Ketenzorg antistolling Het regioprotocol

Transcriptie

1 Ketenzorg antistolling Het regioprotocol Qudrat Alikhil, huisarts en kaderarts hart- en vaatziekten Remy Bemelmans, Internist-vasculair geneeskundige ZGV

2 Disclosures Remy Bemelmans: vergoeding van Bristol-Meyers Squibb (Apixaban) Qudrat Alikhil: Geen

3 Inhoud Van NOAC/DOAC trials naar dagelijkse praktijk Samenvatting trials Aanpassing NHG standaarden AF/DVT/LE Aandachtspunten bij voorschrijven NOAC door HA Waarom een regioprotocol? Het Antistollingscentrum Gelderse Vallei (AGV) Werking regioprotocol AGV in de praktijk en dergelijk protocol? Hoe kun je in jouw regio gebruik maken van het AGV-regioprotocol?

4 NOAC s / DOAC s Van trials naar dagelijkse praktijk

5 Trials

6 Trials bij AF Middel Design Dabigatran (Probe) Rivaroxaban Gerandomiseerd, dubbel geblindeerd Apixaban Gerandomiseerd, dubbel geblindeerd Edoxaban Gerandomiseerd, dubbel geblindeerd Studie Re-Ly Rocket-AF Aristotle Engage AF-TIMI 48 Gemiddelde leeftijd 75 jaar CHADS % % 35% 33% 73 43% % 87% Grootte populatie egfr < 50 ml/min ml/min >80 ml/min 19% 48% 32% Studie armen Warfarin (6022) Dabigatran 150x 2(6076) Dabigatran 110 x 2(6015) 21% 47% 32% Warfarin (7133) Rivaroxaban (7131) 70 31% % 36% 30% 17% 42% 41% Warfarin (9081) Apixaban 5mg x2 (9120) 2,5mg 2x Individuele gemiddelde TTR 67% 58% 66% 68% Duur 2 jaar 1.9 jaar 1.8 jaar 2.8 jaar 72 41% 2,8 <1% 46% 54% 20% 43% 38% Warfarin (7036) Edoxaban 60 ( 7035) Edoxaban 30 (7034)

7 Stroke of STE Majeure bloedingen Dr christian T Ruff; vol

8 Effectiviteit en veiligheid Dr christian T Ruff; vol

9 Resultaten verrekend naar NNT NOAC studie Stroke/ VTE bloedingen sterfte Dabigatran 150 Re-ley icva (NNT 172) bcva (NNT 357) ernstige bloeding (NNT 400) Meer GI bloeding sterfte (NNT 204) Apixaban Aristotle bcva (NNT 200) = icva ernstige bloeding (NNT 100) Sterfte (NNT 250) rivaroxaban Rocket af = icva bcva (NNT 500) = ernstige bloeding = sterfte Edoxaban 60 Engage AF TIMI 48 bcva (NNT 200) = i CVA ernstige bloeding NNT 166 sterfte ( NNT 277)

10 Trials bij DVT/LE Middel Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Studie Re-COVER Einstein DVT- PE Amplify Hokusai Design Gerandomiseerd, dubbel geblindeerd Probe Gerandomiseerd, dubbel geblindeerd Gerandomiseerd, dubbel geblindeerd Grootte populatie 2439 DVT 3449 LE 4832 Studie armen Warfarin Dabigatran 150x2 (LMWH 5dgn) Warfarin Rivaroxaban 15 x2 na 3wk 20mgx Warfarin Apixaban 10mg x2 na 7dgn 5mg 2x Warfarin Edoxaban 60 Edoxaban 30 ( crcl <50 of LHW <60kg) ( LMWH 5dgn) Duur 6m m* 6m m*

11

12 Ernstige bloeding

13 Veiligheid en effectiviteit in getallen Uitkomst Percentage (NOAC) Percentage (VKA) %AR verschil VTE Fatale LE Mortaliteit (all) 2.4 ( ) 2.4 ( ) Grote bloeding Niet fatale Bloeding Klinisch relevante niet grote bloeding Niet fatale IC bloeding Grote GI bloeding Fatale bloeding NNT met NOAC on 1 event te voorkomen

14 Praktijk

15 NHG standaard DVT/LE/AF 2017 NOAC een gelijkwaardig alternatief voor VKA Minder IC bloedingen Terughoudendheid bij kwetsbare ouderen, slechte nierfunctie en slechte therapietrouw. Eerst de risico op CVA/VTE en bloeding inschatten voordat je start Samen met patiënt de geschikte OAC kiezen( risicofactoren) Duur behandeling bij VTE: 3 mnd of langer? Shared decision making! NHG standaard 2017 Richtlijn antitrombotisch beleid NIV 2015

