PUO Cardiologie. Er is geen evidentie en wat nu? 04/06/2019 Apr. Karolien Walgraeve

Transcriptie

1 PUO Cardiologie Er is geen evidentie en wat nu? 04/06/2019 Apr. Karolien Walgraeve Setting the scene RECORD RE-COVER AVERT ENGAGE-AF-TIMI EINSTEIN-DVT RE-MEDY ARISTOTLE HOKUSAIVTE Cancer EINSTEIN-PE RE-SONATE AVERROES HOKUSAI VTE EINSTEIN-Extension RE-DUAL PCI AMPLIFY ENTRUST-AF PCI EINSTEIN-CHOICE RE-LY AMPLIFY-EXT ENSURE-AF ROCKET-AF RE-ALIGN AUGUSTUS ELDERCARE-AF ATLAS ACS TIMI RE-MODEL ADVANCE ELIMINATE-AF PIONEER AF PCI RE-MOBILIZE ADOPT ENVISAGE-TAVI AF COMPASS RE-NOVATE ATTICUS MARINER RE-SPECT ESUS EMANATE NAVIGATE ESUS MAGELLAN SELECT-D TRAPS CASSINI COMMANDER-HF GALILEO XVERT 1

2 Setting the scene RECORD RE-COVER AVERT ENGAGE-AF-TIMI EINSTEIN-DVT RE-MEDY ARISTOTLE HOKUSAI VTE EINSTEIN-PE RE-SONATE AVERROES HOKUSAI VTE Cancer EINSTEIN-Extension RE-DUAL PCI AMPLIFY ENTRUST-AF PCI EINSTEIN-CHOICE RE-LY AMPLIFY-EXT ENSURE-AF ROCKET-AF RE-ALIGN AUGUSTUS ELDERCARE-AF ATLAS ACS TIMI RE-MODEL ADVANCE ELIMINATE-AF PIONEER AF PCI RE-MOBILIZE ADOPT ENVISAGE-TAVI AF COMPASS RE-NOVATE ATTICUS MARINER RE-SPECT ESUS EMANATE NAVIGATE ESUS MAGELLAN SELECT-D TRAPS CASSINI COMMANDER-HF GALILEO XVERT Risicofactoren VKF Benjamin et al. JAMA

3 Life-time risk VKF Lloyd-Jones et al. Circulation 2004 Prevalentie in België 6,5% bij jaar Proietti et al. Europace

4 Prevalentie USA 9% bij >=80 jaar Alan et al. JAMA 2001 VKF & stroke risico Wolf et al. Arch Intern Med

5 Ouderen in de SPAF studies RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE-AF Leeftijd 71,5 jaar 73 jaar 69 jaar 72 jaar % ouderen 40% >=75 jaar 44% >75 jaar 31,2% >75 jaar 40% >=75 jaar CHADS 2 score 2,1 3,5 2,1 2,8 Nierfunctie (CrCl (CG)) Ernstige nierinsufficiëntie Hypertensie (behandeld) 18,5% ml/min 21% ml/min 16,6% <=50 ml/min 19% <=50 ml/min Contra-indicatie? 1,5% <=30mL/min 0,8% <30mL/min 79% 90,5% 87,5% 94% Hartfalen 32% 62,5% 35,5% 57% Diabetes mellitus 23% 40% 25% 36% Stuart et al. NEJM 2009; Patel et al. NEJM 2011; Granger et al. NEJM 2011; Giugliano et al. NEJM Ouderen in de SPAF studies RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE-AF Leeftijd 71,5 jaar 73 jaar 69 jaar 72 jaar % ouderen 40% >=75 jaar 44% >75 jaar 31,2% >75 jaar 40% >=75 jaar CHADS 2 score 2,1 3,5 2,1 2,8 Nierfunctie (CrCl (CG)) Ernstige nierinsufficiëntie Hypertensie (behandeld) 18,5% ml/min 21% ml/min 16,6% <=50 ml/min 19% <=50 ml/min Contra-indicatie? 1,5% <=30mL/min 0,8% <30mL/min 79% 90,5% 87,5% 94% Hartfalen 32% 62,5% 35,5% 57% Diabetes mellitus 23% 40% 25% 36% Stuart et al. NEJM 2009; Patel et al. NEJM 2011; Granger et al. NEJM 2011; Giugliano et al. NEJM

6 Werkzaamheid en veiligheid NOAC bij ouderen Ruff et al. Lancet 2014 Diener et al. Eur Heart J 2017; Eikelboom et al. Circulation

7 Antoniou S & Williams H. ESCP presentation 2019 Tamayo et al. J Am Geriatr Soc

8 Multimorbiditeit Barnett et al, Lancet 2012 Chronic medication in nursing homes in Belgium (PHEBE study KCE reports vol. 47A 2006) 8

9 Ouderen in studies Max. leeftijd jaar, mediaan 80 jaar Geen verschil vs Co-morbiditeiten >> leeftijd Gemiddeld 3,3 aandoeningen uitgesloten per studie Werkzaamheid doeltreffendheid Cherubini et al. Arch Intern Med Prangende vragen (SPAF) 1. Hoelang moet een patiënt nog leven om benefit te hebben van antico? Wat bij opname in een WZC? 2. Moeten we nog behandeling starten bij ernstige dementie? 3. Is er bij deze patiënten nog een plaats voor aspirine? 4. Wat bij een conservatief beleid voor ACS op geriatrie? 5. Wat na GI bloedingen bij de oldest old? 9

10 Hoelang moet een patiënt nog leven om benefit te hebben van antico? Wat bij opname in een WZC? Snelheid van werking NOAC = DOAC = direct werkende OAC Cf. LMWH Onmiddellijk effect à onmiddellijk winst? van Gorp et al. Nutrients 2015; Burghaus et al. Front Physiol

