen - Bepaal of dit gecoupeerd kan én moet worden - Volg het juiste protocol

39

40 ROTEM

41

42

43

44

45

46

47