16 European Primary care Cardiovascular Society (EPCCS) Consensus guidance in primary care ( SPAF) Voordat je OAC voorschrijft : TE risico en risico op bloeding vaststellen. Wie moet je wel/niet behandelen? Bij AF eerst CHA 2 DS 2 - VASc score vaststellen. Bloedingsrisicofactoren behandelen. Sommige patiënten accepteren wel de bloedingen als dat betekent om een beroerte te voorkomen. Ouderen hebben hogere risico op CVA en DVT Vallen is geen sterke reden om geen OAC te geven Juiste dosering, goede registratie en regelmatige evaluatie is essentieel

17 Dosis voor CVA preventie bij AF NOAC Volledige dosis Verlaagde dosis Dabigatran 150mg 2xdaags 110mg 2xd voor 80 jaar+ verapamil. En voor: jaar, egfr 50, GIR, verhoogd bloedingsrisico. Rivaroxaban 20mg 1x per dag 15mg per dag bij Crcl 30-49ml/min Apixaban 5mg 2xdaags 2,5mg 2xd bij 2 of meer vn onderstaande factoren: 80 jaar, 60kg l.g. Kreat 133micromol/lit of egfr 30 Edoxaban 60mg 1xdaags 30mg 1xd bij: clcl 30-50ml/min, gw 60kg, co- medicatie ( Pgb remmers, cyclosporine, dronedarone, erythromycin of ketoconazole.

18 Dosis voor VTE ( nhg-standaard 2017) NOAC LMWH? Behandelschema VTE Aangepaste dosis Dbigatran Ja 5 dgn 150mg 2dd 110mg 2xd bij: 80 jaar, gebruik verapamil. En egfr 50, GIR, Rivaroxaban Nee Dag 1-21 : 2dd 15mg Vanaf dag 22: 20mg 1dd Geen aanpassing Apixaban Nee 1 week 2dd 10mg; daarna 2dd 5mg Geen aanpassing Edoxaban Ja 5dgn 1dd60mg 30mg 1xd bij: clcl 30-50ml/min, gw 60kg, co-medicatie ( Pgb remmers, cyclosporine, dronedarone,erythromycin of ketoconazole.

19 Aandachtspunten bij voorschrijven NOAC

20 Risicofactoren voor bloeding ESC richtlijn AF 2016 Corrigeerbare factoren Gedeeltelijk te corrigeren Niet te corrigeren Biomarkers van invloed Hypertensie vooral > 160 syst Anemie Leeftijd (> 65) ( >75) Hs- troponine Labiele INR bij VKA gebruikers verstoorde nierfunctie Grote bloedingen en/of stroke in VG Medicatie met bloedingsrisico ( NSAID, TAR s) Thrombopenie/ thrombopathie Nierfalen of transplantatie, Chronische lever aandoeningen Serum kreatinine egfr Overmatig alcohol gebruik ( >8eh/w) Verstoorde leverfunctie Maligniteiten, Genetische factoren

21 Onjuiste dosering NOAC en de gevolgen

22 Gevolgen van vergeten dosis (eenmaal vs 2 x daags gedoseerde medicatie)

23 Antistollingszorg neemt in omvang en complexiteit toe

24 Antistollingszorg vraagt om samenwerking Begeleiden van alle NOAC s patiënten door alleen specialist is te duur. Huisarts is een belangrijke schakel hierin en schrijft zelf ook NOAC s voor. Wat zouden wij nodig hebben voor een adequate antistollingszorg in eerste lijn: Kennis van de richtlijnen Werkafspraken binnen HA praktijk FTO afspraken ( keuze middel, (contra) indicatie, med. bewaking, controles, informatie overdracht aan patiënt en andere zorgverlener ) Regionale afspraken ( RTA) Ketenzorg ( AGV)

25 Mogelijkheden nemen snel toe Ontwikkelingen Nog meer middelen zijn in ontwikkeling Complexiteit neemt enorm toe (soort en duur) Kansen op fouten en risico s nemen toe EN: Een voorkόmen CVA/recidief VTE wordt niet gemerkt Maar een bloeding is de schuld van de arts Hoe kun je in jouw regio gebruik maken van het AGV-regioprotocol?

26 Gevolgen (bijna) Niemand heeft nog een volledig overzicht of expertise Trombosedienst verschuift naar achtergrond Substitutie (!) Huisarts vaker probleemeigenaar! Vraagt om verandering!j in jouw regio gebruik maken van het AGV-regioprotocol?