11 Follow-up 6 trials, 2900 participants, RR: 64% (95%: 49-74%); mean f/u: 1,6y F/u 1,8 jaar F/u 2,8 jaar F/u 2 jaar F/u 1,9 jaar Time to effect ~ follow-up tijd? Curves divergeren à effect na 6 maanden? 1 jaar? Stuart et al. NEJM 2009; Patel et al. NEJM 2011; Granger et al. NEJM 2011; Giugliano et al. NEJM

12 Levensverwachting inschatten Christakis et al. West J Med 2000; Warraich et al. Palliat Med 2016; Van der Linden et al. Am J Health Syst Pharm 2019 Overlevingstabellen België (2017) 90,00 80,00 Life expectancy (years) 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0, Exacte age (years) Data from STATBEL.fgov.be 12

13 Calculators surprise question Moss et al. J Palliat Med 2010; Walter et al. JAMA

14 CHA 2 DS 2 -VASC vs. HAS-BLED CHADSVASC score à om beslissing over anticote maken HAS-BLED score à om risicofactoren bloeding te identificeren en aan te pakken Pisters et al. Chest 2010; Lip et al. JACC 2011; January et al. Circulation 2014 icva vs. ICH Friberg et al. Circulation

15 Hoelang moet een patiënt nog leven om benefit te hebben van antico? Wat bij opname in een WZC? Time to benefit zelden gerapporteerd icva >> ICH icva ~ QoL WZC = geen contra-indicatie Gebruik CHADsVASC en HAS-BLED Moeten we nog behandeling starten bij ernstige dementie? 15

16 Invloed cognitieve problemen op effect antico Madhavan et al. Am Heart J

17 Dagres et al. Europace 2018; Steffel et al. Eur Heart J 2018 Therapietrouw Horstmann et al. Cerebrovasc Dis

18 Moeten we nog behandeling starten bij ernstige dementie? Frailty en cognitieve problemen geen effect op benefit OAC VKF = risicofactor dementie Dementie = geen contra-indicatie Is er bij deze patiënten nog een plaats voor aspirine? 18

19 Aspirine vs. Warfarine vs. Placebo European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Lancet

20 AVERROES in the elderly Ng et al. Age Ageing Is er bij deze patiënten nog een plaats voor aspirine? Er is geen plaats voor aspirine in kader van SPAF 20

21 Wat bij een conservatief beleid voor ACS op geriatrie? Richtlijnen Roffi et al. Eur Heart J 2016; Steffel et al. Eur Heart J

22 Trilogy-ACS Roe et al. Circulation 2013 Bloedingsrisico bij ouderen van Rein et al. Circulation

23 Beschikbare data dual vs triple WOEST RE-DUAL PCI PIONEER-AF PCI AUGUSTUS ENTRUST-AF PCI àprimair eindpunt: bleeding = safety àenkel AUGUSTUS met patiënten zonder PCI àrivaroxaban 2x2,5 mg en 15/10 mg = geen bewezen benefit in SPAF àweinig ticagrelor en prasugrel vs. clopidogrel dus moeilijk conclusies trekken in duale/triple regimes ànoac+asa vs. NOAC+P2Y12 inhibitor: niet onderzocht àduale (NOAC+AP) vs. triple (VKA+DAPT): minder bloedingen Dewilde et al. Lancet 2013; Cannon et al. NEJM 2017; Lopes et al. NEJM 2019; Gibson et al. NEJM 2016; Vranckx et al. Am Heart J 2018 Lopes et al. NEJM

24 Lopes et al. NEJM 2019 Wat bij een conservatief beleid voor ACS op geriatrie? Beperk triple therapie in de tijd Meer data met clopidogrel dan andere P2Y12 inhibitoren Meeste data bij PCI Ouderen hebben hogere event rates, zowel voor vasculaire events als voor bloedingen Apixa + DAPT minder bloedingen dan VKA + DAPT Duale minder bloedingen dan triple Na 1 jaar: enkel OAC 24

25 Wat na GI bloedingen bij de oldest old? NOACs en bloedingen: meta-analyse Ruff et al. Lancet

26 GI bloedingen NOAC trials 10 0% Relative risk of GI bleeds in NOAC users, compared to warfarin 80 % Relaitve risk of GI bleeds 60 % 40 % 20 % 0% -2 0% -11% +42% +23% +50% +10% -4 0% -33% -6 0% Apixaban Rivar oxaban Edoxaban 60/30 Edoxaban 30/15 Dabigat ran 150 Dabigat ran 110 ARI STOTLE ROCKET-AF ENGAGE-AF TIMI 48 RE- LY Afbeelding van Van der Linden L. Outcome Aisenberg et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes

27 Richtlijnen Steffel et al. Eur Heart J 2018; Diener et al. Eur Heart J 2017 Risico na herstarten Sengupta et al. Clin Gastroenterol Hepatol

28 Risico na herstarten (2) PPI Ray et al. JAMA 2018; Moayyedi et al. Gastroenterology

29 Concreet Meestal geen ernstige gevolgen NOACs zijn niet caustisch! Ze doen bestaande letsels bloeden Hoge lage GI bloeding PPI enkel bij hoge GI bloeding Ouderen meer risico met dabigatran en rivaroxaban. Met apixaban en edoxaban nog geen bewijs Hervatten therapie: positief effect op outcomes Wat na GI bloedingen bij de oldest old? Onderbreek tijdelijk Herstart indien mogelijk, zo snel mogelijk Pak andere risicofactoren aan Overweeg switch OAC (apixaban?) Gebruik de EBM dosis Overweeg PPI 29

30 Vragen? 30