27 De oplossing in Ede: AGV Start medio x vergadering per jaar Juni 2017 Symposium Deelnemers: 2 e lijn Cardioloog Anaesthesist Klinisch chemicus Neuroloog Vaatchirurg Internisten hematologen Internist vasculair-geneeskundige Geriater 1 e /1,5 e lijn Specialist oudergeneeskunde (Kader-) huisartsen (Stads-) apotheker Directeur trombosedienst Tandarts Leden cliëntenraad trombosedienst

28 Het regioprotocol casus 1: de huisarts Patient gebruikt Apixaban vanwege atriumfibrilleren waarvoor hij bij cardioloog onder behandeling is. Patiënt gebruikt Apixaban vanwege atriumfibrilleren waarvoor hij bij cardioloog onder behandeling is. Patiënt komt bij huisarts en meldt dat zijn tandarts twee tanden gaat trekken. PatiEnt vraagt wat hij met de Apixaban moet doen. Patient komt bij huisarts en meldt dat zijn tandarts twee tanden gaat trekken. Patient vraagt wat hij met de Apixaban moet doen

29 casus 1: kernvragen Vragen: 1) Wat is het beste beleid mbt Apixaban rondom deze ingreep? 2) Wie is hiervoor verantwoordelijk: huisarts, tandarts of cardioloog?

30 Het protocol: de kerstboom

31 casus 2: de apotheker Patient krijgt vanwege claudicatio intermittens recept clopidogrel van de vaatchirurg. Bij ophalen medicatie bij apotheek rijst de vraag of hij een oplaaddosis (300 mg) moet gaan gebruiken of niet. Apotheker kan vaatchirurg niet bereiken en belt huisarts

32 casus 2: kernvragen Vragen: 1) Wat is het beste beleid: wel of geen oplaaddosis clopidogrel? 2) Wie is hiervoor verantwoordelijk: vaatchirurg, apotheker of huisarts?

33 casus 3: acute situatie Patiënt met darmkanker krijgt van oncoloog Fraxodi 1dd 0,8 ml vanwege DVT. 2x flink helderrood bloed bij ontlasting, paar uur geleden. Voelt zich nu goed, vitale parameters zijn goed. Huisarts: Hb 7.5 mmol/l (3 weken geleden 9.0 mmol/l) Huisarts vraagt zich af hoe ernstig deze bloeding is en wat het beste beleid is.

34 casus 3: kernvragen Vragen: 1) Hoe ernstig is deze bloeding? Is insturen nodig? Welke behandeling is nodig? Is er een antidotum tegen Fraxodi? 2) Wie is verantwoordelijk: huisarts, oncoloog, SEH-arts of MDL-arts?

35 casus 4: het ziekenhuis 67-jarige patient komt op poli internist ivm lipidenprobleem Rx/ - fenprocoumon vanwege atriumfibrilleren - ascal EN clopidogrel vanwege PCI met drug eluting stent vanwege acuut coronair syndroom 3 weken geleden - Internist: kan het niet wat minder met de antistolling?

36 casus 4: kernvragen Vragen: 1) Is er een goede indicatie voor combinatie van dubbele TAR en VKA in dit geval? 2) Wie is verantwoordelijk: internist, trombosedienst, cardioloog?

37 Samenvattend: het regioprotocol - (Inter-)nationale protocollen vertaald naar de lokale situatie - Antistolling breed (TAR, NOAC, VKA, LMWH) - Toegankelijk (digitaal, web-based) - Transmuraal - Integratie LSKA (wie doet wat wanneer), karakter RTA - Overzichtelijk

38

39 NOAC s en bijzondere groepen op basis van sub analyses

40 Nierfunctiestoornis Qinmei Xiong & G.Y.H Lip et al 10 RCT met pten met NOACs vs VKA Noac s voorlopig beter niet te starten bij egfr van 30 Contra-indicatie voor Dabigatran 30ml/min Rivaroxaban naar 15mg bij egfr mls/min Apixaban naar 2.5mg bij egfr is mls/min Bij NOACs, jaarlijks controle NF als leeftijd >75 is of egfr 50 mls/min

41 Ouderen Preventie is een uitdaging Vaak meerdere Co-morbiditeiten: CNS, Coronaire ziekte, polyfarmacie, algemene kwetsbaarheid Hoge risico CVA, STE en bloeding OAC verlaagd de risico op beroerte, STE en mortaliteit in oudere patiënten. Keuze; Warfarin vs NOAC

42 Kwetsbare ouderen met AF Mohit Turagam et al ; clinical intervention in aging 2015 OAC niet inhouden in ouderen met AF Multidisciplinaire aanpak is een vereiste VKA en NOAC s zijn effectief De keuze moet gemaakt worden op basis van zorgvuldige lasten-en baten analyse NOACs verlaagd het risico op ICB met 40% ivm warfarin NOAC lijkt een voorkeur te zijn bij ondergewicht. Bij Korte levensverwachting ; In goed overleg.

43 Ouderen N. van Es et al Blood 2014

44 Nierfunctiestoornis

45 Hepatotoxiciteit van NOAC s E.Liakoni et al. Switzerland 2015 Recente analyses van reports en klinische studies suggereren dat NOACs gebruik lichte hepatotoxische risico geven. Rivaroxaban ( 0.1-1% van de gevallen) Wel lager dan die van LMWH Hepatotoxiciteit herstelt vanzelf na stoppen. Actie bij ALAT 3x de norm en bilirubine 2x de norm Geen routine controles nodig, wel tijdig herkennen en behandelen is belangrijk.